Nouvelles-CATIE Des bulletins de nouvelles concis en matière de VIH et d’hépatite C de CATIE. France : Faut-il effectuer une surveillance médicale plus fréquente du cancer du foie auprès des personnes co-infectées? 9 janvier 2012 Dans les pays à revenu élevé comme le Canada, l'Australie et les nations de l'Europe occidentale, la grande accessibilité des combinaisons de médicaments puissants contre le VIH (couramment appelées multithérapies ou TAR) a permis de réduire grandement la mortalité due aux infections liées au sida. De plus, compte tenu des bienfaits impressionnants de la multithérapie, des chercheurs au Royaume-Uni ont récemment estimé que les personnes séropositives qui sont diagnostiquées et traitées tôt dans le cours de la maladie et qui ont des affections médicales coexistantes minimes ont de fortes chances de connaître une espérance de vie quasi normale. De nombreux facteurs ont un impact sur l'accès aux soins et au traitement et sur l'aptitude des patients à en bénéficier; ces mêmes facteurs ont par conséquent une incidence sur la survie. Les dépendances figurent parmi ces facteurs. Certaines personnes séropositives ne sont pas en mesure de chercher et d'obtenir le soutien dont elles ont besoin pour se libérer de leur dépendance aux drogues, à l'alcool ou au tabac et des risques associés. Parmi ces derniers, mentionnons de graves infections bactériennes, les surdoses, les maladies cardiovasculaires, les lésions hépatiques et rénales, les accidents, le suicide et la violence. Même parmi les personnes séropositives qui ont réussi à surmonter leurs dépendances, l'utilisation antérieure de substances nocives ou la participation à des rapports sexuels non protégés risque de les avoir exposées à des coinfections par les virus de l'hépatite B (VHB) ou de l'hépatite C (VHC), entre autres. Ces virus s'attaquent au foie et causent des dommages à cet organe vital. L'hépatite chronique causée par ces virus entraîne la dégradation du foie, de sorte que les tissus sains de l'organe sont remplacés par du tissu cicatriciel qui s'accumule. Faute de traitement, le foie devient de plus en plus dysfonctionnel au fil du temps, et des complications sérieuses risquent de surgir, dont l'insuffisance hépatique, le cancer du foie et même la mort. Traitement Dans les pays à revenu élevé, le traitement de la co-infection au VHB consiste habituellement en une des combinaisons suivantes : 3TC (lamivudine) + ténofovir (Viread) ténofovir + FTC (vendus sous forme d'une combinaison à dosages fixes appelée Truvada) Dans les cas de mono-infection au VHC (ce virus seulement), on a recours à la combinaison des trois médicaments suivants : ribavirine interféron-alpha bocéprévir (Victrelis) ou télaprévir (Incivik) Il faut souligner que ni le bocéprévir ni le télaprévir ne sont approuvés à l'heure actuelle pour le traitement de la coinfection VIH-VHC au Canada. Hépatite virale et cancer du foie Des chercheurs français ont découvert que, même si la multithérapie peut réduire considérablement la mortalité due aux infections liées au sida, les complications hépatiques font de plus en plus de dégâts. Comme le cancer du foie est une des complications du VHB et du VHC, des chercheurs français continuent d'étudier la prévalence de ce cancer chez les personnes atteintes de l'un ou l'autre de ces virus ou encore celles co-infectées par le VIH. Les résultats de leur étude la plus récente laissent croire que le cancer du foie se déclare plus tôt et est plus étendu chez certaines personnes co-infectées présentant des facteurs de risque nombreux de cancer du foie. Si les résultats français se confirment, il sera peut-être nécessaire d'augmenter la surveillance médicale des personnes co-infectées courant des risques élevés de cancer du foie. Détails de l'étude L'équipe française a recueilli des données auprès de 2 256 participants qui étaient suivis dans le cadre de recherches sur l'hépatite virale. Les chercheurs ont choisi 32 personnes de ce groupe à des fins d'analyses poussées. Les 32 participants souffraient de cirrhose — lésions hépatiques étendues causées par l'infection chronique au VHB ou VHC; dans les cas de cirrhose, les tissus sains sont remplacés par du tissu cicatriciel. Tous les participants avaient aussi un cancer du foie. Le diagnostic de cirrhose a été posé grâce à l’une des méthodes suivantes : analyse d'un fragment minuscule du foie tests de sang spécialisés (Fibrotest) échographie spécialisée du foie (Fibroscan) Les infections virales se répartissaient comme suit chez les 32 participants : co-infection VIH-VHC – 16 participants mono-infection au VHC – 16 participants Comme la cirrhose augmente le risque de cancer du foie, tous les participants ont subi des échographies du foie tous les six mois, ainsi qu'un suivi médical. En moyenne, le suivi des participants a duré 30 mois. Tous les participants avaient dans leur foie des tumeurs qui s'étaient développées à partir de cellules hépatiques anormales (cancer primitif du foie); aucune des tumeurs n'avait migré au foie à partir d'une autre région du corps. Résultats Les chercheurs ont constaté que, généralement, les personnes co-infectées étaient plus jeunes (48 ans) que les personnes mono-infectées (60 ans) — une différence significative du point de vue statistique. L'équipe a aussi remarqué une autre tendance qui frôlait la signification statistique : les personnes co-infectées (56 %) buvaient plus d'alcool que les personnes mono-infectées par le VHC (20 %). L'examen des dossiers médicaux a révélé que tous les participants mono-infectés avaient reçu antérieurement un traitement contre le VHC, comparativement à 67 % des personnes co-infectées. Cette différence était significative sur le plan statistique aussi, mais les raisons de cette différence n'étaient pas claires aux yeux de l'équipe de recherche. Les chercheurs ont également constaté que 87 % des personnes co-infectées suivaient une multithérapie; sur ces dernières, 69 % avaient un faible taux de VIH dans leur sang (moins de 40 copies/ml). Guérison contre thérapie palliative Le choix de traitement pour le cancer du foie peut varier en fonction de plusieurs facteurs, dont les suivants : état de santé du foie nombre de tumeurs et leurs dimensions présence de métastases au-delà du foie (les tumeurs d'étendent à d'autres parties du corps) Dans les cas où les médecins déterminent que leur patient a peu de chances de guérir de son cancer, des soins palliatifs peuvent être offerts; il s'agit de mesures visant à minimiser l'inconfort et les complications à court terme. Dans le cas actuel, lorsque les oncologues français jugeaient que la guérison était probable, ils choisissaient parmi plusieurs options, dont la chirurgie, l'ablation par radiofréquence (on détruit la tumeur à l'aide d'un courant électrique), ou la chirurgie suivie d'une greffe de foie. Les oncologues ont proposé aux 32 participants soit des soins palliatifs soit un traitement curatif, comme suit : co-infection VIH-VHC – 25 % des participants ont reçu un traitement visant à guérir le cancer mono-infection au VHC – 69 % ont reçu un traitement visant à guérir le cancer Cette différence est significative du point de vue statistique. Comme les patients cancéreux étaient évalués et traités par des oncologues en dehors de l'étude française, les chercheurs ne pouvaient expliquer avec certitude pourquoi certaines personnes ont reçu un traitement curatif et d'autres, non. Rappelons cependant que lorsque le cancer du foie était diagnostiqué dans le cadre de leur étude, les chercheurs français constataient qu'il était généralement plus étendu (davantage de tumeurs aux dimensions plus grandes) chez les personnes co-infectées. De plus, certaines personnes co-infectées présentaient un taux plus élevé que la normale d'une protéine appelée AFP (alpha-fœtoprotéine). À en croire des études antérieures, les taux élevés d'AFP seraient parfois associés au cancer du foie, et la présence d'un taux élevé de cette protéine au moment du diagnostic du cancer laisserait craindre un mauvais aboutissement de la maladie. Ainsi, comme le cancer du foie était plus « avancé » chez les personnes co-infectées, il est possible que les oncologues aient décidé que les chances de guérison étaient faibles pour ce groupe de personnes. Au cours d'une période de suivi moyenne de 30 mois, le cancer du foie s'est avéré fatal dans les proportions suivantes : co-infection VIH-VHC – 10 personnes sur 16 sont mortes VHC seul (mono-infection) – une personne sur 16 est morte Suivi Les lignes directrices internationales en matière de traitement du cancer du foie recommandent que les personnes atteintes de cirrhose (et courant des risques élevés de cancer du foie) subissent des échographies du foie et des tests de mesure de l'AFP afin que leurs médecins puissent détecter la présence de tumeurs. Les chercheurs français affirment avoir suivi ces lignes directrices lors de l'étude dont nous parlons ici. Ainsi, l'équipe française soutient que l'évolution plus défavorable du cancer du foie chez les personnes co-infectées n'était pas attribuable à un manque de suivi. La cause précise de l'apparition plus rapide du cancer du foie chez les personnes co-infectées inscrites à cette étude n'est pas claire, mais il est possible qu'elle soit attribuable à l'affaiblissement du système immunitaire causé par l'infection au VIH. Même si la plupart des participants atteints du VIH suivaient une multithérapie durant l'étude, il faut souligner que ce traitement ne peut restaurer que partiellement le système immunitaire, et la dysfonction immunitaire résiduelle perdure. Cette étude française comportait une faiblesse majeure, soit un nombre relativement faible de participants (32). Une étude de plus grande envergure est nécessaire pour en confirmer les résultats. Si une autre équipe venait confirmer les résultats français, on pourrait juger nécessaire de suivre plus fréquemment les personnes co-infectées par le VIH et le VHC présentant des risques élevés de cancer du foie. L'équipe française propose par exemple que des échographies et d'autres tests soient effectués tous les trois mois. Cet intervalle plus court pourrait permettre aux techniciens et aux médecins de détecter les cancers du foie dès un stade précoce, ce qui pourrait augmenter les chances de survie pour les personnes co-infectées. —Sean R. Hosein RÉFÉRENCES : 1. May M, Gompels M, Delpech V, et al. Impact of late diagnosis and treatment on life expectancy in people with HIV-1: UK Collaborative HIV Cohort (UK CHIC) Study. BMJ . 2011 Oct 11;343:d6016. 2. Larsen MV, Omland LH, Gerstoft J, et al. Impact of injecting drug use on mortality in Danish HIV-infected patients: a nation-wide population-based cohort study. Addiction . 2010 Mar;105(3):529-35. 3. Hser YI, Kagihara J, Huang D, et al. Mortality among substance-using mothers in California: a 10-year prospective study. Addiction . 2012 Jan;107(1):215-22. 4. Ferreros I, Lumbreras B, Hurtado I, et al. The shifting pattern of cause-specific mortality in a cohort of human immunodeficiency virus-infected and non-infected injecting drug users. Addiction . 2008 Apr;103(4):651-9. 5. Smit C, van den Berg C, Geskus R, et al. Risk of hepatitis-related mortality increased among hepatitis C virus/HIV-coinfected drug users compared with drug users infected only with hepatitis C virus: a 20-year prospective study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes . 2008 Feb 1;47(2):221-5. 6. Bonacini M. Alcohol use among patients with HIV infection. Annals of Hepatology . 2011 Oct-Dec;10(4):502-7. 7. Downey JS, Attaf M, Moyle G, et al. T-cell signalling in antiretroviral-treated, aviraemic HIV-1-positive individuals is present in a raised state of basal activation that contributes to T-cell hyporesponsiveness. AIDS . 2011 Oct 23;25(16):1981-6. 8. Appay V, Almeida JR, Sauce D, et al. Accelerated immune senescence and HIV-1 infection. Experimental Gerontology . 2007 May;42(5):432-7. 9. Herbeuval JP, Nilsson J, Boasso A, et al. HAART reduces death ligand but not death receptors in lymphoid tissue of HIV-infected patients and simian immunodeficiency virus-infected macaques. AIDS . 2009 Jan 2;23(1):35-40. 10. Boasso A, Royle CM, Doumazos S, et al. Overactivation of plasmacytoid dendritic cells inhibits antiviral T-cell responses: a model for HIV immunopathogenesis. Blood . 2011 Nov 10;118(19):5152-62. 11. Grebely J, Dore GJ. What is killing people with hepatitis C virus infection? Seminars in Liver Disease . 2011 Nov;31(4):331-9. 12. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine . 2011 Sep 22;365(12):1118-27. 13. Tyson GL, Duan Z, Kramer JR, et al. Level of α-fetoprotein predicts mortality among patients with hepatitis Crelated hepatocellular carcinoma. Clinical Gastroenterology and Hepatology . 2011 Nov;9(11):989-94. 14. Davila JA, Morgan RO, Richardson PA, et al. Use of surveillance for hepatocellular carcinoma among patients with cirrhosis in the United States. Hepatology . 2010 Jul;52(1):132-41. 15. Bourcier V, Winnock M, Ait Ahmed M, et al. Primary liver cancer is more aggressive in HIV-HCV coinfection than in HCV infection. A prospective study (ANRS CO13 Hepavih and CO12 Cirvir). Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 2012; in press . Produit par: 555, rue Richmond Ouest, Bureau 505, boîte 1104 Toronto (Ontario) M5V 3B1 Canada téléphone : 416.203.7122 sans frais : 1.800.263.1638 télécopieur : 416.203.8284 site Web : www.catie.ca numéro d’organisme de bienfaisance : 13225 8740 RR Déni de responsabilité Toute décision concernant un traitement médical particulier devrait toujours se prendre en consultation avec un professionnel ou une professionnelle de la santé qualifié(e) qui a une expérience des maladies liées au VIH et à l’hépatite C et des traitements en question. 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