infection par le vih

… UNE HISTOIRE
• JUIN 1981: Description des
premiers cas d’un syndrome
d’immunodéficience
inexpliquée aux USA. En
France en Décembre 1981.
(le cas le plus ancien remonte à
1959 au Bénin)
• AOUT 1982:
Maladie désignée sous le nom de
SIDA.
On pense que l’infection a débuté
fin 1970 début 1980 dans
population homosexuelle et
bisexuelle de zones urbaines
d’Amérique, d’Australie et
d’Europe occidentale. Multi
partenariat sexuel Caraïbes,
Afrique centrale et orientale.
Propagation chez les UDI …
propagation début 1990 
épidémie mondiale 1999
Dr Jean-Michel RIOU
… QUI CONTINUE
• MAI 1983: Découverte du rétrovirus V.I.H par
l’équipe du Pr Montagnier.
• SEPTEMBRE 1983: Premiers tests de
dépistage par la méthode Elisa.
• AOUT 1985: recherche obligatoire des Anticorps Anti-VIH sur les dons du sang.
• OCTOBRE 1985: Chauffage de certains
produits sanguins(facteurs de coagulation…)
• MARS 1987: Mise sur le marché du premier
traitement anti-VIH  L’AZT
Dr Jean-Michel RIOU
… ET N’EST PAS FINIE
• Jusqu’en 2000 nous
assistions en France à
une baisse des
contaminations.
• Depuis 2 ans il existe
des signes inquiétants
de relâchement des
pratiques de prévention.
• Aujourd’hui le Monde
est confronté à une
épidemie terrible en
pleine expansion.
Dr Jean-Michel RIOU
VIH/SIDA dans le monde, décembre 2005
Nombre de personnes vivant
avec le VIH/SIDA
Total
40,3 millions (36,7 – 45,3 millions)
Adultes
38,0 millions (34,5 – 42,6 millions)
Femmes
17,5 millions (16,2 – 19,3 millions)
Enfants <15 ans 2,3 millions (2,1 – 2,8 millions)
Nouveaux cas d’infection à VIH en 2005
Total
4,9 millions (4,3 – 6,6 millions)
Adultes
4,2 millions (3,6 – 5,8 millions)
Enfants <15 ans 700 000 (630 000 – 820 000)
Décès dus au SIDA en 2005
Total
3,1 millions (2,8 – 3,6 millions)
Adultes
2,6 millions (2,3 – 2,9 millions)
Enfants <15 ans 570 000 (510 000 – 670 000)
Dr Jean-Michel RIOU
Adultes et enfants vivant avec le
VIH/SIDA
Amérique du Nord
0,65 – 1,8 millions
Europe orientale
Europe
Occidentale et & Asie centrale
0,99 – 2,3 millions
centrale
0,57 – 0,89 millions
Caraïbes
0,2 – 0,51 millions
Amérique latine
Afrique du Nord
& Moyen–Orient
Asie de l’Est
0,44 – 1,4 millions
0,23 – 1.4 millions
1,4 – 2.4 millions
Asie du Sud & du Sud–Est
Afrique
subsaharienne
4,5 – 11,1 millions
23,8 – 28,9 millions
Océanie
0,45 – 0,12 millions
Total : 40,3 millions (36.7 – 45.3)
Estimations à fin 2005
Adultes et enfants nouvellement
infectés par le VIH
Amérique du Nord
15 000-120 000
Europe orientale
Europe
Occidentale et & Asie centrale
140 000 - 610 000
centrale
Caraïbes
17 000 – 71 000
Amérique latine
15 000 - 39 000
Asie de l’Est
Afrique du Nord
& Moyen–Orient
42 000 – 390 000
35 000 – 200 000
130 000 – 360 000
Asie du Sud & du Sud–Est
480 000– 2.4 millions
Afrique
subsaharienne
2.8 – 3.9 millions
Océanie
2 400 – 25 000
Total : 4,9 millions (4.3 – 6.6)
Estimations à fin 2005
Enfants (< 15 ans) vivant avec le
VIH/SIDA
Amérique du Nord
4 600 – 14 200
Europe orientale
Europe
Occidentale et & Asie centrale
5300 – 14 000
centrale
Caraïbes
4 200 – 6 800
9 900 – 34 000
Amérique latine
Asie de l’Est
Afrique du Nord
& Moyen–Orient
35 000 – 91 000
1 900 – 14 000
12 000 – 130 000
Asie du Sud & du Sud–Est
Afrique
subsaharienne
73 000 – 250 000
1.8 – 2.5 millions
Océanie
1 000 – 13 000
Total : 2,3 millions (2.1 – 2.8)
Estimations à fin 2005
Enfants (< 15 ans) infectés par le
VIH
Amérique du Nord
< 1 000
Europe orientale
Europe
Occidentale et & Asie centrale
2 600 – 6 400
centrale
Caraïbes
2 000 – 8 000
Amérique latine
5 600 – 14 000
< 400
Asie de l’Est
Afrique du Nord
& Moyen–Orient
2 600 – 30 000
840 – 6 300
Asie du Sud & du Sud–Est
Afrique
subsaharienne
25 000 – 83 000
560 000 – 740 000
Océanie
230-4 800
Total : 700 000 (630 000 – 820 000)
Estimations à fin 2005
Environ 14 000 nouveaux cas d’infection
à VIH par jour en 2005
• Plus de 95% des cas dans les pays à revenu faible et moyen
• Près de 2 000 cas chez les enfants de moins de 15 ans
• Environ 12 000 cas chez l’adulte (15–49 ans), dont:
– près de 50% chez les femmes
– 50% environ chez les 15–24 ans
Dr Jean-Michel RIOU
EPIDEMIOLOGIE
• MONDIALE : 45 MILLIONS … 50..60..70..
-
90 % DANS LES P.V.D
75 % CONTAMINATION HETERO
4.8 millions nouvelles contaminations en 2003
2.9 millions de malades décédés en 2003
25 millions de personnes séropositives en Afrique
13 millions d’orphelins en Afrique
Le pays le plus touché d’Afrique, l’Afrique du sud: 5.3 millions
7.6 millions de personnes séropositives en Inde
10 millions en Chine d’ici 2010
Europe de l’Est et Asie centrale : 1,9 M (EXPLOSION)
Fédération de Russie la plus touchée avec l’Ukraine et la Biélorussie
580 000 personnes séropositives en Europe de l’ouest (France plus touché)
16.4 milliards €, somme nécessaire pour faire face à épidémie d’ici 2007 (4.7
milliards récoltés)
280 $ c’est le coût d’une trithérapie par an (10 % y ont accés)
3 x 5 c’est l’initiative lancée par l’OMS pour soigner 3 millions de personnes
pendant 5 ans
Dr Jean-Michel RIOU
Répartition par sexe
Découvertes de séropositivité, 2003-2004
Femmes
42%
Hommes
58%
N = 6 302
Dr Jean-Michel RIOU
Découvertes de séropositivités VIH
Répartition par nationalité, 2003-2004
44% = étrangers
33% = étrangers d’Afrique subsaharienne
Femmes (n=2 663)
Hommes (n=3 639)
3%
13% 2%
21%
55%
6%
16% 2%
2%
22%
6%
France
Afrique subsaharienne
Afrique du Nord
Amérique/Haïti
Autres
Dr Jean-Michel RIOU
52%
Mode de contamination
Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004
20%
22%
2%
56%
Homosexuels
UDI
N = 6 302
Hétérosexuels
Autres, non renseigné
Dr Jean-Michel RIOU
Mode de contamination selon le sexe
Découvertes de séropositivité VIH, 2003-2004
Hommes (n=3 639)
18%
40%
Femmes (n=2 663)
39%
3%
Homosexuels
UDI
Hétérosexuels
Autres, non renseigné
Dr Jean-Michel RIOU
20%
79%
Synthèse 2003-2004 (1)
• Estimation du nb de découvertes de séropositivité
– environ 7 000 en 2004
– intervalle de plausibilité [4 300 – 11 700]
– estimation plus fiable que celle de 2003 :
environ 6 000 [3 900 – 10 900]
• Sous-déclaration du VIH toujours élevée
– environ 40% en 2004
_ on estime à 40 000 le nombre de personnes séropositives qui
s’ignorent.
Dr Jean-Michel RIOU
Synthèse 2003-2004 (2)
• Homosexuels : transmission active du VIH
– une découverte de séropositivité sur cinq ( entre 2003 et 2004)
– dont 50% d’infections récentes (≤ 6 mois)
• Migrants d’Afrique subsaharienne : autre population
touchée
–
–
–
–
–
1/3 des découvertes de séropositivité (dont 2/3 de femmes)
stabilité entre 2003 et 2004 (VIH et SIDA)
contamination hétérosexuelle très majoritaire
18% de sous-type B
retard au dépistage, plus marqué chez les hommes
• Hétérosexuels non migrants : situation stable
– 17% des découvertes de séropositivité (% stable entre 2003 et 2004)
– la moitié sont des femmes
– 29% sont des infections récentes (≤ 6 mois)
• UDIV* : faible niveau de transmission du VIH
– 2% des découvertes de séropositivité dont 14% d’infections récentes
Dr Jean-Michel RIOU
* UDIV : Utilisation de Drogue Intraveineuse
Cas de sida déclarés depuis le début de
l ’épidémie jusqu’à fin mars 05 par région
Total France métropolitaine = 51 487 (879.8)
Total Métropole et DOM = 54 196 (900.5)
(2 283.1 cas / million hab.)
(237.5 cas / million hab.)
(1 546.8 cas / million hab.)
(1 624.7 cas / million hab.)
Dr Jean-Michel RIOU
EPIDEMIOLOGIE (2004)
• EUROPE
- Italie, Espagne, Portugal, France ( 44000 CAS DE SIDA DECLARE EN
1999)
• FRANCE
-
Ile de France, Antilles-Guyane, P.A.C.A SONT LES REGIONS LES
PLUS TOUCHEES.
Nbre de V.I.H : 120 000
Nbre de SIDA : 24 000 ( 50 000 CAS DEPUIS DEBUT DE L’Épidémie
)
Nbre de décès cumulés: 32 000:
500 Décès/ans
• NOUVEAUTES EPIDEMIOLOGIQUES
-
Baisse de 60 % de la morbidité et de la mortalité depuis 1996
Ralentissement de la baisse du nombre de nouveau SIDA depuis 1 an
(+ 5 % / an), et du nbre de décès
Prépondérance de la contamination hétéro depuis 1 an
• !!! 10 NOUVELLES CONTAMINATIONS PAR JOUR
Dr Jean-Michel RIOU
TRANSMISSION
SEXUELLE
SANGUINE
MATERNOFŒTALE
TOXICOMANIE
ACCIDENT
D’EXPOSITION
PROFESSIONNEL
TRANSFUSION
SANGUINE
DONS
D’ORGANE
…
…
Dr Jean-Michel RIOU
RISQUES DE
TRANSMISSION
Nombre
Portage
VIRUS
de
Chronique porteurs
Risque moyen
de transmission
VHB
OUI (10%)
100 000
30%
VHC
OUI (80%)
600 000
3%
120 000
0.3% percutané
0.03% cutanéo-
VIH
OUI
(100%)
Dr Jean-Michel RIOU
muqueux
TRANSMISSIONS
• Transmission sexuelle
- Taux de transmission 20% H vers F
- Taux de transmission 10% F vers H
(couple ayant eu des rapports contaminants)
- Nombre de partenaires
- Risque de transmission X 5 si pénétration anale
- Rapport oro-génital 0.2%
• Transmission périnatale
- Voie transplacentaire
* fin de grossesse et accouchement
* taux de transmission 20%
* taux de transmission de 5% si AZT,
(<1% si AZT + 3 TC protocole)
* Allaitement
Dr Jean-Michel RIOU
TRANSMISSION
•
Sangs et dérives sanguins
La sécurité virale des produits sanguins n’a cessé de s’améliorer au cours de
ces quinze dernières années. Par virus, le risque n'est plus que de un pour
6.650.000 dons pour l'hépatite C (soit un cas tous les deux ans et demie), de un
pour 2.50O.000 pour le virus du sida (un à quatre cas par an) et de un pour
400.000 pour le virus de l'hépatite B, selon les épidémiologistes.
•
- Dérivés +/- = 0
Injection de drogues
* matériel d’injection (seringue, aiguille)
* matériel de préparation (coton, cuillère)
* taux de transmission 0.67%
•
Transmission par inoculation:
- Exposition percutanée 0.3%
* Facteurs aggravant : blessure profonde, aiguille creuse,
sang du patient source visible, charge virale élevée
- Contact muqueuse ou peau lésée 0.04%
Dr Jean-Michel RIOU
Dr Jean-Michel RIOU
ÉVALUATION DU RISQUE DE
TRANSMISSION DU V.I.H
Pratiques à risque, par ordre décroissant
de probabilité de contamination par acte
Facteurs aggravant le risque de
transmission
• Risque de transmission
1- RS anal réceptif : entre 5‰ et 30‰
2- RS vaginal réceptif : entre 0,3 ‰ et 0,7 ‰
3- RS vaginal insertif : entre 0,2 ‰ et 0,5 ‰
4- RS anal insertif : entre 0,1 ‰ et 1,85 ‰
• Faible risque
1- Infectiosité du partenaire (CD4 < 200,
charge virale élevée, primo-infection,
pathologie opportuniste en cours)
2- Infection et/ou lésion génitale
3- RS pendant les règles
RS oral réceptif ou insertif, avec ou sans
éjaculation
4- Saignement au cours du RS
Dr Jean-Michel RIOU
PRECAUTIONS
UNIVERSELLES
• Se laver les mains entre 2 patients et 2
activités
• Gants pour tout contact avec des liquides
biologiques
• Panser les plaies
• Ne jamais recapuchonner les aiguilles, Ne
pas les dégager à la main
• Utilisation d’un conteneur spécial
• Se protéger des projections lavage sérum
physiologique pendant au moins 5 mn
Dr Jean-Michel
RIOU de javel diluée à
• Décontaminer avec
de l’eau
PRECAUTION SUITE
…
• Thermo-sensible inactivé à 56°C pendant
30mn ou + bref à 100°(autoclave). Survie 15
jours en solution aqueuse et 3 à 7 jours T°
ambiante. Résiste aux U.V. Les produits
iodés et chlorés sont partiellement inactivés
en présence de sang.
• AGENTS CHIMIQUES: Javel à 12°cl dilué à
1/10 ou Dakin (>5mn) à défaut alcool
70°(1mn) inactif sur les virus enveloppés
(VHC) tout comme les ammoniums
quaternaires et la chlorhexidine (Hibitane,
Hibiscub), polyvidone
iodé dermique
Dr Jean-Michel RIOU
10%(Bétadine)(>5mn).
LE V.I.H
• RETROVIRUS:
– LENTIVIRUS
• V.I.H 1 PARTAGE EN 3 GROUPES M, N et O (eux
même ayant des sous types: A K)
• Groupe majoritaire M sous type B pays industrialisés
• V.I.H 2 (sous type A à E)
• Le VIH 1 est présent en Europe et aux USA, le VIH 2 se
voit essentiellement dans certaines régions d’Afrique de
l’ouest.
• CELLULES CIBLES(celles exprimant la
protéine CD4 à leur surface) : LTCD4,
macrophages, cellules dendritiques,
microgliales.
• CONSEQUENCESDr DE
L’INFECTION
A VIH
Jean-Michel
RIOU
Principaux motifs de dépistage
Nouveaux diagnostics d’infection VIH en 2003
France, données au 31 décembre 2003
VIH
Signes cliniques
Motif « Signes cliniques » :
• primo infection 15%
Exposition VIH
• asymptomatique 14%
• symp.non sida 35%
11%
33%
19%
Bilan
systématique
Grossesse
• stade sida 31%
Motif « Autre » :
• prise en charge clinique 29%
8%
12%
17%
Autre
• positivité du partenaire 15%
• bilan de stérilité 8%
Inconnu
N=2293
Dr Jean-Michel RIOU
• IST 7%
QUAND FAIRE UN DEPISTAGE ?
• Pour toute conduites à risques sexuelles
• En cas d’ATCD de transfusion de Sang ou
d’autres produits Sanguins.
• En cas de fièvre prolongée.
• En cas d’altération de l’état générale,
• Accidents d’exposition par effraction cutanée
volontaire ou accidentelle.
• En cas de don de Sang, de lait ou D’organe.
• Tous symptômes inhabituels qui se
prolongent.
Dr Jean-Michel RIOU
OUTILS VIROLOGIQUES
• Détection des anti-corps sérique du sujet par
visualisation par méthode ELISA réaction
AG(labo. protéines virales)/AC. Détection
combinée AgP24/AC VIH1 IgM-IgG
• Test de confirmation: Western Blott détection
protéines virales du sujet sur AC labo.
Dr Jean-Michel RIOU
Dr Jean-Michel RIOU
ACCIDENT D’EXPOSITION
• Accident de prévention sexuelle
• Viol
• Accident avec seringue: 42 cas répertoriés en
France depuis le début de l’épidémie. 13 cas
documentés- 29 cas suspects. Sur les 13
cas, 12 étaient des IDE.
• Accident avec effraction par objet médical
coupant
• Projection liquide biologique sur muqueuses
ou yeux
Dr Jean-Michel RIOU
• 1 AES /2 concerne une infirmière.
Essentiellement des piqûres. Dans la majorité
des cas survient après le geste, lors de
l’élimination du matériel.
• Double gant diminue de 20% la perforation
des gants. Plus fréquent en chirurgie qu’en
médecine.
• Risque plus important avec aiguilles creuses.
• VHC: 54 cas séroconversion.
• Transmission soignant-soigné: interventions
chirurgicales, obstétriques ou dentaires. 4
cas répétoriés en France.
Dr Jean-Michel RIOU
TRANSMISSION SEXUELLE
• RISQUE:
- 0.04% rapport oral
- 0.82% anal réceptif
- 0.1% vaginal réceptif
il existe des facteurs de risque de
transmission.
Dr Jean-Michel RIOU
Statut VIH de la source
positif
Probabilité de
transmission par
acte (PTA)
PTA : 0,18%-0,45% (1)
Traitement recommandé
Piqûre avec aiguille après geste en IV ou IA
Autres expositions percutanées :
piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou
SC
coupure par bistouri
Expositions cutanéo-muqueuses : contact d’une quantité
importante de sang sur muqueuse ou peau lésée
PTA : 0,18%-0,45% (1)
Traitement recommandé
PTA : 0.006-0.19% (1)
Traitement recommandé
si durée d’exposition
prolongée (>15 min)
Autres cas :
Traitement non
morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte,
recommandé**
contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse
ou peau lésée, contact avec un autre liquide
Dr Jean-Michel RIOU
biologique (ex : salive, urines),…
inconnu
Traitement recommandé
si sujet source UDIV ou
ayant des
pratiques sexuelles
homosexuelles,
bisexuelles ou à
risques ou
appartenant ou
vivant dans une
communauté
(pays) où
l’épidémie est
généralisée*
Traitement non
recommandé**
Traitement non
recommandé**
Traitement non
recommandé**
Statut VIH de la source
positif
Probabilité de transmission du VIH (PT)
Piqûre avec seringue abandonnée
inconnu
Traitement non
recommandé*
*
Contact d’une quantité importante de sang sur
muqueuse ou peau lésée
PT : 0,006-0,19% (1)
Traitement recommandé
si durée d’exposition prolongée
(>15 min)
Traitement non
recommandé*
*
Autres cas :
morsures, griffures, contact sanguin sur peau
intacte, contact de quelques gouttes de sang
sur peau lésée, contact avec un autre liquide
biologique (ex : salive),…
Traitement non recommandé**
Traitement non
recommandé*
*
Dr Jean-Michel RIOU
TRAITEMENT DES
ACCIDENTS D’EXPOSITION
• Le traitement doit être envisagé si :
– personne source infectée par le VIH
– statut sérologique de la personne source inconnu
mais :
• appartenant à un groupe à forte prévalence,
• tableau clinique évoquant une infection par le VIH,
• comportement à risque,
– pratique exposante à haut risque.
• Début précoce si possible (< 4h), proposé
jusqu’à 48 heures si risque avéré.
• Durée du traitement : 4 semaines.
Dr Jean-Michel RIOU
TRAITEMENT DES ACCIDENTS
D’EXPOSITION
Choix du traitement au cas par cas en fonction de :
•
•
•
•
Type et sévérité de l’exposition,
Traitement éventuel reçu par le patient source,
Acceptabilité du traitement et risques d’effets secondaires,
Plusieurs associations possibles :
– 2 IN + 1 IP en priorité, mais pas de donnée expérimentale ou clinique sur les
effets d’un tel traitement dans cette indication ( A AIX nous proposons Truvada
+ Kaletra)
– Bithérapie possible si des problèmes d’adhésion au traitement ou de
tolérance sont susceptibles d’être observés.
- associer traitements contraceptif
+ recommandations. Pas don de
Dr Jean-Michel RIOU
sang.
SUIVI APRES ACCIDENTS
D’EXPOSITION
SUIVI DU PATIENT TRAITÉ
TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL
débuté sans attendre les résultats
de la sérologie
J0 à J2
S2
SUIVI BIOLOGIQUE APRÈS TRAITEMENT
S4
S8
(fin du traitement)
(3 à 6 semaines après S4)
S16
6 mois
(3 mois après S4)
(si
accident du travail)
NF plaquettes
± selon traitement :
- amylasémie
- bilan hépatique
- bilan rénal
± test de grossesse
Sérologie VIH
Ag p24 (si expositions
multiples dans les 2
derniers mois)
Marqueurs Hépatite B
(si risque)
Sérologie VHC (si
risque)
Bilan selon nature
du traitement
NFS
Transaminases
Autres (selon
antirétroviraux)
Bilan selon nature
du traitement
NFS
Transaminases
Autres (selon
antirétroviraux)
- Sérologie VIH
- Ag p24 ou
ARN-VIH plasmatique
- NFS (si anomalie à
S4)
Dr Jean-Michel RIOU
- Sérologie VIH
- Sérologie VIH
Confirmation définitive
de non infection par
une sérologie VIH
négative
PRIMO-INFECTION
- CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
Dr Jean-Michel RIOU
Dr Jean-Michel RIOU
Dr Jean-Michel RIOU
EVOLUTION CLINIQUE
ET BIOLOGIQUE DE
LA PATHOLOGIE V.I.H
Dr Jean-Michel RIOU
SUIVI CLINIQUE ET
BIOLOGIQUE
• CLINIQUE:
- Examen clinique régulier et complet
- Interrogatoire sur les symptômes et les évènements de
vie
BIOLOGIE:
- Deux éléments sont essentielles pour le suivi: CD4 et
CHARGE VIRALE (tous les 1 à 3 mois)
- Le reste du bilan permet de suivre les éventuels effets
secondaires des traitements: Dyslipidemie, trouble du
métabolisme Glucidique, atteinte hépatique, …
Dr Jean-Michel RIOU
Histoire naturelle de l'infection à VIH
Deux paramètres différents :
- Charge virale : vitesse d'évolution =  sous traitement
- Taux de CD4 : distance du terme =  sous traitement
Charge virale
1 000
10 000
100 000
1 000 900 800
700
600
500
400
300
200
100
Taux de CD4
Dr Jean-Michel RIOU
Histoire naturelle de l’infection à VIH
SIDA
Contamination
Primo-infection
T4
1000
Candidoses buccales, leucoplasie de la langue…
PNEUMOCYSTOSE
200
CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
Charge virale
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
CYTOMÉGALOVIRUS
MYCOBACTÉRIES
1 à 6 mois
3 à 15 ans
Dr Jean-Michel RIOU
Temps
EVOLUTION DE L’INFECTION
• PRIMO-INFECTION (6 premiers mois)
– Pauci-symptomatique (sd grippal, éruption cutanée,
méningisme etc… )
• DEFICIT IMMUNITAIRE PROGRESSIF
200<CD4<600
– Affection mineures
• APPARITION D’UN SIDA (CD4 <200)
– En moyenne 10 ans (en dehors de tout traitement)
– Définition CDC: Maladie opportunistes et/ou nbre de
CD4<200
– Maladie Opportunistes:
– Pneumocystose, Toxoplasmose, Encéphalites
– Candidose digestive, Infection à C.M.V (rétinite)
– Infection à M.A.C, Kaposi, L.N.H
Dr Jean-Michel RIOU
Dr Jean-Michel RIOU
Dr Jean-Michel RIOU
MARQUEURS BIOLOGIQUES
• MESURE DE LA CHARGE VIRALE (évolution de
la compréhension de la valeur prédictive)
– Quantification de l’ARN plasmatique
• Copies/ml ou log 10
– Marqueur prédictif de l’évolution
– Reflet de l’efficacité du traitement
• DOSAGE PHARMACOCINETIQUE
– Échecs (sous dosage)
– Intolérances (surdosage)
– Recherche d’interactions (associations nouvelles)
Dr Jean-Michel RIOU
Mécanisme d’action des antirétroviraux
Inhibiteurs de la
transcription
Inhibiteurs
de l’intégrase
Oligonucléotides
anti-sens
Interféron
Inhibiteurs
de la
Protéase
Inhibiteurs de la
transcrptase
Inverse
Inhibiteur de
la Fusion
(Fuzeon®)
Dr Jean-Michel RIOU
Les ARV disponibles aujourd’hui
Inhibiteurs Nucléosidiques de la RT
Emtriva®
(Emtricitabine, FTC)
Gilead
Kivexa®
(Abacavir + 3TC)
GSK
Truvada®
(Ténofocir + FTC)
Gilead
Dr Jean-Michel RIOU
Les ARV disponibles aujourd’hui
Inhibiteurs non Nucléosidiques
de la RT
Dr Jean-Michel RIOU
Les ARV disponibles aujourd’hui
Inhibiteurs de protéase
Telzir
Dr Jean-Michel RIOU
Les ARV disponibles aujourd’hui
Inhibiteurs de fusion
Dr Jean-Michel RIOU
Prise en charge
thérapeutique des
personnes infectées par
le VIH
Recommandations du groupe
d ’experts. Rapport 2006
Dr Jean-Michel RIOU
Traitement antirétroviral
Quand débuter un traitement ?
• Facteurs à prendre en compte avant instauration d’un
traitement :
– Objectifs = suppression maximale et prolongée de la réplication
virale pour éviter le développement de résistance
– Prise en compte de la majoration au long cours des effets
indésirables,
qui peuvent entraîner une adhésion incomplète et l’émergence
de résistances
• Indications :
• Patients symptomatiques : Traitement indiqué (idem 1999)
• Patients asymptomatiques:
– CD4 < 200/mm3 : Traitement indiqué quelque soit la CV
– CD4 > 350/mm3 : Traitement peut être différé si CD4 et charge
virale stables. Surveillance régulière de ces paramètres
– CD4 [ 200-350] : Traitement à discuter au cas par cas
!!! CV > 100 000 copies/ml : progression plus rapide  plus grande
vigilance ( importance de considérer la pente des CD4 et intérêt
de l ’éducation du patient
pour optimiser
l ’adhésion)
Dr Jean-Michel
RIOU
NATURE DU TRAITEMENT
• Association de molécules toujours
– Monothérapie jamais !!!
– Bithérapie rarement, Tri-thérapie le plus souvent
• 2 analogues nucléosidiques + un I.P
• 2 analogues + un analogue non nucléosidique
1ère INTENTION LE PLUS SOUVENT AUJOURD’HUI
• 3 analogues nucléosidiques ?
– Cas particulier : Primo-infection, femmes enceintes,
A.E.S
Dr Jean-Michel RIOU
Efficacité d’un TRT : essentiel mais non suffisant
Le choix de l’association initiale ne repose pas exclusivement sur
l’efficacité virologique mais doit notamment tenir compte de
– la nature, l’intensité et la fréquence des effets indésirables
– l’existence de facteurs de risque cardiovasculaires ;
– la perspective de procréation ;
– la présence d’une co-infection par le VHC et/ou le VHB …
Il est important de privilégier en première ligne
des traitements d’administration simple et bien
tolérés
Dr Jean-Michel RIOU
Tolérance-Maniabilité : enjeux
Tolérance
Maniabilité
Stabilité
thérapeutique
+ avenir
thérapeutique
Observance à
long terme
Maintien de
l’efficacité
Dr Jean-Michel RIOU
Mécanismes de l’échec virologique
 Mécanismes d’origine multifactorielle
 Le plus souvent évolutifs dans le temps
 Au début d’un traitement (le plus souvent)
défaut d’observance  persistance d’une réplication virale,
 puis installation progressive des mutations de résistance  réduction de
l’efficacité antivirale des molécules
L’échec thérapeutique : pas une situation inéluctable
un processus progressif
doit être prévenu à chaque étape de la thérapeutique
en particulier aux phases initiales
Dr Jean-Michel RIOU
TESTS DE RESISTANCES AUX
ANTIRETROVIRAUX
• 1) Tests génotypiques :
Détection de mutations
• Extraction d’ARN V.I.H et amplification par PCR
• Séquençages gène de la R.T et de la protéase
• Réponse : Codon : Sauvage, Muté, Mixte
• Avantages :
– rapidité
• Inconvénients :
– Mesure indirecte de la sensibilité
– Corrélation avec les tests phénotypiques non
absolue
– Seuil ARN > 800 copies
Dr Jean-Michel
– Mauvaises détections
desRIOU
souches minoritaires
Dosage plasmatique
des antirétroviraux
• Peu d’indication du dosage des IN
(demi-vie courte et dérivés phosphoryles intracellulaires).
• Intérêt du dosage des IP car grande variabilité
interindividuelle et nombreuses interactions
avec d’autres médicaments.
• Recommandations :
– Dosage plasmatique des IP et éventuellement INN :
• Non recommandé de façon systématique,
• Indications :
– analyse précoce d’un échec virologique
– effets indésirables
– interaction médicamenteuse possible dans le cadre d’une
multithérapie afin de modifier la posologie.
Dr Jean-Michel RIOU
Recommandations d’utilisation des ARV :
conclusions
La prévention de l’échec thérapeutique = préoccupation constante
renforcer l’adhésion du patient au traitement = combattre l’échec à un
Dans une situation d’échec sévère
à tout prix éviter l’utilisation d’une nouvelle molécule en situation de
quasi-monothérapie
Tenter d’associer au minimum 2 nouvelles molécules actives
Ne pas interrompre les traitements chez les patients très
immunodéprimés, lorsqu’il n’y a pas d’alternative possible
(interruption thérapeutique délétères)
Dr Jean-Michel RIOU
Tolérance des
Antirétroviraux
Les effets indésirables à moyen et
long terme
Dr Jean-Michel RIOU
Dr Jean-Michel RIOU
Étiologies possibles
• Infection par le VIH elle-même
• Traitements
– Médicament spécifique
– Classe thérapeutique
– Association entre classes
• Impact du terrain génétique
• Facteurs liés à l’hôte
– Age, sexe, état endocrinien
• Facteurs associés
– Tabac, alcool…
Dr Jean-Michel RIOU
Anomalie de répartition des graisses
Définition
• Lipo-atrophie
Fonte adipeuse située plus volontiers au
niveau des membres , des fesses et du
visage
• Lipo-hypertrophie
Accumulation de tissu essentiellement au
niveau du tronc, partie supérieure du tronc
(bosse de bison),  volume des seins
 rapport tissu adipeux abdominal
profond/sous-cutané
Dr Jean-Michel RIOU
Troubles métaboliques glucidiques
Épidémiologie
• Anomalie de tolérance au glucose
– 27 à 30 % des patients traités
• Hyperinsulinisme (avec risque d’évolution vers
diabète)
– > 40 % des patients traités
• Diabète de type 2
– 5 à 10 % des patients traités
– Facteurs de risque
• Age
• Obésité tronculaire
• Antécédents familiaux
et personnels d’anomalies
Dr Jean-Michel RIOU
glucidiques
Diabète sucré
Prise en charge
• Glycémie à jeûn depuis 12h
– < 1,10 g/l : pas de traitement
– 1,10 à 1,26 g/l : mesures diététiques
– 1,26 à 1,40 g/l : antidiabétique oral non insulino
sécréteur
– > 1,40 g/l : avis spécialisé
• HbA1c > 7%
– Avis spécialisé
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Anomalies métaboliques lipidiques
Épidémiologie
• Patients sous traitement
– Hypertriglycéridémie > 2g/l chez 15 à 70 %
– Hypercholestérolémie
• Liée à LDL-cholestérol > 1,6 g/l
chez 20 à 50%
• Avec ou sans  HDL-cholestérol < 0,35 g/l
• Facteurs de risque
–
–
–
–
Age
Présence diabète
Obésité tronculaire
Antécédents personnels et familiaux
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Anomalies osseuses
Épidémiologie
Prévalence
Pathologie
Patient
VIH
Population
générale
T score
Ostéoporose
2 à 10 %
0à2%
< -2.5
Ostéopénie
20 à 58 %
10 %
< -1
• Facteurs de risque identifiés (ostéoporose)
–
–
–
–
–
Amaigrissement (récent ou passé)
Alcool
Hypogonadisme
Immobilisation
Tabagisme
• Facteurs de risque identifiés (ostéonécrose)
– Prise de corticoïdes
– Tabagisme
– Durée d’exposition aux HAART
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Grossesse et
antirétroviraux
Épidémiologie
• 36 % des femmes infectés sont dépistées lors de la
grossesse
• Taux de transmission mère-enfant (TME) = 1 à 2 %
– taux inversement proportionnel à la CV maternelle à
l’accouchement
– risque de TME plus faible si traitement antirétroviral hautement
efficace
• La majorité des enfants infectés = retard de dépistage
du VIH ou absence de prise en charge lors de la
grossesse
Dr Jean-Michel RIOU
• Augmentation des demandes d’aide à la procréation
Grossesse et
antirétroviraux
Traitements antirétroviraux : données récentes
• IN :
– L ’AZT reste le traitement préventif de la TME
– Quelques cas de cytopénie mitochondriale, avec AZT ou AZT+3TC
La prévalence est < 1 %
• IP :
– Manque de données : risque plus élevé de prématurité ?
• INN :
– Névirapine (NVP) monodose à l ’accouchement et à la naissance :
une bonne tolérance, mais une efficacité à confirmer :
• Étude HIVNET 012 (618 femmes) : TME = 13,6 %
• Étude ACTG 316 / ANRS 083 : aucune différence de TME entre placebo et
NVP monodose (<5 %)
• Apparition de la mutation K103N dans ces 2 essais
– Efavirenz : risque tératogène, contre-indiqué pendant la grossesse
Dr Jean-Michel RIOU
Grossesse et
antirétroviraux
Actualisation des recommandations (1)
• Femmes ayant une indication de traitement :
– Déjà traitées par multithérapie, avec contrôle virologique optimal :
• Poursuivre la multithérapie (mais arrêt de l’éfavirenz)
• Accouchement par voie basse
• Perfusion d ’AZT pendant le travail
– Déjà traitées par multithérapie, mais CV détectable
• Risque de transmission intra-partum : césarienne à programmer
– Non traitées :
• Initiation du traitement à la fin du 1er trimestre
• Choix du traitement et du mode d’accouchement au cas par cas
– NVP à discuter au cas par cas
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Grossesse et antirétroviraux
Actualisation des recommandations (2)
• Femmes sans indication de traitement :
– L ’AZT reste le traitement préventif de la TME :
• Per os pendant le 3ème trimestre
• En perfusion pendant le travail
• Pendant 6 semaines chez le nouveau-né
}
chez la femme
– Césarienne programmée à 38 semaines d ’aménorrhée
– Si césarienne impossible : bithérapie AZT+3TC ou AZT+NVP monodose
• Femmes sans indication de traitement, mais avec risque de TME :
CD4 > 350/mm3 et CV > 10 000 copies/ml
– Traitement initial par trithérapie recommandé
• Prise en charge tardive au cours de la grossesse :
– AZT débuté dès que possible (même en fin de grossesse), AZT en
perfusion pendant le travail, et AZT chez le nouveau-né
– Association à NVP monodose recommandée (mère et enfant)
– Césarienne programmée recommandée
Dr Jean-Michel RIOU
Dr Jean-Michel RIOU
DIAGNOSTIC D’INFECTION CHEZ LE NOUVEAU-NÉ DE
MERE INFECTÉE PAR LE VIH
Recherches virales au cours des 3 premiers mois
(PCR ADN VIH et culture virale si possible)
Toutes les recherches du virus se
Une recherche positive
révélent négatives
Confirmation sans délai sur un
nouveau prélèvement
Vérifier :
au moins deux examens négatifs
- après arrêt du traitement
Diagnostic d’infection à VIH-1
- après la 1ère semaine de vie
Dosage de la charge virale
ARN-VIH-1 plasmatique
Tests génotypiques de
Suivi sérologique jusqu’à
disparition des anticorps maternels
résistance
vers 15-18 mois
Dr Jean-Michel RIOU
PNEUMOCYSTOSE
Dr Jean-Michel RIOU
CRITERES
DIAGNOSTIQUES
Lymphocytes CD4 < 200/mm3
Absence de prophylaxie par le cotrimoxazole
Histoire clinique:
Apparition progressive d’une toux sèche, d’une
fièvre modérée (38-38,5)
Evolution avec majoration de la toux, de la fièvre
puis apparition d’une dyspnée d’intensité
croissante
Auscultation : râles crépitants discrets parfois
Dr Jean-Michel RIOU
DIAGNOSTIC POSITIF
Radiologique : syndrome interstitiel
Biologiques :
- élévation des LDH (marqueur pronostic)
- ECBC induit (sensibilité : 50-60%)
- LBA : mise en évidence de pneumocystis
carinii
Dr Jean-Michel RIOU
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
•
•
•
•
Miliaire tuberculeuse
Toxoplasmose
Cryptococcose
Aspergillose : neutropénie, corticoïdes au long
cours, Lc CD4< 50/mm3
• Histoplasmose, penicilliose
• Bactéries pyogènes:pneumocoques,
haemophilus influenzae
• Mycobactéries atypiques: mycobacterium
kansasii, MAC (4%)
Dr Jean-Michel RIOU
TRAITEMENT D’ATTAQUE
• 1ere intention
TMP : 15 mg/kg/j + SMX 75 mg/kg/j IV
acide folinique: 25 mg/j
Si PaO2 < 70 mm Hg (atteinte sévère) :
corticoïdes pendant 10 jours à dose
décroissante (SOLUMEDROL IV 240 mg J3,
120 mg J6, 60 mg J10) + albendazole 400
mg/j
Traitement IV pendant 21 jours
• 2e intention
IV: pentamidime : 3-4 mg/kg/j
Formes peu sévères : dapsone 100 mg/j
Dr Jean-Michel RIOU
PROPHYLAXIE SECONDAIRE
• 1ere intention
Cotrimoxazole :160 mg/800mg/j
• 2e intention
Dapsone 50-100 mg/j
Dr Jean-Michel RIOU
PROPHYLAXIE PRIMAIRE
• IDENTIQUE A LA PROPHYLAXIE
SECONDAIRE
• Lymphocytes CD4<200/mm3
Dr Jean-Michel RIOU
Prévention des infections
opportunistes
• SI CD4< 200
• SI CD4< 100
PNEUMOCYSTOSE:
MYCOBACTERIES:
BACTRIM
AZADOSE
TOPLASMOSE:
BACTRIM
Dr Jean-Michel RIOU
Prophylaxie des
infections opportunistes
• Recommandations :
– En prévention primaire :
interruption des traitements préventifs si CD4 >
200/mm3 depuis
plus de 6 mois et CD4/Lymphocytes totaux > 15
%
– En prévention secondaire : interruption des
traitements préventifs
• PPC : comme la prévention primaire
• rétinite à CMV : si CD4 > 100-150/mm3 depuis 3 mois,
mais surveillance ophtalmologique régulière
• MAC : si CD4 > 100/mm3 depuis au moins 6 mois
• Toxoplasmose cérébrale : si CD4 > 200/mm3 depuis plus de
6 mois
• Cryptococcose méningée : pas de recommandation
formelle,
mais le suivi de 16 patients note une absence de récidive 15
mois après l ’interruption du fluconazole, avec un taux médian
3 Jean-Michel RIOU
de CD4 = 113/mmDr