Dépistage - Gustave Roussy

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Prévention secondaire des cancers
Dépistage de masse : définition
• Examen proposé à la population générale
définie seulement en terme de sexe et d’âge,
sans symptôme ni facteur de risque
particulier (sauf peut-être fumeur pour
dépistage du cancer du poumon)
• Dès qu’il y a symptôme ou antécédent
familial, on sort du cadre du dépistage de
masse pour entrer dans le colloque singulier
entre patient et médecin
Dépistage des cancers dans
la population générale
• Potentielle transformation d’une
personne bien portante en une personne
malade
• Ne prévient le cancer que si l’on dépiste
un état précancéreux guérissable : col de
l’utérus, polype colorectal
• Ne prévient pas le cancer du sein, ni celui
du poumon
Caractéristiques du dépistage
• Dépistage individuel: La population est
recrutée lors d’un recours au soin (ex: cancer
du col de l’utérus)
• Dépistage organisé: Le dépistage est proposé
systématiquement à l’ensemble de la
population cible. La participation est
volontaire (ex: cancer du sein, cancer
colorectal)
Dépistages recommandés
• Col de l’utérus:
Pas de programme national de dépistage organisé
Dépistage spontané (individuel) par examen
cytologique d’un frottis cervico-utérin chez les femmes
de 25 à 65 ans, tous les 3 ans après deux examens
normaux réalisés à 1 an d’intervalle.
Dépistage organisé dans quelques départements (Isère,
Bas-Rhin, Haut-Rhin, Martinique)
Dépistages organisés
Cancer du sein: les femmes de 50 à 74 ans
sont invitées tous les deux ans à faire une
mammographie et un examen clinique des
seins
Colon-rectum: entre 50 et 74 ans, tous les
deux ans par test Hemoccult
Dépistages recommandés : assez mal faits
Col de l’utérus, en 2010,
50% des femmes pas ou trop peu souvent dépistées,
10% dépistées comme recommandé,
40% dépistées trop fréquemment.
1 400 décès en 2010
Sein mammographie de 50 à 74 ans tous les 2 ans
en 2008-2009 40% des femmes mal suivies
Colon-rectum : plus des 2/3 de la population
de 50 à 74 ans n’a jamais eu d’Hemoccult.
Source : Haute Autorité de Santé
Dépistage du cancer du col par test HPV
Dépistage du cancer du sein
Dépistage du cancer de la prostate par dosage de PSA
Dépistage du cancer du poumon
Dépistage du cancer du col
La persistance de l’infection Human Papillomavirus (HPV) est
un facteur de risque de cancer du col de l’utérus.
4 essais ont comparés
Test HPV + cytologie (chaque test lu à l’aveugle de l’autre)
à
Cytologie seule
Ils ont été réalisés en Suède, Hollande, Italie et Angleterre
L’analyse de l’ensemble a été publiée:
Ronco G et coll. Efficacy of HPV-based screening for prevention
of invasive cervical cancer: follow-up of four European
randomised controlled trials. Lancet 2014; 383: 524–32
Dépistage du cancer du col : synthèse des essais
comparant Test HPV + cytologie à Cytologie
Cancers invasifs avec suivi médian de 6,5 ans
Dépistage
HPV+cytologie
Cytologie
Suède Hollande
Angleterre
Italie
Total
Cancer invasif/ Milliers de personnes-années
5/75
20/200
10/136
9/240
44/650
7/75
28/200
4/45
Test HPV + cytologie : 44/650 000
Cytologie
: 63/561 000
Réduction du risque 40%
24/240
63/561
Cancers invasifs cumulés pour 100 000
Ensemble de la population
Test HPV + cytologie*
Cytologie
Risque cumulé p. 100 000
93,6
Risque réduit de 40% (IC95% 11%-60%)
46,7
Années depuis l’inclusion
Population avec test HPV initial négatif
Test initial
négatif
HPV+cytologie
Cytologie
Suède
Hollande
Angleterre
Italie
Total
Cancer invasif/ Milliers de personnes-années
2/68
6/189
3/115
1/220
12/590
4/69
17/193
0/39
14/225
35/525
Cancers invasifs cumulés pour 100 000
Population avec test négatif à l’inclusion
Risque réduit de 70% (IC95% 40%-85%)
Incidence cumulée à 5,5 ans :
36,0 pour 100 000 groupe témoin
8,7 pour 100 000 test HPV
Années depuis le test négatif à l’inclusion
Conclusion des auteurs
Le dépistage reposant sur le test HPV
confère une meilleure protection que la
cytologie. Les données suggèrent de
commencer le dépistage par un test HPV à
30 ans et d’attendre au moins 5 ans entre
deux dépistages (au lieu de faire une
cytologie tous les 3 ans après deux examens
négatifs à 1 an d’intervalle).
Prévention du cancer du col
Prévention primaire: vaccination anti-HPV
deux vaccins proposés en France aux filles de
11 à 15 ans, et en rattrapage jusqu’à 25 ans.
Prévention secondaire:
- Examen cytologique sur frottis
- Test HPV à l’étude (sur frottis ou urine)
Echantillon 2008-2009 des bénéficiaires de la CNAMTS (1%)
mammographie dans les deux ans, théorie et réalité
100%
80%
40% sans dépistage
60%
Dépistage individuel
15% en dehors
Dépistage organisé
40%
45% dans le cadre
du dépistage
organisé
36%
20%
0%
20
30
40
50
Age en années
Source: HAS
60
70
80
Dépistage du cancer du sein
Bilan des avantages et des inconvénients
1. Avantage
L’objectif du dépistage est de réduire la mortalité
par cancer du sein
L’estimation la plus fiable est tirée des essais :
dans chaque essai, la population est divisée par
tirage au sort en deux groupes comparables, l’un
invité et l’autre non invité au dépistage
Synthèse des résultats des essais par divers
auteurs
Référence
Marmot, Lancet 2012
Duffy, 2012
Gotzsche, Cochrane 2013
3 essais dits adéquats
Canadian Task Force 2011
Fitzpatrick-Lewis 2011
Nelson USPTF 2009
Réduction de mortalité
(Interv. confiance à 95%)
20% (11% à 27%)
21% (14% à 27%)
19% (13% à 26%)
10% (<0% à 21%)
21% (10% à 32%)
21% (10% à 32%)
19% ( ?% à ?%)
Conclusion des résultats des essais
La réduction de mortalité est en moyenne de 20% chez
les femmes invitées, mais pas de consensus.
Réduire de 20% le risque de mourir d’un cancer du sein,
c’est relativement bien, mais quelle est la réduction
absolue du risque ?
On peut la calculer facilement à partir des données des
essais, en appliquant la réduction relative du risque
observée au risque du groupe témoin.
Résultats des essais de dépistage
en fonction de l’âge
Décès/Total
Age en
années
Nombre
d’essais
Groupe dépisté
Groupe témoin
(1)
(2)
Réduction
Relative
(IC 95%*)
(3)
40-49
8
448/152 300
625/195 919
15% (4%-25%)
50-59
7
438/91 462
507/83 088
18% (2%-32%)
60-69
5
201/43 606
236/32 118
32% (17%-43%)
70-74
2
49/10 339
50/7 307
32% (-1%-55%)
Réduction absolue du risque dans le groupe invité au
dépistage et nombre de femmes à inviter pour éviter un
décès par cancer du sein*
Age en
années
Décès/Total
groupe témoin
(2)
Réduction
Relative
(IC 95%*)
Absolue
Nombre de femmes à
inviter pour éviter un
décès
(3)
(4)=(2)(3)
(5)=100 000/(4)
40-49
625/195 919
15% (4%-25%)
47 p. 100 000
2 108
50-59
507/83 088
18% (2%-32%)
110 p. 100 000
910
60-69
236/32 118
32% (17%-43%)
232 p. 100 000
432
70-74
50/7 307
32% (-1%-55%)
222 p. 100 000
451
* Avec un suivi de 11 ans, suivi médian dans les essais
Les essais mesurent le résultat de l’invitation au dépistage et
non du dépistage réalisé.
Si la compliance n’est pas parfaite, c’est-à-dire s’il y a :
 des femmes non dépistées dans le groupe dépistage et
 des femmes dépistées dans le groupe témoin,
ils en sous estiment le bénéfice (par dilution).
On peut estimer l’effet du dépistage réalisé (Cuzick,
Statistics in Medicine 1997), prenons l’exemple d’un des
essais
Méthode de Cuzick, données essai Age
161 000 femmes
Tirage au sort
Invitation
Dépistage
54 000 femmes Réduction du
risque 17%
0,18 décès cancer
Risque relatif =
sein pour 1000
personnes-années 0,18/0,22 = 0,83
32% non
participation
68%
participation
17 000 femmes
0,20 décès K
sein pour 1000
PA
37 000 femmes
0,17 décès K
sein pour 1000
PA
Pas dépistage
107 000 femmes
0,22 décès cancer
sein pour 1000
personnes-années
Méthode de Cuzick, données essai Age
161 000 femmes
Tirage au sort
Intervention
54 000 femmes
0,18 décès cancer
sein pour 1000
personnes-années
Témoin
107 000 femmes
0,22 décès cancer
sein pour 1000
personnes-années
32% non
participation
68%
participation
32% non
participation
68%
participation
17 000 femmes
0,20 décès K
sein pour 1000
PA
37 000 femmes
0,17 décès K
sein pour 1000
PA
34 000 femmes
0,20 décès K
sein pour 1000
PA
73 000 femmes
? décès K sein
pour 1000 PA
Méthode de Cuzick, données essai Age
161 000 femmes
Tirage au sort
Intervention
54 000 femmes
0,18 décès cancer
sein pour 1000
personnes-années
Correction :  1,4 (
24%/17%)
Témoin
Réduction
du risque
17%
107 000 femmes
0,22 décès cancer
sein pour 1000
personnes-années
32% non
participation
68%
participation
32% non
participation
68%
participation
17 000 femmes
0,20 décès K
sein pour 1000
PA
37 000 femmes
0,17 décès K
sein pour 1000
PA
34 000 femmes
0,20 décès K
sein pour 1000
PA
73 000 femmes
0,23 décès K
sein pour 1000
PA
Risque relatif = 0,17/0,23=0,76
Réduction du risque 24%
Conclusion des résultats des essais corrigés de
la non participation
La réduction de mortalité est de 20% chez les femmes
invitées et de l’ordre de 30% chez les femmes ayant
effectivement participé
Synthèse des résultats des études
observationnelles
Type d’étude
Référence
Mortalité post incidence
Broeders et coll. 2012
Réduction du risque (IC 95%)*
Population+
Invitée
Participante
25% (19%-31%)
38% (31%-44%)
31% (17%-43%)
48% (35%-58%)
Cas-témoins
Broeders et coll. 2012
+ Il n’y a pas de consensus sur la nécessité de faire la correction pour tenir compte de la
non-participation, certains auteurs précisent ne pas la faire, la plupart ne le précisent
pas ; ceci ajoute de la confusion au débat.
Principaux inconvénients du dépistage
• Surdiagnostic : diagnostic d’un cancer qui ne serait
jamais devenu cliniquement détectable du vivant de la
femme
• Faux positif : dépistage avec mammographie
anormale d’où examens complémentaires et
beaucoup d’angoisse. Problème non traité faute de
temps.
• Cancer radio-induit : une mammographie annuelle de
40 à 80 ans augmenterait le risque de décès par
cancer du sein de 0,03% soit 20 à 25 décès pour 100
000 femmes (Hendrick Radiology 2010)
Sans surdiagnostic, les cancers dépistés E sont compensés par les cancers D qui
seraient devenus symptomatiques plus tard.
Avec surdiagnostic, les cancers dépistés E ne sont pas compensés par les
cancers D qui seraient devenus symptomatiques plus tard. Si le suivi n’est pas
assez long, la différence E-D’ surestimera le surdiagnostic
Estimations du surdiagnostic comme % de l’ensemble des cas
attendus sans dépistage, très variables selon les auteurs. D’après
Puliti 2012, complété par C. Hill d’après divers auteurs
60%
Zahl 2004a
50%
Martinez-Alonso 2010
Zahl 2004b
Jorgensen 2009a
40%
Jorgensen 2009c
Jorgensen 2009b
30%
Bleyer 2012
Jonsson 2005
20%
Marmot 2012
Falk 2013
10%
0%
Peeters 2004
Waller 2007
Coldman 2013
Paci 2006
Duffy 2010
Puliti 2009
Estimateur ajusté
Njor 2013
Paci 2004
Invasif seul
In situ et
invasif
Suivi court
Estimateur avec ajustement inadéquat
Conclusions
Pas de consensus sur les avantages : réduction du risque
20% pour Marmot (Lancet 2012)
38% à 48% pour un groupe de travail
européen (Euroscreen 2012)
Pas de consensus sur le surdiagnostic :
19% pour Marmot et
6,5% pour le groupe de travail européen
La réduction relative du risque dépend peu de l’âge, mais la
réduction absolue, seule importante, dépend elle beaucoup de
l’âge
Bénéfice de la mammographie à 50 ans : pas considérable
Avec dépistage
969 femmes en vie
Sans dépistage
968 femmes en vie
3 décès
4 décès
par
cancer
du sein
par
cancer
du sein
28
autres
décès
28
autres
décès
1000 femmes de 50 ans suivies dix ans avec et sans dépistage.
Risque de décès en France en 2011, bénéfice de la mammographie :
réduction du risque de décès par cancer du sein de 20%
Bénéfice de la mammographie à 60 ans : pas considérable
Avec dépistage
942 femmes en vie
Sans dépistage
940 femmes en vie
6 décès
7 décès
par
cancer
du sein
par
cancer
du sein
53
autres
décès
53
autres
décès
1000 femmes de 60 ans suivies dix ans avec et sans dépistage.
Risque de décès en France en 2011, bénéfice de la mammographie :
réduction du risque de décès par cancer du sein de 20%
Risque de décès par cancer de la prostate
Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, 47
mourront d’un cancer de la prostate, avec les risques
observés en 2010, et il y aura :
0 décès entre 0 et 49 ans
6 décès entre 50 et 74 ans
et 41 décès à partir de 75 ans
Le risque est donc très faible avant 75 ans
1.
Risque de décès par cancer de la prostate
Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la
mort, il y aura 6 décès entre 50 et 74 ans i.e. en
24 ans
Or 80% d’hommes interrogés par Gigerenzer et
coll. (JNCI 2009) pensent qu’en suivant 10 ans
1000 hommes de 50 ans avec un dépistage, on
évitera 10 décès, et 41% attendent une réduction
d’au moins 100 décès
Le risque de décès par cancer de la prostate est
donc surestimé d’au moins un facteur 10, et
souvent d’un facteur 100
% cancer de la prostate
100%
Fréquence du cancer de la prostate
Rich AR. J Urology 1935 repris
dans Int J Epidemiol 2007
292 autopsies d’hommes de 50
ans et +, une coupe par prostate
80%
60%
40%
20%
?
0%
20 30 40 50 60 70 80
Age
% cancer de la prostate
100%
Fréquence du cancer de la prostate
Sakr WA, Eur Urol, 1996,30,138144, cité par Martin RM Int J
Epidemiol 2007. Autopsies de 525
hommes, décès dû à trauma, 10 à
14 coupes par prostate
80%
60%
40%
20%
0%
20 30 40 50 60 70 80
Age
% cancer de la prostate
100%
Fréquence du cancer de la prostate
80%
60%
40%
20%
0%
20 30 40 50 60 70 80
Age
Sur cette base, on peut
estimer que 4 des 6
millions d’hommes de 55 à
74 ans seraient trouvés être
porteurs d’un cancer de la
prostate en France si on les
autopsiait
Fréquence très élevée qui
augmente avec l’âge
30% à 30 ans
80% à 80 ans
Surdiagnostic
• Maladie semblable à une vraie maladie, mais qui
n’aurait jamais ennuyé le patient :
– elle n’aurait jamais causé de symptôme
– elle serait restée infra clinique jusqu’à ce que la
personne meure d’une autre cause
• Problèmes :
– Le résultat du traitement d’un cas de surdiagnostic
ne peut qu’être un succès
– Le traitement peut seulement avoir des effets
indésirables
France
Cancer de la prostate
175
L’incidence, c’est à dire la
fréquence des nouveaux
diagnostics, a augmenté très
rapidement jusqu’en 2005.
Taux pour 100 000 à âge égal (standard européen)
150
125
100
Incidence
La mortalité diminue depuis
1990 et la baisse est de 4%
par an depuis 2003
75
50
Mortalité
25
0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Cancer de la prostate
France
Royaume-Uni
175
Mais la baisse de mortalité
s’observe aussi au RoyaumeUni,
Taux pour 100 000 à âge égal (standard européen)
150
125
100
Incidence
où l’incidence augmente
beaucoup moins car on y fait
beaucoup moins de dosages
de PSA
75
50
Mortalité
25
0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Etendue de l’épidémie due au dépistage
A cause du dépistage, on est passé de
10 000 cas par an en 1980 à
21 000 cas en 1990,
39 000 cas en 2000 et
64 000 cas en 2005
53 000 cas en 2009
(L’INVS n’a pas prolongé l’estimation jusqu’en 2012)
Effet du dépistage du cancer de la prostate sur le
risque de décès
Essai
Gr. Dépistage
Gr. Témoin
Nb décès/Nb total Nb décès/Nb total
Variation du risque
& intervalle 95%
Dépi
de dépi+4%
stage Rapport
des riàsques
[95%CI]
97/stage7Pas
532
[-36%
+68%]
Norrköping
20/1 494
97/7532
1,04 [0,64-1,68]
Québec
153/ 31 133 75/ 15 353 +1% [-34% à +34%]
Quebec
153/31133
75/15353
1,01 [0,76-1,34]
Etats-Unis
92/ 38 343 82/ 38 350 +11% [-17% à +49%]
Etats-Unis
92/38343
82/38350
1,11 [0,83-1,49]
Europe-Suède 250/ 76 915 344/ 93 233 -16% [-30% à -1%]
Europe sans Suède ~250/76915
~344/93233
0,84 [0,70-1,01]
Suède
44/ 9 952 78/ 9 952 -44% [-61% à -20%]
Suède
44/9952
78/9952
0,56 [0,39-0,80]
Total
559/160
Total 000 676/160
559/160000 000 676/-12%
16000 [-22% 0,à880%]
[0.78-1,00]
Norrkoping
20/Essais1 494
Effet du dépistage p=0,05
Test d’hétérogénéité p=0,04
Mise à jour
-15% après 9 ans
-21% après 13 ans
-60%
0.4
0.6 -20%
0.8 1 +20%
1.2 1.4 +60%
1.6
Dépistage : Mieux
Pire
La réduction du risque de décès due au dépistage
Risque
• augmenté de 11% dans l’essai américain et
• diminué de 16% dans l’essai européen sauf
Suède
• diminué de 44% dans l’essai suédois
Le plus raisonnable est de faire la synthèse de tous les
essais d’où une
• réduction significative de 12%
Choisir l’essai le plus favorable conduit à une réduction
très optimiste du risque de 44%
Les effets indésirables des traitements,
d’après Gomella 2009
• Prostatectomie :
60 à 90% des patients ont des problèmes d’érection
1 an après, amélioration ultérieure en général
1 à 12% de saignements importants
Impuissance
4 à 50% d’incontinence d’effort modérée
et/ou
0 à 15% d’incontinence d’effort importante
incontinence
2 à 9% de sténose de l’urètre
chez 50% des
• Curiethérapie, radiothérapie :
patients
40% d’impuissance 3 à 5 ans après curie et
80% d’impuissance après radiothérapie
Howard 2009
• Hormonothérapie
50 à 100% de problèmes d’érection
Bilan des avantages et des inconvénients du
dépistage
En supposant que le dépistage réduit le risque de décès
de 20%, il conduira à
éviter 1 décès pour 1 410 hommes de 50 à 69 ans suivis
10 ans
En contrepartie, on aura diagnostiqué et traité 48
cancers qui n’auraient pas entrainé la mort et dont le
traitement aura induit l’impuissance ou l’incontinence
chez la moitié des patients.
D’après Barry N Eng J Med
Conséquence du dépistage sur la répartition du stade,
données hypothétiques
10 000 cas en 1980 :
21 000 cas en 1990 :
39 000 cas en 2000 :
64 000 cas en 2005 :
53 000 cas en 2009 :
5 000 localisés, 5000 métastatiques
16 000 localisés, 5000 métastatiques
34 000 localisés, 5000 métastatiques
59 000 localisés, 5000 métastatiques
48 000 localisés, 5000 métastatiques
Les urologues sont rassurés car ils ont l’impression de ne
plus voir beaucoup de patients avec des cancers avancés,
c’est vrai mais ce n’est pas du tout rassurant
Conclusion
Il est temps de conclure que la balance
bénéfice risque est en défaveur du
dépistage du cancer de la prostate avant
75 ans !
A moins que l’impuissance et
l’incontinence ne vous paraissent des
inconvénients négligeables
Dépistage du cancer du poumon
Radiologie conventionnelle : inefficace (4 essais)
Scanner spiralé à faible dose : un essai américain montre une réduction de
la mortalité par cancer du poumon de 20% et une réduction de la mortalité
globale de 4%. Cet essai détecte des nodules avec des fréquences de 27%,
28% et 17% dans les examens successifs, dont 96% sont des faux positifs.
Plusieurs essais sont en cours dont un essai hollandais NELSON qui gère
les nodules différemment d’où 2,6% d’examens positifs et 64% de faux
positifs.
Surdiagnostic : 18% Patz et al. JAMA 2014
Cancer radio-induit : Le dépistage par scanner spiralé et les examens
diagnostiques en découlant délivrent une dose supérieure à celle des
travailleurs de l’industrie nucléaire et des survivants des bombes
atomiques. McCunney & Li. Chest 2014
Conclusion
Avancer le diagnostic d’un cancer par
dépistage systématique n’est pas
nécessairement une bonne idée
Il faut améliorer la couverture des
dépistages dont l’efficacité est démontrée
Il faut éviter de faire des examens qui font
plus de mal que de bien
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