Projet d`un réseau

Réseau
« PRESAGE »
Aide aux situations de « crises »
gérontologiques
à domicile ou en institution
sur l’agglomération dijonnaise.
Docteur LAVAGNA, réseau PRESAGE
1
Analyse préliminaire
identification du problème


Accroissement du nombre de personnes
âgées, surtout très âgées… (>50% en 2015)
Particularités des besoins de cette
population : les causes d’hospitalisation sont
dominées par la poly pathologie, la
iatrogénie, les chutes, les troubles psycho
comportementaux secondaires aux
pathologies démentielles et aux intrications
médico-psycho-sociales.
2
Analyse préliminaire
identification du problème

80% des personnes
âgées sont
hospitalisées après
leur passage aux
urgences !

15% des personnes
admises au SAU du
CHU de Dijon, en
2002, avaient plus de
75 ans.

20% auraient pu ne
pas être
hospitalisées si les
conditions de
maintien à domicile
avaient été
envisageables :
soit environ 1000
hospitalisations en
2002.
3
Analyse préliminaire
identification du problème
 DMS personnes âgées (nationale) : 12 jours
 DMS personnes âgées « fragiles » : 20 jours
 1 journée d’hospitalisation en service de
médecine :
550,26 €
 Coût estimé de 1000 hospitalisations pendant 12
jours :
6 603 120 €
4
Éloignement
temporaire ou
définitif de
l’entourage
(hospitalisation du
conjoint, décès,
vacances des
enfants ou du
médecin…).
Structures de
maintien à domicile :
ne peuvent faire face
à toutes les
demandes (temps de
réponse trop long
par rapport à
l’urgence de la
situation ou
demandes trop
nombreuses : liste
d’attente)
Iatrogénie.
Aggravation d’une
pathologie
associée.
Usure de l’aidant
principal
Maintien à
domicile
devenu difficile
Infection
intercurrente
déstabilisatrice de
poly pathologie.
Problèmes posés à l’entourage si
troubles du comportement
(agression, déambulation
nocturne…)
5
Analyse préliminaire
A la demande
du médecin traitant
ou en son absence,
les nuits et les
week-ends, les
vacances.
Domiciles
( dont structures
de soins ou
d’hospitalisation
à domicile )
Structures de
Médecin traitant
médecins de garde
Structures
institutionnelles
(foyers logements et
maisons de retraite )
6
Analyse préliminaire
Faute de
moyens ou
de temps
Le médecin
de garde
se voit contraint
Faute de
renseignement
sur le patient
d’envisager un
Pression de
l’entourage
ou de la
famille
Domiciles
Structures de médecins
de garde
passage
au
Refus
Service d’AccueilD’accompagnemen
t ou usure de
des Urgences
l’aidant principal
Faute de
connaissance
de la spécificité
de la prise en
charge
gérontologique
Structures
institutionnelles
(foyers logements et
maisons de retraite )
7
Analyse préliminaire
conséquences de l’hospitalisation

Risque majeur pour la personne âgée :





Iatrogénie, infections nosocomiales.
Aggravation classique des troubles des
fonctions supérieures à chaque hospitalisation,
cause fréquente de confusion, risque de chute
augmenté.
Hospitalisme.
Aggravation de la dénutrition.
Aggravation de la perte d’autonomie et donc de
la dépendance.
8
Analyse préliminaire
conséquences de l’hospitalisation

Difficultés pour
l’accueil des personnes
âgées à l’hôpital :
manque de
coordination entre
ville et hôpital,
souvent pas
d’informations sur
les conditions de
vie.

Saturation des services
d’urgences et des
services de courts
séjours à certaines
période de l’année

Manques de lits
hospitaliers à visée
gériatrique
9
DEFINITION DES OBJECTIFS
objectif général
Favoriser le maintien
dans le cadre de vie
Intervention 24 heures / 24
7 jours sur 7, sur
l’agglomération dijonnaise
pour toute personne âgée en
situation de « crise » à
domicile ou en institution
à la demande du médecin
traitant, ou en son absence
par l’intermédiaire du
SAMU/centre 15/15bis ou
du médecin de garde
Situation « aiguë » médicale,
psychologique ou sociale
(ou intrication des trois)
Réduire le nombre
d’hospitalisation
et de recours indus
au SAU de Dijon
Coordonner la
continuité des soins
avec les acteurs
de proximité
10
• Association type Loi 1901
• Formée de professionnels
sanitaires et sociaux
• Un comité d’administration
• Un comité de pilotage
Association
de
Gérontologie
GER 21
• Un bureau
Objectifs
spécifiques
Gestionnaire du réseau
et promoteur de
l’expérimentation
11
Création d’une
Plate Forme
Gérontologique
=
1 secrétariat
1 comptable
1 médecin
Coordonnateur
gestion administrative
du réseau
→ suivi du financement
→ suivi de l’évaluation
→ élaboration des
plannings et des
procédures
Centre de coordination des
moyens
et des informations
Disposant de moyens
rapidement mobilisables
 Equipe Mobile
 SSIAD
Mission réduite à quelques
jours afin de très vite
rétablir le suivi
avec le médecin traitant
Et avec les
autres
acteurs
sanitaires
et sociaux
de
proximité
Objectifs spécifiques
12
Objectifs spécifiques
Mission
de
conseils
Mission
d’évaluatio
n
Mission de
coordination
Equipe Mobile
Gérontologique
Libérale
=
EMGL
Missions
de soins
d’urgenc
e
4 Médecins
perfectionnés
en gériatrie
6 Psychologues et
9 Kinésithérapeutes
d’astreintes les
weeks end
et fériés
coordinateurs
• 1 Assistante sociale
• 1 Diététicienne
• 1 Ergothérapeute
• 1 Kinésithérapeute
• 1 Médecin perfectionné
en gériatrie
• 1 Psychologue
Aucune
prescription :
réservée au
médecin
traitant
ou au
médecin
de garde
13
Définitions de critères
d’adhésion préliminaires
à l’intervention, pour ne
pas prendre en charge
des situations trop
lourdes nécessitant une
hospitalisation à court
termes
intervention dans les
plus brefs délais :
Pour évaluation des besoins
Surveillance
Aide aux soins d’hygiène
Transmissions
Soins (petits pansements,
pose de perfusion simple)
Objectifs spécifiques
infirmière
SSIAD
Service de
soins infirmiers
à domicile
+ aide à la vie
quotidienne
14
S.A.U. et
Hôpital de jour
gérontologique
Secrétariat
de la Plate
forme
Gérontologique
conventions
SAMU
Centre 15/15bis
Equipe Mobile
Gérontologique
Libérale
conventions
Unité Mobile
Gérontologique
du CHU
Structures
de soins à
Domicile
et
H.A.D.
FEDOSAD
SSIAD
(Personnels
mis
à disposition)
Objectifs
spécifiques
15
Médecins
spécialistes
Médecins traitants
Ergothérapeutes
et CICAT 21
Para médicaux
libéraux
Structures
Sociales:
CCAS/CLIC
Réseau
EMGL
SSIAD
Psychologues
de ville
SSIAD
Patients
bénéficiaires
Référent Conseil
Général / DDASS
HAD
Plate Forme Gérontologique
PRESAGE
Référent
CPAM/CRAM
Autres réseaux
SAU et
SAMU
centre 15
Association
d’usagers et
de bénévoles
Pôle
Personnes Agées
du CHU
16
Calendrier prévisionnel

De juin 2003 à septembre 2004 étude de faisabilité, de recherche de
LOCALdu
! budget prévisionnel, de rencontres
financeurs, de formalisation
avec les différents interlocuteurs pouvant travailler avec la Plate
Forme, présentation du projet au FAQSV/DRDR.

Octobre 2004 à fin 2004 : phase de recrutement des personnels de la
Plate Forme et de l’Equipe Mobile Gérontologique Libérale, recherche
d’un local.


Janvier 2005 : installation dans les locaux, début d’activité du réseau
par étapes (14 février 2005) et début de la phase d’information.
Formalisation de protocole d’interventions en concertation avec le
SAMU/centre 15, 15bis, le SAU adulte du CHU, et le Pôle
Gérontologique.Recrutement
Procédures avec les structures sociales : CCAS,
CLIC, SSIAD, associations de maintien à domicile.
du personnel !

Mai et Septembre 2005 : bilans d’activité intermédiaires.

janvier 2006 : bilan annuel et rapport du commissaire aux comptes.
17
Pilotage du projet















1 médecin coordonnateur du réseau PRESAGE.
1 représentant des médecins de garde.
1 représentant de l’association GER 21 gestionnaire du réseau.
1 représentant du SAMU/centre 15/15bis.
1 représentant des Unions Professionnelles des Médecins Libéraux de
l’agglomération dijonnaise.
2 représentants des paramédicaux de l’agglomération dijonnaise,
(1 pour infirmière, 1 pour kinésithérapeute)
4 représentants des structures de soins à domicile, (1 par structure).
1 représentant du service d’Accueil des Urgences du CHU de Dijon.
1 représentant du Pôle Personnes Agées du CHU de Dijon.
1 représentant du Conseil Général.
1 représentant de la COMADI.
1 représentant des CCAS.
1 représentant des caisses d’Assurance Maladie.
1 représentant de la DDASS.
1 représentant d’association d’usagers.
18
Budget prévisionnel


Les dépenses de fonctionnements et de personnels
ont été acceptées par le FAQSV pour une
expérimentation sur 2 ans.
Une demande de dérogations tarifaires a été
acceptée par la DRDR et la CPAM, pour
rémunérer les périodes de prise en charge de la
« crise » gérontologique, prenant en compte le
temps passé auprès du malade pour coordonner
les moyens du maintien à domicile.
19
Budget

Dérogations tarifaires pour « rémunérer » des
actions de formation pour les libéraux (médecins,
kiné, infirmières, psychologues, ergo…)


Mais les hospitaliers sont exclus de cette procédure, les
professionnels du social aussi
D’où difficultés pour faire rencontrer des professionnels
du social en soirée et les libéraux en journée
20
Budget

Autres difficultés rencontrées :

Financement versé par trimestre selon des
objectifs fixés dans le cahier des charges
D’où la nécessité d’avoir dans l’équipe du personnel
administratif + impérativement une comptable !

Procédures quelquefois longues à écrire avec les
structures existantes surtout sociales et avec
certains partenaires
Et les procédures font parties des objectifs à remplir !
21
Fonctionnement





Aucune avance de frais pour le patient
Quelque soit son degré de dépendance ou pas
Nécessité d’être interpellé par un médecin
(hospitalier, traitant, de garde, régulateur)
Signalement possible par réseau social, mais le
médecin traitant est systématiquement mis au
courant de la situation
Acte d’adhésion remis au patient expliquant les
missions du réseau, sa « gratuité », la possibilité
d’études statistiques (CNIL), la collaboration avec
le médecin traitant…
22
Fonctionnement


Création d’un dossier « patient » en cours
de validation, secondairement dupliquée et
dont une partie sera laissée à domicile
Évaluations à domicile par différents
professionnels de l’EMGL, selon les besoins,
collaboration directe avec les médecins de
ville, possible réunion de synthèse chez le
patient avec tous les protagonistes du
23
« soutien » à domicile
Contacts très… diff…
positifs




Avec SAU (mais souvent situations lourdes)
pour des évaluations qui n’ont pas eu le
temps d’être effectuées à l’hôpital
Avec SAMU/centre 15 pour éviter des
passages inadaptés aux urgences
Avec médecins de ville quand situation
complexe (souvent contexte social)
Avec médecins de garde pour des conseils ou
des aides à la décision d’hospitalisation
24
Conclusions 1
Autant que les économies qu’apporterait une
diminution du nombre d’hospitalisation, la création
d’un réseau ville hôpital de réponse à l’urgence
gérontologique,
 pourrait favoriser :




une amélioration de la qualité de prise en charge
hospitalière par le moindre encombrement des services
d’accueil et de courts séjours,
une amélioration de la collaboration entre soignants
hospitaliers et libéraux,
une aide significative à l’évaluation multi professionnelle
de la personne âgée à domicile, dans son contexte de vie,
enfin et surtout une moindre répercussion sur
l’aggravation de la dépendance du sujet âgé en améliorant
la gestion de l’urgence gérontologique à domicile, pendant
25
l’absence du médecin traitant ou à sa demande.
Conclusions 2
Des volontaires ?
Tél. 03 80 51 91 26
Fax. 03 80 52 44 56
[email protected]
15 bis rue Roger Salengro
21300
CHENOVE
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