S. Coze1, G. Roland1, F. Craighero1, C. Benso2, K. Chaumoître1, S. Marciano-Chagnaud1 1 Service d’Imagerie Médicale 2 Service d’Ophtalmologie Hôpital Nord - CHU Marseille Généralités - 20% des traumatismes crâniens sont associés à une lésion de l’orbite - 2% des traumatismes orbitaires sont associés à la présence d’un corps étranger intra ou périorbitaire - Mécanisme lésionnel : - Plaie pénétrante - Hyperpression - 2 urgences : - Plaie transfixiante du globe - Corps étranger intra-oculaire - Rôle prépondérant du scanner +++ - JAMAIS D’IRM PREMIERE ! Rappels anatomiques Radio-anatomie de l’œil au scanner Chambre antérieure Paupière Cristallin Angle irido-cornéen Chambre postérieure Pôle postérieur Radio-anatomie de l’œil à l’IRM Cornée Cristallin Pôle postérieur Muscle droit latéral Muscle droit médial Nerf optique Radio-anatomie ultrasonore Paupière Cornée Iris Chambre antérieure Cristallin Chambre postérieure Radio-anatomie ultrasonore Vaisseaux de la tête du nerf optique Émergence du nerf optique Radioanatomie ultrasonore Papille Artère ophtalmique Imagerie du globe oculaire - SCANNER +++ - Accès facile en urgence - intégré au bilan lésionnel complet ( crâne, massif facial …) - Permet d’affiner le diagnostic des lésions et d'adapter le geste chirurgical - Caractère transfixiant de la lésion - Recherche de corps étranger associé - Echographie - Accessibilité et expérience en fonction des centres - Complément de l’examen clinique par l’ophtalmologiste le plus souvent - IRM - Pas d’indication en urgence - CONTRE INDICATION ABSOLUE en cas de suspicion de corps étranger métallique Scanner - Scanner multibarette - Acquisition spiralée dans le plan axial parallèle au plan palatin - Coupes de 1/0,5 MM. - Collimation de 0,75 - Filtre osseux et parties molles - Reconstructions systématiques dans le plan frontal pour le massif facial et dans l'axe du nerf optique (reconstructions orbitaires sagittales obliques) - Reconstructions 3D volumiques si lésion de l'orbite Echographie - Réalisée en ophtalmologie dans notre centre - Sondes de petite taille, fréquence 10-12 MHz - 3 mm de gel stérile sur la paupière - Examen dynamique (membranes détachées, adhérences ..) - Bilan et suivi des traumatismes oculaires - Contusions - Plaie - Corps étranger - Diagnostic et localisation du corps étranger ( CE ) - Nodule hyperéchogène - Associé à des artéfacts quelque soit le type de CE IRM - N’a pas sa place dans le bilan lésionnel en urgence - Intérêt à distance du traumatisme si le scanner et l’échographie sont négatifs, à la recherche d’un corps étranger - En l’absence de matériel ferromagnétique - Séquences en Spin Echo pondéré T1 et T2 et en Echo de gradient T2 - Injection de gadolinium et saturation de la graisse Aspect tomodensitométrique des traumatismes du globe oculaire - Plaie pénétrante de la chambre antérieure (CA) - Hémorragie de la chambre antérieure ( hyphéma ) Plaie pénétrante de la CA - Diminution de l’épaisseur de la CA - Affaissement complet (cristallin accolé à la cornée) Affaissement incomplet de la CA et hypodensité du cristallin Irrégularité de la CA avec luxation du cristallin associée Hémorragie de la chambre antérieure - Hyphéma clinique - Mécanisme direct (perforation) ou indirect (décélération) - Saignement le plus souvent de l’iris et/ou de l’angle iridocornéen (fragile ++) - Aspect typique - Présence de sang en avant du cristallin - Hyperdensité spontanée de la CA - Spontanément hyperdense au scanner - 2 types d’atteinte du cristallin : - Contusion du cristallin : hypodensité - Luxation cristallin +++ - Peut survenir pour un traumatisme mineur (chute sur les fesses) - Parfois bilatéral - Haut risque de cataracte secondaire (apparition retardée) Contusion du cristallin Cristallin hypodense CA applatie et irrégulière Aspect normal Luxation postérieure du cristallin Cristallin non en place Æ rechercher dans la partie déclive du globe … Forme partielle ou complète Luxation complète du cristallin Cristallin libéré dans le vitré où il se positionne de façon postéro-déclive Luxation partielle du cristallin - Cristallin attaché à un fragment de l’iris - Bascule du cristallin dans le vitré - Les lésions angulaires entraînent - un blocage de la résorption de l’humeur aqueuse - des troubles tensionnels oculaires délétères à long terme (glaucome post-traumatique) Lésion de l’angle irido-cornéen - Impact latéral - Recul de l'angle - Cristallin plus postérieur - Chambre antérieure plus large CA bombée, plus large avec cristallin plus postérieur à droite (lésion de l’angle par CE pénétrant) - Hémorragie intra-vitréenne - Décollement de rétine - Hématome choroïdien Hémorragie intra-vitréenne * - Hyperdensité spontanée dans la chambre postérieure (*) - Pas de décollement des membranes visible Décollement de rétine - Aspect en V - le décollement respecte l’émergence du nerf optique - hyperdensité dans l’espace sous rétinien - Non visible au scanner si pas d’hémorragie sous rétinienne (écho) Hématome choroïdien - Apparition immédiate ou retardée - Hyperdensité spontanée -Aspect de « lentille biconvexe » - Ne respecte pas l’émergence du nerf optique - Taille variable jusqu’à refouler le cristallin vers l’avant Et parfois … - Décollement de rétine ? - Hématome choroïdien ? Difficile de les différencier lorsqu’ils sont de petite taille - Epaississement scléral postérieur - Souvent associé à des lésions du contenu orbitaire Pôle postérieur - Contusion pôle postérieur - Risque visuel +++ car zone d’acuité maximale - Simple épaississement scléral parfois - Concerne la rétine et/ou la choroïde entre macula et papille Hémorragie intra-vitréenne avec épaississement scléral du pôle postérieur - Expulsion du contenu de l’orbite - Plaie pénétrante et/ou transfixiante du globe Expulsion du contenu de l’orbite - Perte sphéricité - Expulsion cristallin - Issue du vitré en dehors du globe ou hémorragie intravitréenne - Air intra oculaire Plaie pénétrante - Signes directs : Interruption sclérale postérieure (orifice de sortie) : Plaie transfixiante Air intra-oculaire - Interruption sclérale (orifice d’entrée et/ou de sortie) - Signes indirects : - Air intra oculaire - Perte sphéricité du globe - Hémorragie intravitréenne - Réduction chambre antérieure - Luxation cristallin Les corps étrangers intraoculaires Corps étrangers intra-oculaires - IRM formellement contre indiquée si ferromagnétique - Si CE non localisé à l’examen clinique Æ Scanner en première intention - Localisation CE - Type de CE - Atteintes parties molles orbitaires et péri orbitaires - Atteintes osseuses - Diagnostic parfois suspecté devant des complications infectieuses Æ Recherche ostéite ou granulome associé - Augmente le risque infectieux oculaire (= endophtalmie) Le corps étranger métallique Plaie par arme à feu Æ Interprétation complexe … CE métallique : scanner très sensible jusqu’à 1mm Le corps étranger minéral CE palpébral à type de verre SECURIT : hyperdensité sans artéfact (minéralisation du verre) Le corps étranger végétal CE végétal : hypodensité (ici dans le canthus interne) Peut simuler une bulle d’air ! CE isodense au globe Contexte de traumatisme par branche d’arbre Caillot à l’examen !!!! Des pièges parfois … - Cerclage chirurgical par bandes de silicone Le corps étranger à l’IRM - CE métallique : CONTRE INDICATION ABSOLUE à l’IRM - CE végétaux : hyposignal par rapport à la graisse en T1 et en T2 - CE minéraux (verre sécurit, pierre) : le plus souvent seul un artéfact est visible (EG T2) - Injection de gadolinium et saturation de la graisse : recherche d’un granulome ou d’une cellulite associée à la périphérie du corps étranger Cas clinique Femme 71 ans Chute dans son salon Traumatisme orbitaire sur un coin de table basse Cas clinique Contusion palpébrale Cristallin non en place : luxation ? Décollement complet de la rétine Contusion du pôle postérieur avec épaississement scléral postérieur Cas clinique Bulle d’air témoignant du caractère pénétrant de la plaie Interruption sclérale antérieure : CE pénétrant ? Hémorragie intra-vitréenne Conclusion - Le scanner est l’examen d’imagerie de première intention dans l’exploration des traumatismes du globe - Analyse systématique d’avant en arrière des différents compartiments du globe : CA, cristallin, CP, pôle postérieur - Recherche des lésions associées Conclusion - Intérêt du scanner dans la détection et la localisation des CE intra-orbitaires pour guider le geste chirurgical - L’IRM peut être réalisée en 2ème intention pour mettre en évidence les CE non métalliques Bibliographie - Intraorbital wooden foreign body: CT and MR appearance ; Ho VT, McGuckin JF Jr, Smergel EM. AJNR Am J Neuroradiol ; 1996 : 17(1):1346. - Imaging of orbital trauma ; Kubal WS ; Radiographics ; 2008 : 28(6) :1729-39. - How helical CT helps the surgeon in oculo-orbital trauma ; Tonini M, Krainik A, Bessou P, Lefournier V, Boubagra K, Chiquet C, Le Bas JF ; J Neuroradiol. 2008 - The assessment of ocular injury by ultrasound ; J.A. Fielding ; Clinical Radiology ; 2004 : 59 : 301-312. - Atteintes oculaires lors d’un traumatisme léger de la face ; R. Montard ; Rev Stomatol Chir Maxillofac ; 2006 :107:264-272. - The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT) ; F. Kuhn, R. Morris, C.D. Witherspoon, V. Mester ; J. Fr. Ophtalmol. ; 2004: 27, 2: 206210.