Trajet de soins internés dans la réforme: Collaborations et
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Trajet de Soins Internés dans la Réforme : collaborations et concertations Trajet de Soins Internés du CNP Saint-Martin 84, rue Saint-Hubert 5100 Dave Ronald Clavie, coordinateur des projets cliniques Angélique Dugauquier, coordinatrice du Trajet de Soins Internés Plan • Le TSI Saint-Martin • Collaborations et concertations • Quelques illustrations • Bénéfices Le Centre Neuro Psychiatrique Saint-Martin Chiffres 2014 Le Trajet de Soins Internés du CNP Saint-Martin Projet élaboré et développé dans le cadre d’une convention signée avec le SPF Santé Publique (2009). Le Trajet de Soins Internés du CNP Saint-Martin Objet : « Élaboration au sein de la zone d’action de Liège, Namur et Luxembourg d’une partie du trajet de soins pour internés au sein du groupe cible des adultes. » Le Trajet de Soins Internés du CNP Saint-Martin Objectifs : Faire passer les patients internés vers : • Les structures de soins régulières. • Dans la mesure du possible, vers leur domicile. Dynamique de resocialisation et de réinsertion: via la dispense d’un accompagnement et de soins spécifiques; via notamment un Upgrading en personnel Elaboration d’un trajet de soins Le Trajet de Soins Internés du CNP Saint-Martin Zone d’action : Cour d’appel de Liège (Provinces Namur, Liège, Luxembourg) Le Trajet de Soins Internés du CNP Saint-Martin Le Trajet de Soins Internés du CNP Saint-Martin 5 organes de soins: UPML PHILEAS: 20 lits dont 3 lits de crise Durée d’hospitalisation: max 2 ans IHP Psynergie: 5 places réparties sur différentes maisons (région Namur et Marche-en-Famenne) MSP: au minimum 5 places au sein des 3 MSP Durée moyenne de séjour: 2 ans Outreaching: missions réalisées par le personnel de l’UPML PHILEAS Projet HAPI: 2 places. Double diagnostic : handicap mental et maladie mentale. Caseload 6 patients/an Total : 32 lits/places minimum Les organes de soins du TSI Medium Risk en lien avec la réforme Outreaching FCT 2 IHP Psynergie FCT 5 UPML PHILEAS FCT 4 Projet HAPI FCT 4 MSP FCT 5 Diversité, Complémentarité, Continuité Publics cibles du Trajet de Soins Internés du CNP Saint-Martin Statuts: • Patients sous une mesure de défense sociale • Statuts différents: libérés à l’essai, placés sous article 14 • « Medium Risk » Diagnostics: • Troubles d’ordre psychotique et éventuels autres troubles associés (abus de substances, troubles de la personnalité, etc.) • Maladie mentale et retard mental (double diagnostic, 2 lits) Mixité Quelques données chiffrées (2015) 32 places/lits minimum 8 réinsertions de patients 51 patients pris en charge Quelques données chiffrées(2015) Axe 1: Axe 2: Psychose: Tr. Perso: 18 patients 19 patients Retard mental: 7 patients + SUB: 13 patients + autres: 8 patients + SUB + autres: 1 patient SUB: 2 patients Autres: 6 patients Autres + SUB: 3 patients Aucun: 1 Quelques données chiffrées (2015) 69 missions d’outreaching 192 jours d’hospitalisation de crise 46 nouvelles candidatures adressées à l’UPML PHILEAS 65% des candidatures reçoivent une réponse endéans les 3 mois Collaborations et Concertations Collaborations et concertations Essentielles et indispensables pour le TSI Saint-Martin Apports et bénéfices: • • • • • • • Meilleure concordance entre les souhaits/désirs des patients et le plan de soin proposé meilleure adhésion du patient au traitement Meilleure communication entre les différents acteurs du réseau Continuité des soins Optimalisation des ressources existantes Réduction des durées d’hospitalisations et/ou des réintégrations Maintien du patient dans son milieu de vie Attention à une construction Bottom up (par des « intervenants de terrain » = levier porteur) Approche « intégrée » des situations cliniques // philosophie de la réforme des soins en santé mentale Collaborations et concertations Pour faire simple… • Collaboration: action de collaborer, de participer à une œuvre avec d'autres. • Concertation: pratique qui consiste à faire précéder une décision d'une consultation des parties concernées. Source: Larousse Collaborations et concertations Denis Bourque (2008) « Concertations et partenariat: entre levier et piège du développement des communautés » Le développement des communautés ne passe donc pas par l’ajout de structures, mais par une recomposition de celles existantes et par un renouvellement des pratiques de concertation ». « « Il n’existe pas d’acteur social du monde associatif, communautaire, institutionnel ou même privé qui ne soit pas en relations avec d’autres. » (p.3) Différents types de relations: (René et Gervais, 2001) • Collaboration, Concertation, Partenariat • Collaborations: • relations peu structurées et formalisées entre deux institutions/organisations. • coopération: les collaborations ne nécessitent pas que les parties s’associent et partagent un but commun, mais plutôt elles acceptent d’apporter leur contribution à la réalisation de la mission de l’autre (le plus souvent par des échanges d’informations). • Concertations: • forme de coopération • processus collectif de coordination, basé sur une mise en relations structurée et durable entre des acteurs sociaux autonomes, qui acceptent de partager de l’information, de discuter de problèmes ou d’enjeux spécifiques (par problématiques ou territoires), afin de convenir d’objectifs communs et d’actions susceptibles de les engager ou non dans des partenariats. • Partenariat: (p.7) • Plus formel que la concertation • Implique un engagement contractuel à partager des responsabilités, à mettre en commun des ressources et à se diviser des tâches suite à une entente négociée. Collaboration Concertation La collaboration permet la concertation La concertation permet la collaboration Partenariat Collaborations et concertations TSI CNP Saint-Martin Multiples: • • • • • • Internes au CNP Externes au CNP A différents niveaux (terrain, Direction…) Dans différents secteurs (Santé, Justice) Dans différents domaines (Fonctions 1 à 5 de la Réforme) Dans différentes thématiques: élaboration TSI, projets de recherches, échang de pratiques,… Toujours centrées sur le patient. A présent, quelques illustrations… Collaborations internes au CNP Saint-Martin Inter services/unités de soins Inter organes de soins du TSI Au sein des organes de soins du TSI (équipes multidisciplinaires) Stabilisation, autonomie, resocialisation, réinsertion… Aval IHP 5 lits MSP 5 lits Structures de soins régulières MSP, IHP, CT… SPAD,SSM Serv. aide domicile Pléiade Domicile ESTIMLg Outreaching Outreaching UPML Projet PHILEAS 20 lits C.D.S. Maisons de Justice Projet HAPI 2 lits HMSM Outreaching Outreaching ESTIMLg Annexes psychiatriques Amont E.D.S. 24 Concertations internes au CNP Saint-Martin Illustrations: • Concertations pendant l’hospitalisation (UPML PHILEAS) en présence du patient - Projets thérapeutiques : « ISIS » (2008) - Concertations post-hospitalisation (2010) - Concertations pendant hospitalisation (2014) Concertations internes au CNP Saint-Martin • Concertations pendant l’hospitalisation (suite) : Toutes les 6 semaines Soignants Evolution hospitalisation Médecin psychiatre Patient Réseau Famille/ Proches Occupations Concertations internes au CNP Saint-Martin • Concertations post-hospitalisation (outreaching en aval) Tous les 3 mois Soignants référents Moments de crise Médecin psychiatre tutelle Patient Réseau Famille/ Proches Occupations Collaborations externes au CNP Saint-Martin A titre indicatif • Les projets pilotes similaires (CRP Les Marronniers et CHJ Titeca) • Les services accueillant des personnes sous statut de défense sociale : autres Hôpitaux, MSP, IHP, équipes mobiles, etc. • Les Annexes Psychiatriques et Etablissements de Défense Sociale • Les Commissions de Défense Sociale, les Services Psycho-Sociaux, les Assistantes de Justice • Les coordinateurs TSI et CSEI • Le réseau social ambulatoire • Le Groupe de Travail Circuit de Soins Internés (GTCSI) • … Collaborations externes au CNP SaintMartin Illustrations: • Bilan annuel avec l’EDS de Paifve • Evaluation annuelle des collaborations avec les assistantes de justice Bénéfices: • Améliorer les collaborations dans l’intérêt du patient • Favoriser les bonnes pratiques • Trouver des alternatives ou d’autres méthodes de travail dans des situations complexes Collaborations externes au CNP Saint-Martin Illustrations: • Immersion du personnel: – Belgique: • Secteur Justice: AP, EDS, … • Secteur Santé: hôpitaux, équipes mobiles,… – Etranger: • Projet Erasmus + Tuto http://www.tuto.network/ Bénéfices: • Découvertes de nouvelles pratiques • Transmissions de pratiques • Prise de connaissance d’autres réalités et conditions de travail Collaborations externes au CNP Saint-Martin Illustrations: • Projet de recherche commun avec l’unité HEGOA du CHJ Titeca – Facteurs transférentiels et contre-transférentiels qui compliquent le travail avec des patients internés? Bénéfices: • Concertations entre intervenants sur des sujets de recherche • Fédérer des ressources • Disposer d’échantillons conséquents et des critères comparables Collaborations externes au CNP Saint-Martin Illustrations: Time-out: Monsieur A: Hospitalisation > 2 ans Apragmatisme Instabilité de l’état psychique Time-out 3 mois Sortie en IHP (4 mois après) - Mise en route de démarches IHP - Hygiène ++ - Meilleures relations aux autres Bénéfices: • Eviter les réintégrations • Octroyer des moments de répit aux patients et aux équipes • Sortir du cadre • Apporter un nouveau regard • Amorcer un changement • S’appuyer sur la complémentarité et la solidarité entre équipes, et les stimuler Collaborations externes au CNP Saint-Martin Illustrations: • Le Groupe de Travail Circuit de Soins Internes (GTCSI) - Initiative du Groupe de l'Inter-Plates-formes de Wallonie, Bruxelles et de la Communauté Germanophone - Mis en place en 2008 - Réflexion sur la problématique des personnes internées - Objectif: organiser les réseaux et circuits de soins pour les internés - Sous-groupes de travail: recherche, législation, circuit de Soins et Bonnes Pratiques Plus d’informations? http://www.ipf-sante-mentale.be/intergroupe-circuits-de-soins-internes.html Concertations externes au CNP Saint-Martin Illustrations: Actions spécifiques du sous-groupe Circuit de Soins et Bonnes Pratiques : • Construction d’une pratique de concertation entre intervenants de terrain • • Situations complexes et chroniques S’inspirer de la pratique du réseau WaB (Wallonie-Bruxelles, 2003) http://www.reseauwab.be/ « pour la mise au point de bonnes pratiques de coopération entre services d’aide aux usagers de drogues » Pratique de concertation initialement modélisée pour le secteur des assuétudes mais transposable au secteur de la Défense sociale Références théoriques : G. De Leon, Prochaska, Di Clemente Modèle IMPACTS Problématique CAUSES Intervenants de terrain : Concertation et trajets de soins Saturation des AP et EDS Qualité des soins Longs séjours Perte d’autonomie Longueur des procédures de candidatures Secteur internement Respect et dignité des patients IMPACTS Problématique : Le nombre de patients internés en AP et en EDS CAUSES Manque de structures alternatives Rares libérations définitives Manque d’informations Pathologies complexes Processus longs Stigmatisation des internés Intervenants de terrain : Concertations et trajets de soins Le nombre de patients en A.P. Enfermer et non soigner « retour en arrière » dans le parcours de l’interné Réticence des institutions de soins à accepter des internés Longueur des procédures de candidatures IMPACTS Les patients internés libérés à l’essai réintégrés en l’absence de nouveaux délits CAUSES La loi La diversité des pratiques Services de « crise » limités Epuisement des équipes soignantes Absence de concertations Intervenants de terrain : Concertations et trajets de soins • Construction d’une pratique de concertation entre intervenants de terrain (approche Bottom up) Principes et Actions • Impliquer les intervenants de terrain • « Développer une emprise ce que nous pouvons » Longueur des procédures de candidatures Absence de concertation La diversité des pratiques Manque d’information • Des réunions de concertation (tous les deux mois = élaboration de trajets de soins par des intervenants de terrain) • Elaborer des trajets de soins « moins rectilignes » permettant de tirer profit de complémentarités institutionnelles • Faciliter les orientations et éviter les réintégrations Un objectif spécifique: mener une concertation la situation actuelle OK Traitement OK EDS Une candidature Une institution Une institution Un TSI Un TSI AP Refus Réorientation Un objectif spécifique: mener une concertation la situation souhaitée OK Traitement OK EDS Une candidature Une institution Une concertation Un TSI AP Refus Des institutions Un objectif spécifique: mener une concertation Bénéfices: EDS OK AP Refus Une concertation Collaborations et concertations Partage de pratiques/ d’expérience Immersions Concertations inter institutionnelles Evaluations annuelles Time-out Rencontres avec les partenaires Concertations pendant/après hospitalisation … Analyse SWOT: collaborations/concertations INTERNE SWOT ATOUTS Fluidité des trajets de soins Aménagement des trajets de soins en fonction des besoins des patients Patient au cœur des préoccupations Implications des acteurs de terrain Prévention/Anticipation des situations à risque pour les patients Amélioration de l’efficacité en situation d’urgence EXTERNE OPPORTUNITÉS Financements? Organisation du trajet de soins internés FAIBLESSES Difficultés persistantes en dépit des collaborations et des concertations Travail chronophage Confidentialité, secret professionnel, consentement éclairé, etc MENACES Pas les mêmes moyens pour les grandes et petites structures Manque de disponibilités pour des intervenants de petites structures Merci
