EVALUATION

Classifications de séjours
Notions :
- d’indicateur
- de classification de séjours
- de niveau de description
Geneviève Botti SSPIM Timone-adultes Marseille 2009
Un hôpital: qu’est-ce que c’est ?
(d’un point de vue médico-économique)
C’est un ensemble de ressources
 Qui a pour fonction de produire des soins
(en utilisant les ressources)
 Le résultat est … une amélioration de
l’état de santé des patients …

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Comment en parler ?
C’est le rôle des indicateurs
– de ressources
– de production de soins
– de résultat
 Qui permettent de décrire, d’analyser
 Et de se comparer à d’autres

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Parler des ressources
Les ressources en
– Personnel
– Matériel
– structure
 Indicateurs de ressources = nombre de
– personnels : IDE, PH, ASH, secrétaires, directeurs …
– matériels : lits, scanner …
– structures : unités fonctionnelles ..

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Parler de l’activité

Les Activités
– Hospitalisations
– Consultations
– Radiographies
– Interventions chirurgicales …

Indicateurs d ’activité : nombre de
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Parler de la production de soins

La production de soins
– Quels patients sont soignés ?

Indicateurs de production
– Classifications diagnostiques
– Classifications de séjours
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Parler des résultats médicaux

Les résultats médicaux
– Les conséquences des soins

Indicateurs de résultat
– Dans l’immédiat : résultats négatifs plus facile !
 Décès, taux d’infections nosocomiales
– Sur le long terme :
 Durée de vie, Etat de santé ...
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Parler des résultats économiques

Les résultats économiques
– Le coût des soins
– Les recettes
– L’état d’équilibre entre les deux

Indicateurs de résultats
– Le coût par séjour
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Revenons aux classifications de
séjours
indicateurs de production
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Un séjour est caractérisé par
Des éléments « administratifs », qui concernent :
– Le patient lui même
– Son parcours dans l’hôpital
 Des éléments « médicaux » qui concernent :
– Son état de santé : pathologies en cours ou autres
– Les soins apportés
 diagnostiques
 thérapeutiques

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La classification de séjours
Va tenir compte de certains de ces paramètres :
– Un nombre limité d’items
– Dont on connaît toujours la valeur
– Qui jouent un rôle discriminant / séjour
 En les combinant au sein d’un algorithme
– Processus « pas à pas »
 Pour aboutir à des classes « homogènes »

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La production hospitalière
N’est pas fondamentalement différente de la
production en général
 A dit Mr. Fetter, l’inventeur des DRG
 Dans une usine (par exemple de voitures) :
– on utilise des ressources (« input »)
– Pour obtenir un produit (« output »)

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Au début étaient donc les DRG
Diagnosis Related Groups
 Développés dans les années 60 à Yale U.
– Pour surveiller l’utilisation des ressources et la
qualité des soins
 Utilisés à partir de 1983 dans le New Jersey
– pour le paiement prospectif des séjours

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Aux USA, Europe, Australie …
Nombreuses classifications de (séjours) patients
 Soit généralistes
– Comme les GHM en France
 Soit pour des cas particuliers :
– L’ambulatoire avec les AVG
– Le handicap, les urgences …

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En France





On aménage donc les DRG en GHM
Groupes Homogènes de Malades
D’abord prévu comme « langage » en 1991
– Outil commun aux médecins et administratifs
Devenu outil de paiement
– A partir de 2004
Chez nous aussi, évolution dans l’utilisation !
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Bien faire la différence entre
Une classification de séjour
– Pourquoi elle a été initiée
 Le pourquoi elle est utilisée en pratique
– Pour décrire
– Pour payer

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Evaluation de l’outil
Est-ce que la classification
 Telle qu’elle est construite
– Son algorithme de classification
 Telle qu’elle est utilisée
– Le pourquoi de sa mise en ouvre
– Le comment de sa mise en œuvre
 Répond bien aux objectifs affichés ?
– Évaluation difficile et partiellement approchée

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La classification GHM en 2008
A partir de 17 items + diagnostics et actes
– Qui constituent le Résumé Standardisé Sortie (RSS)
 Grace à un algorithme de classification
– Démarche pas à pas
 Aboutir à classer chaque séjour hospitalier
– Dans un GHM donné
 Et à lui affecter un tarif : le GHS
– Part importante du budget des établissements

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Données « administratives »
– sexe
– âge
– provenance géographique
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Données sur le séjour
- où ?
Chirurgie
- quand ?
Notion Unité Médicale (UM)
Réanimation
Chirurgie
Date d’entrée, de sortie de l’UM
- comment ? Transfert, décès
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Données médicales
- les diagnostics (CIM10)
. identifié comme « principal »
. autres que principal
- les actes dits « classants » (CCAM)
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Le « groupage »
C’est l’opération qui aboutit à classer les séjours
 Réalisée chaque mois actuellement
– Avec 1 mois de délai/ sortie du patient
 En temps réel un jour ?


Quel est donc cet algorithme ?
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Algorithme 1er niveau
Grandes orientations de départ :
 L’ambulatoire et la notion de séances (liste codes Z)
 Les groupes les plus lourds
– VIH
– Traumatismes multiples sévères
– Transplantations

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L ’algorithme : 1er niveau
HC < 48 h ou HP
CM 28
HC > 48 h
VIH
TRAUMATISMES ...
TRANSPLANTATIONS
Diagnostic principal
(séances)
CMD 25
CMD 26
CMD 27
CM 24
(ambulatoire)
CMD 1 à 23
HC hospitalisation complète HP hospitalisation partielle
CMD Catégorie Majeure de Diagnostic
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CMD 28 Séances

Liste D-055 Motifs de séances
– Z49.1 dialyse extracorporelle ou SAI
– Z49.2 dialyses, NCA
 Z49.20 séance de dialyse péritonéale automatisée
 Z49.21 séance de dialyse péritonéale continue ambulatoire
– Z51.00 séance de préparation à une irradiation
– Z51.01 séance d’irradiation
– Z51.1 séance de chimiothérapie pour tumeur
– Z51.3 transfusion sanguine
– Z51.80 séance d’oxygénothérapie hyperbare
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CMD 25 VIH


Liste D-036 infections par le VIH
– B20.- (infections), B21.- (tumeurs), B22.- B23.- (autres)
– B24+0 (présida), B24+1 (sida avéré), B24+9 (infection VIH)
Liste D-037 diagnostics liés à l’infection par le VIH
– Infections, tumeurs, maladies sang, muscles vasculaire ….
Le DP doit appartenir à D-036 et un DA à D-037, ou
 Le DP doit appartenir à D-037 et un DA à D-036

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CMD 25 VIH : exemple

Patient de 37 ans, porteur d’un sida avéré depuis 8
ans, chez qui l’hospitalisation pour tumeur cutanée
confirme le diagnostic de sarcome de kaposi de la
peau
DP C46.0 DA B24+1
 CMD 25 VIH
 GHM M02A autres maladies dues au VIH

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CMD 26 traumatismes multiples graves



Listes
– D-039 traumatismes
– Liste D-040 traumatismes de la tête
– Liste D-041 traumatismes du thorax
– Liste D-042 traumatismes de l’abdomen
– Liste D-043 traumatismes du bassin et de la colonne
– Liste D-044 traumatismes du rein
– Liste D-045 traumatisme appareil génito-urinaire (sauf rein)
– Liste D-046 traumatisme MS et D-047 traumatisme MI
Le DP soit un code traumatisme (D-039)
Au moins 2 codes du RSS appartenant à 2 listes différentes
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CMD 26 traumatismes : exemple





Adolescent de 17 ans, accident de moto avec
commotion cérébrale (S06.0), traumatisme de la rate
(S36.0) et volet costal (S22.5)
Splénectomie partielle par laparotomie FFFA002
Osteosynthèse d’un volet thoracique LJCA002
Dans les suite opératoires infection au niveau du
thorax (T84.6)
GHM C02Z intervention pour traumatisme multiple
grave sans CMAS
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CM 27 : transplantations d’organes


C’est un acte qui oriente dans cette CM (et non CMD)
– Liste A-027 transplantations cardiaques
– Liste A-093 transplantations rénales
– Liste A-138 greffes de cellules souches hématopoïétqiues
– Liste A-139 transplantations hépatiques
– Liste A-140 transplantations pancréatiques
– Liste A-141 transplantations pulmonaires
– Liste A-178 allogreffes de moelle osseuse
Liste D-054 allogreffes de cellules souches hématopoïétiques
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L ’algorithme : 1er niveau
CM 28
HC < 48 h ou HP
(séances)
HC > 48 h
VIH
TRAUMATISMES ...
TRANSPLANTATIONS
Diagnostic principal
CMD 25
CMD 26
CMD 27
CM 24
(ambulatoire)
CMD 1 à 23
HC hospitalisation complète HP hospitalisation partielle
CMD Catégorie Majeure de Diagnostic
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Le diagnostic principal (DP)





Notion médico-économique présentée
précédemment
Il est celui qui explique le mieux, à la sortie du
patient, les ressources mises en œuvre
Nombreuses règles (guide méthodologique)
Pour le choisir correctement (hiérarchisation)
Information très contrôlée par les tutelles
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En fonction du DP

On arrive aux Catégories Majeures Diagnostic CMD
– 01 Affections du système nerveux
– 02 Affections de l ’œil
– 03 Affections ORL bouche dents
– 04 Affection appareil respiratoire
–…
– 23 Suivi
– (les CM 24, 25, 26, 27 & 28 sont atteintes en amont)
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L’algorithme : 2ème niveau
Au sein de chaque CMD :
Acte classant
non
oui
GHM Chirurgical
selon liste d ’actes
GHM médical
selon diagnostic principal
Peuvent jouer un rôle : âge, décès, transfert
autres diagnostics, type de prise en charge
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Diagnostics autres que le DP




Codés en CIM10 (comme le DP)
Le diagnostic relié DR si le DP est un code CIM Z
– Tel que Z511 chimiothérapie pour tumeur
Une liste de CMA
– Complications ou morbidités associées
– Telle que K810 cholécystite aiguë
Une liste de CMAS (sous ensemble de CMA)
– CMA sévères
– Telle que I219 infarctus aigu du myocarde
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Gravité moyenne et sévère
Algorithme variable selon les CMD
 Gravité Sévère (avec CMAS) :
– Au +: un GHM par CMD / chirurgie, médecine
– Exemple : respiratoire 04C01S (pas en médecine)
 Gravité Moyenne (avec CMA) :
– Plusieurs par CMD sauf CM 23, 24 et 28
– Exemple CMD 16 hémato tous les GHM sauf 1

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Les actes classants
Actes qui jouent un rôle dans l’algorithme de
classification
 Sont actuellement codés avec la Classification
Commune des Actes Médicaux (CCAM)
 Sont rangés dans des listes attachées aux GHM

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Listes d’actes
Ex liste A-023 : drainages transtympaniques
– CBLD001/0 pose bilatérale d’ATT
– CBLD003/0 pose unilatérale d’ATT
 Attachée aux GHM :
– 03C14Z : drains transtympaniques âge < 18 ans
– 03C15Z : drains transtympaniques âge > 17 ans

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« Hiérarchisation » de la chirurgie
Par le biais des listes d’actes
 Au sein de chaque CMD, l’algorithme teste les actes du
RUM par rapport aux actes des listes
 Celui-ci s’arrête à la liste du 1er acte trouvé

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Cas d’actes multiples
… A-020 rhinoplasties
A-021 amygdalectomies isolées
A-022 amygdales et végétations
A-023 drains transtympaniques …
Si le patient a eu une rhinoplastie et un drain, le
groupage affectera au séjour le GHM rhinoplastie
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Exemple de classement (1)



Homme de 40 ans, éthylique connu
Hospitalisé 5 jours en hépato-gastro-entérologie
Bilan (écho, PBH) confirme la cirrhose
DP K703 cirrhose alcoolique du foie
CMD 7 affections du système hépato-biliaire et du pancréas
GHS 2503 : 2694 euro GHM M03V Hépatites alcooliques ou
cirrhose, âge < 70 ans sans CMA
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Exemple de classement (2a)




Petit garçon de 8 ans, douleur abdominale, fièvre et douleur à la
décompression de la fosse iliaque droite Hospitalisé 3 jours en
pédiatrie
DP : K359 appendicite aiguë
Opération : HHFA016/0 appendicectomie par coelioscopie
CMD 6 affection tube digestif GHS 1912 : 2452 euro GHM C09V
Appendicectomie non compliquée âge < 70 ans sans CMA
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Exemple de classement (2b)
Petit garçon de 8 ans, douleur abdominale, fièvre et douleur à la
décompression de la fosse iliaque droite Hospitalisé 8 jours en
pédiatrie
 DP : K359 appendicite aiguë
 DS : J189 pneumopathie SAI
 Opération : HHFA016/0 appendicectomie par coelioscopie


CMD 6 affection tube digestif
GHS 1913 : 3946 euro GHM
C09W Appendicectomie non compliquée âge < 69 ans et/ou CMA
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Exemple de classement (2c)





Petit garçon de 8 ans, douleur abdominale, fièvre et douleur à
la décompression de la fosse iliaque droite Hospitalisé 8 jours
en pédiatrie
DP : K351 abcès appendiculaire
DS : J189 pneumopathie SAI
Opération : HHFA016/0 appendicectomie par coelioscopie
CMD 6 affection tube digestif
GHS 1911 : 5443 euro GHM
C08W Appendicectomie compliquée âge > 69 ans et/ou CMA
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Utilisation : décrire

Le case-mix est l’ensemble des séjours ainsi classés
6000
5000
Année n
Année n+1
4000
3000
2000
1000
0
CMD 01 CMD 02 CMD 03 CMD 04 CMD 05
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Utilisation : décrire
Pour l’ARH : outil d’organisation
 2 établissements proches ne doivent pas avoir le
même recrutement
 Certains GHM ne peuvent apparaître que dans
certains établissements :
– Grands brûlés
– Néonatologie
 …

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Utilisation : payer
GHS 1414 GHM 05C10W
chirurgie majeure de revascularisation avec CMA
10 745 €
5372 €
7
Borne basse
+ 432 € /j
Tarif de base
GHS Groupe Homogène de séjour = le tarif
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46
Borne haute
Payer : le rôle des CMA
Appendicectomie non compliquée âge < 70 ans sans
CMA : 2452
Appendicectomie non compliquée âge >69 ans et/ou
CMA : 3946
Appendicectomie compliquée âge > 69 ans et/ou
CMA : 5443
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Financement des hôpitaux
La somme des tarifs de tous les GHS représente la
plus grande partie du financement
 C’est pour cela que l’on parle de Tarification A
l’Activité (T2A)

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La version 11 (V11) en 2009


Les séjours courts sont réintégrés dans les CMD
– La CM 24 « ambulatoire » n’existe plus
– La CMD 23 « suivi » est moins importante
Les CMA et CMAS sont remplacées par des niveaux de
sévérité : (code Z : absence de niveau gravité)
– 1 : absence
– 2 : R41.0 désorientation
– 3 : R40.2 coma
– 4 : R57.8 choc NCA
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Exemples GHM V11
Système nerveux, chirurgie (01C)
– Pose d’un stimulateur cérébral (gravité 1 à 4)
 Système nerveux, médical (01M)
– Anomalie de la démarche d’origine neurologique
(Z=pas de niveau de gravité)
 Œil, chirurgie (02C)
– Intervention sur rétine (gravité 1 à 4) ambulatoire (J)

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Nouveaux types de GHM (racines)
Embolisation intracrânienne +/- hémorragie
 Prothèse de hanche +/- traumatisme récent
 Infections urinaires +/- 18 ans


Donc plus de précision dans la description
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Quel niveau de regroupement
pour les séjours hospitaliers ?
Et pour quoi faire ?
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Pas de regroupement
On parle de chaque séjour de patient en particulier
 C’est le niveau du dossier d’un patient


Trop précis
– Pour décrire
– Pour payer
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Regroupement maximum

On parle de l’hôpital dans l’ensemble

Trop général
– Pour décrire
– Pour payer
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Le regroupement par CMD



On parle en termes de :
– 01 Affections du système nerveux
– 02 Affections de l ’œil
– …
Il y en a 28 différentes
Reste encore très général (chirurgie médecine ensemble)
– Pour décrire
– Pour payer
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Le regroupement par GHM
On parle en termes de :
– Craniotomie pour traumatisme, > 17 ans, sans CMA
– Chirurgie majeure de revascularisation avec CMA
…
 Il y en a 700
 C’est le niveau du tarif
– 4670 euro pour le 1er et 10 745 euro pour le 2ème
– Trop précis pour description (14 pages)

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Alors, quel niveau pour décrire ?

En interne à l’hôpital
– Regroupement de GHM « frères » :
 par exemple, toutes les « craniotomies … » (avec
ou sans CMA, pour trauma ou pas, selon âge ..)
– Mieux, mais pas complètement satisfaisant
 plusieurs pages encore nécessaires
– En pratique, pas utilisé
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Quel niveau pour décrire ?

Au niveau régional :
– GGHM en PACA, OAP à l’AP-HP …
– Sont des regroupements « intermédiaires »
 Par CMD
 Médical (M) ou Chirurgical (C )
 Lourd (a) ou léger (b)
– La maintenance est lourde
 OAP s’est imposé en France
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Outil d’Aide au PMSI (OAP)
AD14 Tumeurs du système nerveux
(Système nerveux Médical léger) regroupe les 2 GHM:
– 01M05V : tumeurs du SN sans CMA
– 01M05W : tumeurs du SN avec CMA

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Outil d’Aide au PMSI (OAP)
AD06 AVC
(Système nerveux Médical lourd) regroupe les 4 GHM:
– 01M14V : AVC non transitoires sans CMA
– 01M14W : AVC non transitoires avec CMA
– 01M15Z : AIT, âge > 80 ans
– 01M16Z : AIT, âge < 81 ans

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La V11 :
Permet des regroupements de GHM par :
– CMD
– Médical (M)/ chirurgical (C) / interventionnel (K)
– Extension :
 Gravité : 1- 4
 Extension : J ambulatoire, T très courte durée
E décès, Z absence de niveau gravité
Ce qui ne résout pas le problème globalement

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Conclusion

Des classifications de séjours : pourquoi ?
– Pour payer surtout
 Prend le pas sur décrire
 Mais on décrit avec :
– National : le classement des hôpitaux
– Régional : ARH
– Au sein de l’hôpital : difficile à utiliser
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