Dénervation Totale du Poignet

Dénervation Totale du
Poignet
P.Gasnier
service de chirurgie plastique
CHU de Brest
Sommaire






Principes de l’intervention
Technique chirurgicale
Soins post-opératoires
Complications
Indications
Résultats
Généralités

Intervention à but antalgique pur

Intervention non étiologique

Intervention extra-articulaire

1966: Wilhelm (All) pose les bases anatomiques
Principes de l’intervention

Section des branches nerveuses destinées aux
articulations radio- et médio-carpiennes

Intervention se déroule en 2 temps:
Antérieur
 Postérieur

Principes de l’intervention

Section en Antérieur des rameaux issus du:
1.
2.
3.
4.
Nerf InterOsseux Antérieur (NIOA)
Nerf cutané latéral antébrachial (issu du
musculocutané)
De la branche cutanée palmaire du médian
De la branche superficielle du nerf radial
Principes de l’intervention

Section en Postérieur :
1.
2.
3.
4.
Du Nerf InterOsseux Postérieur (NIOP)
De la branche récurrente carpienne du nerf dorsal
radial de l’index
Des rameaux provenant de la branche dorsale
sensitive du nerf Ulnaire
Des branches récurrentes de la branche musculaire
profonde du nerf Ulnaire
Technique chirurgicale

Temps Antérieur:

1 SEULE VOIE
arciforme à concavité
externe sur 5 cm, centrée
sur artère radiale, au
niveau de la gouttière du
pouls
Technique chirurgicale

Temps Antérieur:


Dénudation de l’artère
radiale sur 2, 3 cm avec
coagulation ou ligature des
veines concommitantes;
Section des rameaux du
nerf cutané latéral
antébrachial (issu du
musculocutané)
Technique chirurgicale

Temps Antérieur:



Ouverture de la gaine du
Gd Palmaire
Neurolyse de la Branche
cutanée palmaire du
Médian jusqu’à son
passage entre les
bandelettes d’insertion du
petit palmaire
Section des branches à
destinée articualire
Technique chirurgicale

Temps Antérieur:


En profondeur, en
passant sous le bord
inférieur du carré
pronateur, rugination de
l’Extr. Inf. du radius;
Section des rameaux
articulaires du NIOA
Technique chirurgicale

Temps Antérieur:

Berge externe de
l’incision soulevée avec la
Branche Superficielle
Nerf Radial mise en
évidence;

Section des rameaux à
destinée articulaire.
Technique chirurgicale

Temps postérieur:

4 VOIES

1 voie dorsale médiane
longitudinale, de 5 cm, centrée
sur le Lister
3 voies commissurales (1 au
sommet de l’angle osseux du 1er
espace intermétacarpien, les 2
autres horizontales, 5mm, à la
base des 2èmes et 3èmes espaces)

Technique chirurgicale

Temps postérieur:

Décollement sous cutané en
radial, pour rejoindre le plan de
clivage effectué antérieurement
et compléter la section des
Branches restantes naissant
de la branche dorsale du nerf
radial
Poursuite sur le versant cubital,
écartement de la branche
sensitive dorsale du nerf
ulnaire en bloc avec peau et
section des rameaux articulaires

Technique chirurgicale

Temps postérieur:

Ouverture du 4ème
compartiment des
extenseurs
Résection/coagulation du
NIOP sur 3 à 4 cm audessus de l’interligne radiocarpien

Technique chirurgicale

Temps postérieur:

Nerf dorsal radial de
l’index envoie une
récurrente carpienne en
profondeur après avoir croisé
le LEP; section de celle-ci
Indentification facilitée par la
présence voisine d’une veine
communicante entre les réseaux
veineux superf. et profonds
que l’on sectionne

Technique chirurgicale

Temps postérieur:

Section des branches
récurrentes de la branche
musculaire profonde du
nerf ulnaire;
Leur passage est très
proximal dans les espaces
interosseux
Rugination du squelette
dorsal à la base des métas sur
5mm


Soins post-opératoires

Fermeture en 1 plan

Pas de drainage généralement

Immobilisation post-opératoire? Non
(immobilisation 10 à 15 jours pour certains
auteurs)
Complications

Rares

Lésion d’une branche sensitive cutanée avec
paresthésie douloureuse et apparition possible
de névrome

« Récidive » de douleur
Indications

Dénervation = intervention « symptomatique » à
but antalgique et non « étiologique »

Retenue le plus souvent en 2nde intention qd pas
d’intervention étiologique possible

Solution d’attente, amélioration transitoire
Indications

Lésions dégénératives arthrosiques (radiocarpiennes, intracarpiennes…) consécutives:
pseudarthroses du scaphoide, Kienbock, fracture
articulaire du radius, poignet rhumatoide, instabilité du
carpe…

Résultats insuffisants en terme de confort des
arthrodèses partielles (4 os…)

Permet de différer un geste thérapeutique plus radical
type arthrodèse
Indications

Nécessite en post-op une surveillance assidue, car
indolence risque d’accélérer l’évolution de l’arthrose par
augmentation de l’utilisation du poignet

Dénervations « partielles » = geste se limitant à la
résection du NIOP;

Pratiquée systématiquement lors d’une intervention sur
poignet avec abord dorsal (résection 1ère rangée, arthrodèse des 4 os,
arthrodèse du poignet…)
Résultats

Indolence parfaite jamais obtenue

Série 1992 Foucher 50 cas:
72% de très bon résultats (amélioration>70%)
 24% de résultats moyens (amélioration moyenne de
45%)
 6% pas d’amélioration ou récidive à 5 ans

Résultats

Pas d’influence significative sur la force (Jamar) ni
sur la mobilité du poignet (Goniomètre)

Amélioration de l’endurance avec meilleure
tolérance aux efforts prolongés ou aux
mouvements répétitifs
Résultats

Moyenne d’arrêt de travail post-op: 18 jours

Reprise de l’activité professionnelle antérieure
possible chez 67% des patients
Conclusion

Intervention techniquement « simple »

Suites simples (faible taux de complications,
efficacité satisfaisante sur les douleurs, arrêt
de travail bref…)

Ne « coupe pas les ponts » (arthrodèse reste
possible…)