DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE GENERALE
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DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE GENERALE Dr Y. CLEMENCE Dépistage et Prévention MG 1 Notions de base DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN POURQUOI ?? Dépistage et Prévention MG 2 ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES • CANCER FREQUENT • AUGMENTATION DE L’INCIDENCE Dépistage et Prévention MG 3 Dépistage et Prévention MG 4 ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES Données GLOCAN (Centre International de Recherche sur le Cancer) – Année 2000 Dépistage et Prévention MG 5 ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES Identification de facteurs de risque : • Age - Sexe DMO • Antécédent familial • Puberté précoce / Ménopause tardive • Nulliparité / première grossesse >30 ans • Antécédent personnel K ou hyperplasie atyp. • Profil génétique • Autres : OP<18ans - THS - Alim. Environnement Dépistage et Prévention MG DIO 8 ARGUMENTS « TECHNIQUES » • Le cancer du sein évolue relativement Cancero lentement • Il existe un traitement curatif, d’autant plus efficace que le diagnostic est porté tôt (cf épidémio) Dépistage et Prévention MG 9 ARGUMENTS « TECHNIQUES » • Il existe un test de bonne qualité : Mammographie 2 incidences + double lecture : Sensibilité = 85% • Ce test est disponible, accessible, de coût modéré, peu ou pas iatrogène Dépistage et Prévention MG 10 UN OBJECTIF REDUIRE LA MORTALITE PAR CANCER DU SEIN - 20% Dépistage et Prévention MG 11 QUE CHOISIR ?? DEPISTAGE INDIVIDUALISE ou… DEPISTAGE DE MASSE ?? Dépistage et Prévention MG 12 Le Dépistage de Masse Organisé - est une démarche collective, mise en œuvre « à côté » du colloque singulier Médecin/Patient - a vocation à s’articuler avec la prise en charge individuelle : renvoi au médecin traitant pour le suivi d’intervalle (test négatif) ou la procédure diagnostique et thérapeutique (test positif), retour d’info épidémiologique - son déterminisme (décision de faire) et sa mise en place (comment on le fait) échappent au médecin soignant Dépistage et Prévention MG 13 LE DMO : Comment çà marche ? (Source : Dr A Maire – AVODECA) • Une organisation nationale déclinée localement • Un cahier des charges avec des procédures bien définies • Une évaluation Dépistage et Prévention MG 14 INCLUSION - EXCLUSION Critère d’inclusion : femmes âgées de 50 à 74 ans Critères d’exclusions : - Mammographie diagnostique - Mammographie depuis moins d’un an - Antécédent personnel de cancer du sein suivi - Surveillance d’une image anormale - Femme adressée pour un syndrome suspect - Facteurs de risques trop importants Dépistage et Prévention MG 20 STRATEGIE D’INVITATION • Invitations générées par logiciel, en commençant par les femmes les plus âgées, avec récupération, au fur et à mesure, des femmes qui s’y rajoutent : – Ordonnances du médecin avec la mention AVODECA – Invitations à la demande de la patiente • Relance au bout de 5 mois si pas de réponse • Réinvitation tous les 2 ans Courrier 53 500 femmes âgées de 50 à 74 ans dans le département des Vosges seront invitées sur deux ans Une moyenne de 600 invitations partent chaque semaine • Dépistage et Prévention MG 21 LECTURE BASEE SUR LA CLASSIFICATION ACR • ACR 0 = mammographie non interprétable • ACR1 = mammographie normale • ACR2 = anomalie bénigne • ACR3 = anomalie probablement bénigne • ACR4 = anomalie probablement maligne • ACR5 = anomalie évocatrice de cancer Dépistage et Prévention MG 22 Femme de 50 à 74 ans Lettre d’invitation Radiologue Examen clinique, mammographie au moins deux incidences 1ere lecture normale ACR1-ACR2 1ere lecture suspecte ACR0 – ACR3 –ACR4- ACR5 Examen(s) complémentaire(s) Bilan diagnostique Résultat normal ACR1-ACR2 Résultat suspect ACR3 - ACR4- ACR5 2ème lecture : AVODECA Résultat normal ACR1- ACR2 Nouvelle mammographie dans 2 ans jusqu’à 74 ans Résultat suspect ACR3 - ACR4 - ACR5 Bilan diagnostique Conduite à tenir Surveillance Bilan diagnostique Conduite à tenir surveillance 23 Rslt EVALUATION • De la qualité du programme • De l’efficacité de la campagne La structure de gestion doit connaître le résultat des bilans complémentaires réalisés chez les femmes dépistées et les décisions thérapeutiques qui en découlent ( implication des médecins soignants) Dépistage et Prévention MG 24 RECUPERATION DES INFORMATIONS • Par le médecin traitant : fiche de suivi adressée par la structure de gestion • Par le chirurgien : compte-rendu opératoire • Par l’ anatomo-pathologiste : envoi des CR ana-path • Par le radiologue : fiche de suivi au cabinet des radiologues • Par la femme elle-même Dépistage et Prévention MG 25 INDICATEURS • Indicateurs de qualité / références européennes – Taux de participation – Taux de rappel (Taux de mammographies anormales avant bilan taux de faux positifs – Norme : <10% - Obs : 7,7%) – Taux de biopsies chirurgicales (Norme : < 1,5% - Obs : 1%) – Valeur prédictive positive (VPP) de la biopsie (taux de biopsies positives / Nbre de biopsies effectuées > 50% - Obs : 60%) • Indicateurs d’efficacité / références européennes – Taux de détection des cancers pour 1000 (Obs : 5 ‰) – Taux de cancer in situ (Réf : >15% - Obs : 14%) – Taux de cancers invasifs infra-cm (Réf : > 25% - Obs : 36%) – Taux sans envahissement ganglionnaire (Réf : >60% - Obs : 71%) Dépistage et Prévention MG 26 INDICATEURS DE QUALITE TAUX DE PARTICIPATION • Indicateur fondamental pour obtenir une baisse de la mortalité - dépend de la participation des médecins • Référence européenne > 60% • Résultats des campagnes dans les autres départements français varient de 30 à 60 % Dépistage et Prévention MG 27 ROLE ESSENTIEL DU MEDECIN • Sensibilise et explique l’enjeu en levant les réticences des femmes (peur de la maladie, fatalisme, freins culturels) • Explique les modalités du dépistage • Annonce les résultats : rassure les femmes sur une anomalie bénigne et/ou oriente les femmes nécessitant une prise en charge thérapeutique • Participe à l’établissement du diagnostic et aux décisions thérapeutiques • Oriente vers un suivi spécifique les patientes exclues du dépistage de masse • Assure le suivi des patientes entre deux mammographies Dépistage et Prévention MG 28 Pour ces deux derniers points… Dépistage et Prévention MG 29 le Dépistage de Masse Organisé : - laisse de côté une part non-négligeable de la population exposée à un ou plusieurs FR de cancer (ex : toutes les femmes de moins de 50 ans pour le K du sein), voire les patientes en sur-risque (cf étude DPIO) - une part importante de cette population est vue par nous et nous y constatons une prévalence non-nulle de cancers cliniques comment faire pour réduire l’incidence de ces cas et/ou la mortalité qu’ils induisent ? …/… Dépistage et Prévention MG 30 Le Dépistage Individuel Organisé : - est une réponse, par une démarche individuelle - qui consiste à proposer un dépistage à nos patientes au fil du colloque singulier - pouvant se faire au ressenti (moi, je pense et dit que…= argument d’autorité) = dépistage sauvage, peu efficace, éthiquement discutable, coûteux - ou en se fondant sur les données de la littérature (la science dit que…) pour identifier les FR, évaluer le niveau de risque et décider de ce qu’il convient de faire Dépistage et Prévention MG 31 Ce Dépistage Individuel Organisé nécessite donc - l’analyse de la littérature (sources primaires) travail lourd, long, sur des données en constante évolution = inaccessible au médecin soignant isolé un groupe de médecins l’a fait au sein de la SFMG, pour en mettre le résultat à la disposition de la communauté médicale généraliste et en assurer la mise à jour (source tertiaire et non pas argument d’autorité +++) Dépistage et Prévention MG 32 Ce Dépistage Individuel Organisé nécessite aussi - le calcul du niveau de risque, qui est une procédure parfaitement déterminée, mais complexe, jugée irréalisable « à la main » dans le contexte du colloque singulier un groupe de médecins (le même) au sein de la SFMG a mené la réflexion à son terme et propose une solution… Dépistage et Prévention MG 33 LE DEPISTAGE INDIVIDUALISE ORGANISE • Fondé sur les mêmes arguments que le DMO • Sensibilisé par un calcul de risque à partir des facteurs de risque • Utilise le même test de dépistage avec les mêmes conséquences de prise en charge, mais sans double lecture… • Facilité par outil informatique Dépistage et Prévention MG 34 x 52 x x x x 30 Ecran de saisie des facteurs de risque cancer du sein – DPIO / SFMG Dépistage et Prévention MG 35 Fin DPIO Sein Ecran de résultat de calcul de risque cancer du sein – DPIO / SFMG Dépistage et Prévention MG 36 Fin DPIO Sein La stratification du risque Dépistage et Prévention MG 37 DPIO Sein Ecran de saisie des éléments de l’examen clinique Dépistage et Prévention MG 38 DPIO Sein Ecran de saisie du résultat de la mammo Dépistage et Prévention MG 39 DPIO Sein Ecran de saisie du résultat de l’échographie Dépistage et Prévention MG 40 DPIO Sein Ecran de saisie du résultat de la biopsie Dépistage et Prévention MG 41 DMO / DIO Fin Dépistage et Prévention MG 42 LES ETAPES DE LA CANCEROGENESE Dépistage et Prévention MG 43 Dépistage et Prévention MG 44 Dépistage et Prévention MG 45 Dépistage et Prévention MG 46 Dépistage et Prévention MG 47 Dépistage et Prévention MG 48
