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Évaluation de l’efficacité
d’un dépistage sur la
morbi-mortalité
Séminaire DES du 22 Novembre 2005
Isabelle PITROU/ Hélène MARINI
Critères de mise en œuvre d’un
dépistage (OMS)
• Problème important de santé publique (fréquence,
gravité)
• Histoire naturelle et épidémiologie connues
• Qualité du test de dépistage (sensibilité, spécificité,
VPP)
•
•
•
•
Acceptabilité par la population
Existence de traitements efficaces
Bon rapport Coût / Bénéfice
Efficacité, Bénéfices > Risques
Wilson, J.M.G. and G. Junger, The principles and practice of screening for disease.
World Health Organisation, Geneva, 1968.
Bénéfices et risques
• Les bénéfices du dépistage :
– Amélioration du pronostic : baisse de la
mortalité ou de la morbidité
– Traitements moins radicaux, moins lourds
– Économies de ressources
– Réassurance si test négatif
Bénéfices et risques
• Les risques du dépistage :
–
–
–
–
Risques liés aux tests de dépistage
Risques liés aux traitements
Traitements parfois inutiles
Risques liés aux faux positifs (psychologiques
+++, sociaux, économiques)
– Risques liés aux faux négatifs (fausse
réassurance)
Méthodes d’évaluation de
l’efficacité du dépistage
•
Évaluation de la qualité d’un test de
dépistage
–
Test simple, fiable, reproductible, valide
–
Intérêt des courbes ROC dans l’évaluation de la qualité
du test
–
Caractéristiques du test : Se, Spé, VPP, VPN
Méthodes d’évaluation de l’efficacité
du dépistage
•
Choix du critère de jugement principal :
Mortalité
Indicateur de résultat
Morbidité
La référence : mortalité et morbidité
spécifiques de la maladie dépistée
 Diminution de la mortalité spécifique :
estime les décès spécifiquement liés à la
maladie, évités grâce au dépistage.
Guide méthodologique : Comment évaluer à priori un programme de
dépistage. ANAES Mai 2004
• Facteurs de réduction de la morbimortalité spécifique :
– qualité du test de dépistage
– régularité du dépistage effectué par chaque
personne
– exhaustivité du suivi
– bénéfice lié au traitement précoce
Les difficultés méthodologiques
1) Comparaison de la mortalité avant et après
le dépistage
problème des témoins historiques => interprétation difficile
exemple : enquêtes d’observation « avant-après »
2) Comparaison de la survie après diagnostic
–
Biais de déplacement de l’origine et d’avance au
diagnostic (lead-time)
–
Phénomène de sélection des cas de meilleur pronostic
–
Biais de surdiagnostic
–
Effet du volontariat (biais de sélection par le dépistage)
Les essais contrôlés randomisés
• Méthode de référence pour évaluer
l’efficacité du dépistage +++
• Comparaison des taux de morbidité et
mortalité entre deux groupes
– Importance de la randomisation (sélection des
groupes par TAS) et de la durée du suivi
– groupe expérimental, soumis au dépistage
– groupe témoin, non soumis au dépistage.
Baisse de la mortalité/morbidité
dans le groupe dépisté ?
• Cas particulier : les essais par grappes
Inclusion des sujets dans groupes de
randomisation = grappes
Taille des échantillons augmentée
Biais : randomisation antérieure à l’inclusion
des sujets dans les grappes
 Intérêt de la comparaison à posteriori
Evaluation de l’efficacité du
dépistage du cancer du sein :
complexité et polémique
Enquête « ici-ailleurs »
Evaluation du dépistage organisé en France :
- Groupe DO ancien (99): 10 départements
- Groupe autres départements
Résultats :
Baisse significative de la mortalité dans groupe
DO ancien : -7,7 % sur 7 ans
Biais : facteurs de confusion
Évolution traitements
Dépistage individuel
Evolution incidence
Diagnostic précoce
Essais randomisés
• 1960 -1990 : 10 essais randomisés
– USA, Canada, GB et Suède
– Inclusion de femmes âgées de 40 à 74 ans
– Essai Kopparberg :
• RR (mortalité cancer sein) = 0,59 (0,47-0,75)
• - 41% / groupe témoin à 20 ans
– Essai Edinburgh :
• RR (mortalité cancer sein) = 0,78 (0,62-0,97)
• -22 % / groupe témoin à 13 ans
-Tabar L. Update of the Swedish Two County trial of breast cancer screening. Swiss Surg 1999
- Alexander FE. 14 years of follow up from the Edinburg randomised trial of breast screening
cancer. Lancet 1999
Essais randomisés
• Méta-analyses :
– Humphrey (Annals of Internal Medicine) : RR=
0,84 (IC 0,77-0,91)
réduction significative de la mortalité de 16 %
à 14 ans
– Nystrom (Lancet) : RR=0,79 (IC 0,70-0,89)
réduction significative de la mortalité de 21%
à 16 ans
– Pas de réduction de la mortalité avant 50 ans
- Humphrey L. Breast cancer screening : a summary of the evidence for the US Preventive
Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2002
- Nystrom L. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish
randomised trials.Lancet 2002
La polémique : méta-analyse de
Götzche et Olsen
• Classement des différents essais selon leur
qualité méthodologique : bonne, moyenne,
pauvre, mauvaise
• Prise en compte de l’hétérogénéité des essais
• Exclusion de certains essais
• Etude de la mortalité globale dans les 2 groupes
Götzche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet
2000
La polémique : méta-analyse de
Götzche et Olsen
Olsen O, Götzche PC. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Review
Oct 2001
La polémique : méta-analyse de
Götzche et Olsen
• Remise en cause de l’efficacité du
dépistage du cancer du sein et des
recommandations de l’ANAES
 Janvier 2002 : rapport d’expertise ANAES
de la méta-analyse Götzche et Olsen
 Evaluation complémentaire par le CIRC
Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta-analyse de Götzche
et Olsen. ANAES : Janvier 2002
La polémique : méta-analyse de
Götzche et Olsen
• Changement du critère principal d’évaluation +++
– mortalité globale (méta-analyse GO)
– mortalité par cancer du sein (essais analysés)
• Evaluation de la qualité des essais : critères
imprécis et discutables
• Omission de certains aspects : protocoles de
dépistage, évolution des techniques de
diagnostic, évolution des traitements au cours du
temps
Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta-analyse de Götzche
et Olsen. ANAES : Janvier 2002
La polémique : méta-analyse de
Götzche et Olsen
• Conclusion de l’expertise ANAES :
 nombreuses limites de la méta-analyse GO
• Pas de modification des recommandations
ANAES en faveur du dépistage du cancer du
sein
• Difficulté de l’évaluation de l’efficacité du
dépistage
Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta analyse de Götzche
et Olsen. ANAES : Janvier 2002
Autres indicateurs d’efficacité
Indicateurs précoces d’efficacité
Références européennes
Taux de cancers détectés
> 5 0/00
Taux de cancers in situ (CIS)
> 15 %
Taux de cancers invasifs < 10 mm
> 25 %
Taux de cancers sans envahissement ganglionnaire N-
> 60 %
Référentiel du Programme Europe contre le cancer 1996
Indicateurs d’activité
Indicateurs d’activité
Références européennes
Intervalle entre le test de dépistage et l’envoi des résultats
~ 14 jours
Intervalle entre 2 tests de dépistage
2 ans
Intervalle entre le dépistage et le début du traitement
semaines
Indicateurs d’impact
Référentiel du Programme europe contre le cancer 1996
4
> 60 %
Indicateurs de performance
Indicateurs de qualité
Références européennes
Taux de rappel (tests supects)
<7%
Taux de biopsies chirurgicales
< 1,5 %
VPP biopsie
> 50 %
Taux cancers de l’intervalle (entre deux tests de dépistage)
 = manque de sensibilité du dépistage
Référentiel du Programme europe contre le cancer 1996