Depression de l`adolescent

DEPRESSION à
L’ADOLESCENCE
Spécificité et modalités de prise en charge
Pr P. GERARDIN
Psychiatre de l’enfant – adolescent
CHU/CH Rouvray
DEPRESSION CHEZ L ’ENFANT ET
L ’ADOLESCENT
 Existe t ’il une spécificité de la dépression en fonction de
l ’âge ?
 Dépression chez enfant-adolescent non reconnue jusque
dans les années 60/70
 Actuellement dépression chez l ’enfant et l ’adolescent
reconnue avec sa spécificité clinique
 Importance de son dépistage en raison des conséquences
ultérieures (pathologies associées comme tentative de
suicide, retentissement familial, scolaire, social, etc…)
PLAN DE L ’INTERVENTION
 Définir la dépression
 Spécificité de la dépression chez l ’adolescent
 Diagnostic différentiel /
Comorbidité
 Suicide et dépression
 Dépression de l ’enfance à l ’âge adulte
 Facteurs de risque de dépression/ Enjeux de l’adolescence
 Entretien avec l’ado. Quand s’inquiéter ? Orienter ?
• Les soins
•
•
•
•
Thérapies
Traitement hospitalisation
Psychotropes
autres
EPIDEMIOLOGIE DE LA DEPRESSION
DE L ’ENFANT ET DE L ’ADOLESCENT
 Estimation de la prévalence
chez l ’enfant environ 1%
chez l ’adolescent environ 5%
Dépressivité  30% à 40% des adolescents

Récurrence fréquente dans les 5 ans
 Répartition selon le sexe
 Comorbidité =
enfant : garçon = fille
adolescent après 13 ans 2 filles= 1 garçon
plus fréquentes que chez l ’adulte
plus de retentissement que chez l ’adulte car :
 évolution plus longue
 impact important sur le fonctionnement social
• Proportionnel gravité dépression
⁆ même si peu sévère
 plus grande fréquence des comportements suicidaires
 plus grandes difficultés scolaires
 moins bonnes réponses thérapeutiques
 importance du dépistage précoce (+++)
DEFINIR LA DEPRESSION
 Association :
– d ’un trouble du contenu de la pensée (dévalorisation, culpabilité,
pessimisme)
– d ’un trouble de l ’humeur (tristesse, anhédonie, anesthésie affective)
– d ’un retentissement psychomoteur et somatique (ralentissement
moteur et psychique, troubles du sommeil, troubles alimentaires,
asthénie…)
 Tableau en rupture avec l ’état antérieur et avec conséquences
 Variabilité nycthémérale des troubles
 Risque vital à ne pas négliger
SPECIFICITE DE LA DEPRESSION DE
L ’ADOLESCENT
Importance du cognitif et du ralentissement
Le tableau est souvent trompeur
 Pensée, humeur :
–
–
–
–
–
–
–
absence de plainte
humeur labile (++)
sentiment de vide, d ’ennui
dévalorisation centrale
pessimisme, monde vécu comme décevant, inutile
hostilité, morosité hargneuse, conduites d ’évitement
Idées suicidaires fréquentes (77%)
SPECIFICITE DE LA DEPRESSION DE
L ’ADOLESCENT (2)
 Troubles du comportement : comportements anti-sociaux, toxicomanie,
alcoolisme, recherche compulsive de contacts sociaux et sexuels, volonté
d ’assumer une identité négative
 Ralentissement psychomoteur :
– ralentissement idéique, abattement, apathie
– altération des activités intellectuelles
– moment d ’activité contrastant avec le vécu dépressif
 Désordres centrés sur le corps :
– simple préoccupation à la dysmorphophobie, peur de rougir, de parler en public,
– plaintes somatiques : fatigue, céphalées, troubles digestifs
– troubles alimentaires : anorexie, boulimie
– troubles du sommeil : insomnie ou hypersomnie
 Dépressions délirantes. Dysthymie
La dépression à l’adolescence
Classiquement atypique
 Humeur irritable,
dysphorique
 Perte sélective d'intérêt
 Boulimie – Hyperphagie
 Hypersomnie
 Agitation psychomotrice
 Fatigue, anhédonie relatives
 Présence très affirmée
 Baisse rendement scolaire
 Passages à l'acte, comportement
à risque
 Troubles psychotiques
 Idéations suicidaires
La dépression à l’adolescence
L’irritabilité et la colère sont les
symptômes les plus fréquents
L’humeur est réactive (les bonnes
nouvelles améliorent l’humeur)
Sensibilité au rejet
COMORBIDITE
 Chez l ’enfant
– Troubles anxieux
fille > garçon
– A.D.H.D
garçon > fille
Hypothèse d ’un continuum entre angoisse de séparation,
hyperanxiété et dépression
 Chez l ’adolescent
– troubles des comportements alimentaires :
TCA fille > garçon (comorbité 11 à 66%)
– troubles des conduites
TC garçon > fille
– troubles liés à l ’utilisation de substances psychoactives
• dépression comme facteur de risque d ’un début d ’usage de
drogue
• dépression aggrave ou auto-entretient l ’abus de toxique
• abus de drogue peut aggraver la dépression et faciliter la
tentative de suicide
DEPRESSION DE L ’ENFANCE A L ’AGE
ADULTE
 Existe t ’il une continuité ?
– Faible continuité enfant  adulte
– forte continuité ado  adulte
– risque de rechute à l ’adolescence d ’un épisode dépressif de
l ’enfant : si épisodes dépressifs majeurs mais pas si
dépression réactionnelle.
 Risque d ’évolution vers une bipolarité (chronicité) :
– antécédents familiaux
– existence d ’éléments psychotiques
– virage maniaque ou hypomaniaque sous traitement antidépresseur
Indicateurs d’un trouble bipolaire devant un épisode
dépressif à l’adolescence
 Arguments cliniques
 Argument familiaux et
génétiques
– Ascendants au premier
degré de TB
 Arguments
pharmacologiques
– Virage de l’humeur sous
ATD
– Efficacité des
thymorégulateurs
– Début brusque
– Signes psychotiques
congruents à l’humeur
régressant totalement sous
traitement Thymorégulateur
– Hallucinations transitoires
non élaborées
– Pas d’émoussement affectifs
– Ralentissement
psychomoteur massif
LES ENJEUX DE
L’ADOLESCENCE Rappel..
 - Temps de passage enfance  adulte
 - Acceptation des transformations corporelles et
psychiques
 - Doutes sur potentialités ;Image de soi, identité
 - Deuil enfance, inquiétude avenir (confiance
dans le monde adulte ? )
LES ENJEUX DE
L’ADOLESCENCE Rappel..
 - Temps de l’accession :
• à une autonomie progressive,
• à une juste distance parents (et
inversement),
• à des relations entre jeunes,
• ouverture sur le monde
 Peur de la dépendance (+++)
Se Séparer : autonomisation ou perte ?
Réaménagement des liens
ou rupture des liens ?
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE
Le temps…..L’agir
Temps de passage:
Plus enfant, pas encorde adulte……………..le temps nécessaire
Temps de l’accession:
à une autonomie progressive, à une juste distance parents
À des relations entre paires, Ouverture sur le monde
Temps mouvant
Variabilité (+++) des comportements (et symptômes) selon
moment, lieux, personnes
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE
Modification des rapports sociaux :
-
-
Fuite, refus de la famille
Investissement du groupe

source de réassurance, de compensation, d’enveloppe
identitaire
mais aussi de risque
L’appui sur des adultes « relais »
L’importance des codes, attrait pour ce qui fait différence avec
monde des adultes
Le questionnement sur le monde
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE
CONSTRUCTION PERSONNALITE

Jeux complexes d ’identification à des figures
parentales sans perdre son identité et son autonomie

Nécessaires « bonnes » images parentales en même
temps que « désillusion » de parents parfaits

Accession à autonomie de + en + retardée socialement

Poussées pulsionnelles : sexuelles, agressives
REACTIONS FAMILIALES

Parents confrontés :
à la séparation
à la crise du milieu de vie
aux critiques et à l ’opposition
à la « désidéalisation » de leur enfant

Parents renvoyés :
à leur adolescence
à la nécessité de se poser comme
adulte et non comme copain

Parents et adolescents de famille transplantés :
écart culturel
conflit d ’appartenance
ADOLESCENCE ET SOCIETE
 Logique d ’une société de surconsommation où
l’apparence, l’image, l’ « avoir » , soi
prédomine sur
l’interne, « être », le lien aux autres
  interdits
 libération mœurs,
 valorisation performance, maîtrise

problématique narcissique plus que névrotique (conflits)
Disparition des rites de passage
 Augmentation de la dépendance dont financière
aux parents

NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE
Hypothèses - Enjeux
Interactions psyché-soma
-
Toute maladie chronique interfère avec processus adolescence
Pathologies (soma, psy) en interaction  adolescence
- Adolescence : le corps s’impose à la psychée
Sensibilité aux facteurs environnementaux
-
-
Importance des interventions
Importance des intervenants, différenciés mais complémentaires
L’intérêt des médiations
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE
Hypothèses - Enjeux
La peur de la dépendance
-
Balance dont équilibre toujours précaire :
Perte comme signal d’alarme ?
comme processus deuil ouvrant à une plus grand autonomie ?
Adolescence et pathologies
- Menace d ’une dépression existe chez tout adolescent
-
Q de la depression=
mécanisme centrale dans la pathologie psychiatrique de cet âge
FACTEURS DE RISQUE DE TS à
l’Adolescence (1) Adaptation aux enjeux
de l’adolescence
 Prendre en compte :
– Eléments familiaux
–
 lutte active contre cette dépendance;
vécu séparation
– Eléments sociaux
–
 confrontation aux incertitudes sociales,
scolaires. Ecole =se séparer, penser par soi-même/
capacités/estime de soi, groupe social
– Modes de réaction aux conflits propres à
l ’adolescence :
–
 tendance à agir à la place de la
mentalisation, expression par le corps, impulsivité,
conduites dangereuses comme équivalents
FACTEURS DE RISQUE DE TS à
l’Adolescence : (2) Contexte
• Antécédents de maltraitance ou d ’abus sexuel
•
(souvent chez l ’adolescent faisant des TS à
•
•
•
•
•
•
•
répétition)
Antécédents TS ou suicide entourage (amis, famille..)
(10 à 43% des suicidants)
Antécédents familiaux d’affection psychiatrique,
d ’alcoolisme
(20%)
Situation familiale : Perturbations affectives
réactionnelles, surtout perception négative de la famille
(sentiment de solitude)
Ruptures de lien (divorce, placement…)
Grossesse à l’adolescence
Difficultés scolaires, absentéisme, déscolarisation
FACTEURS DE RISQUE DE TS à
l’Adolescence
(3) Existence pathologie
psychiatrique
• Dépression, souvent masquée (désinvestissement
•
•
•
•
•
•
scolaire, relationnel
hostilité, agitation….)
 suicide : 50 à 75% dépressions
 T.S : 25 à 60% dépressions
Trouble des Conduites, impulsivité
Troubles psychotiques : 10%
Abus de : drogues, tabac, alcool, psychotropes
TCA ( Troubles des comportements alimentaires )
Pathologies somatiques chroniques concomitantes
(asthme, diabète, obésité, épilepsie…)
En pratique
 Attention si :
- Idées suicidaires augmentent
- Préoccupations morbides
 Evaluer :
- Niveau de souffrance
- Niveau de critique
- Degré d’intentionnalité : projets, moyens dispo
- Impulsivité
- Soutien, facteurs protecteurs
- Événements de vie
ENTRETIEN AVEC L ’ADOLESCENT
BUT :
 repérer
 repérer
 repérer
 repérer





les
les
les
les
ruptures dans la conduite
effets de renforcement de l ’entourage
bénéfices secondaires
situations à risque d ’autonomisation symptôme
tendance à l ’agir (violence, fugue, vol, addiction)
toxicomanie, alcoolisation
anorexie, boulimie
tentative de suicide ou conduites de mise en danger
rupture relationnelle (repli, absentéisme scolaire, délire…)
Durée>+/-
6 mois avec conséquences sur les
investissements relationnels et/ou scolaire
ENTRETIEN AVEC L ’ADOLESCENT
 Qui fait la demande et pourquoi, adolescent au cœur






consultation
Introduire un dialogue qui ne soit ni séduction ni
réplique attitude parentale
Beaucoup de prudence, de bienveillance en même temps
que de distance sur discours, sans complicité, en
maintenant des limites
Permettre verbalisation conflits, angoisse,
Evaluer idées suicidaires (++), risque suicidaire
Idem du côté parents, avec parfois retour sur propre
adolescence
Rôle de médiateur entre parents et ado (sans prendre
la place) et de passeur de l ’enfance à l ’âge adulte
LES SIGNES POSITIFS D ’UNE CRISE TRANSITOIRE

Attitudes normales = désirs sexuels, fuite et opposition à la
famille, attirance pour les groupes ou des projets idéalisés,
note dépressive

Troubles du comportement non figés, possibilité de passer
d ’un registre à un autre, contradictions gérées sans trop
d ’angoisse et sans trop de décharge dans l ’acte ou l ’addiction

Absence de difficultés notables dans l ’enfance

Tolérance du milieu ( intransigeance ou démission)

Symptômes transitoires ( répétition, durée, conséquences)

Conflits et contradictions abordés, sans démission (passivité)
ni fuite dans délire, ni déplacement sur entourage
L ’ORIENTATION EN PEDOPSYCHIATRIE
A - Risque d ’étiquetage psychiatrique à un âge où
identifications négatives destructrices, ou possibilité de se
créer une pseudo identité psychiatrique
 Abstention permet renforcement narcissique,
désamorce escalade passage à l ’acte,
dédramatise reproches et agressivité parents/ado
 Meilleurs traitements à l ’adolescence =
le temps (Winnicott)
L ’ORIENTATION EN PEDOPSYCHIATRIE
B - Consultations spécialisées indispensables si installation
des symptômes et fossé parents/ado
 Tests psychologiques peuvent rassurer sur
fonctionnement psychique
 Prise en charge par plusieurs intervenants évite
rupture propre à l ’adolescence et crainte de
dépendance
 Intérêt = groupes, atelier, médiation autour du
corps...
LIEN PARENTS /
ADOLESCENTS PATHOLOGIQUE
 Les difficultés ne sont jamais d ’un seul côté
 Résonance entre un adolescent avec ses
propres fragilités et un entourage en
difficulté
 Situations souvent très complexes derrière un
tableau
parfois évident
 Nécessite le plus souvent prise en charge
multidisciplinaire
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION
Thérapies
 Reconnaître la souffrance de l’adolescence
 Poser et expliciter le diagnostic de dépression
 Relecture des plaintes de l’adolescent et de
son entourage à la lumière du diagnostic.
 Mettre en lien symptômes avec vécu /histoire
du sujet = réappropriation
⇛ avec enfant, adolescent
⇛ avec sa famille
⇛ relations / cognition-comportement/ affectsfonctionnement psychique / +/- psychotropes
Psychothérapie interpersonnelle
 4 domaines de travail :
- Deuil pathologique : sentiments-souvenirs passés versus
relations actuelles
- Transition de rôle difficiles (passage lycée,
divorce..) : faire liens humeurs/symptômes,
travail sur nouveau rôle +/- parents
- Déficits interpersonnels :
-
rechercher situation passée et ressenti/isolement,
situation actuelle et nouvelles stratégies
- Conflits interpersonnels (Peut se faire avec personne concernée) :
-
Négociation et résolution du conflit /
Impasse et révision des attentes mutuelles /
Dissolution de la relation et gestion de la perte.
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION
Thérapies bifocales psycho-dynamiques à
l’adolescence
 Winnicott : 3 pôles de vulnérabilité dépressive
 Dépendance affective (carence…)
 Surestimation narcissique, idéal du moi (+/- poids
attentes parentales)
 Sadomasochisme, sabotage (non gestion agressivité)
• Problème bonne distance relationnelle :
 Dualité narcissico-objectale / séduction - abandon
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION
HOSPITALISATION
Indications :

– Risque suicidaire ou prise en charge après TS
– Repli ou impasse relationnelle (familiale ++)/comportement
– Délire / Evaluation
 Prise en charge :
–
–
–
–
Mise à distance de la famille et de l’environnement
Travail avec famille et adolescent
« Nursing » tolérable, diffraction des investissements
Recentrer :
• l’enfant  sur sa vie d’enfant
• l’adolescent  sur les enjeux de l’adolescence
 Intérêt :
(maladie psychiatrique à l’adolescence)
– Rupture; prise en charge globale-intensive; protection;médiations,
groupe, +/- psychotropes
PROBLEMES DE LA PRESCRIPTION CHEZ
ENFANT ET ADOLESCENT
 Troubles non univoques
 Origine multifactorielle : génétique, somatique,
développmentaux, environnementaux
 Labilité des troubles
 Risques :
– de rigidification des troubles
– de « dépossession » (pour l’enfant, pour la famille)
 Nécessité d’un consentement et d’une adhésion parentale à
la prescription.
ANTIDEPRESSEURS : INDICATIONS
 le traitement de première intention de la dépression chez
l’enfant et l’adolescent est la psychothérapie
 Antidépresseur en deuxième intention chez l’enfant de
plus de 8 ans
– en cas d’efficacité insuffisante de la prise en charge psychothérapeutique (après 4 à 6
séances) ou d’aggravation de la symptomatologie
– en cas de dépression récurrente, de dépression sévère, ou de réponse positive chez un
membre de la famille
 Plus rapidement chez l’adolescent dans les épisodes
dépressifs caractérisés d’intensité sévère définis par la
classification DSM-IV ou CIM-10
ANTIDEPRESSEURS :
Règles de prescription
En 1ère intention : ISRS (pas d’AMM)
– fluoxétine (AMM européenne pour traitement des troubles
dépressifs chez l’enfant à partir de 8 ans),
Prozac :5 à 20 mg
– Sertraline (Zoloft) 25 à50 mg au début
à l’adolescence : important taux de réponse au
placebo (environ 30%)
Chez les ados prépubères (-12 ans) seule
la fluoxétine a montré une efficacité
ANTIDEPRESSEURS :
Règles de prescription
 Au delà de 3 mois de prescription
– la prescription d'un ISRS nécessite une surveillance de la
courbe staturo-pondérale et du stade de développement
pubertaire (si doute avis pédiatre endocrinologue et bilan
endocrinien).
 En cas d’anomalie, le bénéfice/risque de la
poursuite du traitement doit être réévalué
 Pour les ISRS, pas de contre-indication
absolue ni de bilan obligatoire
ANTIDEPRESSEURS :
Règles de prescription
 Prescription discutée avec l’adolescent et ses parents
et l’obtention en vue d’une alliance thérapeutique
 Pas une prescription d’urgence
 Traitement débuté à la dose la plus faible pour
atteindre progressivement la dose minimale
efficace.
 traitement à maintenir 6 à 8 semaines pour
juger de l'efficacité.
 la rémission obtenue, 6 mois à 1 an dans la
dépression et 18 mois dans les TOC.
 arrêt progressivement sur plusieurs semaines
AUTRES
 Thérapies familiales, multi-familiales
 Internat thérapeutique
HDJ
 Traitement spécifique :
 D’un trouble du langage
 D’un soutien psycho-pédagogique
Au final
Adolescents au besoin de s’appuyer sur des
adultes fiables, les investissant, à bonne
distance
La rencontre avec un adolescent est un
moment toujours clé, fiabilité en jeu.
La formation (DIU Ado…) et le travail en
équipe permet la bonne distance, et le relai
!
MERCI!