Le syndrome du carrefour postérieur de la cheville

Le syndrome du carrefour
postérieur de la cheville
J-M Annaert
Syndrome du carrefour postérieur
Introduction

D+ mécanique située face postérieure cheville
provoquée par la flexion plantaire

Pathologie fréquente en pratique sportive

Svt confondue avec souffrance du tendon Achille

Diagnostic clinique très aisé…

Diagnostic étiologique nécessite une imagerie soigneuse et
une bonne connaissance de l’anatomie locale cf nbreux DD
Les acteurs du conflit
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
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Structures osseuses
Structures capsulo-ligamentaires
Structures cartilagineuses
Tendon du long fléchisseur de l’hallux
SCP :Rappel anatomique
Les os
SCP : Rappel anatomique

Les os
Processus postéro-latéral du talus
(queue de l’astragale, proc. de Stieda)
-Parfois volumineux
-Parfois « os trigone »
-Enthèse lig.talo-fib. post. et lig. talo-calc. post.
-Parfois face inf. proc. lat. voire
de OT forme artic. avec le calca
SCP : Rappel anatomique

Les os : L’os trigone
SCP : Rappel anatomique

Les os
Processus postéro-latéral du talus : Os trigone
- appar. noyau d’ossification 2aire entre 7 et 13 ans
- fusion au noyau ossif. 1aire en +/- 1 an
(10 ans chez fille ; 13 ans chez garçon)
- pas de fusion chez environ 10% pop. sédentaire
(…jusqu’à 80% ds série footballeur)
- bilatéral ds 1,4 % des cas
- forme alors une synchondrose avec le talus
- parfois bi ou multipartite…
- taille habituelle <10 mm
- Etiologie : - excès de traction par enthèse lig. (talo-fib. post. ou talo-calc.)
en flexion dorsale répétée
- excès de compression en flexion plantaire
SCP : Rappel anatomique

Les os
Le processus postéro-médial du talus
- tjrs bcp moins prononcé
- enthèse du faisc. prof. LCM post.
- berge médiale du canal du tendon LFH
SCP : Rappel anatomique

Les os : Rebord postérieur de l’épiphyse distale du tibia
SCP : Rappel anatomique

Les os
La région rétro-thalamique du calcanéum : trop convexe
SCP : Rappel anatomique
Les acteurs du conflit: Les tissus mous capsulo-ligamentaires

Cul-de-sac capsulo-synoviaux postérieurs artic. talocrurale et sous-talienne (parfois communicants)
D. Richarme - Cochin
SCP : Rappel anatomique
Les acteurs du conflit: Les tissus mous capsulo-ligamentaires
-Lig. tibio-fibulaire post.- inférieur
-Lig. talo-fibulaire post. (1) ( ex. LLE post.)
-Lig. tibio-talien post. (2) (ex. LLI post.)
{ entre (1) et (2) coulisse du tendon LFH }
-Lig. talo-calcanéen postérieur
-Lig. intermalléolaire postérieur
(renforcement de la capsule post.)
Ligament intermalléolaire postérieur
« Marsupial meniscus »
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Existe chez 20 à 30 % de la population
Bilatéral ds 20% des cas
Tendu entre faces post. malléoles lat. et médiale
« Pseudo-ménisque »
Pathologies : -fissures
-luxation (cf anse de seau) ds interligne talo-crural
Diagnostic : AG , arthro-CT , IRM
J. Borne et coll. – J. de Radiologie 83(1)-janv. 2002-pp 27-38
Ligament intermalléolaire postérieur

Collection J. Borne
Ligament intermalléolaire postérieur ( coll. J. Borne)
SCP : Rappel anatomique
Les acteurs du conflit: Le cartilage
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La synchondrose talus – os trigone
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Les interlignes articulaires
- talo-crural postérieur
- sous-talien postérieur
(parfois face inf. processus lat.
post voire de OT recouvert de
cartilage)
SCP : Rappel anatomique
Les acteurs du conflit: Le tendon du m. long fléchisseur de l’hallux
SCP : Etiopathogénie
 Traumatique
 Microtraumatique
Le SCP traumatique : Mécanismes
Trauma en flexion plantaire forcée

Très fréquent…

Origine : Shoot contré, tacles, irrégularité du sol,…

Lésions : - contusion « postérieure » chondrales, caps.-ligamentaire
- # processus post. lat. du talus (# de SHEPHERD)
- # malléole tibiale postérieure
- # os trigone ou de la synchondrose

Difficultés : - DD # ou os trigone…
- Arguments : - # : trait net et non corticalisé
- scintigraphie
Fracture du processus postéro-latéral
# malléole postérieure
# de l’os trigone
(Collection D. Richarme - Cochin)
(Coll. Daniel – 2002)
Le SCP traumatique : Mécanismes
Trauma en varus-équin


Fréquent
Lésions : - lésions « post » cf supra
- lésion lig. talo-fib. ant. (LLE ant.)
. Entraîne laxité antérieure du talus
. Augmente la flexion plantaire
. Favorisant impaction postérieure
Le SCP traumatique : Mécanismes
Trauma en varus neutre ou en flexion dorsale

Rare
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Lésions : - # -arrachement du processus postéro-latéral du talus
- lésion du ligament talo-fibulaire postérieur
Le SCP traumatique : Mécanismes
Trauma en rotation interne appuyée ( tacle)




Rare…
Origine : tacle
Lésions : ligament tibio-fibulaire postérieur
Difficultés : - visualisation difficille…Svt RX –
- CT +++
Le SCP traumatique : Mécanismes
Trauma en flexion dorsale et valgus (ou RE)

Encore plus rare…

Origine : réception de saut sur terrain irrégulier

Lésions : - ligament collatéral médial postérieur ( talo-tibial post.)
- # processus postéro-médial du talus ( # de CEDELL)
- associées : - lig. tibio-fibulaire antérieur ( < Rext.)
- # fibula ( < valgus)
Fracture de Cedell
( Cial-Bordeaux)
SCP microtraumatique


Mécanisme : répétition de contraintes en flexion plantaire sur
les éls. du complexe tibio-talo-calca postérieur
Sports : football, danse classique, rugby, athlétisme, volley, …
SCP microtraumatique : Facteurs favorisants

Processus postéro-latéral talus exhubérant
Os trigone volumineux

(Malléole postérieure trop descendante , calcaneum bossu)

Perte mobilité antéro-postérieure du talus
Laxité antérieure excessive (séq. lésion lig. talo-fibulaire
antérieur)


SCP microtraumatique : Lésions

Inflammation récessus capsulo-ligamentaires postérieurs

Arthrose talo-crurale ou sous-talienne postérieure
# de stress tibio-talienne postérieure
Lésion ostéo-chondrale dôme talien postérieur
Tendinopathie Fléchisseur Propre de l’Hallux (TS > fissures IT)



Bilan clinique
Anamnèse SCP traumatique

Apparition douleur postérieure en flexion plantaire
- immédiate posttraumatique
- ds les semaines ou mois suivant un trauma
.cf lésions associées + sympto au départ (entorse varus équin)
.cf laxité antérieure séquellaire
.cf fibrose capsulo-lig. postérieure ( raideur)
.cf arthrose post-trauma
.cf lésion OD talus postT
Bilan clinique
Anamnèse SCP microtraumatique

Apparition douleur postérieure en flexion plantaire
- ds le cadre d’une hypersollicitation en flexion plantaire
( foot, danse classique,…)
- sans raison évidente
( svt « blocage talien »)
- apparition svt progressive, parfois brutale mais sans T
- appréhension +++
- marche le plus svt normale
Bilan clinique : Testing

Inspection
- en décubitus ventral
- le plus svt : SP
- parfois œdème gouttière para-achilléenne
(ds les suites trauma)
Bilan clinique : Testing

Passif
- provocation D+ reconnue en flexion plantaire + ou - appuyée
. percussion talon…svt inutile
. décubitus dorsal
. Test xylo si nécessaire
- raideur / laxité mobilité tibio-talienne
- parfois provoc. D+ en posture étirement max. tendon FPH
( flexion dorsale cheville + flexion dorsale hallux) DD: lésion tendon…
- parfois D+ post. Ds mvt particulier responsable du trauma
( valgus, Rint, …)
Bilan clinique : Testing

Isométrique
- parfois D+ en contraction FPH
(DD : lésion tendon FPH)

Palpation
- svt peu contributive
- parfois D+ srt processus post.-latéral
SCP : Diagnostic = Clinique
Mais le diagnostic « lésionnel » = imagerie


But : Préciser : - anatomie
- définir lésion
Moyens : - RX
- Echo (tendon FPH)
- CT , arthroCT, IRM , scinti
(surtout si trauma pour exclure # méconnue)
SCP – Imagerie : Remarques

Sans une douleur en flexion plantaire…
« Les images de fragmentation ou d’hypertrophie du
tubercule postéro-lat. du talus n’ont aucune signification
pathologique »

Parfois difficulté DD # processus postérolatéral / os trigone
SCP traumatique : Traitement
# récente PPLTalus , peu ou pas déplacée :
- immobilisation 6 à 12 semaines
- décharge 3 semaines
# récente PPLT déplacée
- gros volume (extension dôme T ) : chirurgie
- limitée :. patience…
. infiltration si D+ persistantes
. chirurgie si trop symptomatique
# ancienne douloureuse : - infiltration
- rééducation
- ( chirurgie )
Trauma sans # : patience, rééducation, infiltration
SCP non traumatique : Traitement




Arrêt geste toxique…
Si perte mobilité talus : rééducation
Si mobilité talus « normale » : infiltration
(svt très efficace)
Si échec T. conservateur : chirurgie à ciel ouvert ou AS :
- excision osseuse ( OT, PPLT )
- ténolyse LFH
SCP : Diagnostics différentiels

Avec flexion plantaire douloureuse
- Tendinopathies du Long Fléchisseur de l’Hallux
. Situation : gouttière du processus post. Du talus
( tunnel ostéo-fibreux non extensible)
. Facteur favorisant : jonction MT basse
- jonction N = niv. Art. tibio-talienne
- jonction basse = niv. Talus ou face médiale calca.
(néanmoins anomalies le plus svt asymptomatiques)
- Lésion ostéochondrale dôme talus ou du pilon tibial
(séq. T , kyste , …)
SCP : Diagnostics différentiels

Avec flexion plantaire indolore
- Pathologies achilléennes
- Kyste synovial pré-achilééen volumineux (orig. Caps. Post.)
- Volumineuse bursite pré-achilléenne ( conflit pré-ach.)
- # stress du calcanéum
- Muscle soléaire accessoire
( 10 % pop. ; le plus svt asympto.)
- Sciatalgie tronquée
Hémangiome rétromalléolaire
Kyste anévrysmal calcanéen
SCP : Conclusions
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Pathologie fréquente
Origine posttraumatique ou microtraumatique

Svt non diagnostiquée et confondue avec patho. Achilléenne

Diagnostic clinique aisé : un signe commun aux différentes
entités pathologiques : D+ en flexion plantaire
Démembrement étiologique par imagerie
Traitement en général simple et efficace


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