France : Faut-il effectuer une surveillance médicale plus fréquente

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Nouvelles-CATIE
Des bulletins de nouvelles concis en matière de VIH et d’hépatite C de CATIE.
France : Faut-il effectuer une surveillance médicale plus fréquente
du cancer du foie auprès des personnes co-infectées?
9 janvier 2012
Dans les pays à revenu élevé comme le Canada, l'Australie et les nations de l'Europe occidentale, la grande
accessibilité des combinaisons de médicaments puissants contre le VIH (couramment appelées multithérapies ou
TAR) a permis de réduire grandement la mortalité due aux infections liées au sida. De plus, compte tenu des bienfaits
impressionnants de la multithérapie, des chercheurs au Royaume-Uni ont récemment estimé que les personnes
séropositives qui sont diagnostiquées et traitées tôt dans le cours de la maladie et qui ont des affections médicales
coexistantes minimes ont de fortes chances de connaître une espérance de vie quasi normale.
De nombreux facteurs ont un impact sur l'accès aux soins et au traitement et sur l'aptitude des patients à en
bénéficier; ces mêmes facteurs ont par conséquent une incidence sur la survie. Les dépendances figurent parmi ces
facteurs. Certaines personnes séropositives ne sont pas en mesure de chercher et d'obtenir le soutien dont elles
ont besoin pour se libérer de leur dépendance aux drogues, à l'alcool ou au tabac et des risques associés. Parmi ces
derniers, mentionnons de graves infections bactériennes, les surdoses, les maladies cardiovasculaires, les lésions
hépatiques et rénales, les accidents, le suicide et la violence.
Même parmi les personnes séropositives qui ont réussi à surmonter leurs dépendances, l'utilisation antérieure de
substances nocives ou la participation à des rapports sexuels non protégés risque de les avoir exposées à des coinfections par les virus de l'hépatite B (VHB) ou de l'hépatite C (VHC), entre autres. Ces virus s'attaquent au foie et
causent des dommages à cet organe vital. L'hépatite chronique causée par ces virus entraîne la dégradation du foie,
de sorte que les tissus sains de l'organe sont remplacés par du tissu cicatriciel qui s'accumule. Faute de traitement,
le foie devient de plus en plus dysfonctionnel au fil du temps, et des complications sérieuses risquent de surgir, dont
l'insuffisance hépatique, le cancer du foie et même la mort.
Traitement
Dans les pays à revenu élevé, le traitement de la co-infection au VHB consiste habituellement en une des
combinaisons suivantes :
3TC (lamivudine) + ténofovir (Viread)
ténofovir + FTC (vendus sous forme d'une combinaison à dosages fixes appelée Truvada)
Dans les cas de mono-infection au VHC (ce virus seulement), on a recours à la combinaison des trois médicaments
suivants :
ribavirine
interféron-alpha
bocéprévir (Victrelis) ou télaprévir (Incivik)
Il faut souligner que ni le bocéprévir ni le télaprévir ne sont approuvés à l'heure actuelle pour le traitement de la coinfection VIH-VHC au Canada.
Hépatite virale et cancer du foie
Des chercheurs français ont découvert que, même si la multithérapie peut réduire considérablement la mortalité due
aux infections liées au sida, les complications hépatiques font de plus en plus de dégâts. Comme le cancer du foie
est une des complications du VHB et du VHC, des chercheurs français continuent d'étudier la prévalence de ce
cancer chez les personnes atteintes de l'un ou l'autre de ces virus ou encore celles co-infectées par le VIH. Les
résultats de leur étude la plus récente laissent croire que le cancer du foie se déclare plus tôt et est plus étendu chez
certaines personnes co-infectées présentant des facteurs de risque nombreux de cancer du foie. Si les résultats
français se confirment, il sera peut-être nécessaire d'augmenter la surveillance médicale des personnes co-infectées
courant des risques élevés de cancer du foie.
Détails de l'étude
L'équipe française a recueilli des données auprès de 2 256 participants qui étaient suivis dans le cadre de recherches
sur l'hépatite virale. Les chercheurs ont choisi 32 personnes de ce groupe à des fins d'analyses poussées. Les 32
participants souffraient de cirrhose — lésions hépatiques étendues causées par l'infection chronique au VHB ou
VHC; dans les cas de cirrhose, les tissus sains sont remplacés par du tissu cicatriciel. Tous les participants avaient
aussi un cancer du foie. Le diagnostic de cirrhose a été posé grâce à l’une des méthodes suivantes :
analyse d'un fragment minuscule du foie
tests de sang spécialisés (Fibrotest)
échographie spécialisée du foie (Fibroscan)
Les infections virales se répartissaient comme suit chez les 32 participants :
co-infection VIH-VHC – 16 participants
mono-infection au VHC – 16 participants
Comme la cirrhose augmente le risque de cancer du foie, tous les participants ont subi des échographies du foie
tous les six mois, ainsi qu'un suivi médical.
En moyenne, le suivi des participants a duré 30 mois.
Tous les participants avaient dans leur foie des tumeurs qui s'étaient développées à partir de cellules hépatiques
anormales (cancer primitif du foie); aucune des tumeurs n'avait migré au foie à partir d'une autre région du corps.
Résultats
Les chercheurs ont constaté que, généralement, les personnes co-infectées étaient plus jeunes (48 ans) que les
personnes mono-infectées (60 ans) — une différence significative du point de vue statistique. L'équipe a aussi
remarqué une autre tendance qui frôlait la signification statistique : les personnes co-infectées (56 %) buvaient plus
d'alcool que les personnes mono-infectées par le VHC (20 %).
L'examen des dossiers médicaux a révélé que tous les participants mono-infectés avaient reçu antérieurement un
traitement contre le VHC, comparativement à 67 % des personnes co-infectées. Cette différence était significative
sur le plan statistique aussi, mais les raisons de cette différence n'étaient pas claires aux yeux de l'équipe de
recherche.
Les chercheurs ont également constaté que 87 % des personnes co-infectées suivaient une multithérapie; sur ces
dernières, 69 % avaient un faible taux de VIH dans leur sang (moins de 40 copies/ml).
Guérison contre thérapie palliative
Le choix de traitement pour le cancer du foie peut varier en fonction de plusieurs facteurs, dont les suivants :
état de santé du foie
nombre de tumeurs et leurs dimensions
présence de métastases au-delà du foie (les tumeurs d'étendent à d'autres parties du corps)
Dans les cas où les médecins déterminent que leur patient a peu de chances de guérir de son cancer, des soins
palliatifs peuvent être offerts; il s'agit de mesures visant à minimiser l'inconfort et les complications à court terme.
Dans le cas actuel, lorsque les oncologues français jugeaient que la guérison était probable, ils choisissaient parmi
plusieurs options, dont la chirurgie, l'ablation par radiofréquence (on détruit la tumeur à l'aide d'un courant
électrique), ou la chirurgie suivie d'une greffe de foie.
Les oncologues ont proposé aux 32 participants soit des soins palliatifs soit un traitement curatif, comme suit :
co-infection VIH-VHC – 25 % des participants ont reçu un traitement visant à guérir le cancer
mono-infection au VHC – 69 % ont reçu un traitement visant à guérir le cancer
Cette différence est significative du point de vue statistique.
Comme les patients cancéreux étaient évalués et traités par des oncologues en dehors de l'étude française, les
chercheurs ne pouvaient expliquer avec certitude pourquoi certaines personnes ont reçu un traitement curatif et
d'autres, non. Rappelons cependant que lorsque le cancer du foie était diagnostiqué dans le cadre de leur étude, les
chercheurs français constataient qu'il était généralement plus étendu (davantage de tumeurs aux dimensions plus
grandes) chez les personnes co-infectées. De plus, certaines personnes co-infectées présentaient un taux plus
élevé que la normale d'une protéine appelée AFP (alpha-fœtoprotéine). À en croire des études antérieures, les taux
élevés d'AFP seraient parfois associés au cancer du foie, et la présence d'un taux élevé de cette protéine au moment
du diagnostic du cancer laisserait craindre un mauvais aboutissement de la maladie. Ainsi, comme le cancer du foie
était plus « avancé » chez les personnes co-infectées, il est possible que les oncologues aient décidé que les
chances de guérison étaient faibles pour ce groupe de personnes.
Au cours d'une période de suivi moyenne de 30 mois, le cancer du foie s'est avéré fatal dans les proportions
suivantes :
co-infection VIH-VHC – 10 personnes sur 16 sont mortes
VHC seul (mono-infection) – une personne sur 16 est morte
Suivi
Les lignes directrices internationales en matière de traitement du cancer du foie recommandent que les personnes
atteintes de cirrhose (et courant des risques élevés de cancer du foie) subissent des échographies du foie et des
tests de mesure de l'AFP afin que leurs médecins puissent détecter la présence de tumeurs. Les chercheurs
français affirment avoir suivi ces lignes directrices lors de l'étude dont nous parlons ici. Ainsi, l'équipe française
soutient que l'évolution plus défavorable du cancer du foie chez les personnes co-infectées n'était pas attribuable à
un manque de suivi.
La cause précise de l'apparition plus rapide du cancer du foie chez les personnes co-infectées inscrites à cette étude
n'est pas claire, mais il est possible qu'elle soit attribuable à l'affaiblissement du système immunitaire causé par
l'infection au VIH. Même si la plupart des participants atteints du VIH suivaient une multithérapie durant l'étude, il faut
souligner que ce traitement ne peut restaurer que partiellement le système immunitaire, et la dysfonction
immunitaire résiduelle perdure.
Cette étude française comportait une faiblesse majeure, soit un nombre relativement faible de participants (32). Une
étude de plus grande envergure est nécessaire pour en confirmer les résultats.
Si une autre équipe venait confirmer les résultats français, on pourrait juger nécessaire de suivre plus fréquemment
les personnes co-infectées par le VIH et le VHC présentant des risques élevés de cancer du foie. L'équipe française
propose par exemple que des échographies et d'autres tests soient effectués tous les trois mois. Cet intervalle plus
court pourrait permettre aux techniciens et aux médecins de détecter les cancers du foie dès un stade précoce, ce
qui pourrait augmenter les chances de survie pour les personnes co-infectées.
—Sean R. Hosein
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