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Durbuy 29 Mai 2010 Protocoles et pratiques médicales: vraies et fausses sécurités Isabelle Durand-Zaleski (dossiers de l’IEPS, 2008) Sécurité et protocolisation Dans différents secteurs Risque varie de 10 -1 (marins pêcheurs) à 10-7 (aviation civile) Médecine: environ 10-4 Quelles sont les raisons de ces différences? Aviation safety triangle Comment réduire les risques systémiques? Limitation de la performance Réduction de l’autonomie des acteurs Pour réduire les risques en deçà de 10-4 il faut passer de l’artisanat à l’industrie Ce n’est pas forcément souhaitable ni souhaité par les acteurs du système de soins Why do doctors use treatments that do not work. BMJ 2004;328:474-475 Clinical experience Over-reliance on a surrogate outcome Natural history of the illness Love of the pathophysiological model (that is wrong) Ritual and mystique A need to do something No one asks the question Patients' expectations (real or assumed) Elaborer des protocoles Cartographies des risques Protocoles pour les risques qui le justifient Le protocole est-il applicable? Quels sont les obstacles: conflits d’objectifs Pression pour des objectifs de performance Ressources insuffisantes Principes qui assurent le bon fonctionnement des protocoles Répond à un besoin réel, amélioration visible Prévoir les ressources supplémentaires nécessaires Evaluer les risques de contournement Imaginer les conséquences d’un non respect Anticiper les conflits possibles Protocoles et résilience Les protocoles peuvent rendre difficile / impossible la réaction adaptée à des situations imprévues ou exceptionnelles Augmentent la sécurité globale mais réduisent l’entraînement des opérateurs Faire des protocoles pour le samedi soir et non pour le mardi matin Deux exemples Erreur transfusionnelle Accident de radiothérapie (Epinal) Cas clinique Femme 78 ans fracture avant bras Urgentiste appelle le chirurgien, surveillante, anesthésiste Anesthésiste occupé (2 autres interventions en cours) Surveillante prépare le bloc pour le plâtre 1 des interventions en cours saigne Demande de sang Dispute surveillante brancardier Impatience de l’orthopédiste (30 juin) Cas clinique, 2 La patiente arrive au bloc (à jeun) L’anesthésiste vient l’évaluer L’infirmière anesthésiste demande le sang pour l’autre l’intervention en cours L’anesthésiste fait la vérification de la comptabilité pour l’autre intervention Pendant ce temps la patiente boit Confusion des deux groupes sanguins Erreur transfusionnelle ABO dans l’autre bloc Accidents d’Epinal Radiothérapie avec modulation d’intensité 1 seul radio physicien Environ 700 patients traités par an Erreur de saisie dans le logiciel Erreur de calcul dans la dose délivrée Surdosage 30% chez 24 patients Premiers symptômes en janvier 2005 Accidents d’Epinal, 2 Août 2005 changement de logiciel Septembre 2005 la Direction est informée Juillet 2006 les autorités nationales sont informées et envoient une mission sur place Accidents d’Epinal: les constats Logiciels en anglais, sans traduction disponible Pas de formation correcte des manipulateurs Dossiers des patients incomplets Révocation médecins et physicien 2007 Accidents d’Epinal: nouvelles investigations Mise à jour d’erreurs de dose remontant aux années 1980 Changement de technique qui impliquait de changer la formule de calcul de dose Le physicien avait fait une erreur dans la formule Sans vérification ensuite par dosimétrie in vivo Accidents d’Epinal: les suites Prise en charge des patients dans le CLC de Nancy Controverse car le CH d’Epinal avait été accrédité par la HAS l’année précédente Débat sur le rôle de l’accréditation et du lien entre accréditation, risque et qualité des soins Protocole et ‘decision supports’ Cohérence des décisions Respect des RPC Réduction des erreurs de prescription et de la iatrogénie Prévoir des solutions aux défauts des RPC Protocoles et responsabilité Règles vs normes Les protocoles sont du domaine de la norme Représentent les données actuelles de la science Si on ne suit pas les protocoles (RPC) il faut le motiver Suivre un protocole n’assure pas une protection systématique Protocoles et dépenses de santé Assurance maladie DAM et profils de médecins CAPIs Conclusion: adaptation au contexte Situation simple: recette oui/non Situation complexe: algorithmes de décision en situation d’incertitude Knowledge Experience Technology Clinical judgement Patient characteristics
