Cahier des charges DES Psychiatrie
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Diplôme d’Etudes Spécialisées de Psychiatrie CAHIER DES CHARGES POUR L’ORGANISATION DU DES DE PSYCHIATRIE Collège National des Universitaires de Psychiatrie, En collaboration avec L’Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie Juillet 2015 Table des matières L’organisation générale de la formation .............................................................................. 1 I. 1. Remarques générales ............................................................................................................. 1 2. Durée du DES ............................................................................................................................... 1 Organisation des trois phases de la formation ............................................................... 2 II. 1. Phase socle ................................................................................................................................... 2 2. Phase d’approfondissement ............................................................................................... 4 3. Phase de mise en situation .................................................................................................. 6 III. Les Options et FST ........................................................................................................................ 8 1. Préambule....................................................................................................................................... 8 2. Les Options ................................................................................................................................... 9 3. Les FST ............................................................................................................................................ 9 IV. La composition du Conseil de DES .................................................................................... 9 V. Coordination au niveau national........................................................................................ 10 VI. Démarches incitatives .............................................................................................................. 10 Annexes.......................................................................................................................................................... 11 Annexe 1 : Référentiel métier et compétences pour la psychiatrie de l’adulte et la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent .................................................................. 11 Annexe 2 : Option de Psychiatrie de la Personne Âgée ........................................... 13 Annexe 3 : Option Psychiatrie Médico-Légale ................................................................... 27 Annexe 4 : Psychiatrie infanto-juvénile publique ............................................................ 33 I. L’organisation générale de la formation 1. Remarques générales La psychiatrie comprend deux sous sections distinctes du CNU, la Psychiatrie adulte et la Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Le rapport est très faible entre le nombre d’universitaires (133 pour les 2 CNU), le nombre de spécialistes (évalué à 12 700) et le nombre d’internes à former, 500 par promotion en 2015 (soit 2000 internes en France). Les équipes universitaires de psychiatrie doivent assurer les missions d’enseignement d’une discipline qui se diversifie. La Psychiatrie suit les mouvements sociétaux et évolue vers une forte diversification de ses activités. Les pratiques actuelles et avenir de la psychiatrie demandent des compétences de plus en plus spécifiques Selon l’âge des patients : Psychiatrie périnatale, Psychiatrie de l’adolescent, Psychiatrie de la personne âgée. Selon la complexité des pathologies : centres experts, centres de référence et centres ressources (Troubles des Conduites Alimentaires, Autisme, Troubles Bipolaires, Psychose, Anxiété, Sommeil..). Selon l’accès aux soins : centre de Crise, Urgences, CUMP, Psycho-trauma, Suicidologie, Centre de Psychothérapie, CSAPA et réseaux d’addictologie. Selon le milieu d’exercice : psychiatrie en milieu Carcéral, Psychiatrie de Liaison, Psychiatrie de secteur et communautaire, équipes mobiles précarité... Selon la demande ; soins pénalement Ordonnés, Expertises Civile et Judiciaire. Le DES de psychiatrie se compose d’une formation de base à la Psychiatrie d’Adulte, et d’options tardives ouvrant d’une part à l’exercice exclusif de la Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent et de la Psychiatrie Médico-Légale, et d’autre part à des compétences en Psychiatrie de la Personne Agée, ainsi qu’à un accès privilégié à la FST d’ Addictologie Les objectifs généraux de la formation en Psychiatrie se basent sur le Référentiel Métier et des compétences à acquérir (référentiel de compétences) établi par le CNUP pour la psychiatrie de l’adulte et pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Voir Annexe 1). 2. Durée du DES DES de Psychiatrie: 4 ans Diplôme ouvrant à l'exercice de la Psychiatrie d'Adulte o 4 semestres de Psychiatrie d'adulte o 1 semestre de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent o 1 semestre de PPA ou Addictologie ou Psychiatrie de la Périnatalité ou Psychiatrie de l’Adolescent o 2 semestres libres (recommandés : Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Pédiatrie, Gériatrie, Neurologie, Médecine Légale, Santé Publique) Les options du DES de Psychiatrie : DES de Psychiatrie Option Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : 5 ans Option ouvrant à l'exercice exclusif non limitant de la Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent o 4 semestres de psychiatrie d'adulte o 4 semestres de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent 1 o o 1 semestre de PPA ou Addictologie ou Psychiatrie de la Périnatalité ou Psychiatrie de l’Adolescent 1 semestre libre (Recommandés : Pédiatrie, Neurologie, Médecine Légale, Santé Publique) DES de Psychiatrie Option Psychiatrie Médico-Légale : 5 ans Option ouvrant à l’exercice exclusif non limitant de la Psychiatrie Médico-Légale o 4 semestres de Psychiatrie d'adulte, o 1 semestre de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, o 1 semestre de PPA ou Addictologie ou Psychiatrie de la Périnatalité ou Psychiatrie de l’Adolescent, o 2 semestres libres (recommandés : Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Gériatrie, Pédiatrie, Neurologie, Médecine Légale, Santé Publique) o 2 semestres (Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire, Médecine Légale, CRIAVS) Accessible au DES de Psychiatrie, ainsi qu’à l’option Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent en post internat immédiat ou à distance DES de Psychiatrie option Psychiatrie de la Personne Âgée : 5 ans Option ouvrant à la compétence en PPA o 2 semestres de PPA o 4 semestres de psychiatrie d'adulte (dont au moins 3 hors PPA) o 1 semestre de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent o 1 semestre Hors spécialité en service de gériatrie ou de neurologie o 1 semestre de PPA ou Addictologie ou Psychiatrie de la Périnatalité ou Psychiatrie de l’Adolescent o 1 semestre libre (recommandés : Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Pédiatrie, Gériatrie, Neurologie, Médecine Légale, Santé Publique) Dans tous les cas, 2 stages au moins en Service Universitaire de Psychiatrie sont obligatoires. Les stages libres sont réalisables dans tous les spécialités, y compris la psychiatrie, et dans n’importe quelle phase du DES. II. Organisation des trois phases de la formation 1. Phase socle a. Durée 2 semestres b. Typologie des stages de phase socle - - Service hospitalo-universitaire ou service hospitalier ayant une activité générale de Psychiatrie de l’adulte ou de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et un seuil d’encadrement s’inscrivant dans un projet pédagogique élaboré avec le Conseil de DES régionale indiquant les activités et les moyens mis à disposition. Stage libre. c. Critères d’agrément des stages de phase socle L’interne doit y bénéficier d’une activité de soins encadrée au quotidien et évaluée: activités diagnostiques, thérapeutiques et préventives toujours sous la responsabilité 2 d’un senior. Pour toute décision l’interne doit pouvoir faire appel à un sénior présent sur place à tout moment. Le taux d’encadrement par les praticiens hospitaliers doit être de un pour un. Sont considérés comme seniors : PH temps plein, assistants spécialistes; chef de clinique – assistant ; PU-PH ; MCU-PH ; PHU. L’interne doit bénéficier de supervisions cliniques individuelles régulières avec mise en situation assurées par des seniors. Un temps d'enseignement formel "au lit du malade" (par le biais d'un entretien psychiatrique conjoint avec un sénior) doit être réalisé au moins 1 fois par hospitalisation pour chaque patient. Le travail de l’interne fait l’objet d’une supervision au moins hebdomadaire de la part d’un psychiatre senior. Ce temps spécifique ne peut être confondu avec les réunions de synthèse, l’activité clinique quotidienne, les échanges informels entre les internes et les autres médecins. Cette supervision doit être tout à la fois clinique et thérapeutique (psychothérapie et chimiothérapie). L'encadrement des gardes nécessite la présence d'un médecin sénior joignable par téléphone et déplaçable sur place sur demande de l'interne. Un débriefing systématique est obligatoire le lendemain matin. L’interne participe personnellement à la vie du service, aux présentations cliniques, aux EPP et aux programmes de DPC. L’interne doit intervenir personnellement lors de séances de présentation clinique et de bibliographies organisées régulièrement dans le service. L’interne a la possibilité de participer à des activités de recherche, de formation et de congrès. Le service fournit à l’interne des moyens d’accès à l’information psychiatrique (bibliothèque ; internet). L'acquisition des compétences est évaluée tout au long du stage par un tuteur identifié. d. Enseignements hors stages Le descriptif précis des enseignements hors stage (organisés en séminaires, TD et enseignement à distance) par phase sera détaillé dans un cahier des charges spécifiques rédigé par le CNUP et ses partenaires. e. Compétences devant être acquises à la fin de la phase socle - Conduite d’un examen psychiatrique : Savoir réaliser et conduire un entretien et examen psychiatrique initial (recueil d’informations et de données). Savoir établir une alliance thérapeutique. Savoir établir un diagnostic clinique adapté à l’âge et à la culture d’origine du patient. Savoir identifier un risque suicidaire. Savoir réaliser demander un examen somatique et demander les examens complémentaires somatiques appropriés. 3 - Gestion des traitements psychotropes ; Savoir prescrire les médicaments psychotropes en fonction de l’âge du patient (indications, contre- indications, éléments de surveillance). Savoir procéder à l’évaluation bénéfice/risque avant la prescription. Savoir gérer de l’information délivrée au patient et à la famille. Savoir demander et recevoir le consentement du patient. Savoir demander un dosage plasmatique du médicament prescrit, savoir l’interpréter. Savoir rechercher les informations scientifiques nécessaires (utilisation des bases de données bibliographiques, lecture critique des articles scientifiques, ...). Savoir réaliser et/ou demander des bilans complémentaires aux professionnels concernés (psychologues cliniciens, neuro- psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, ...) : Savoir utiliser les principaux instruments d’évaluation clinique standardisés (échelles d’évaluation, questionnaires, entretiens standardisés, ...). Savoir utiliser les principaux instruments d’évaluation cognitive (MMSE, BREF, ...). Compétences élémentaires en Psychiatrie médico-légale : Savoir rédiger les certificats de soins sous contrainte et connaître leurs conditions de mise en œuvre. Savoir demander une ordonnance de placement provisoire (enfant, adolescent). Savoir transmettre une «information préoccupante» à l’institution adéquate dans le cadre légal du secret médical. Connaître les modalités de demande de mise sous mesure juridique de protection des majeurs (sauvegarde de justice, tutelle ou curatelle). Connaître les principes de l’organisation sanitaire française ainsi que les lois et les règlements qui la régissent. Connaître le cadre législatif et les règlements encadrant la responsabilité civile, professionnelle et pénale du praticien. f. Modalités d’évaluation des compétences et des connaissances acquises Entretien individuel de chaque interne au terme du 2ème semestre par le conseil de DES : mise en situation clinique sur la base d’un entretien avec un patient et/ou examen écrit se composant comme suit : - un cas clinique évaluant la démarche diagnostique (notamment différentielle avec les pathologies somatiques), la conduite thérapeutique (psychothérapique, institutionnelle et psychopharmacologique) et la surveillance du patient (tolérance, efficacité, effets indésirables) - des questions à réponses courtes (QROC) avec une attention particulière portée sur les aspects thérapeutiques et notamment psychopharmacologiques Le suivi de l’acquisition des compétences est assuré grâce à des entretiens entre l’interne et le médecin responsable de son stage à un rythme mensuel. Il a lieu lors d’un des entretiens de supervision de l’interne et est spécifiquement dédié à l’évaluation de ses compétences. Cette acquisition est tracée sur le portfolio numérique 2. Phase d’approfondissement a. Durée 4 semestres 4 b. Typologie des stages de phase d’approfondissement - - Service hospitalo-universitaire ou service hospitalier ayant une activité générale de Psychiatrie de l’adulte ou de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et un seuil d’encadrement s’inscrivant dans un projet pédagogique élaboré avec le Conseil de DES régionale indiquant les activités et les moyens mis à disposition. Stages Libres. Pas de Stage obligatoire dans d’autres spécialités. c. Critères d’agrément des stages de phase socle L’interne doit y bénéficier d’une activité de soins encadrée au quotidien et évaluée: activités diagnostiques, thérapeutiques et préventives sous la responsabilité d’un senior disponible. L’interne doit bénéficier de supervisions cliniques individuelles régulières. Le travail de l’interne fait l’objet d’une supervision hebdomadaire de la part d’un psychiatre senior. Ce temps spécifique ne peut être confondu avec les réunions de synthèse, l’activité clinique quotidienne, les échanges informels entre les internes et les autres médecins. Cette supervision porte sur le projet de soin et de suivi des patients. L'encadrement des gardes nécessite la présence d'un médecin sénior joignable par téléphone et déplaçable sur place sur demande de l'interne. Un débriefing systématique est obligatoire le lendemain matin. L’interne participe personnellement à la vie du service, aux présentations cliniques, aux EPP et aux programmes de DPC. L’interne doit intervenir personnellement lors de séances de présentation clinique et de bibliographies organisées régulièrement dans le service. L’interne a la possibilité de participer à des activités de recherche, de formation et de congrès. Le service fournit à l’interne des moyens d’accès à l’information psychiatrique (bibliothèque ; internet). d. Enseignements hors stages Le descriptif précis des enseignements hors stage (organisés en séminaires, TD et enseignement à distance) par phase sera détaillé dans un cahier des charges spécifiques rédigé par le CNUP et ses partenaires e. Compétences devant être acquises à la fin de la phase d’approfondissement Savoir réaliser et différencier un entretien fait dans le cadre d’un entretien et examen psychiatrique initial d’un entretien psychothérapique effectué dans le cadre d’un suivi thérapeutique. Savoir se coordonner avec d’autres professionnels impliqués dans la prise en charge du patient dont les compétences spécifiques sont nécessaires au diagnostic, ou à l’organisation de la prise en charge susceptibles de fournir des informations utiles pour assurer la continuité des soins (médecin traitant, autres professionnels de santé ou du secteur médico-social, ou encore associatifs...). Savoir conduire un examen et entretien familial : 5 - Savoir organiser la rencontre avec la famille. Savoir établir une alliance avec la famille. Savoir évaluer la dynamique familiale. Savoir évaluer le fonctionnement familial dans son contexte socio-culturel. Savoir intervenir auprès de la famille. - Savoir conduire des entretiens psychiatriques de groupe : Savoir organiser et mener des entretiens thérapeutiques de groupe, en fonction des motifs (patients ayant la même pathologie, familles et/ou aidants, fratrie d’enfants malades) savoir évaluer la dynamique de ces groupes. Savoir intervenir auprès de ces groupes. Savoir demander les bilans appropriés pour poser une indication thérapeutique savoir faire un choix thérapeutique en fonction de la pathologie du patient, de son âge et du contexte. Savoir mettre en place un contrat de soins avec le patient et sa famille. Savoir proposer le suivi psychothérapeutique le plus approprié au patient. Savoir proposer une psychothérapie spécifique. Savoir proposer et suivre l’impact de techniques de remédiation cognitive et de programmes de réhabilitation psycho-sociale. Savoir poser l’indication d’une méthode de stimulation (ECT, rTMS, TDCS). Savoir orienter un patient vers un spécialiste d’une approche psychothérapique adaptée - assurer le suivi psychiatrique d’un patient pris en charge en parallèle en psychothérapie (co-thérapie). - Compétences développées en Psychiatrie médico-légale : Savoir rédiger une expertise de mise sous mesure juridique de protection des majeurs (sauvegarde de justice, tutelle ou curatelle). Savoir rédiger un certificat médical psychiatrique dans le cadre d’une réquisition (enfant et adulte) ; savoir rédiger un certificat médical psychiatrique dans le cadre d’une procédure civile (adoption, divorce, ...) et connaître les limites de la rédaction de ces certificats. L’interne doit être initié à la rédaction des différents types de certificat évoqués ciavant tout en précisant qu’il n’est pas habilité à le faire seul. - - f. Modalités d’évaluation des compétences et des connaissances acquises Le suivi de l’acquisition des compétences est assuré grâce à des entretiens entre l’interne et le médecin responsable de son stage à un rythme mensuel. Il a lieu lors d’un des entretiens de supervision de l’interne et est spécifiquement dédié à l’évaluation de ses compétences. Cette acquisition est tracée sur le portfolio numérique. Le mémoire de DES est soutenu devant un jury d’enseignant psychiatre issu du conseil de DES à la fin de la phase d’approfondissement. 3. Phase de mise en situation 6 a. Durée 2 semestres pour le DES de Psychiatrie - 4 semestres si choix d'une option ou d'une FST Durée de chaque stage : 1 semestre b. Typologie des stages de phase de mise en situation - - - Service hospitalo-universitaire ou service hospitalier de psychiatrie ayant un seuil d’encadrement s’inscrivant dans un projet pédagogique élaboré avec le Conseil de DES régionale indiquant les activités et les moyens mis à disposition. Stage en cabinet de psychiatrie libérale ayant des critères d’encadrement s’inscrivant dans un projet pédagogique élaboré avec le Conseil de DES régionale indiquant les activités et les moyens mis à disposition. Les modalités et critères d’agréments de ces stages seront définis ultérieurement dans un vadémécum spécifique rédigé par le CNUP et ses partenaires. Stage dans une structure médico-sociale ou mixte (sanitaire et médico-sociale) ayant des critères d’encadrement s’inscrivant dans un projet pédagogique élaboré avec le Conseil de DES régionale indiquant les activités et les moyens mis à disposition (MDA, CRA, CAMPS, ITEP, ..). Les modalités et critères d’agréments de ces stages seront définis ultérieurement dans un vadémécum spécifique rédigé par le CNUP et ses partenaires. Stage libre. c. Critères d’agrément des stages de phase de mise en situation L’interne doit y bénéficier d’une activité de soins encadrée et évaluée : activités diagnostiques, thérapeutiques et préventives sous la responsabilité d’un senior. L’interne doit bénéficier de supervisions cliniques individuelles régulières. Le travail de l’interne fait l’objet d’une supervision mensuelle de la part d’un psychiatre senior. Il anime les réunions de synthèse, organise l’activité clinique quotidienne, participe à la vie du service, aux présentations cliniques, aux EPP et aux programmes de DPC. L’interne doit intervenir personnellement lors de séances de présentation clinique et de bibliographies organisées régulièrement dans le service. L'encadrement des gardes nécessite la présence d'un médecin sénior joignable par téléphone et déplaçable sur place sur demande de l'interne. Un débriefing systématique est obligatoire le lendemain matin. Les internes n’étant pas inscrits sur les tableaux de l’Ordre des Médecins, ils ne remplissent en aucun cas les critères de réalisation de garde de sénior en psychiatrie. L’interne a la possibilité de participer à des activités de recherche, de formation et de congrès. Le service fournit à l’interne des moyens d’accès à l’information psychiatrique (bibliothèque, internet). d. Enseignements hors stages 7 Le descriptif précis des enseignements hors stage (organisés en séminaires, TD et enseignement à distance) par phase sera détaillé dans un cahier des charges spécifiques rédigé par le CNUP et ses partenaires. e. Compétences devant être acquises à la fin de la phase d’approfondissement Savoir mettre en œuvre les mesures de prise en charge spécifiques (ALD, arrêts de travail, congés longue durée, invalidité, etc...) ; savoir orienter à bon escient vers un travailleur social - savoir proposer et conseiller le patient et son entourage pour l’obtention d’aides matérielles spécifiques (aide à domicile, portage des repas, etc). Savoir organiser les relations avec les intervenants concernés - savoir rédiger un courrier informatif aux professionnels concernés, dans le cadre du parcours de soins. Savoir mettre en œuvre des soins partagés - savoir transmettre les informations utiles aux partenaires du projet de santé, acteurs du sanitaire, médecin traitant, acteurs du secteur social et médico-social. - Savoir transmettre l’information sur le diagnostic. Savoir transmettre l’information sur les traitements psychologiques et médicamenteux. Savoir transmettre l’information sur les droits du patient et de sa famille. Savoir écouter et répondre aux questions, dans un dialogue constructif. Savoir indiquer utilement des associations de soutien (associations d’usagers), des livres et autres publications au contenu adapté, des sites internet d’information fiables. - Connaître le cadre réglementaire et législatif régissant l’obligation de formation continue des médecins savoir actualiser ses connaissances. g. Modalités d’évaluation des compétences et des connaissances acquises III. La thèse d’exercice en médecine est soutenue au cours de la phase de mise en situation et se base sur le mémoire de DES. Le suivi de l’acquisition des compétences est assuré grâce à des entretiens entre l’interne et le médecin responsable de son stage à un rythme mensuel. Il a lieu lors d’un des entretiens de supervision de l’interne et est spécifiquement dédié à l’évaluation de ses compétences. Cette acquisition est tracée sur le portfolio numérique. Le conseil de DES valide l’obtention du DES selon les conditions suivantes : - Soutenance et obtention de la thèse - Validation de la maquette de stage Les Options et FST 1. Préambule Les options du DES de Psychiatrie sont des options tardives. Dans le cadre de la formation initiale, le choix de l’option ou de la FST peut avoir lieu à n’importe quel moment du DES si la maquette personnelle de stages de l’interne lui permet à terme la validation de la maquette d’option ou de la FST considérée. Les Options et les FST restent accessible pendant la carrière professionnelle d’un médecin psychiatre ayant validé le DES de psychiatrie. 8 2. Les Options a. Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Ouvrant à un exercice exclusif non limitant Allongement de la durée de formation à 5 ans b. Psychiatrie de la Personne Agée Ouvrant à une compétence particulière au sein de la spécialité (voir annexe 2) Allongement de la durée de formation à 5 ans c. Psychiatrie Médicolégale Ouvrant à un exercice exclusif non limitant (voir annexe 3) Allongement de la durée de formation à 5 ans 3. Les FST La DES de Psychiatrie donne accès aux FST suivantes : En priorité : - Egalement : - IV. Addictologie Somnologie Neurophysiologie Clinique (sous réserve de validation par les autorités de tutelle) Médecine de la Douleur Soins palliatifs Médecine du Sport Pharmacologie Médicale La composition du Conseil de DES Le Conseil de DES est créé sous la responsabilité des coordonnateurs universitaires régionaux du DES de psychiatrie, de l’options Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de l’option Psychiatrie Médico-Légale et de Psychiatrie de la Personne Âgée. Les coordonnateurs des FST Addictologie, Somnologie, Neurophysiologie Clinique Médecine de la Douleur, Soins palliatifs, Médecine du Sport, Pharmacologie Médicale y sont également conviés. Ils animeront une commission pédagogique composée : - des universitaires de psychiatrie d’adulte, de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et d’addictologie ; - des représentants des établissements (Présidents de CME ou délégués) accueillant des internes ; - des chefs de cliniques-assistants de psychiatrie de la subdivision ; - les représentants régionaux des internes et de leur association régionale ; - Le représentant AFFEP régional si ce dernier n’appartient pas à l’association régionale des internes de psychiatrie. La mission de cette commission sera d’assurer la qualité pédagogique des lieux de stages et le respect des critères d’agrément, éventuellement la nécessité de mutualiser des compétences pédagogiques entre établissement et si nécessaire l’organisation de téléenseignement. 9 V. Coordination au niveau national Une coordination nationale du fonctionnement de la formation est souhaitable. En effet l’offre de formation hors stage n’est pas homogène sur le territoire français, notamment pour certaines facultés moins dotées souvent implantées dans des régions à faible démographie médicale. Le rôle de la coordination au niveau national serait de veiller au respect du cahier des charge national de la formation du DES de psychiatrie et de ses options, en relation avec les coordinations interrégionales. Le CNUP et l’AFFEP se proposent de constituer une commission mixte de coordination nationale. VI. Démarches incitatives La formation à la recherche doit être facilitée par l’équipe universitaire avec la présentation chaque année d’internes candidats à l’année recherche, dans le cadre du cursus de formation à la recherche des écoles doctorales. Le recours aux stages inter-CHU sera encouragé. En effet, pour les options PPA et PML l’offre de formation n’est actuellement pas suffisamment homogène pour permettre l’implantation de ces options dans chaque région universitaire. L’encouragement à la mobilité européenne sera menée de concert par les coordonnateurs du DES, des options et de la FST et les représentant des internes qui appartiennent à l’EFPT (European Federation of Psychiatric Trainees) avec éventuellement la possibilité pour l’interne de participer à l’Exchange Program de l’EFPT (stage d’observation d’une durée modérée dans un pays membre de l’EFPT [minimum 2 semaines, maximum 6 semaines]) sans que cela remette en cause la validation de son stage en cours. 10 Annexes Annexe 1 : Référentiel métier et compétences pour la psychiatrie de l’adulte et la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent Objectifs généraux de la formation en Psychiatrie sur la base du Référentiel Métier et des compétences à acquérir (référentiel de compétences) établi par le CNUP I - Conduite d’un entretien psychiatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique 1) 2) 3) 4) Examen individuel (en fonction de l’âge du patient : du bébé à la personne âgée) Conduite d’un examen et de l’entretien individuel Réalisation ou demande d’un examen somatique approprié Coordination avec d’autres professionnels impliqués dans la prise en charge Demande ou réalisation d’examens et de bilans complémentaires psychologiques et cognitifs Conduite d’un entretien psychiatrique de couple et/ou familial, Conduite d’un entretien psychiatrique de groupe ou d’aidants Etablissement d’un diagnostic clinique global II- Organisation d’un Projet de soins adapté à l’âge du patient (bébé, enfant, adolescents, adulte ou personne âgée) conception du projet de soins mise en œuvre du projet de soins gestion du suivi global, du patient gestion de la conduite du traitement psychothérapique individuel et/ou de groupe gestion du traitement biologique coordination avec les professionnels intervenant auprès du patient et de la famille dans la conception et dans la mise en œuvre du parcours de soins information des patients et de la famille III- Gestion des traitements (en fonction de l’âge du patient : bébé, enfant, adolescent, adulte, personne âgée) Traitements biologiques Médicaments psychotropes autres techniques biologiques psychothérapiques IV- Participation à la décision d’orientation vers une structure sociale et/ou médico-sociale d’hébergement (en fonction de l’âge du patient : bébé, enfant, adolescent, adulte, personne âgée) savoir adapter la proposition d’orientation à la psychopathologie du patient, en fonction de l’âge et du contexte psychosocial - VI- Prise de mesures autres que sanitaires Participation à la décision de mesure éducative et/ou professionnelle savoir évaluer l’intérêt d’une mesure éducative ou d’orientation professionnelle en fonction de l’âge du sujet, de sa pathologie, de son handicap et de l’environnement social et éducatif – savoir se coordonner avec les structures et les professionnels concernés VII- Réalisation d’actes en psychiatrie médico-légale, en fonction de l’âge du patient (bébé, enfant, adolescent, adulte, personne âgée) savoir rédiger les certificats d’hospitalisation sous contrainte (HO et HDT) et connaître leurs conditions de mise en œuvre savoir demander une ordonnance de placement provisoire (enfant, adolescent) savoir transmettre une «information préoccupante» à l’institution adéquate (signalement concernant les mineurs, situations de harcèlement, dans le cadre légal du secret médical...) savoir rédiger une expertise de mise sous mesure juridique de protection des majeurs (sauvegarde de 11 justice, tutelle ou curatelle) savoir rédiger un certificat médical psychiatrique dans le cadre d’une réquisition (enfant et adulte) savoir rédiger un certificat médical psychiatrique dans le cadre d’une procédure civile (adoption, divorce, ...) et connaître les limites de la rédaction de ces certificats VIII- DPC (développement professionnel continu) Connaître le cadre réglementaire et législatif régissant l’obligation de formation continue des médecins savoir actualiser ses connaissances IX- Mode d’exercice • hospitalier • libéral • mixte connaître les spécificités de la pratique • hospitalière • libérale • mixte • salariée de la psychiatrie connaître les principes de l’organisation sanitaire française ainsi que les lois et les règlements qui la régissent connaître les éléments principaux des statuts du praticien hospitalier et du médecin salarié - connaître les principes de la valorisation (financement de l’activité hospitalière publique - maîtriser les bases de la gestion financière d’une activité libérale connaître le cadre législatif et les règlements encadrant la responsabilité civile, professionnelle et pénale du praticien 12 Annexe 2 : Option de Psychiatrie de la Personne Âgée Liste des abréviations AFFEP : Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie CATTP : Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel CMP : Centre Médico-Psychologique CMRR : Centre Mémoire de Ressources et de Recherche DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées EHPAD: Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes EPSM : Etablissement Publique de Santé Mentale HDJ : Hôpital De Jour PPA: Psychiatrie de la Personne Âgée UCC : Unité Cognitivo-Comportementale UHR: Unité d’Hébergement Renforcée 13 I. Préambule et argumentaire La création de l’option de Psychiatrie de la Personne Âgée (PPA) vise à valoriser et à mieux structurer cette surspécialité. Cette reconnaissance permettra ainsi à la psychiatrie française de : Faire face à l’évolution démographique [1] et aux enjeux sanitaires qui y sont liés, en particulier dans le champ des troubles psychiatriques [2] ; Accroître la lisibilité de l’offre de soins spécifiques (organisation en réseau [sanitaire et médicosocial]) ; Accroître son attractivité pour les plus jeunes (mieux définir les missions dédiées, spécifier les liens avec la Psychogériatrie, développer la recherche épidémiologique, clinique et en neurosciences, créer une filière de formation spécifique pour les internes) ; à terme, favoriser l’émergence de postes hospitalo-universitaires dédiés à la PPA Cette reconnaissance officielle est demandée depuis plusieurs années par la communauté médicale psychiatrique ainsi que par le Plan Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008 [3]. La PPA, tout comme la psychiatrie infanto-juvénile, possède un corpus théorique important enrichi par la transversalité et les apports d’autres spécialités médicales connexes comme la Gériatrie et la Neurologie. Les compétences définissant le métier de Psychiatre de la Personne Âgée sont nombreuses et seront plus amplement détaillées ci-après. De plus, la France bénéficie déjà d’un bon niveau de formation en PPA notamment de ses internes de psychiatrie. Cette formation, tant pratique que théorique, s’est développée au cours des cinq dernières années. Ainsi, dans une enquête nationale d’Azoulay et al. [4] réalisée en 2011, un enseignement de la PPA au sein du DES de psychiatrie n’était retrouvé que dans 13 subdivisions (52 %) sur 25 ayant répondu et seules 18 subdivisions (72 %) proposaient des terrains de stages de PPA. En 2014, une nouvelle étude nationale de l’AFFEP [5] réalisée sur l’intégralité des 28 subdivisions d’internat françaises rapporte que 96 % d’entre elles abordent la PPA dans des cours dédiés, pour un volume horaire moyen de 11,5 heures. Concernant la formation pratique, 86 % des subdivisions françaises proposent au moins un terrain de stage de PPA. Cette dynamique reste néanmoins limitée par l’absence de statut officiel de la surspécialité. Enfin, cette reconnaissance de la PPA permettrait à la France de s’inscrire dans le mouvement européen en cours depuis la seconde moitié du vingtième siècle d’officialisation de la PPA comme surspécialité à part entière de la psychiatrie. La France serait alors le 10 e pays du continent européen à reconnaître formellement la PPA [6] et deviendrait ainsi, de par son réseau de soins et ses nombreux dispositifs de formation [5] déjà existants, un pays en pointe du soin psychiatrique aux personnes âgées en Europe. De plus, la formation en cinq années à la surspécialité de PPA permettrait à la France d’harmoniser sa durée de formation aux recommandations européennes concernant la durée des études médicales de spécialités. 14 II. Référentiel compétences de la Psychiatrie de la Personne Âgée La Psychiatrie de la personne âgée (PPA) constitue une surspécialisation de la Psychiatrie et repose de fait sur un REFERENTIEL METIER qui lui est spécifique. La PPA a pour vocation de répondre aux missions d’évaluation et de prise en charge des pathologies psychiatriques du sujet âgé, mais également, dans un objectif de prévention, d'en détecter précocement leur apparition ou leur aggravation au sein de populations identifiées comme à risque. Schématiquement, les pathologies concernées peuvent être réparties selon leur âge de début. Troubles psychiatriques ayant débuté à l’âge adulte et dont l’évolution nécessite la poursuite des soins à un âge avancé (schizophrénie, troubles bipolaires, troubles de la personnalité, alcoolo-dépendance…) ; Symptômes psychiatriques inauguraux, qu’ils constituent un trouble psychiatrique caractérisé d’expression tardive ou qu’il s'agisse de manifestations psychocomportementales et/ou émotionnelles réactionnelles (à un changement de contexte de vie, à l’émergence de troubles cognitifs ou de troubles organiques…). Dans les deux cas, la prise en charge psychiatrique de la personne âgée doit tenir compte des spécificités cliniques de ces troubles, des pathologies somatiques associées, des altérations cognitives liées à l'âge et/ou induites par les psychotropes, des interactions médicamenteuses éventuelles et enfin du contexte de vie du patient. Ainsi, la PPA s'inscrit pleinement dans une approche multidisciplinaire reposant sur une étroite collaboration entre les différentes spécialités médicales (au premier rang desquelles la Psychiatrie, la Gériatrie, la Neurologie et la Médecine générale), les professions paramédicales (notamment psychologues et neuropsychologues) et les intervenants sociaux. A cette multidisciplinarité des professionnels impliqués, s'ajoutent la diversité des lieux d'intervention (structures sanitaires, lieux de vie, notamment établissements médicosociaux) et le caractère essentiel de la prise en compte des membres de l'entourage, au premier rang desquels le conjoint et les aidants. Il faut également mettre l'accent sur l'importance toute particulière en PPA des questions d'éthique, de consentement aux soins et de bientraitance. AU TOTAL, CES OBJECTIFS DE SOINS NE PEUVENT ETRE ATTEINTS QUE PAR L'APPRENTISSAGE DE COMPETENCES, DE SAVOIRS ET DE SAVOIR-FAIRE SPECIFIQUES, CLAIREMENT DEFINIS ET SUSCEPTIBLES DE DONNER LIEU A MESURE ET EVALUATION. Ce référentiel métier doit intégrer les enjeux plus globaux liés à l'organisation de l'offre de soins en Psychiatrie, notamment les questions de sectorisation et de territorialité, l'objectif prioritaire étant de garantir une accessibilité au dispositif de soins spécialisés et des réponses rapides, adaptées et au plus près du patient. Il s'agira notamment, en appui aux soins de proximité, de définir et de rendre lisibles des modalités de recours aux soins spécialisés en PPA, par exemple dans le cadre de la Psychiatrie de liaison ou des interventions sur le lieu de résidence, quel qu'il soit. Il conviendra également de formaliser les articulations nécessaires entre les différents acteurs (services de Psychiatrie de secteur, médecine libérale, hôpitaux généraux, SAU, SSR, EHPAD…), par exemple sous forme de conventions, afin d’éviter les ruptures de prise en charge et de garantir la coordination et la réciprocité des réponses entre les différents intervenants. 15 COMPETENCES EN PPA La formation, théorique et pratique, telle qu'elle est prévue par la maquette de l'option de surspécialisation en PPA, doit permettre aux internes d'acquérir les savoirs (théoriques), de maitriser les aptitudes pratiques (savoir-faire), ainsi que les attitudes professionnelles (compétences relationnelles ou "savoir être") leur conférant l'ensemble des compétences nécessaires et exigibles pour exercer la PPA. Ces compétences peuvent être regroupées sous 4 objectifs principaux : 1. Avoir acquis un socle de connaissances théoriques, spécialisées, actualisées, issues de la littérature scientifique et des recommandations internationales, et couvrant l'ensemble des dimensions de la discipline 2. Avoir acquis une expertise pratique lors des stages effectués dans des services agréés et être ainsi apte à exercer le métier de psychiatre en PPA 3. Etre capable d'exercer ce métier quel que soit le lieu d'intervention 4. Etre capable de transmettre son savoir et son savoir-faire 1. Avoir acquis un socle de connaissances théoriques, spécialisées, actualisées, issues de la littérature scientifique et des recommandations internationales, et couvrant l'ensemble des dimensions de la discipline Pour y parvenir, l'interne devra valider un enseignement théorique spécifique (cf. cidessous), et compléter ses acquisitions par un travail personnel de lecture, de participation à des journées thématiques/congrès, et de réflexion/rédaction. Ces acquisitions seront évaluées en fin d'internat selon les modalités définies par la commission pédagogique nationale en PPA. En outre, l'interne aura acquis et maitrisera les modalités qui lui permettront, au cours de sa carrière professionnelle et dans le cadre du DPC, de maintenir et d'actualiser ses connaissances en PPA (littérature, congrès, sociétés savantes, échanges interprofessionnels…). L’enseignement théorique validant l'option sera organisé selon 7 thématiques : 1. Histoire de la PPA et présentation des différents courants de pensée et de pratiques 2. Approche globale et intégrée du vieillissement : comorbidités somatiques, contexte social et enjeux sociétaux, événements de vie (changement de lieu de vie, entrée en institution, deuils…), déterminants psychologiques, enjeux relationnels (famille, entourage, aidants), questions liées à la fin de vie, protections juridiques… 3. Spécificités et évolution des pathologies psychiatriques lors du vieillissement 4. Spécificités des pathologies psychiatriques de survenue tardive 5. Maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires : 16 1) Présentation générale : épidémiologie, aspects cliniques et diagnostiques, principes thérapeutiques 2) Symptômes psychologiques et comportementaux associés dont le psychiatre en PPA doit acquérir et maîtriser toutes les spécificités qu’elles soient diagnostiques ou thérapeutiques 6. Modalités spécifiques des prises en charge adaptées au sujet âgé (traitements médicamenteux, biologiques autres, psychothérapies, innovations et perspectives (télémédecine…)) 7. Organisation de l’offre de soins, territorialité et liens avec les structures non sanitaires 2. Avoir acquis une expertise pratique lors des stages effectués dans des services agréés et être ainsi apte à exercer le métier de psychiatre en PPA Il s'agit d'être capable de démontrer son aptitude à évaluer un patient âgé, le prendre en charge et le cas échéant l'orienter, notamment dans le cadre des cas dits "complexes", requérant une compétence spécifique. Savoir établir avec le sujet âgé une bonne relation médecin-patient, basée sur une communication de qualité tenant compte des particularités liées à l'âge du patient; Savoir repérer et prendre en compte les spécificités cliniques, les comorbidités somatiques, les altérations sensorielles, les dimensions cognitives et le contexte de vie du patient ; Savoir accorder une importance particulière aux indices non verbaux ; Connaître et savoir recourir aux explorations complémentaires et aux stratégies thérapeutiques spécifiques ; Collaborer régulièrement et efficacement avec les autres professionnels impliqués, en connaissant leurs modalités d'organisation et de fonctionnement, et leurs propres champs de compétences ; Savoir évaluer le niveau de compréhension du patient et sa capacité décisionnelle, afin d'être en mesure de l'informer sur ses soins de manière adéquate, en respectant son libre arbitre, et de prendre des décisions dans le respect des règles déontologiques ; Savoir rechercher et tenir compte des croyances (religieuses, culturelles…) du patient, de ses attentes et de son vécu face à la maladie et au vieillissement ; Savoir repérer les situations de négligence et de maltraitance et participer au respect de l'intimité, de la dignité et de la bientraitance du patient ; Savoir écouter et prendre en considération l'entourage du patient, les aidants, afin de recueillir un complément d'informations sur le patient et ses troubles, mais également pour repérer les situations d'épuisement de l'entourage et proposer le soutien spécialisé éventuellement nécessaire ; Savoir favoriser, notamment par les actions précédemment listées, l'acceptation par le patient et son entourage des soins proposés et leur observance. 17 3. Etre capable d'exercer ce métier de psychiatre en PPA quel que soit le lieu d'intervention Connaître le fonctionnement et l'organisation des différentes structures susceptibles de faire appel au psychiatre expert en PPA, qu'elles soient sanitaires (services MCO, USLD, visites à domicile par exemple après signalement ou en articulation avec un service de Psychiatrie de secteur…) ou qu'il s'agisse d'établissements médicosociaux (EHPAD…) ou encore de structures associatives et/ou municipales (CLIC, MAIA…) ; Savoir travailler au sein d'une équipe pluridisciplinaire, en connaissant les champs de compétence respectifs des différents professionnels impliqués et en favorisant des collaborations sur un modèle de soins partagés et intégratifs ; Savoir participer, au sein d'un établissement, à l'évaluation des démarches qualité et à l'amélioration des mesures de soins et de sécurité lorsqu'elles concernent les sujets âgés ; En ayant pu, personnellement, intervenir au cours de son internat au sein de ces différents lieux et développer des partenariats avec d'autres catégories professionnelles, selon des modalités à préciser en collaboration avec le coordonnateur régional du DES de psychiatrie. 4. Etre capable de transmettre son savoir et son savoir-faire Savoir se positionner, sur un territoire donné, comme leader, référent, personne ressource susceptible de pouvoir répondre aux diverses sollicitations d'évaluation de personnes âgées présentant des troubles psychiatriques ou psychocomportementaux ; il pourra s'agir, pour le futur praticien, d'être en capacité de devenir le référent d'un ou de plusieurs services de secteur de Psychiatrie adulte, de coordonner une équipe mobile spécialisée en PPA… En connaissant, sur son territoire d'activité, les structures et les professionnels concernés, et en sachant interagir au mieux avec eux ; ainsi, avec le médecin généraliste référent d'un patient, ou avec toute autre médecin ayant adressé pour avis un patient, il est essentiel de savoir bien communiquer, selon des modalités précises, incluant, par exemple, la rédaction et l'envoi rapide d'un courrier ciblant avec clarté les réponses aux questions posées par le collègue et précisant les propositions de prise en charge ; cette bonne connaissance des partenaires doit également permettre au futur psychiatre en PPA, dans une perspective de collaborations en réseau, d'être à l'initiative de modalités spécifiques d'organisation et d'une formalisation des partenariats ; Savoir participer à une démarche de prévention, en connaissant les interlocuteurs susceptibles, sur un territoire donné, de diffuser des messages d'information ou d'organiser des campagnes de sensibilisation destinés aux populations cibles composées de sujets âgés potentiellement à risque de présenter des troubles psychologiques ou psychiatriques ; Etre en capacité de participer à l'élaboration de bonnes pratiques, ainsi qu'à la formation des collègues psychiatres, médecins généralistes et des professionnels paramédicaux, sous la supervision et l'encadrement des services hospitalouniversitaires ayant développé une expertise en PPA. 18 III. Cahier des charges A. Contenu en stage 1) Maquette générale de l’option PPA La validation de l’option PPA du DES de Psychiatrie nécessite l’accomplissement obligatoire de : - 2 stages dans un service ayant l’agrément de l’option PPA - 1 stage dans une spécialité médicale non-psychiatrique connexe de la PPA au choix parmi la Gériatrie ou la Neurologie. Un stage dans une spécialité médicale non-psychiatrique autres que la Gériatrie et la Neurologie est possible sous réserves de l’accord préalable du coordonnateur régional de DES et s’il s’intègre dans un projet cohérent avec la formation en PPA. L’accomplissement de ce stage ne se surajoute pas obligatoirement à un stage éventuellement obligatoire dans une autre spécialité de la maquette générale du DES. Ainsi, un stage validé en Gériatrie ou en Neurologie dans le cadre de la maquette générale du DES permet la validation du stage hors spécialité médicale psychiatrique au sein de la maquette de l'option PPA et réciproquement. Dans le cadre de la surspécialisation, le choix de l’option PPA du DES de Psychiatrie allonge d’une année la durée du DES portant sa durée totale à cinq ans. Cette année supplémentaire de formation porte la durée de la phase de mise en responsabilité à deux ans. 2) Positionnement des stages dans le parcours de formation de l’interne L’accomplissement des stages validant pour la maquette de l’option PPA peut avoir lieu indifféremment lors des phases socle, intermédiaire et de mise en responsabilité. Il est cependant fortement encouragé que la validation des deux stages de PPA se déroulent sur deux phases distinctes du DES. Pour permettre la validation de la maquette de l’option de PPA, la mobilité interrégionale et nationale est particulièrement encouragée. 19 3) Conditions d’agrément spécifiques des stages de PPA Pour prétendre à l’agrément de PPA, un terrain de stage doit répondre aux exigences suivantes : a) Localisation Le stage doit avoir lieu dans une structure hospitalière ou médico-sociale accueillant des patients âgés de 65 ans et plus. La création de terrain de stage de PPA dans des structures hospitalo-universitaire est particulièrement encouragée. b) Populations prises en charge Pour l’obtention de l’agrément de PPA, l’activité de l’interne doit être consacrée au moins à 75% à la prise en charge de patients de plus de 65 ans présentant des troubles psychiatriques vieillissant ou d’apparition tardive et des patients présentant des symptômes psycho-comportementaux des démences. c) Encadrement Le niveau d’encadrement de l’interne suit l’évolution des 3 phases du DES. Phase socle : Les stages de PPA de cette phase se déroulent dans un milieu académique, dans des services universitaires ou des services non-universitaires ayant un lien existant et formalisé avec le service universitaire. Sont particulièrement concernés pour cette phase les postes en unité d’hospitalisation complète de PPA, en UCC et en UHR. L’équipe d’encadrement médical doit comporter au moins un psychiatre présent sur le terrain de stage à temps complet. Phase intermédiaire : Les stages de PPA de cette phase doivent permettre à l’interne l’exercice de la PPA de manière plus autonome et sur des postes reflétant cette progression. Pour cette phase, sont particulièrement concernés les postes : - de liaison-consultation spécialisée en PPA qu’ils soient localisées en EPSM, en hôpital général ou en hôpital gériatrique. - de consultation ambulatoire en hôpital général ou en CMP - de consultation mémoire et de CMRR L’équipe d’encadrement médical doit comporter au moins un psychiatre présent sur le terrain de stage à temps complet. 20 Phase de mise en responsabilité : Les stages de PPA de cette phase permettent à l’interne d’exercer la PPA en pleine autonomie de manière encadrée. Pour cette phase, sont particulièrement concernés les postes : - de liaison-consultation spécialisée en PPA qu’ils soient localisées en EPSM, en hôpital général ou en hôpital gériatrique. - de consultation ambulatoire en hôpital général ou en CMP- de consultation mémoire et de CMRR - en centre de soin ambulatoire et notamment en CATTP ou en HDJ - en équipe mobile intervenant au domicile des patients ou en EHPAD L’équipe d’encadrement médical doit comporter au moins un psychiatre présent sur le terrain de stage au moins à mi-temps. B. Enseignements hors-stage 1) Volume horaire Le volume horaire d’enseignement théorique est fixé à cent cinquante heures. 2) Programme L’enseignement optionnel validant s’articule autour des 6 grands axes suivant: a) Histoire de la PPA et présentation des différents courants de pensée et de pratiques b) Approche globale et intégrée du vieillissement : comorbidités somatiques, contexte social, événements de vie (changement de lieu de vie, entrée en institution, deuils…), déterminants psychologiques, enjeux relationnels (famille, entourage, aidants) c) Spécificités et évolution des pathologies psychiatriques lors du vieillissement d) Pathologies psychiatriques de survenue tardive e) Maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires : aspects diagnostiques, thérapeutiques et symptômes psychologiques et comportementaux f) Modalités thérapeutiques spécifiques des prises en charge adaptées au sujet âgé (traitements médicamenteux, psychothérapies…) g) Organisation de l’offre de soins, territorialité et liens avec les structures non sanitaires Un programme plus détaillé est présenté en annexe 1. 21 3) Forme de l’enseignement Les enseignements théoriques de l’option de PPA se déroulent au niveau national. L’utilisation de la visioconférence est fortement encouragée. L’enseignement théorique peut prendre la forme de cours magistraux, de séminaires, d’ateliers pratiques et de participation à des colloques, journées d’étude ou congrès. C. Choix de l’option Le choix de l’option de Psychiatrie de la Personne Âgée a lieu selon les modalités énoncées dans le cahier des charges du DES de Psychiatrie. D. Exercice exclusif/Compétence particulière L’option de PPA est une surspécialisation au sein du DES de Psychiatrie générale. Sa validation permet l’obtention de compétences spécifiques en Psychiatrie de la Personne Âgée telles quelles sont définies dans le référentiel compétence de l’option. A terme, seuls les psychiatres ayant choisi l’option PPA lors de leur formation initiale de DES pourront accéder aux postes de praticien hospitalier au sein d’unité de PPA. Il s’agit d’un exercice non limitant, le psychiatre de la personne âgée ainsi formé reste compétent en Psychiatrie générale et peut également prendre en charge des patients de moins de 65 ans. L’option est soumise à régulation de flux par les autorités de tutelles. E. Coordination de l’option La coordination de l’option PPA sera assurée par une Commission Nationale des Universitaires de PPA à laquelle seront associés les représentants des internes de psychiatrie. Cette commission a pour objectif : - d’assister et de conseiller les coordonnateurs régionaux et interrégionaux du DES de Psychiatrie dans l’organisation de l’option PPA au sein de leur subdivision et inter-région - la rédaction et la mise à jour du programme d’enseignement théorique de l’option - la rédaction et la mise à jour des critères d’agrément des stages de PPA F. Conditions de validation de l’option L’option de PPA est validée par : 22 - l’accomplissement des différents stages requis et définis dans la maquette générale de l’option - la soutenance d’un mémoire, qui peut prendre la forme d’un article de recherche, avant la fin de la cinquième année d’internat. IV. Objectifs de formation A terme, la création de l’option de Psychiatrie de la Personne Âgée doit pouvoir répondre aux besoins de formation importants dans ce domaine [7]. Ces-derniers sont évalués par les pouvoirs publics à 1 psychiatre formé à la PPA par secteur [8] soit la nécessité de 815 psychiatres formés à la PPA sur le territoire national. V. Bibliographie [1] Robert-Bobée I. Projections de population 2005-2050 : vieillissement de la population en France métropolitaine. Estat. 2007;408(1):95-112. [2] Prado-Jean A, Nubukpo P, Druet-Cabanac M, Preux P-M, Clément J-P. Epidémiologie des troubles psychiatriques. Psychiatrie de la personne âgée. Médecine-Sciences Flammarion; 2010. [3] Ministère de la Santé. Plan Psychiatrie et Santé mentale 2005-2008. [Internet]. 2005 févr. Disponible sur: http://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/psychiatrie-plan-sante-mentale-2005-2008.html [4] Azoulay M., Lasfar M., van Effenterre A. Psychiatres de demain, formation(s) d’aujourd’hui : état des lieux de la formation du D.E.S. de psychiatrie. L’information psychiatrique. 1 févr 2012;Volume 88(2):139-144. [5] Lepetit A, Lavigne B, Legros E, Herrmann M, Sebbane D. La psychiatrie de la personne âgée au sein du diplôme d’études spécialisées de psychiatrie en France : résultat d’une enquête nationale. Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014; xx(x) :1-8 [6] Georgescu D, Heeren T, Riese F. Old Age Psychiatry in Europe [Internet]. Lisbon: UEMS, Section of Psychiatry; 2013 oct.Disponiblesur: http://uemspsychiatry.org/wp-content/uploads/2014/03/2013OctOld-Age-Psych-in-Europe.pdf [7] Ministère de la Santé - Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins. Recommandations d’organisation et de fonctionnement de l’offre de soins en psychiatrie pour répondre aux besoins en santé mentale [Internet]. 2002. Disponible sur: www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rappsy.pdf [8] Agence Régionale de Santé -Ile de France. Schéma Régional d’Organisation des Soins - Volet Hospitalier [Internet]. 2012. Disponible sur: http://prs.sante-iledefrance.fr/wp-content/uploads/2012/09/ars-idfprs-schema-orga-soins-hospitalier-volets-thematiques.pdf 23 Programme de l’enseignement théorique de l’option de PPA 1) Histoire de la PPA et présentation des différents courants de pensée et de pratiques 2) Approche globale et intégrée du vieillissement Données socio-démographiques Vieillissement cérébral normal et fonctionnement psychique Psychodynamique du vieillissement Sociologie du vieillissement Traumatisme et vieillissement Psychopathologie de la retraite Droit et personnes âgées Épidémiologie des troubles mentaux de la personne âgée Droit et capacité de discernement (mesures de protection) Abus et négligences (maltraitance) Neuropsychologie Neurophysiologie clinique 3) Spécificités et évolution des pathologies psychiatriques lors du vieillissement Troubles anxieux (trouble panique, anxiété généralisée, trouble obsessionnel-compulsif, épisode de stress post-traumatique) Trouble dépressif unipolaire Troubles bipolaires Schizophrénie Troubles délirants chroniques non schizophréniques Troubles névrotiques et caractériels Troubles somatoformes et hypocondrie Troubles de la personnalité et vieillissement Troubles addictifs 24 4) Pathologies psychiatriques de survenue tardive Troubles délirants de survenue tardive (dont la schizophrénie) Suicide, tentatives de suicide et autres conduites autodestructrices Troubles des conduites alimentaires Troubles de la sexualité et conjugopathies Sommeil et pathologies du sommeil de la personne âgée Apathie, démotivation, troubles de la conation Comorbidité et iatrogénie en psychiatrie du sujet âgé Syndrome confusionnel Syndrome de glissement Troubles de l’adaptation et deuil Psychosomatique 5) Maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires Présentation générale : épidémiologie, aspects cliniques et diagnostiques, principes thérapeutiques i. Maladie d’Alzheimer ii. Démence lobaire fronto-temporale iii. Maladie à corps de Lewy iv. Démences vasculaires v. Autres démences vi. Difficultés mnésiques et trouble cognitif léger Symptômes psychologiques et comportementaux associés 6) Modalités thérapeutiques spécifiques des prises en charge adaptées au sujet âgé Antidépresseurs Anxiolytiques Neuroleptiques et antipsychotiques Thymorégulateurs Traitements médicamenteux des démences Électroconvulsivothérapie Stimulations magnétiques (rTMS, TDCS) 25 Photothérapie Psychothérapies Travail psychothérapique avec la personne démente Rééducations et stimulations, réhabilitation cognitive Thérapies psychomotrices, thérapies par le corps Relaxation Soutien aux familles, aux aidants et aux soignants Accompagnement de fin de vie Sociothérapie 7) Organisation de l’offre de soins, territorialité et liens avec les structures non sanitaires Principes d’organisation des soins en psychiatrie du sujet âgé sectorielle et inter-sectorielle (CMP, CATTP, HDJ) Hôpital de jour gériatrique Consultation mémoire et CM2R Maintien à domicile Structures d’hébergement et d’accueil (institutionnalisation) Psychiatrie de liaison en institution gériatrique Urgences psychiatriques de la personne âgée Recherche et essais cliniques chez la personne âgée 26 Annexe 3 : Option Psychiatrie Médico-Légale ARGUMENTS La psychiatrie est née dans des rapports très étroits avec le droit, et notamment avec le droit pénal, les troubles mentaux pouvant exposer à des passages à l’acte au moment de l’instauration ou des poussées processuelles de la maladie. En dépit des progrès thérapeutiques en psychiatrie, ces passages à l’acte sont toujours à redouter d’autant que la priorité donnée aux prises en charge ambulatoires a éloigné le champ médicolégal des priorités du psychiatre, comme des institutions de soins. La nécessité de connaissances précises en clinique médicolégale est rappelée par les événements récents. Le Plan Psychiatrie et Santé Mentale marque une volonté politique de recentrer les soins en psychiatrie en prenant en compte les problèmes médicolégaux et en développant les moyens et les formations en psychiatrie médicolégale. La psychiatrie, plus que toute autre spécialité médicale, travaille à l’interface du droit et interroge la déontologie dans des domaines qui sont de plus en plus au centre de la pratique quotidienne du psychiatre : consentement, information du patient, responsabilité du praticien et nouvelles relations médecin-malade, dans le droit fil de la loi du 4 mars 2002 et soins pénalement ordonnés. De la même façon, la psychiatrie connaît un développement dans des champs nouveaux amenant la création de nouvelles cliniques : victimologie, intervention de crise, nouvelles situations d’urgence, délinquance juvénile, psychopathologies pénitentiaires, clinique des auteurs d’agressions sexuelles… La loi du 18 janvier 1998 confie à l’hôpital la prise en charge de la santé dans les établissements pénitentiaires et de nouvelles institutions se développent : UMD, UHSA, SMPR… La pratique expertale devient plus complexe imposant des bases de droit privé comme public et de solides connaissances de droit pénal. Elle est malheureusement désinvestie, par défaut de reconnaissance institutionnelle comme de formation des 27 psychiatres. Les Ministères de la Santé comme de la Justice souhaitent que des formations nouvelles renouvellent les psychiatres experts. L’Option de psychiatrie médicolégale correspond à quatre niveaux d’objectifs : Développer la formation des psychiatres dans le domaine médicolégal en reprenant les fondements juridiques de la psychiatrie légale ; Apporter une formation sur les aspects médicolégaux de la pratique psychiatrique ; Former aux aspects psychiatriques de la pratique médicolégale. Contribuer à la mise en place de recherches en psychocriminologie comme en victimologie. Cette option répond aux besoins Des psychiatres ayant comme projet d’avoir une pratique de psychiatrie générale ouverte aux données médicolégales dans le domaine autant clinique que du droit des patients, Des psychiatres ayant comme objectif de travailler dans des services spécifiques : urgences, unités de crise, CUMP, UMD, SMPR, UHSA, équipes intervenant en détention, Centres de recours pour les auteurs de violence sexuelle… Des psychiatres désirant avoir une activité expertale. Cette option prend en compte les sollicitations très actuelles des ministères de la Santé et de la Justice telles qu’on les retrouve dans les rapports Santé Justice et dans l’esprit des groupes de travail en cours menés par la DGS et la DACG du Ministère de la Justice. L’option psychiatrie médicolégale répond aux orientations du plan Santé Menale et Psychiatrie quand sont envisagées le développement des connaissances des professionnels de santé dans le domaine médicolégal et l’amélioration de la qualité de l’expertise pénale. 28 STRUCTURE : L’option de psychiatrie médicolégale donne au psychiatre une spécialisation complémentaire sans l’empêcher de pratiquer la psychiatrie adulte ou de l’enfant et de l’adolescent. La formation s’appuie sur les alliances réalisées sur plusieurs universités entre les facultés de droit, de psychologie et de médecine dans le développement de l’enseignement et de la recherche en psycho-criminologie clinique. Elle associe les universitaires de médecine légale et les psychiatres du cadre ayant une double ou une triple formation (psychiatrie, droit et médecine légale). L’enseignement coordonné au niveau national comporte deux parties d’un total d’environ 200 heures de cours (enseignement magistral et TD) avec soutenance d’un mémoire. Une partie de la formation constitue l’enseignement de Psychiatrie Médicolégale de base destiné à tous les internes du DES de Psychiatrie, l’autre partie constitue le l’enseignement propre à l’option PML. Les terrains de stage comporteraient comme services qualifiants les services de psychiatrie travaillant dans le domaine médicolégal : Urgences avec UMJ, unités sécurisées régionales, UMD, SMPR, UHSA, CRISAVS, mais pourraient aussi comporter des temps de stage auprès d’experts où auprès de magistrats d’instruction ou de l’application des peines. 29 PROGRAMME DE L’ENSEIGNEMENT THEORIQUE ENSEIGNEMENT INTEGRE AU DES DE PSYCHIATRIE 1 LES FONDEMENTS JURIDIQUES DE LA PSYCHIATRIE LEGALE (50 HEURES) Introduction au droit : o sources, textes, juridictions, o évolutions de la jurisprudence o grandes évolutions du droit Droit médical et déontologie pratique : o information, consentement, code de déontologie, loi de mars 2002 o dossier médical o responsabilité : évolution générale, responsabilité indemnitaire civile et administrative, responsabilité pénale et disciplinaire o secret, o contrats, o législation différentielle applicable aux différents professionnels de l’hôpital : direction, PH, chef de service, psychologues, AS, infirmiers, AS et ASH Droit de la famille et de la personne : o loi de 1968, o autorité parentale, o divorce, mariage, filiation, adoption o droits de l’enfant Droit pénal médical : o droit pénal général, o droit pénal spécial, o droit pénal du mineur, o irresponsabilité pénale Bases de droit administratif hospitalier Les atteintes au corps vivant : o l’euthanasie, l’IVG, Les essais thérapeutiques, Les prélèvements d’organe, Recherche et psychiatrie La réparation du dommage et les aléas thérapeutiques après la loi de mars 2002 LES ASPECTS MEDICO LEGAUX DE LA PRATIQUE PSYCHIATRIQUE (60 HEURES) Les loi de juillet 2011 et septembre 2013 L’application de la loi du 3 janvier 1968 Spécificités liées à l’Age et à la vulnérabilité : o Aspects médicolégaux de la psychiatrie de l’enfant et psychiatrie de l’adolescent o Aspects médicolégaux en psychogériatrie Les lois sociales o Les CPAM et l’assurance maladie : droits et prestations ; l’arrêt de travail, l’invalidité, le ticket modérateur, l’expertise médicale de Sécurité Sociale o Les COTOREP et la CDES : le handicap o Le Comité médical, les affections de longue durée 30 o l’aide médicale, CMU et RMI o la réparation des aléas thérapeutiques o Les instances de recours : régional, national La prescription en psychiatrie : o L’ordonnance o le médicament et les législations nationales et européennes o la prescription des toxiques o la prescription de l’arrêt de travail o le contrôle patronal des Arrêts de travail Les certificats Les réquisitions et les rapports avec la justice et la police Aspects médicolégaux en psychiatrie de liaison : IVG, greffe, néonatalogie… LES ASPECTS PSYCHIATRIQUES DE LA PRATIQUE MEDICOLEGALE (100 HEURES) La réparation du dommage et les aléas thérapeutiques après la loi de mars 2002 l’expertise médicale de Sécurité Sociale Les certificats Les réquisitions et les rapports avec la justice et la police Le droit de l’expertise Délinquance juvénile et passage à l’acte à l’adolescence Clinique du passage à l’acte et psychiatrie criminelle Evaluation de la dangerosité Eléments de criminologie clinique Interventions en urgence devant des comportements violents, o Evaluation clinique o réponses thérapeutiques o aspects médicolégaux : garde à vue, isolement, contention, hospitalisation Toxicomanie, alcoolisme et délinquance : o Droit de la drogue o Dispositif légal de lutte contre la toxicomanie, o Substitution, o Législation antialcoolique et antitabagique Clinique victimologique o Victimologie individuelle o Victimologie des populations, modalités d’intervention, CUMP Les soins aux agresseurs sexuels La clinique spécifique aux structures spécialisées : UMD, SMPR, UHSA… et psychiatrie pénitentiaire TRAVAIL DIRIGE (30 HEURES) I REDACTION DE CERTIFICATS MEDICAUX Loi de santé 31 II- Sauvegarde de justice, tutelle, curatelle Arrêts de travail Retraite pour invalidité Certificats d’aptitude…. Garde à vue Réquisitions REDACTIONS D’EXPERTISES Expertises pénales : o expertise psychiatriques o Examen médicopsychologique o Expertises loi du 17 juin 1998 o Expertises de pré-libération Expertises civiles Expertises Comité médical REDACTION D’UN MEMOIRE SUR UN SUJET DE PSYCHIATRIE MEDICOLEGALE OU CRIMINELLE COMPORTANT UNE DIMENSION DE RECHERCHE 32 Annexe 4 : Psychiatrie infanto-juvénile publique Nombre de psychiatres et ETP psychiatres par région et par secteur Source : SAE 2012 http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/Collecte_2012/dwd_dwsgen2.aspx Psychiatrie infantojuvénile publique. Nombre de de secteurs, de psychiatres y travaillant, d’ETP psychiatres, d’ETP par secteur, rang régional et écart* Région Secteurs PIJ Nombre Psy en PIJ ETP Psy ETP/secteur Rang ECART* Île-de-France 50 583 476,32 9,53 1 - 203,32 Franche-Comté 3 31 21,35 7,12 2 -4,97 Alsace 7 51 45,20 6,46 4 -6,98 Bretagne 12 82 73,88 6,16 5 -8,36 Midi-Pyrénées 9 64 55,40 6,16 6 -6,26 Corse 2 18 12,19 6,10 7 -1,27 Aquitaine 15 105 90,93 6,06 8 -9,03 Pays de la Loire 16 96 91,87 5,74 9 -4,51 Paca 21 152 118,12 5,62 10 -3,46 Limousin 4 26 21,50 5,38 11 0,34 Rhône-Alpes 27 174 143,23 5,30 12 4,19 Bourgogne 8 49 38,19 4,77 14 5,49 Nord - Pas-de-Calais 21 104 96,90 4,61 15 17,76 Haute-Normandie 10 53 45,10 4,51 16 9,50 Champagne-Ardenne 7 37 30,52 4,36 17 7,70 Lorraine 15 63 57,96 3,86 19 23,94 Poitou-Charentes 12 55 45,90 3,83 20 19,62 Languedoc-Roussillon 11 46 41,74 3,79 21 18,32 Basse-Normandie 7 33 26,55 3,79 22 11,67 Centre 13 49 42,93 3,30 23 28,05 Auvergne 10 22 16,67 1,67 24 37,93 Picardie 10 8 6,00 0,60 26 48,60 La Réunion 5 37 33,60 6,72 3 -6,30 Guadeloupe 4 10 3,83 0,96 25 18,01 Guyane 1 4 4,00 4,00 18 1,46 Martinique 3 15 14,50 4,83 13 1,88 ECART-TYPE 1,92 France métropoloitaine 290 1 901 1 598 France ensemble 303 1 967 1 654 5,46 *Nombre de postes à créer pour que chaque secteur de PIJ dispose du nombre moyen (5,46) de psychiatres par secteur 9e décile (D9) 6,59 1er décile (D1) 2,48 Rapport D9 / D1 2,65 244,82 33 Environ 2000 psychiatres (1654 ETP) travailleraient dans les secteurs de PIJ en 2012. 5,5 ETP de psychiatre par secteur de PIJ en moyenne nationale, mais énormes écarts. Ile-de-France très bien dotée Il faudrait donc 245 ETP psychiatres pour que les régions déficitaires (- de 5,5 ETP par secteur) atteignent la moyenne nationale. Réserves Chiffres non contrôlés (le nombre de secteurs dans le Nord - Pas-de-Calais connu par la SAE est de 25 ! Il a été corrigé dans le tableau. 34
