Les anomalies du rythme cardiaque
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Les anomalies du rythme cardiaque Dr EM PRETORIAN Cardiologue Centre Hospitalier de DOUAI Dr M BAUMEL Interne de Cardiologie EMP février 2008 Part One NORMAL EMP février 2008 Rappel anatomique VCS FO VT OSC VCI EMP février 2008 Anatomie du tissu nodal Nœud Sinusal Branche Gche Branche Dte Nœud AV Faisceau de His Réseau de Purkinje EMP février 2008 Dépolarisation cardiaque Anneaux fibreaux isolants EMP février 2008 Physiologie du tissu nodal • Hiérarchie des différentes structures – – – – Centre de commande principal - NS Rôle freinateur du NAV Rôle conductif du His et des branches Rôle de dispatching du Purkinje EMP février 2008 Formation du tracé ECG de surface EMP février 2008 Séquence de base QRS T P PR ST • P = Dépolarisation des Oreillettes • PR = Conduction dans le NAV • QRS = Dépolarisation des Ventricules • ST + T = Repolarisation des Ventricules EMP février 2008 EMP février 2008 Emplacement des électrodes périphériques Le Rouge Le Soleil et dans Le Noir La Prairie R(ien) N(e) La vie d’une pomme J(amais) V(a) EMP février 2008 Emplacement des électrodes précordiales EMP février 2008 Emplacement de électrodes précordiales Dérivations standard : V1- V6 Dérivations droites : V3R, V4R Dérivations postérieures : V7, V8, V9 EMP février 2008 Emplacement des électrodes précordiales • • • • • • • • • • • V1: 3ème EIC droit à 1-2 doigts du sternum V2: 3ème EIC gauche à 1-2 doigts du sternum V4: Ligne médioclaviculaire, sous le sein V3: entre le V2 et le V4 V5: Ligne axillaire antérieure (même niveau que V4) V6: Ligne axillaire moyenne (même niveau que V4) V7: Ligne axillaire postérieure (même niveau que V4) V8: Pointe de l’omoplate (même niveau que V4) V9: Paravertébral gauche (même niveau que V4) V3R: équivalent du V3 à droite V4R: équivalent du V4 à droite EMP février 2008 « Angles de vue » OG VG OD VD Projections dans le plan frontal Projections dans le plan horizontal EMP février 2008 ECG normal PR = 0.12-0.20sec QRS < 0.12ms T > 0 (sauf VR) EMP février 2008 Mesure de la fréquence cardiaque 2 cycles EMP février 2008 Calcul de la fréquence cardiaque Nombre de gros carreaux entre 2 QRS Fréquence cardiaque en battements par minute = 300 / nbre de gros carreaux entre 2 QRS EMP février 2008 PAUSE PAUSE Part Two PAS NORMAL EMP février 2008 Bradycardie sinusale EMP février 2008 Tachycardie sinusale EMP février 2008 Fibrillation Auriculaire • Activité auriculaire totalement anarchique en fréquence et en amplitude Pas d’onde P • Conduction aux ventricules faite de manière aléatoire Rythme irrégulier • Mêmes QRS qu’en rythme sinusal EMP février 2008 Fibrillation auriculaire Trémulation de la ligne de base (activité auriculaire anarchique) Rythme irrégulier EMP février 2008 ECG de la FA EMP février 2008 Conséquences Fibrillation atriale • • • • • Palpitations Insuffisance cardiaque Angor Thrombus intra-auriculaire Embolies périphériques (AVC, ischémie aiguë d’un membre) EMP février 2008 Traitement Fibrillation atriale 1 Anticoagulants (AVK en chronique, Héparine en aigu) 2 Cardioversion électrique 3 Frénateurs du NAV pour ralentir la fréq. ventriculaire (Digoxine, b-bloquants, Inhibiteurs calciques) 4 Antiarythmiques (CORDARONE®, FLECAINE®, bbloquants) EMP février 2008 Tachycardie jonctionnelle • Appelée aussi Tachycardie de BOUVERET • « Court-circuit » au sein du NAV • Fréquence ~ 180 bpm • Mêmes QRS qu’en rythme sinusal EMP février 2008 Tachycardie jonctionnelle EMP février 2008 Arrêt de la tachycardie jonctionnelle • Manœuvres vagales – MSC – Valsalva – Verre d’eau glacée bu à grandes gorgées Toujours avec un enregistrement ECG continu • Frénateurs du NAV – STRIADYNE (ADP) - 1A (20mg) flash – ISOPTINE (Verapamil) - 1A (5mg) sur 5 min EMP février 2008 Arrêt d’une TJ par manœuvres vagales Tachycardie Jonctionnelle Rythme sinusal EMP février 2008 Conséquences Tachycardie Jonctionnelle • • • • Palpitations Angor Lipothymie Rarement syncope EMP février 2008 BAV III Nœud Sinusal His Purkinje NAV BD BG EMP février 2008 BAV III EMP février 2008 BAV III • La fréquence et la largeur des QRS d’échappement dépendent du siège de l’échappement (QRS fins) (QRS larges) EMP février 2008 Conséquences • • • • • Lipothymie Syncope Angor Convulsion possible Insuffisance cardiaque possible EMP février 2008 Traitement des TR jonctionnels 1 Tachycardie jonctionnelle • Trt de la crise : Manœuvres vagales puis Frénateurs du NAV STRIADYNE® ou ISOPTINE® IV • Trt de fond : Freinateurs du NAV Inhibiteurs calciques ou bbloquants 2 BAV III • BAV III : Accélérer la fréquence ventriculaire avec ISUPREL® ou une sonde d’entraînement puis implantation d’un PACEMAKER • Trt curatif : Ablation par radiofréquence d’une des deux voies de conduction du NAV EMP février 2008 Boîtier du PM EMP février 2008 Anatomie PM monochambre PM double chambre EMP février 2008 Radiographie Boîtier A A V Face V Profil EMP février 2008 Télémétrie EMP février 2008 Blocs de branche Nœud Sinusal His Purkinje NAV BD BG EMP février 2008 Blocs de Branche BBG BBD V1 EMP février 2008 Conséquences • En principe AUCUNE EMP février 2008 Tachycardie Ventriculaire • Le point de départ est ventriculaire • Les QRS sont larges mais le rythme reste organisé • Les ondes P ne sont pas décelables • La tolérance est souvent mauvaise nécessitant un traitement rapide • Est le témoin d’une cardiopathie sousjacente EMP février 2008 Tachycardie ventriculaire EMP février 2008 Conséquences • • • • • • Palpitations Lipothymie Syncope Arrêt cardio-circulatoire Insuffisance cardiaque Angor EMP février 2008 Fibrillation Ventriculaire • Activité électrique anarchique • Inefficace sur le plan hémodynamique • Le plus grave des troubles du rythme • Entraîne la mort s’il n’y a pas de traitement urgent EMP février 2008 Fibrillation ventriculaire EMP février 2008 Conséquences • ARRET CARDIO-CIRCULATOIRE EMP février 2008 Traitement des TRV 1 Tachycardie ventriculaire 2 Fibrillation ventriculaire • Si mal tolérée (patient inconscient): Choc Electrique • Est toujours mal tolérée : Choc Electrique en Urgence • Si bien tolérée : Antiarythmiques XYLOCAINE®, CORDARONE®, TENORMINE® IV puis, en dernière instance, Choc Electrique sous anesthésie générale si le patient est encore vigile EMP février 2008 POINTS FORTS (1) • Le diagnostic dépend en très grande partie de la qualité de l’enregistrement ECG • L’emplacement rigoureux des électrodes est fondamental • Vérifier la vitesse (25mm/s) et l ’amplitude (10mm/mV) d ’enregistrement EMP février 2008 POINTS FORTS (2) • Fibrillation auriculaire = rapides/QRS fin/surtout emboligènes - à ralentir et à anticoaguler • BAV III = assez mal tolérés car fréquence lente - à accélérer • Tachycardie + Fibrillation ventriculaire = très mal tolérés car peu efficaces - à régulariser très rapidement EMP février 2008 15 EMP février 2008
