Cancers radio
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CANCERS RADIO-INDUITS J.M. COSSET Institut Curie, Paris CANCERS RADIO-INDUITS (1) Introduction Premières observations Explosions atomiques Irradiations médicales Travailleurs du nucléaire Tchernobyl Populations autour des installations nucléaires Conclusions Cancers radio-induits (2) Introduction Description «factuelle» des cancers radio- induits Le problème des extrapolations (aux faibles et très fortes doses) ne sera pas détaillé ici Cancers radio-induits (3) Premières observations 1902 ; Frieben : premier cas de cancer cutané sur radiodermite (technicien de 33 ans qui testait les tubes à rayons X... sur sa main) Cancers radio-induits (4) Premières observations Premières décennies du siècle : les pionniers de la radiologie paient un lourd tribut, en terme de leucémies / myélodysplasie cancers cutanés (essentiellement) Cancers radio-induits (5) Premières observations L’exemple de la famille CURIE : Marie Curie meurt en 1934, non de leucémie, mais probablement d’anémie réfractaire ou de myélodysplasie... Irène Joliot-Curie meurt en 1956 de l’acutisation d’une leucémie myéloïde chronique Cancers radio-induits (6) Premières observations Les médecins radiologistes : 1944 : les leucémies représentent 4,6 % des causes de décès chez les radiologistes 0,4 % chez les autres médecins... Cancers radio-induits (7) Premières observations Le monument Roentgen ; érigé en 1936 aux «martyrs» des radiations : 169 noms gravés On en rajoute 191 en 1959... La France, avec 65 noms, a payé le plus lourd tribut Cancers radio-induits (8) Premières observations Les mineurs La «Maladie des Montagnes» faisaient des ravages bien avant la découverte des rayons X et de la radioactivité En 1879, on découvre qu’il s’agit de cancers du poumon 1913 : 42 % des décès colligés chez les mineurs entre 1875 et 1912 sont liés à un cancer bronchopulmonaire Cancers radio-induits (9) Premières observations Les mineurs (suite) Le rôle du radon est suspecté dès 1921 Ce rôle sera confirmé par la suite ; la courbe de l’incidence des cancers en fonction de la dose, est linéaire (étude sur 68.000 mineurs et 1,2 millions de «personnes-années» d’observation) Rôle favorisant +++ du tabagisme associé Le radon « domestique » ; responsable de cancers du poumon ? Voir Lubin ( Int.J Cancer 2004): « Risk of lung cancer and residential radon in China … » Suggests that « long-term radon exposure at concentrations found in many homes increases lung cancer risk » Cancers radio-induits (10) Premières observations Les peintures au radium chez 1700 peintres de cadrans luminescents, 48 décès par ostéosarcomes mandibulaires Augmentation très significative de cette tumeur spontanément fort rare... Cancers radio-induits (11) Explosions atomiques 6 août 1945 : Hiroschima 9 août 1945 : Nagasaki 1947 : création de l’Atomic Bomb Casualties Commission (ABCC) 1990 : se transforme en «Radiation Effect Research Foundation» : RERF (avec un budget de 20 millions de dollars et 400 personnes employées) Cancers radio-induits (12) Explosions atomiques Les Leucémies : 86.000 personnes surveillées de 1950 à 1985 156 leucémies attendues 231 observées (excès absolu : 75 cas) Cancers radio-induits (13) Les explosions atomiques Les leucémies ; la chronologie : excès observé dès 2 - 3 ans pic à 8 - 10 ans Diminution du risque ensuite Cancers radio-induits (14) Les explosions atomiques Les leucémies ; la dose : Dans la série 1950-1985 rien de significatif au dessous de 200 mSv Courbe dose-effet concave vers le haut (fonction quadratique ou linéaire quadratique ??) Cancers radio-induits (15) Les explosions atomiques Les tumeurs solides (1950-1985) 3 groupes Augmentation certaine du risque : oesophage, estomac, colon, poumon, sein, myélome Augmentation probable : vessie, utérus, ovaires, SNC pas d’augmentation détectée : rectum, foie, prostate, lymphomes (sauf myélome) Cancers radio-induits (16) Les explosions atomiques Tumeurs solides : Dans la série 1950-1985 6581 cas attendus 6887 observés (excès absolu : 306 cas) Cancers radio-induits (17) Les explosions atomiques Tumeurs solides : chronologie : Temps de latence plus important que pour les leucémies Décroissance du risque à très long terme pour les sujets irradiés jeunes Pas de décroissance pour les autres... Cancers radio-induits (18) Les explosions atomiques Tumeurs solides ; la dose rien de significatif au dessous de 200-500 mSv Relation dose-effet compatible avec une relation linéaire Cancers radio-induits (19) Les explosions atomiques Les données les plus récentes (Pierce 1996) Par rapport aux séries précédentes : 5 années de suivi supplémentaire 10.000 survivants non pris en compte précédemment Méthode d’analyse différente Cancers radio-induits (20) Les explosions atomiques Pierce 1996 : Les leçons à tirer (Bard, Laurier et Tirmarche 1996) 50 ans après, encore un excès de décès par cancer tumeurs solides : 25 % des décès en excès dans les 5 dernières années Leucémies : seulement 3 cas en excès dans les 5 dernières années Cancers radio-induits (21) Les explosions atomiques Pierce 1996 : Les leçons à tirer (suite) Coefficients de risque relatif (RR) très proches des précédentes évaluations Diminution du RR avec le temps pour les irradiés avant l'âge de 10 ans Leucémies : Relation dose-effet toujours non linéaire ; pas de recherche d’une dose «seuil»... Cancers radio-induits (22) Les explosions atomiques Pierce 1996 : Les leçons à tirer (suite et fin) • Pour les tumeurs solides, le niveau le plus faible au dessus duquel une relation significative entre dose et effet peut être observée est de 50 mSv (rôle probable de l’augmentation de la puissance statistique) • Ce chiffre a fait l'objet de sérieuses controverses dans la littérature... Dernière révision dosimétrique ( DS02, Preston, Radiat.Res. 2004) Effect of recent changes in atomic bomb survivor dosimetry on cancer mortality risk estimates. “The data used here extend the last reported follow-up for solid cancers by 3 years, with a total of 10,085 deaths, and extends the follow-up for leukemia by 10 years, with a total of 296 deaths. For both solid cancer and leukemia, estimated age-time patterns and sex difference are virtually unchanged by the dosimetry revision.” … Dernière révision dosimétrique ( DS02, Preston, Radiat.Res. 2004) “…The apparent shape of the dose response is virtually unchanged by the dosimetry revision, but for solid cancers, the additional 3 years of follow-up has some effect. In particular, there is for the first time a statistically significant upward curvature for solid cancer on the restricted dose range 0-2 Sv.” Cancers radio-induits (23) Les explosions atomiques Une augmentation du risque de certaines tumeurs (surtout thyroïde et leucémies) a aussi été observée après les essais américains : du Pacifique (Iles Marshall) du Névada Cancers radio-induits (24) Cancers liés aux irradiations médicales 1/ Les irradiations à visée diagnostique Doses délivrées : en général très faibles Très peu de données publiées Peu d’implication des radiodiagnosticiens en radioprotection jusqu’à une date récente... Cancers radio-induits (25) Cancers liés aux irradiations médicales 2/ Les irradiations à visée diagnostique Boice (1991) rapporte une augmentation significative du taux de cancers du sein après radioscopies répétées pour tuberculose (mais doses importantes) Cancers radio-induits (26) Cancers liés aux irradiations médicales 1/ Les irradiations à visée diagnostique - le THOROTRAST : suspension d’oxyde de thorium utilisé comme produit de contraste jusqu’aux années 50 Fixation : foie et moelle osseuse ; induction de cancers du foie et de leucémies Etude danoise récente : 55 % de cancers du foie après 50 ans (!) Cancers radio-induits (27) Cancers liés aux irradiations médicales 1/ Les irradiations à visée diagnostique la MAMMOGRAPHIE : en cas de prédisposition génétique au cancer du sein, le risque serait plus élevé, (mais ce point reste actuellement discuté…) Même avec les hypothèses les plus pessimistes, les calculs montrent que les bénéfices de la mammographie excèdent (et de loin) les risques ! Cancers radio-induits (28) Cancers liés aux irradiations médicales 2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreuses Très utilisées jusqu’aux années 50-60, dans de multiples indications Plus rares actuellement : Malformations artérioveineuses, adénomes hypophysaires, dégénérescence maculaire liées à l’âge (?), curiethérapie endo-vasculaire pour prévenir les resténoses après angioplastie (?)… Cancers radio-induits (29) Cancers liés aux irradiations médicales 2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreuses La SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE 14.000 patients Irradiés sur le rachis en totalité Dose : 2 à 6 Gy Fréquence globale des leucémies : x 5 Le risque augmente avec la dose Cancers radio-induits (30) Cancers liés aux irradiations médicales 2/ Les irradiations thérapeutiques des affections non cancéreuses HYPERTROPHIE THYMIQUE de l’enfant Indication fréquente jusqu’aux années 50 Détection d’une augmentation du risque de cancers de la thyroïde Plus récemment : augmentation de l’incidence des cancers du sein dans ces cohortes Cancers radio-induits (31) Cancers liés aux irradiations médicales 2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreuses PATHOLOGIES BENIGNES DU SEIN (Mattson 1995) : 3090 femmes Irradiées pour lésions bénignes du sein Entre 1925 et 1961 Dose moyenne : 5,8 Gy Augmentation du risque de cancer du sein Relation paraissant linéaire entre dose et incidence Cancers radio-induits (32) Cancers liés aux irradiations médicales 2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreuses LA TEIGNE (tinea capitis) Problème particulièrement étudié en Israël (Ron 1988) 17.000 enfants irradiés entre 1949 et 1960 en Israël Dose moyenne à l’encéphale : 1,5 Gy Risque de tumeurs cérébrales x 8,4 Forte corrélation avec la dose reçue Cancers radio-induits (33) Cancers liés aux irradiations médicales 2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreuses LA TEIGNE (tinea capitis) Expérience tunisienne : irradiation jusqu’aux années 60 Détection d’une haute fréquence de cancers étendus du cuir chevelu en territoire irradié Cancers radio-induits (33-1) Cancers liés aux irradiations médicales 2/ Les irradiations thérapeutiques d’affections non cancéreuses : Les angiomes cutanés : 14 351 enfants traités en Suède entre 1920 et 1965 , par Radium, Rayons X ,applicateurs Beta ou faisceaux d’électrons. « ...Statistically significant increase risk for breast cancer, thyroïd cancer and intracranial tumours. » Abstract 12, S6, 2nd Estro Meeting for nonmalignant diseases, Radiother Oncol , Vol 71, Suppl 1 , April 2004 Cancers radio-induits (34) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Problème des cancers radio-induits après irradiation ... de cancers : prise de conscience récente car nécessitait : de grandes séries de patients suivies très longtemps... Cancers radio-induits (35) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Pour certains cancers («guérissables»), le risque a pu être évalué Le modèle ; La Maladie de Hodgkin Cancers radio-induits (36) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Maladie de Hodgkin ; base de données internationale (IDHD) : 14.707 patients 2,8 fois plus de tumeurs secondaires observées qu’attendu dans une population de même structure d’âge et de sexe Cancers radio-induits (37a) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Maladie de Hodgkin ; expérience de l’IDHD Les leucémies secondaires ; surtout liées à la chimiothérapie (moutarde à l’azote) Les tumeurs solides secondaires : surtout liées à l’étendue de l’irradiation Cancers radio-induits (37b) • • • • • Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Maladie de Hodgkin : quelques RR (Risques Relatifs) Cancers broncho-pulmonaires : 1,9 à 7,7 Cancers du sein : 1,4 à 4,1 Cancers de la thyroïde : 2,4 à 68 Cancers digestifs : 1,2 à 10 (linite plastique ++) Tumeurs osseuses : 4,5 à 106 etc... Cancers radio-induits (38) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Maladie de Hodgkin ; Tumeurs solides secondaires La dose d’irradiation : Les doses «élevées» (30-40 Gy) paraissent plus carcinogènes que les doses «faibles» (10-20 Gy), pour le poumon, le sein et la thyroïde, dans des articles récents Cancers radio-induits (39) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Maladie de Hodgkin ; Tumeurs solides secondaires Cofacteurs en cause : chimiothérapie associée Tabagisme (++) (surtout pour le cancer bronchopulmonaire) Cancers radio-induits (40) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Maladie de Hodgkin ; Tumeurs solides secondaires Rôle de l’âge (+++) Risque relatif pour le cancer du sein secondaire au delà de 30 ans : 4,4 20 - 29 ans: 17 moins de 20 ans : 38 Dans une série pédiatrique, le RR atteint 75 ! Cancer du sein après MDH ; voir Travis et al., JNCI, 2005, 97 (19) « For an HL survivor who was treated at age 25 years with a chest radiation dose of at least 40 Gy without alkilating agents, estimated cumulative absolute risk of breast cancer by age 35, 45 and 55 years were 1.4 % , 11.1 %, and 29.0 % , respectively … » Cependant … Le risque de cancer secondaire du sein semble plus important après radiothérapie pour Maladie de Hodgkin qu’après irradiation d’ autres cancers de l’enfant ; susceptibilité particulière au cancer du sein secondaire chez les patients atteints de Hodgkin ?? Guibout et al. , JCO 2005 Cancers radio-induits (41) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Maladie de Hodgkin ; Tumeurs solides secondaires Rôle du suivi (++) Excès de risque rarement détectable avant 10 ans Ne diminue pas après 20-25 ans... Cancers radio-induits (42) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes La radiothérapie du cancer du sein Quelques sarcomes radio-induits en territoire irradié Augmentation des cancers broncho-pulmonaires après irradiation de la chaine mammaire interne : risque x 3 chez non fumeuses x 33 chez fumeuses (Neugut 94) Le risque de cancer du sein controlatéral reste très discuté... Cancers radio-induits (43) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Irradiation corporelle totale (ICT) avant greffe de moelle osseuse Registre international (IBMTR 1997) 19.229 malades Risque de tumeurs solides x 2,1 après ICT Mais intervalle de confiance 95 % : 0,6-7,5... Le risque augmente significativement avec la dose Cancers radio-induits (44) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes Cancer de prostate : Etude de Brenner, 2000 51 584 patients irradiés 70 539 patients opérés Radiothérapie associée à une faible mais significative augmentation du risque de tumeur solide secondaire (6%, p = 0,02) Essentiellement K vessie et rectum Avec plus de 10 ans de recul ; le risque est de 1/70 patients traités Cancers radio-induits (44 bis) Cancer de la prostate : Pickles et Phillips, Radiother.Oncol. 65,145-151, 2002 « Overall there was no significant difference between observed and expected cancer rates » … in the group of patients treated by irradiation Dans le détail ; - Augmentation des cancers coliques et des sarcomes dans le groupe RT - Augmentation des cancers de la vessie et des testicules dans le groupe non-RT … ICRP/ICRU task group ; work in progress ; Second cancers after radiotherapy: A large amount of clinical data are now available; for example ; On Hodgkin ’s disease ; - 14,000 Patients in the International database ( 1990) - 32,591 in the Dores cohort ( 2002) With a large number of papers focussing on the children problem ( Bathia 1996 and 2003 …) Second cancers after radiotherapy: On breast cancer ; 32,800 patients in the EBCTCG ( 2005) 16,705 patients in the Institut Curie study ( in Press) On prostate cancer ; 141,761 patients in the 1997 Neugut’s cohort 122,153 patients in the 2000 Brenner’s study 237,775 patients in the 2006 Kendall’s study Second cancers after radiotherapy: On testicular cancers; - 40,576 patients ( Travis 2006) On uterine cervix cancers; - 86,193 patients ( Kleinermann 1995) On ovarian cancers; - 32,251 patients ( Travis 1996) Radiotherapy all sites; - More than 31,000 patients ( Dörr 2002) Only to mention those ones …. Second cancers after radiotherapy: The review of the more recent data on second cancers occurring after radiotherapy ( and diagnostic exposures in some series ) actually confirms the usual clinical experience , according to which “ the majority of second induced cancers occur in or close to the highdose treatment volume” ( Hall, IJRO 2006). Second cancers after radiotherapy: Actually, most available clinical data are unable to detect any increase of a second cancer risk in areas located far away from the beams ( when compared with either the general population, or non-irradiated patients of the same kind….). So, when some models calculate a doubling of the risk (with IMRT for example) in those areas, it would mean zero ( or a very minor risk ?) x 2, resulting in either zero ( or a doubling of a very minor risk ?…). Second cancers after radiotherapy: - This important point should be kept in mind when comparing different techniques of irradiation; while it is certainly relevant to try to calculate the risks linked to the irradiation at low doses of large volumes located far away from the beams, it appears to be at least equally important to focus on those areas receiving “appreciable” doses ( MP Little, Int J Radiat Biol, 77, 6, 745-760 2001), close to the irradiated fields. Second cancers after radiotherapy: Those clinical data also emphasize the role of age, with children being much more sensitive to the carcinogenic effect of ionizing radiations than adults. Second cancers after radiotherapy: - Another important point is that the “relative risks tend to be lower in the medical series than in the Japanese ABomb survivors” ( MP Little, 2001). - A similar observation has also been reported by Preston (2002) and Rubino ( 2003). - The fractionation /protraction of most of the therapeutic irradiations, contrasting sharply with the extremely brief irradiation linked to the atomic bombs, might explain, at least in part, such a discrepancy. Second cancers after radiotherapy: - Other clinical data suggest that the risk of second cancer could be different from one ( primary) cancer type to another, - Maybe due to a specific susceptibility of some cancer patients ; this is particularly true for some pediatric cancers, but maybe not only ( see also ICRP 79 ). Cancers radio-induits (45) Cancers liés aux irradiations médicales 3/ Radiothérapie des tumeurs malignes : L’impact des tumeurs secondaires radio-induites : Ce risque doit être pris en compte dans la stratégie thérapeutique en cancérologie Réduction des volumes irradiés et des doses (dans la mesure du raisonnablement possible...) risque déjà inclus dans la stratégie pour la Maladie de Hodgkin et pour les cancers de l’enfant . Cancers radio-induits (46) Travailleurs du nucléaire Dose reçues : ont pu varier de quelques mSv à plusieurs centaines de mSv Débit de dose : très différent de celui des explosions atomiques... Cancers radio-induits (47) Travailleurs du nucléaire Difficultés d’analyses : 1/ Nombre élevé d’individus nécessaire 2/ Suivi rigoureux et prolongé (temps de latence) 3/ Cofacteurs carcinogènes possibles (tabac, alcool, carcinogènes chimiques...) 4/ Biais liés au recueil des données 5/ Précision et fiabilité dosimétrique ? (+ irradiation médicale parallèle non prise en compte) 6/ Problèmes méthodologiques Cancers radio-induits (48) Travailleurs du nucléaire Données disponibles en 1992 Mortalité par cancer inférieure à celle de la population de référence («healthy worker effect») hétérogénéité ++ selon les sites Suggestion d’un lien entre irradiation et : leucémie, myélome et cancer prostatique Cancers radio-induits (49) Travailleurs du nucléaire 1994 - 1995 : Publication de la série du C.I.R.C. (Cardis et al) Mortalité par cancer étudiée chez : 95.673 travailleurs du nucléaire aux USA, UK et Canada Cancers radio-induits (50) Travailleurs du nucléaire Analyse du CIRC : Leucémies (LLC exclue) : Corrélation significative (p = 0,046) avec la dose cumulée reçue par les travailleurs (Mais cette corrélation n’est plus significative pour les doses inférieures à 400 mSv) Cancers radio-induits (51) Travailleurs du nucléaire Analyse du CIRC Tumeurs solides : 31 types de cancers étudiés Une corrélation significative entre dose et mortalité par cancer n’a été retrouvée que pour le myélome multiple (p = 0,037) Cancers radio-induits (51b) Travailleurs du nucléaire Cardis et al. , BMJ,2005,331,77-80: - 407 391 workers with a total follow-up of 5.2 millions person years - ERR for cancers (other than leukemia) ; 0.97 per Sv ( CI ; 0.14 -1.97 ) - ERR for leukemia ( excluding CLL) ; 1.93 per Sv ( CI ; <0 – 8.47 ) Cancers radio-induits (51c) Cardis et al. , BMJ,2005,331,77-80 : « Our estimate suggest that a cumulative exposure of 100 mSv would lead to a 9.7 % ( 1.4 to 19.7 % ) increased mortality from all cancers excluding leukemia… The corresponding figure is 19% ( but non significant ; <0 to 84.7 %) for mortality from leukemia excluding CLL … We estimate that 1-2 % of deaths from cancer ( including leukemia ) among workers in this cohort may be attributable to radiation. » Cancers radio-induits (52) Tchernobyl Tchernobyl (chapitre incontournable) L’excès de cancers de la thyroïde est reconnu et indiscutable (surtout chez l’enfant) Rôle de l’I 131 ? Autres radio-iodes ?? Rôle de l’irradiation externe surajoutée ? Rôle de la carence en iode des enfants ? Excès de risque absolu : 4 pour 10.000 par Sievert par an (Beral 96) Cancers radio-induits (53) Tchernobyl Leucémies : Aucune augmentation n’a été détectée pas d’excès ? excès très faible non détectable dans la situation sanitaire actuelle ?? Cancers radio-induits (54) Tchernobyl Tumeurs solides (thyroïde exclue) : Aucune augmentation n’a été détectée pas d’excès ? excès non détectable ? recul insuffisant ?? Cancers radio-induits (55) Rapport UNSCEAR 1999 : Conclusions • Mis à part l'augmentation des cancers de la thyroïde chez l'enfant, il n'y a aucune évidence d'un impact sanitaire majeur lié à l'irradiation… • Aucune augmentation de l'incidence ou de la mortalité pour les autres tumeurs solides n'a été détectée • Le risque de leucémie … n'est pas augmenté chez les liquidateurs ou chez les enfants… • Il n'y a aucune preuve scientifique d'une augmentation d'affections non malignes… qui puisse être liée aux radiations ionisantes Cancers radio-induits (56) Autour des installations nucléaires Problème soulevé en 1983 en Angleterre … par une émission télévisée… "foyer" de leucémie à Seascale (proche du site nucléaire de Sellafield, rebaptisé Windscale après de sérieux dysfonctionnements) Cancers radio-induits (57) Autour des installations nucléaires Au milieu d'un impressionnant remue-ménage médiatique : les études scientifiques confirment l'existence de plusieurs "foyers" ("clusters") de leucémie mais quelle cause ? Cancers radio-induits (58) Autour des installations nucléaires Première hypothèse (Gardner 1990) : Exposition professionnelle des pères des enfants leucémiques … Hypothèse actuellement totalement abandonnée Cancers radio-induits (59) Autour des installations nucléaires Seconde hypothèse : Rôle d'un agent infectieux au sein de populations "migrantes" Hypothèse discutée, mais qui pourrait rendre compte d'un autre fait troublant ... Cancers radio-induits (60) Autour des installations nucléaires … l'augmentation de l'incidence des leucémies dans des sites où la construction d'installations nucléaires avaient été envisagée… mais non concrétisée !... Cancers radio-induits (61) Autour des installations nucléaires En 1997, des activistes écologistes auto-baptisés "Green Audit" réussissent à publier dans le British Medical Journal que le taux de leucémies est significativement (?) augmenté autour des sites nucléaires du Berkshire, nouveau "foyer" difficilement explicable par le niveau (très faible) de contamination de la région… (Pas de suite jusqu'à aujourd'hui) Cancers radio-induits (62) Autour des installations nucléaires En France, la mortalité par cancer autour des installations nucléaires fait l'objet d'une surveillance étroite de l'INSERM, avec publication régulière des données détaillées Aucun excès de mortalité par cancer solide ou leucémie Cancers radio-induits (63) Autour des installations nucléaires Ceci rejoint les constatations des épidémiologistes canadiens : Aucun excès de leucémies de l'enfant autour des sites nucléaires du Canada Cancers radio-induits (64) Autour des installations nucléaires Le PSYCHODRAME de LA HAGUE 1993 : première publication d'un "foyer" (?) de leucémie de l'enfant dans un canton proche de l'usine de retraitement de la HAGUE : 3 cas observés, pour 1,2 attendus... Cancers radio-induits (65) Autour des installations nucléaires Résultats compatibles tout autant avec un risque multiplié par 7 qu'avec l'absence totale de risque ... Cancers radio-induits (66) Autour des installations nucléaires Nouvelle publication "confirmant" le foyer en 1995, avec extension de la polémique dans la grande Presse Cancers radio-induits (67) Autour des installations nucléaires 1997 : publication d'un nouvel article suggérant fortement ("there is convincing evidence"…) une liaison de cause à effet entre le "foyer" et • la fréquentation des plages • la consommation de poissons et de coquillages par les mères des enfants leucémiques Cancers radio-induits (68) Autour des installations nucléaires L'affaire prend une telle ampleur que le Président d'un premier Comité Scientifique explose d'indignation dans la grande Presse et démissionne ! Cancers radio-induits (69) Autour des installations nucléaires Sont alors crées deux comités : • Un comité radio-écologique (A.Sugier) • Un comité épidémiologique (A.Spira) Cancers radio-induits (70) Autour des installations nucléaires Après deux années de travail, ces comités rendent leurs rapports : • Radio-écologie ; les niveaux (extrêmement faibles) de contamination sont très loin d'être en mesure d'entraîner un risque quelconque • Epidémiologie : pas d'excès de leucémie sur les 10 dernières années Cancers radio-induits (71) Autour des installations nucléaires Alors que les articles alarmistes avaient frôlé le nombre de 400, ces rapports rassurants seront à peine repris dans la Presse... Cancers radio-induits (71 bis) Publications récentes de J.Boice et al.; « Cancer incidence and mortality near two former nuclear materials processing facilities in Pennsylvania » Health physics , 2003, 85, 6, 678-690 and 691-700 Cancers radio-induits (71 ter) J.Boice 2003 : Incidence ; « Overall, no increase in cancer risk could be attributed to living near the two nuclear materials processing facilities » Cancers radio-induits (71 - 4) J.Boice 2003 ; Mortalité ; « Deaths from all cancers combined were not increased … RRs of cancer mortality before the facilities operated (1950-1964), during plant operations (1965-1980) and after plant closure (1980-1995) were similar : 0.96,0.95,0.98,respectively . For childhood leukemia mortality, the RRs before start-up was 1.02 , while during operations and after closure , the relative risks were lower ; 0.81 and 0.57 , respectively … » White-Konig et al., Brit.J.Cancer, 2004 Leucémies à proximité des installations nucléaires (29 sites) , France, 1990-1998; Attendus ; 729 cas Observés; 670 cas - No comment … Cancers radio-induits (72) CONCLUSIONS Les cancers radio-induits existent ; nous les avons rencontrés... au travers de plusieurs centaines de publications Cancers radio-induits (73) CONCLUSIONS Risque accru de cancers solides au dessus de 50 mSv à haut débit Risque accru de leucémies au dessus de 200-400 mSv à moyen ou bas débit Au dessous de ces doses ; QUID ? Voir la position des Académies françaises des Sciences et de Médecine Rapportée en 2005 par M.Tubiana dans un éditorial de l’IJRO ; Vol.63, N°2, 317-319, 2005 Remise en cause en règle du modèle linéaire sans seuil …. Cancers radio-induits (74) CONCLUSIONS Plutôt que de chercher à démontrer l’absence ou l’existence d’un «seuil» Ne vaudrait-il pas mieux travailler sur l’acceptabilité du risque ? Cancers radio-induits (75) CONCLUSIONS Les fortes doses (dizaines de Sieverts) étaient espérées moins carcinogènes (compétition mort cellulaire-mutagénèse) Mais : Données récentes ; 30 - 40 Gy paraissent plus carcinogènes que 10-20 Gy... Cancers radio-induits (76) CONCLUSIONS Retenir le rôle de l’âge à l’irradiation les sujets jeunes sont (beaucoup) plus sensibles à l’induction de cancers par irradiation Cancers radio-induits (77) CONCLUSIONS Même si des données complémentaires sont attendues avec impatience, ce qui est d’ores et déjà connu peut (et doit) avoir un impact positif en pratique clinique et professionnelle Cancers radio-induits (78) CONCLUSIONS Le respect des limites de dose la suppression des examens inutiles en radiologie l’abandon des irradiations pour lésions bénignes l’intégration du risque de cancer secondaire en radiothérapie doit permettre de faire diminuer de façon drastique le risque de cancer radio-induit Cancers secondaires après irradiation pour cancer prostatique Jean-Marc COSSET Institut Curie et Comité 3 de la CIPR Risque de second cancer après traitement ( quel qu’il soit...) pour cancer prostatique Globalement , ce risque est très faible... Surtout, il parait inférieur à ce que l’on attend dans une population sans cancer prostatique, de même structure d’âge et de sexe !! Kleinermann, NCI monogr., 1985 A étudié les seconds cancers dans une série du Connecticut de 18 135 patients atteints de cancer prostatique Il trouve un « déficit » de 15 % de seconds cancers par rapport à la population générale ; 1053 versus 1241 attendus : RR = 0,85 ( 95 % IC = 0,80-0,90 ) Kleinermann, NCI monogr., 1985 Ce déficit est surtout lié à une diminution des cancers respiratoires ( RR=0,7) et des cancers digestifs ( RR=0,8) Par contre , le taux de leucémie secondaire est significativement augmenté ; RR=2,2 Les raisons de ce déficit de seconds cancers solides ... « have not been explained » ... Osterlind ; NCI monogr., 1985 Série danoise de 19 886 patients avec un cancer prostatique 594 seconds cancers observés, pour 1 176 attendus ( RR = 0,51 ) Déficit significatif de cancers de la lèvre, des bronches et de la sphère gastro-intestinale Levi , Cancer 1999 Série Suisse de 4503 cas de cancers prostatiques 380 seconds cancers observés pour 534 attendus ( SIR = 0,7 , IC 95 % = 0,6-0,8 ) Déficit significatif pour les cancers bronchiques, ORL, oesophagiens et pancréatiques ... Tentatives d’explication : « Selection of the population, under-registration of second tumors, reduced surveillance in elderly men with prostate carcinoma ... » ( ? ? ) ... Quid du rôle de l’irradiation ? Movsas , IJRO 1998 Référence ; les taux de seconds cancers trouvés dans la cohorte de cancers prostatiques du Connecticut ( 18 135 patients ; voir Kleinerman ci-dessus ) 1053 seconds cancers / 18 135 patients ( tous traitements confondus ) = 5,8 % 31 seconds cancers / 543 patients irradiés dans cette cohorte = 5,7 % « No increased risk of developing a second primary cancer following prostate irradiation ... » Données de Movsas : semblent confirmées par les travaux de Johnstone ( J.Urol. 1998) et de Thellenberg ( J.Urol. 2003) - Dans leur très grande majorité, les secondes tumeurs surviennent en dehors des volumes irradiés - Dans leur très grande majorité, elles surviennent dans les trois ans suivant l’irradiation « Thus strongly suggesting that they were NOT caused by radiation » Ces données paraissent donc rassurantes , mais ... Neugut , Cancer 1997 ( Cohorte du NCI ) Analyse 34 889 malades irradiés pour cancer prostatique, et les compare à 106 872 malades traités sans irradiation A 8 ans , le risque de cancer de vessie parait augmenté après irradiation ; ( RR = 1,5 , IC 95 % : 1,1-2,0 ) Pas d’augmentation du risque d’autre cancer secondaire, en particulier du rectum ... Brenner, Cancer 2000 Série américaine ; 51 584 malades irradiés pour cancer prostatique , comparés à 70 539 malades traités par chirurgie seule Augmentation faible , mais statistiquement significative, du risque de tumeurs solides secondaires ; 6 % ( p = 0,02 ) Augmentation liée aux cancers de vessie, du rectum , des bronches et aux sarcomes en territoire irradié; pas d’augmentation des leucémies ( ce point en désaccord avec Kleinerman –voir plus haut - ) Pickles , ASTRO 2002 et Radiother. Oncol. , 2002 Série Canadienne de 9 890 patients irradiés pour cancer prostatique et de 29 371 patients traités sans irradiation Globalement, aucune différence entre les taux attendus et observés de cancers secondaires dans les deux groupes Mais ; augmentation du risque de cancer secondaire de vessie et des testicules dans le groupe SANS radiothérapie ( ?? ; en totale contradiction avec les études précédentes ...) Et augmentation du risque de cancer colorectal dans le groupe irradié ... Au total , pour l’irradiation externe Données de la littérature assez contradictoires Soit : pas d’augmentation du risque de cancers secondaires après irradiation Soit : augmentation « not dramatic » ( Neugut 1997 ) de certains cancers ( rectum ?, vessie ? ) Conclusions assez logiques du fait : De la moindre sensibilité à la carcinogénèse radio-induite des sujets « âgés » Du délai nécessaire au développement des cancers radio-induits ... Et la curiethérapie prostatique ? Deux cas rapportés dans la littérature ... - Yur Dakul ; un cancer du rectum survenant 11 ans après une curiethérapie de prostate ; rapport de cause à effet discutable ... - Miller ; cancer EPIDERMOÏDE de prostate 10 ans après une curiethérapie ; l’histologie atypique, la survenue en territoire irradié, le délai , peuvent suggérer un rapport de cause à effet (??)... A suivre !! ... Conclusions Les cancers secondaires après irradiation des cancers prostatiques sont au mieux inexistants et au pire très rares ... Ils ne peuvent en aucun cas représenter un argument pour rejeter une indication d’irradiation externe ou de curiethérapie
