Par Mr : Lamine SIDIBE Pour obtenir le grade de Docteur en
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Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Ministère des Enseignements Secondaire, Supérieur et de la Recherche Scientifique -*-*--*-*-*-*-*-*-*-*-* Université de Bamako République du Mali Un Peuple- un But- une Foi Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie Année : 2007 - 2008 N° :……… Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU Gabriel Touré de Bamako de Mai 2005 à Mai 2006 Présentée et soutenue publiquement le 08 /03 / 2008 Devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie Par Mr : Lamine SIDIBE Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’état) • Président : Pr. Siaka SIDIBE • Membre : Dr. Mahamadou DIALLO Dr. Isiaka MENTA • Co-directeur : Dr. Kassoum SANOGO • Directeur : Pr. Mamadou Koreissi TOURE Monsieur Lamine Sidibé Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako DEDICACES : Je dédie ce travail à : L’ETERNEL DIEU, le tout Puissant, le Miséricordieux Le créateur de la terre et des cieux, tu as voulu et disposé que ces jours arrivent Ma prière est d’être un bon musulman, un modèle. Mon pays, la République du Mali. Mon père : MOUSSA SIDIBE Ma mère : AWA DITE KATLA DIARRA Chers parents, j’ai senti en vous que vous m’aimiez ; vos sacrifices l’attestent. Les réponses de vos bénédictions et de vos longues prières nocturnes commencent à voir jour. Je ne pourrai rembourser votre sacrifice. La famille DRISSA COULIBALY pour leur soutien moral. La famille MAMARY SIDIBE. La famille MAMADOU MARINS TRAORE particulièrement à sa femme FANTA KOUROUMA qui a toujours signé mes bulletins depuis l’école fondamentale ainsi qu’a ses enfants YASSINE, FATOU, MAMOU. Mes Tantes : FANTA DOUMBIA, SOUMBOU DICKO. 2 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako REMERCIEMENTS A TOUS LES Membres de notre famille ; feu BAKARY, ADAMA, VIEUX, SOULEYMANE, SEYDOU, SOUFIANE, HAROUNA, TATA, BADJENE, RAMATOU, FATI, AFOU, AWA, SALI, NTOMA, BABA, PAPY, ALICE, MOHAMED. J’espère que ce travail, qui est d’ailleurs le votre, servira d’exemple pour les uns et les autres. Que le bon dieu nous laisse toujours unis. Je ne saurai terminer ce travail sans remercier tous ceux qui directement ou indirectement ont participé à ma formation. Je veux citer ici: DOCTEUR MAMADOU B DIARRA, DR NOUMOU SIDIBE, DR BREHIMA COULIBALY, DR AMALLE KEITA, DR MOUSSA DIARRA, DR ANSELME KONATE. Tous les CES de cardiologie Vous m’avez aidé à construire mon avenir, trouvez ici l’expression de toute ma reconnaissance. A tous le personnel de l’Hôpital Gabriel Touré et singulièrement du service de médecine (cardiologie, gastro-entérologie, diabétologie) en témoignage de votre bonne collaboration et sympathie. A tout le corps professoral et étudiants de la FMPOS. A mes collègues internes : merci pour votre collaboration. A mes cadets : la porte de sortie n’est plus loin. A mes anciens coéquipiers de gardes : DR MAMADOU TANGARA, DR AMADOU SIDIBE, DR MAMADOU DRABO, MAMADOU SANGATA, DIALA MACALOU, DRAMANE COULIBALY, KEKA DIARRA en souvenir des durs moments passés durant mes quatre années d’internat. A mes amis DR BOUBACAR S KONE et sa femme, DR MOUSSA DIALLO, DR HAMIDOU CAMARA, DR OUSMANE DOUMBIA, DR KALIL DIAKITE, DR SAOUDATOU TALL, DR BAKARY TRAORE, CHEIK O BATHIELY, YOUSSOUF TOURE et sa femme, ingénieur SIAKA DIALLO, BALADJI BERTHE, NINA MADIAKO SOUMAORO .votre sympathie et enthousiasme sont des souvenirs qui m’animeront toute ma vie. Recevez la, toute ma gratuite et ma reconnaissance. A toutes mes connaissances et musulmans du monde. 3 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako A notre maître et Président du jury Professeur SIAKA SIDIBE Professeur agrégé de Radiologie et de Médecine nucléaire Chef de Service de Radiologie du CHU de point G. Rédacteur en chef de la revue Mali Médicale. Président du Forum Africain des rédacteurs en chef médicaux. Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de ce travail Votre rigueur scientifique et vos compétences techniques font de vous un homme de science apprécié de tous Votre apport pour la réalisation de ce travail fut plus considérable. Tout en espérant continuer à apprendre à votre école, recevez cher maître l’expression de notre profonde gratitude et de notre reconnaissance inoubliable. 4 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako A notre maître et juge : DOCTEUR MAHAMADOU DIALLO Radiologue au service d’imagerie du CHU Gabriel Touré Secrétaire général de l’association des médecins spécialistes du Mali Cher maître Vous nous faites l’honneur d’accepter d’être parmi nos juges malgré vos multiples occupations. Nous avons été conduit vers vous par votre gentillesse, votre courtoisie, la clarté, et la précision scientifique lors de nos différents staffs sont des qualités qui vous font admirer de tous. Soyez rassurer de notre profonde reconnaissance. 5 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako A notre maître et juge : DOCTEUR ICHAKA MENTA Cardiologue, spécialiste en cardiologie du sport Cher maître : Votre générosité à transmettre vos connaissances, votre savoir faire, votre abord facile, votre amour de formation ont toujours été à la disposition de la jeune génération pour le bien de la santé. Cher maître, les mots nous font défaut ; nous ne pouvons qu’en être reconnaissants. 6 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako A notre maître et codirecteur de thèse : DOCTEUR KASSOUM SANOGO Cardiologue, assistant chef de clinique et chef de service de cardiologie de l’HGT. Premier échocardiographiste du Mali Directeur médical du CHU de l’HGT. Merci cher maître de nous avoir confié ce travail qui est d’ailleurs le votre Etre vos disciples est une fierté car porté votre nom est un honneur pour nous, les chemins pour garder ce nom sont certes sinueux mais soyez rassurer cher maître qu’avec votre bénédiction nous y parviendrons, notre séjour en cardiologie de l’HGT nous a permis de découvrir outre vos qualités humaines exceptionnelles, votre grande expérience médicale. Nous avons reçus de vous un excellent encadrement. . Permettez nous de vous témoigner notre profonde gratitude et de ne jamais décevoir votre confiance. 7 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako A notre maître et directeur de thèse : Professeur MAMADOU KOREISSI TOURE Chef de service de cardiologie A du CHU Point G Cher maître le courage, le sérieux, l’intégrité sont des qualités irréfutables d’un homme admirable. Ces vertus que vous incarnez ont forcé notre admiration et fait de vous une référence inoubliable. Merci cher maître de nous avoir confié ce travail. Soyez assuré de notre profonde reconnaissance. 8 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Sommaires : I Introduction :……………………………..1 II Généralités :……………………………..3 III Méthodologie:…………………………50 IV Résultats :………………………………54 V Commentaires et discussion:………………..70 VI Conclusion et recommandations :……………75 VII Bibliographie :………………………………..76 VIII Annexes :……………………………………I IX Iconographie:……………………………….III 9 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako La liste des abréviations utilisées dans le texte et dans l’iconographie : AFA : Ajustement de fréquence automatique AO : Aorte AP : Artère pulmonaire ASLO : Anti streptolisyne O AVC : Accident vasculaire cérébral BA : Bi auriculaire BAV : Bloc auriculo- ventriculaire BBD : Bloc de branche droit BBG : Bloc de branche gauche BDC : Bruit du coeur BV : Bi ventriculaire BW : Bordetelllat wasserman CA : Canal artériel Ca : Concordance attendu CAL : Commissure antéro- latérale CAV : Canal atrio-ventriculaire CES : Certificat d’étude spécialisée CHU : Centre hospitalier universitaire CIA : Communication inter auriculaire CIV : Communication inter ventriculaire Co : Concordance observée CPC : Cœur pulmonaire chronique CRP : Proteine C reactivée CVC : Circulation veineuse collatérale E.C.B.U. : Etude cytobacteriologique des urines EDpp : Epaisseur diastolique paroi postérieur EDsiv : Epaisseur diastolique septum inter ventriculaire EP : Epanchement péricardique ESA : Extrasystole auriculaire ESV : Extrasystole ventriculaire ETT : Echocardiographie transthoracique ETO : Echocardiographie transoesophagienne FE : Fraction d’éjection FMS : Fermeture mesosystolique FR : Fraction de raccourcissement FRg : Fraction de régurgitation HIV : Virus de l’immunodéficience humaine HGT : Hôpital Gabriel Touré 10 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako HP : Hypertrophie pariétale HPG : Hôpital du point G HVG : Hypertrophie du VG HTA : Hypertension artérielle HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire HS : Hypertrophie septale. HSP : Hypertrophie septo-parietale IA : Insuffisance aortique IC : Insuffisance cardiaque IDM : Infarctus du myocarde IM: Insuffisance mitrale IMVG : Index de masse ventriculaire gauche IP : Insuffisance pulmonaire IT : Insuffisance tricuspidienne K : Kappa MM ; Maladie mitrale OD (RA) : Oreillette droite OG (LA) : Oreillette gauche OMI : Oedème du membre inférieur PAL : Pilier antéro-latéral PAPS : Pression artérielle pulmonaire systolique PPM : Pilier postérieur médian PRF : Fréquence de répétition des impulsions PTDVG : Pression télédiastolique du ventricule gauche Pvm : Petite valve mitrale QA : Débit aortique QP : Débit pulmonaire RA : Rétrécissement aortique R.A.A. : Rhumatisme articulaire aigue R-H – J : Reflux hépato-jugulaire RM : Rétrécissement mitral Sad : sigmoïde antérieure droite SAM : Soulèvement antérieur de la mitrale SIV (IVS) : Septum interventriculaire Spnc : Sigmoïde postérieure non coronaire TAP : Tronc de l’artère pulmonaire TJ : Turgescence jugulaire TM : Mode monodimensionnel VCI : Veine cave inférieure VD (RV) : Ventricule droit Vd’E : Volume d’échantillonnage 11 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako VG (LV) : Vmax. : VTI (ITV) : 2D : Ventricule gauche Vélocité maximale Vitesse Temps Intégrale Mode bidimensionnel 12 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako I.) INTRODUCTION : Les affections cardio-vasculaires constituent un problème majeur de santé malgré les efforts de prévention des facteurs de risques. Selon l’OMS, ces affections en l’an 2000 étaient responsables de 30,3 % de décès dans le monde. [32,38] En Afrique, selon Bertrand ces affections constituaient 15% des hospitalisations adultes et responsables de 10 –20% de décès hospitaliers. [16, 38] A Bamako en 1991 selon les statistiques hospitalières de l’HPG, elles constituaient 27% des consultations externes et 3% des hospitalisations. [6, 38] Il s’agit de pathologies bien connues actuellement grâce aux nouvelles acquisitions diagnostiques notamment l’échocardiographie. L’échocardiographie est une méthode atraumatique qui permet de mettre en évidence les différentes structures cardiaques, leurs mouvements, leurs relations anatomiques, et la situation des gros vaisseaux. Elle peut être employée à tous âges. Elle aide au diagnostic de la plupart des cardiopathies et permet en outre de suivre leur évolution par des examens répétés. Ceux-ci sont d’autant mieux acceptés que l’échocardiographie est totalement indolore. Au Mali, depuis 1990, méthode en évolution, l’échocardiographie a déjà acquis une place décisive en cardiologie et apportera encore de nombreux renseignements avec l’amélioration technique et le développement de certains procédés. Ainsi, cette étude portant sur l’apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des cardiopathies, la première du genre, s’est assignée comme objectifs : 13 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Les objectifs : Général : - Déterminer l’apport de l’échocardiographie dans le diagnostic et le suivi des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie de l’Hôpital Gabriel Touré. Spécifiques : - Déterminer la fréquence des anomalies échocardiographiques. - Décrire les anomalies échocardiographiques des principales rencontrées dans le service. pathologies - Déterminer la fiabilité de l’échocardiographie (la sensibilité la spécificité et la concordance). 14 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako II.) Généralités : A.) Principe de l’échocardiographie : [24] C’est une technique non invasive d’exploration morphologique et dynamique du cœur par les ultrasons. Elle est réalisée à l’aide d’un appareil échographique équipé d’une sonde ultrasonore, qui émet des ultrasons dont la fréquence est entre 2-7 MHz. La technique permet: -l’appréciation de la distance séparant les diverses interfaces grâce à la mesure du temps d’aller et retour de l’onde ultrasonore ; - l’étude de la morphologie des diverses structures ; - l’étude de la vitesse de déplacement des structures mobiles (flux sanguin). L’enregistrement des tracés se fait : soit sur papier grâce à une imprimante, soit à l’aide d’un système informatique de stockage et d’impression des résultats. Les tracés dynamiques peuvent être enregistrés sur une bande magnétique, disque compact et analysé ultérieurement. Les documents échographiques sont analysés avec un tracé d’électrocardiographie qui sert de repère de temps dans le cycle cardiaque. Un logiciel approprié intégré à l’ échographe permet d’effectuer certaines mesures et calculs échographiques. Ces informations peuvent être également transférées et stockées en mémoire sur l’ordinateur. La visualisation correcte des structures cardiaques est parfois difficile voire impossible du fait des limites techniques dues en particulier à l’obésité du sujet examiné, à une déformation thoracique ou à la distension aérique des poumons (emphysème, asthme). B.) Technique d’examen : L’enregistrement d’un examen échocardiographique par la voie transthoracique se fait chez un sujet installé en décubitus dorsal, thorax légèrement surélevé ou en décubitus latéral gauche, la main gauche derrière la nuque. La sonde ultrasonore est appliquée sur le thorax du patient et dirigée vers son cœur selon des règles bien définies. Un gel hydrosoluble appliqué sur la peau facilite la transmission des ultrasons entre la sonde et le patient. C.) Techniques classiques : [24] L’examen échographique est réalisé selon trois techniques principales : monodimensionnelle, bidimensionnelle et Döppler, qui sont complémentaires et devraient être utilisées conjointement. 15 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako C) I.) Echocardiographie en temps mouvement (TM) : C’est une représentation graphique des mouvements des diverses structures cardiaques rencontrées par le faisceau étroit d’ultrasons, en fonction du temps (Temps mouvement : TM). L’exploration se fait selon l’axe du faisceau, donc dans une seule dimension. Classiquement, la sonde ultrasonore est placée au bord gauche du sternum, le plus souvent dans le 3e ou 4e espace intercostal. En cas de couplage habituel avec une imagerie bidimensionnelle, un faisceau linéaire peut être sélectionné pour l’analyser selon le mode TM. En effectuant un balayage de l’apex vers la base du cœur, les structures cardiaques sont enregistrées de façon continue et analysée selon trois incidences classiques : transventriculaire, transmitrale et transaortique. Le tracé TM comporte deux échelles verticales en profondeur formées par des points dont l’écartement représente 10 mm, et l’échelle horizontale de temps. En routine, la vitesse d’enregistrement des tracés est de 50 mm/s. 1) Incidence transventriculaire : Enregistrée en dessous du bord libre des valves mitrales. Les structures suivantes sont détectées d’avant en arrière : - paroi thoracique antérieure (Th) ; - paroi antérieure du ventricule droit ; - la cavité ventriculaire droite (VD) ; - le septum inter ventriculaire (SIV) avec son mouvement systolique postérieur ; - la cavité ventriculaire gauche (VG) ; - la paroi postérieure du VG (PP) avec son mouvement systolique antérieur ; - l’épicarde accolé au péricarde qui réfléchit un écho plus fort. Cette incidence permet de mesurer : ● En télédiastole (début de l’onde Q de QRS):le diamètre du VD (7-23mm), l’épaisseur du SIV (6-11mm), le diamètre du VG (38-56mm), l’épaisseur de la PP (6 -11mm) ; ● En télésystole le diamètre du VG (à l’endroit de la contraction maximale du SIV ; n=22- 40mm). Ces valeurs normales concernent le sujet examiné en décubitus dorsal. En décubitus latéral gauche le diamètre du VD est légèrement majoré (9-26mm). ● Autres mesures : - la fraction de raccourcissement systolique du VG (FR) obtenue par : FR = Diamètre télédiastoilique – Diamètre télésystolique /Diamètre télédiastolique (n=28 – 42%) Cet indice permet d’évaluer la fonction systolique globale ventriculaire gauche, à condition qu’il n’existe pas de trouble localisé de la cinétique des parois: mouvement 16 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako anormal, paradoxal du septum interventriculaire (BBG, pontage coronarien, remplacement valvulaire, surcharge du VD.) - le rapport des épaisseurs télédiastolique des parois du VG = SIV /PP = (n=0,9-1,3) - les volumes ventriculaires sont calculés selon deux formules mathématiques : * formule du cube : le VG est assimilé à un ellipsoïde de révolution dont le grand axe (L) est le double du petit axe (D). V = Π D²L /6 = Π D3/3 ~ D3 si L = 2D (cette méthode surestime souvent des volumes en cas de dilatation du VG. * formule de Teicholz : un facteur de correction est apporté à la formule du cube pour le VG dilatée V = 7D3 / 2,4 + D. En pratique, le diamètre du VG mesuré au TM (DTD, DTS) est assimilé au petit axe D. Quelque soit la formule utilisée, elle n’est fiable qu’en cas d’homogénéité de la contraction globale du VG - La fraction d’éjection (FE) calculée à partir des volumes : télédiastoliques (VTD) et télésystoliques (VTS) du VG obtenus par les formules décrites ci dessus. FE = Volume télédiastolique – Volume télésystolique / Volume télédiastolique (n = 52-78%); - La méthode de simpson est basée sur la sommation des bases associant les incidences 4et 2 cavités. Son principal intérêt est d’être validée quelle que soit la forme du VG ; - La masse myocardique : par la formule de PENN et l’ASE. Formule de PENN =MVG (g)=1,04[(DTD+ED siv+Edpp)3 –DTD 3)-13,6. Formule de l’American society of echocardiography (ASE) MVG= 0,81 [(1,04(DTD+EDsiv+EDpp)3-DTD3]+0,6 2). Incidence transmitrale : Le faisceau d’ultrasons traverse les deux valves mitrales. On enregistre les mêmes structures cardiaques dans l’incidence transventriculaire avec, en plus, les valves mitrales qui apparaissent comme de structures fines intraventriculaires gauches, présentant un mouvement caractéristique pendant le cycle cardiaque. 17 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 1 Enregistrements en mode TM. A.) Incidence transventriculaire. Diamètre de VD : 24 mm, SIV : 8mm, diamètre télédiastolique du VG : 44mm (DTD), diamètre télésystolique du VG : 28mm (DTS). B.) Incidence transmitrale. Mesures : amplitude DE d’ouverture protodiastolique de la gvm : 18mm, amplitude EE’ d’écartement maximal des valves : 31mm, vitesse de la pente EF : 120mm/s, distance E-SIV : 8 mm. [24] Cinétique mitrale diastolique : * La grande valve mitrale (gvm) se déplace vers l’avant et s’inscrit selon une courbe en forme de « M »avec deux ondes : • L’onde « E » d’ouverture protodiastolique de la gvm synchrone avec le remplissage rapide protodiastolique du VG ; • L’onde A (atriale) de réouverture télédiastolique de la gvm lors de la systole auriculaire, synchrone avec le remplissage présystolique du VG. Généralement, l’onde « A » est de moindre amplitude que l’onde E. La pente EF correspond à un mouvement postérieur plus lent de la gvm qui est dû à l’élévation de la pression de remplissage du VG et à la chute de la pression de l’ OG qui tendent à refermer la valve mitrale. Lorsque la diastole est longue, la valve reste en position de fermeture partielle mésodiastolique. * La petite valve mitrale (pvm) se déplace vers l’arrière et dessine un aspect en W (mouvement en miroir). L’amplitude de déplacement de la pvm est inférieure à celle de la gvm. 18 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Cinétique mitrale systolique : Pendant la systole ventriculaire, les valves sont accolées et suivent le mouvement antérieur de l’anneau mitral (Segment CD légèrement ascendant). 3.) Incidence transaortique : on enregistre d’avant en arrière : - la paroi thoracique antérieure ; - la paroi antérieure du VD ; - la chambre de chasse du VD ; - la paroi antérieure de l’aorte initiale qui fait suite au SIV ; - les valves sigmoïdiennes aortiques ; - la paroi postérieure de l’aorte qui faite suite à la gvm ; - la cavité auriculaire gauche OG ; - la paroi postérieure de l’oreillette gauche. Les deux échos des parois aortiques sont parallèles ; le tracé est ascendant en systole et descendant en diastole. Seules deux des trois sigmoïdes sont enregistrés au sein de la lumière aortique. Le plus souvent il s’agit de la sigmoïde antero-droite (sad) [écho antérieure], de la sigmoïde postérieure non coronaire (spnc) [écho postérieure]. 3-1. En systole : Les sigmoïdes s’écartent l’une de l’autre pour dessiner un aspect rectangulaire (en boîte). L’écart intersigmoïdien varie peu pendant toute la durée de la systole. 3-2. En diastole : les deux échos s’affrontent au centre de la lumière aortique. Les incidences appropriées du faisceau ultrasonore permettent d’étudier les valves tricuspide et pulmonaire : Le tracé tricuspide est comparable au tracé mitral. Le tracé de la valve pulmonaire concerne habituellement la sigmoïde postérieure. Cet enregistrement pulmonaire est le plus souvent incomplet et limité à la phase diastolique 19 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 2 : Enregistrements en mode T M :A) Incidence transaortique : diamètre de l’aorte: 38mm, diamètre de l’OG : 38mm, ouverture sigmoïdienne : 25mm. B) Echogramme de la valve tricuspide (TRIC). C) Echogramme de la valve pulmonaire (PULM). (Sad : sigmoïde antéro-droite, spnc : sigmoïde postérieure non coronaire). [24] C) II.) Echocardiographie Bidimensionnelle (2D) : [24] Cette technique permet d’explorer le cœur en deux dimensions et en temps réel (fréquence d’image = environ 50 /s). Elle fournit une coupe anatomique du cœur en mouvement dans un plan donné. Les ultrasons émis par la sonde balayent les structures cardiaques dans un secteur angulaire choisi (de 30à110°), d’où une image bidimensionnelle en forme d’arc de cercle. Ce balayage sectoriel est réalisé grâce à deux techniques : mécanique ou électronique. -Sector scan mécanique : L’image bidimensionnelle (2D) résulte de la rotation ou du mouvement de va et vient d’un ou de plusieurs cristaux piézo-électriques. Pour obtenir l’échographie TM, il faut arrêter momentanément le balayage sectoriel. - Sector scan électronique : à décalage de phase : l’image bidimensionnelle (2D) résulte de l’activation électronique décalée à grande vitesse de nombreux cristaux les un après les autres. Ce système permet l’utilisation simultanée de l’échographie TM en conservant l’image dynamique bidimensionnelle (2D). Une technique particulière de balayage dite annulaire à décalage de phase électronique (EAPE electronic annulor phased array) avec un système d’ajustement de fréquence automatique (AFA) à l’émission et à la réception est actuellement largement utilisée. Elle permet d’améliorer encore la qualité de l’imagerie ultrasonore. 20 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako La mise au point de l’imagerie d’harmonique constitue un progrès technologique considérable dans l’obtention d’images de qualité. Pour toutes ces techniques de balayage, un enregistrement simultané de l’écho Döppler est possible en cours d’examen. Il existe 4 voies d’abord principales en échographie bidimensionnelle (2D) : parasternale gauche, apicale, sous costale et sous sternale permettant d’obtenir les diverses coupes du cœur. 1. La voie parasternale gauche : La sonde est placée au bord gauche du sternum (3e ou 4e EIC) chez un patient allongé en décubitus latéral gauche. Par cette voie, les structures cardiaques peuvent être explorées suivant deux axes du cœur : le grand axe (coupe longitudinale) et petit axe (coupe transversale). 1) a.) Coupe longitudinale : Le plan de la coupe orienté vers l’épaule droite est aligné avec le grand axe du cœur. Cette coupe permet d’étudier : -La chambre de chasse du VD ; -La racine de l’aorte ascendante avec deux sigmoïdes aortiques : antérodroite (sad) et postérieure non coronaire (spnc), qui sont visibles en diastole sous forme d’un écho médian, fin et unique : elles s’ouvrent largement en systole sans s’accoler cependant aux parois aortiques ; - le septum interventriculaire en continuité avec la paroi antérieure de l’aorte - le ventricule gauche. - la valve mitrale avec sa grande valve (gvm) en continuité avec la paroi postérieure de l’aorte, et la petite valve (pvm) en continuité avec la paroi postérieure de l’oreillette gauche. L’anneau mitral est défini par un plan passant par la racine de la gvm et l’insertion de la pvm sur la paroi postérieure du VG. En diastole : la gvm s’ouvre largement en direction du septum et la pvm en direction de la paroi postérieure du VG. En systole : La mitrale se ferme, entraînant la coaptation de ses valvules en avant du plan de l’anneau mitral ; - les cordages de la mitrale émanant du muscle papillaire postéro-médian (PPM) ; - l’oreillette gauche en arrière de l’aorte ; - la paroi postérieure du VG tapissé de son péricarde ; - l’aorte thoracique descendante en section transverse. 21 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 3. Coupes bidimensionnelle (2D) parasternales longitudinales du cœur, en diastole (A) et en systole (B). (SIV:septum interventriculaire, PPM : pilier postéromédian, gvm : grande valve mitrale, pvm : petite valve mitrale, sad : sigmoïde antérodroite, spnc : sigmoïde postérieure non coronaire). [24] 1) b.) Coupes Transversales : Elles sont obtenues par une rotation de la sonde 90° par rapport à la coupe longitudinale. Trois coupes sont réalisées par une inclinaison successive de la sonde de la base vers l’apex du cœur : transaortique, transmitrale, transventriculaire. - Coupe transaortique : Elle est centrée sur la racine aortique et ses trois sigmoïdes. Les commissures sigmoïdiennes dessinent en diastole, un aspect caractéristique en Y qui s’efface en systole. En avant, l’aorte est croisée par le ventricule droit limité à gauche par la valve tricuspide et à droite, par la valve pulmonaire. En arrière de l’aorte, on voit l’oreillette gauche et l’oreillette droite séparées par le septum interauriculaire (SIA). L’angulation appropriée de la sonde permet d’étudier en outre, le tronc de l’AP (TAP) avec ses branches. L’origine de l’artère coronaire gauche est parfois également visible. -Coupe transmitrale Cette coupe visualise les deux valves mitrales au centre de la cavité ventriculaire gauche, grande valve (gvm) en avant et la petite (pvm) en arrière. *En diastole : Les valves s’écartent largement l’une de l’autre, la grande se rapproche du SIV et la petite de la paroi postérieure du VG. L’image obtenue de l’orifice mitrale est ovalaire : les commissures antéro-latérale (CAL) et postéro-médiane (CPM) forment les deux extrémités de cette ellipse. 22 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako L’arrêt de l’image au niveau de l’extrémité des valves permet de calculer sur écran, selon la méthode planimétrie, la surface mitrale en protodiastole, au maximum d’ouverture des valves (n = 4 - 6cm²). *En systole : Les deux valves se réunissent réalisant un trait transverse. - Coupe transventriculaire : Elle passe au niveau du corps du VG dont les parois s’épaississent en systole de façon homogène. Les deux piliers de la valve mitrale sont visualisés : le pilier postéromédian (PPM), situé à la jonction de la paroi septale et de la paroi postérieure du VG et le pilier antéro-latérale (PAL), situé au niveau de la paroi latérale du VG. Le VD plus petit, surplombe le VG. L’aorte thoracique descendante en section transverse peut être visualisée en arrière de VG. Fig.4. Coupes bidimensionnelle (2D) parasternales transversales (en diastole). A) transaortique, B)transmitrale , C) transventriculaire.(sad :sigmoïde antéro-droite , spnc :sigmoïde postérieure non coronaire , scg :sigmoïde coronaire gauche , SIA : septum interauriculaire, CAL : commissure antéro-latérale, CPM :commissure postéro- médiane, gvm : grande valve mitrale, pvm : petite valve mitrale, PPM : pilier postéro-médian, PAL : pilier postéro –médian latéral). [24] 2. Voie Apicale : La sonde est placée au niveau du choc de pointe et orienté selon l’axe du cœur vers l’épaule droit dans un plan horizontal. Le sujet est en décubitus latéral gauche. Deux principales coupes peuvent être réalisées : la coupe des 4 cavités et la coupe des 2 cavités gauches. 2) a.) Coupe des quatre cavités : Visualise simultanément les deux ventricules selon leur grand axe, séparés par le septum interventriculaire, et plus postérieurement, les deux oreillettes séparées par le 23 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Septum interauriculaire. Les cavités gauches sont à droite de l’image, et les cavités droites à gauche ; l’apex est en haut de l’image. - Le VG, limité par les parois septales et latérales qui se rapprochent en systole et s’éloignent en diastole, a une forme arrondie. Le pilier antéro-latéral peut être visible; - le VD, plus petit, a une forme triangulaire ; sa paroi latérale est plus mince; - les valves mitrales, la grande située en dedans et la petite en dehors, sont implantées plus postérieurement que les valves tricuspides (décalage de 5-10mm). En diastole, les valves auriculo-ventriculaires s’ouvrent largement dans les ventricules ; en systole, leur point de coaptation se fait toujours en avant du plan de l’anneau respectif; - le SIA présente souvent une image lacunaire dans sa partie moyenne correspondant à la fosse ovale; - deux des quatre veines pulmonaires s’embouchant dans l’oreillette gauche peuvent être également visualisées. Fig.5. Coupes 2D apicales des quatre cavités cardiaques, (A), en systole, (B) en diastole ; des deux cavités gauches (C) en diastole. (vp : veine pulmonaire.) [24] 2) b.) Coupe des deux cavités gauches : Obtenue par rotation de la sonde de 30° dans le sens horaire par rapport à la coupe précédente permet d’étudier : le VG situé en haut de l’image, l’oreillette gauche en bas, et la racine de l’aorte avec des valves sigmoïdes, en bas et à gauche de l’image. Ce sont les parois antéro-septale et postérieure du VG qui peuvent être explorées dans cette incidence. Le pilier postéro-médian avec des cordages est également visible. La paroi postérieure de l’aorte se prolonge par la grande valve mitrale. Une rotation horaire supplémentaire de la sonde permet d’explorer les parois antérieure et inférieure du VG [24]. On peut également avoir une coupe 5 cavités, 3 cavités, apicale centrée sur le VD [33]. 24 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako 3. Voie sous-costale : [24] La sonde est placée dans le creux épigastrique, le patient étant en décubitus dorsale avec les genoux légèrement fléchis. Le cœur est exploré selon son axe longitudinal (coupe des 4 cavités) et ses divers axes transversaux (coupe transversale). 3) a.) La Coupe des 4 cavités : Cette coupe est superposable à la coupe apicale des 4 cavités. Elle permet en particulier de bien visualiser le SIA dans sa totalité, sans la fausse image lacunaire observée par la voie apicale. . 3) b.) Les Coupes transversales : Quatre niveaux de coupes peuvent être obtenus : - la base du cœur avec aorte en petit axe et le tronc de l’artère pulmonaire déroulé ; - la coupe transmitrale ; - la coupe transventriculaire passant par le petit axe de deux ventricules ; - la coupe sagitale de la veine cave inférieure (VCI) s’abouchant dans l’oreillette droite et des veines sus hépatiques. 4.) Voie sus sternale : Plus difficile à réaliser permet de visualiser : - la crosse de l’aorte dans le plan de coupe longitudinal et transversal ; - l’origine des gros vaisseaux du cou. 5.) Apport de l’échographie bidimensionnelle: Elle permet d’étudier : - la morphologie et la cinétique des valves cardiaques ; - les dimensions des cavités cardiaques, de l’aorte initiale, des artères pulmonaires ; - l’épaisseur, l’échostructure et la cinétique des parois ventriculaires ; - la surface de l’orifice mitral d’après la planimétrie ; - les volumes ventriculaires calculés à partir des modèles mathématiques grâce au logiciel intégré à l’échographe. Le modèle ellipsoïde monoplan est le plus souvent utilisé. Le volume ventriculaire (V) est calculé à partir de la coupe apicale des 4 cavités par planimétrie de la surface ventriculaire (A) et de la mesure de la longueur du grand axe (L) en systole et en diastole : V=8A² /3Π L. En pratique, les mesures volumétriques sont relativement peu précises quelque soit le modèle utilisé, elles demandent une définition parfaite de l’endocarde. 25 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako La fraction d’éjection du VG calculée à partir des volumes ventriculaires télédiastolique (VTD) et télésystolique (VTS) de façons suivantes FE = VTD-VTS/VTD -Le complexe épicardo-pericardique. C) III.) Echocardiographie Döppler : [24] Fournit des informations vélocimétriques sur les flux intracardiaques. Elle complète les informations anatomiques apportées par l’échographie TM, 2D. 1. Principe de l’effet Döppler : Les informations vélocimétriques sont obtenues grâce à l’application de l’effet Döppler: la différence de fréquence (∆F) entre le faisceau ultrasonore d’émission (Fe) et le faisceau réfléchi (Fr) est proportionnel à la vitesse des globules rouges (V) et au cosinus de l’angle thêta (Cosθ) que font les directions du flux sanguin et du faisceau d’ultrasons ∆F = (Fe-Fr) = 2V.Fe.Cosθ / C la vitesse C de propagation des ultrasons dans le milieu biologique est constante (= 1540m/s). Pour obtenir le meilleur signal Döppler, le faisceau ultrasonore doit être aligné au maximum sur le flux sanguin (Cos0° = 1,0) c’est une règle fondamentale d’enregistrement Döppler (angle entre 0-60°). 2. Analyse du signal Döppler : le signal Döppler est analysé de deux façons : - Analyse auditive: Le signal Döppler donne un son diffèrent selon que le flux a un écoulement laminaire ou turbulent (sténoses, fuites, shunts). La tonalité sonore du flux laminaire est douce, celle du flux turbulent est rude et intense. - Analyse graphique : C’est une analyse en temps réel du spectre de vitesses sanguines à partir du signal Döppler brut. Elle est possible grâce à la technique dite de transformée rapide de Fourrier. Ces vitesses enregistrées sous forme d’une courbe spectrale se repartissent sur l’oscilloscope en amplitude selon leur valeur absolue (exprimée en m/s) et selon leur direction, de part et d’autre d’une ligne de zéro prise comme référence. Un flux s’approchant de la sonde (antérograde) s’inscrit positivement, au-dessus de la ligne de zéro ; un flux s’éloignant de la sonde (rétrograde) s’inscrit négativement, en dessous de la ligne de zéro. 26 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako La courbe du flux spectral est synchronisée avec l’enregistrement de l’électrocardiogramme permettant de repérer les phases systoliques et diastoliques dans le cycle cardiaque. 3.) Système d’enregistrement Döppler : Deux systèmes Döppler sont utilisés en cardiologie : le Döppler pulsé et le Döppler continu. La couleur est une forme particulière du Döppler pulsé : Döppler pulsé codé en couleur. Nous avons également, le Döppler énergie ou puissance, le VCI (color velocity imaging), le Döppler tissulaire (TDI). 3) a.) Döppler pulsé : les ultrasons sont émis de façon discontinue. Le cristal piézoélectrique unique fonctionne alternativement comme émetteur et récepteur. La fréquence avec laquelle ce cristal est activé définit la fréquence de répétition des impulsions (PRF). En pratique, un dispositif permet de positionner le volume d’échantillonnage Döppler. (“ Porte Döppler ”) sur l’image bidimensionnelle (2D) enregistrée, simultanément. La fréquence de répétition peut être trop basse pour mesurer les vitesses sanguines élevées (supérieures à 1-1,5m/s). Cette situation donne lieu au phénomène d’aliasing ou de repliement spectral : le spectre est décapité de ses hautes vitesses qui apparaissent en miroir dans le sens inverse. . 3) b.) Döppler continu : Dans ce système l’émission et la réception des ultrasons se font de façon continue par deux cristaux différents. Le spectre Döppler continu résulte de la sommation de toutes les vitesses rencontrées sur le trajet du faisceau ultrasonore. La mesure des vitesses sanguines élevées est donc possible sans aucune limitation, mais au prix d’une ambiguïté en profondeur. Cette technique peut être couplée à l’imagerie bidimensionnelle ou utilisée seule sans repérage échographique (monosonde de 2MHZ de type Pédoff). 27 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 6 .En haut : représentation schématique du procédé de l’émission pulsée et continue d’ultrasons.(E :émetteur, R : récepteur) Fig. 7. En bas : Exemple de flux aortique dont la vélocité maximale dépasse 1m/s. A) Döppler pulsé : on note une amputation du pic de vitesse qui apparaît au dessus de la ligne zéro du fait de l’aliasing (flèches). B) Döppler continu : le flux est enregistré en totalité sans aliasing. [24] 3) c.) Döppler couleur : Le principe est basé sur une cartographie instantanée par le Döppler pulsé des flux intracardiaques. L’imagerie Döppler couleur est le plus souvent réalisée sous forme bidimensionnelle. Le Döppler couleur bidimensionnelle est obtenu par une analyse simultanée de l’ensemble des volumes d’échantillonnage introduits sur plusieurs lignes balayant le secteur anatomique exploré de 30° à 60° (Döppler pulsé multi ligne, multi porte). Ces signaux Döppler reçus sont codés en couleur grâce à un système informatique en fonction de la direction du flux sanguin, de sa vitesse et du degré d’organisation du flux (laminaire ou turbulent). 28 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Les flux laminaires venant vers la sonde (antérograde) sont colorés en rouge et ceux qui s ‘en éloignent (rétrogrades) en bleu. Plus le ton de la couleur est marqué, plus la vitesse est grande, les flux turbulent (la variance) en vert, en mosaïque ou jaune. Le Döppler couleur permet d’étudier en temps réel les flux sanguins intracardiaques qui apparaissent superposer sur l’image écho 2D. L’imagerie Döppler couleur peut être également réalisée en mode TM. Fig. 8 .Enregistrements des flux normaux en Döppler couleur bidimensionnel par voie apicale. A)-le flux aortique d’éjection ventriculaire est visualisé en bleu car s’éloignant de la sonde en systole. Une tache rouge-jaune traduit le phénomène d’aliasing. Le flux éjectionnel s’accélère dans la chambre de chasse du ventricule gauche et sa vitesse dépasse 0,6m/s qui est la vitesse maximale de la gamme bleue de couleur. Les turbulences sont codées en vert. B)-Le flux mitral de remplissage ventriculaire est visualisé en rouge car s’approchant de la sonde en diastole. [24] 4. Étude des flux normaux : La courbe spectrale du flux enregistré en Döppler pulsé est lisse et bien définie, délimitant un espace vide à l’intérieur du spectre. En Döppler continu, le spectre est plein, du fait de l’intégration de l’ensemble des vélocités mesurées. Le pic de la courbe détermine la vélocité maximale du flux enregistré. La planimétrie de la courbe spectrale permet de mesurer l’intégrale de la vélocité dans le temps, dite VTI (Vitesse-Temps-Integrale). 4) a.) Flux mitral : enregistré au mieux par la voie apicale des quatre cavités. - Aspect du flux : . En diastole : la courbe du flux mitral est positive (flux antérograde) et bi phasique, composée de l’onde E de remplissage protodiastolique du VG et de l’onde A de 29 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako moindre amplitude correspondant au remplissage télédiastolique dû à la contraction auriculaire (rapport : E/A>1). . En systole : la vitesse s’annule, puisqu’il n’existe aucun flux transmitral (les valves étant en fermeture). En Döppler couleur : le flux mitral est coloré en rouge car s’approche de la sonde en diastole (coupe apicale). Fig. 9. Flux mitral normal enregistré en Döppler pulsé (A) et continu (B). En haut : repérage bidimensionnel simultané selon la coupe apicale des 4 cavités. Le volume d’échantillonnage (vd’E) du Döppler pulsé est au niveau de la valve mitrale. [24] 4) b.) Flux Aortique : Enregistré le plus souvent par voie apicale et parfois par voie parasternale droite ou sus-sternale. - Aspect du flux : . En systole : La courbe est monophasique, avec une montée et une descente rapide, soit négative (voie d’enregistrement apicale au sus-sternale centré sur l’aorte descendante.), Soit positive (Aorte ascendante explorée par voie sus sternale ; voie parasternale droite) la valeur maximale du pic de vélocité est de l’ordre de 1,35 m/s avec des extrêmes de 1à1,7 m/s, VTI normal = 18,7+/- 3,1cm. 30 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako . En diastole : une petite onde de réflexion protodiaslolique opposée au sens du flux systolique est suivie d’un retour à la ligne zéro (sigmoïdes aortiques fermées). Fig. 10. Flux aortique normal enregistré : en Döppler pulsé (A) à partir de la coupe apicale des 2 cavités. Le volume d’échantillonnage est placé juste au –dessus des sigmoïdes aortiques (TIV : période de la relaxation isovolumétrique). En Döppler continu (B) par voie apicale sans imagerie 2D couplée, le faisceau ultrasonore est dirigé à l’aveugle vers l’orifice aortique. (S : sonde.) [24] . En Döppler couleur : le flux aortique est coloré en bleu car il s’éloigne de la sonde en systole (coupe apicale). Fig.11. Insuffisance aortique (IA) A. –jet d’IA importante visualisé en rouge –jaune dans le ventricule gauche selon la coupe apicale. Le T1/2p du flux d’IA enregistré en Döppler continu est égal à 289m/s. B.- IA modérée identifiée en Döppler couleur TM .Le diamètre du jet régurgitant à son origine mesure 5mm. [24] 31 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako 4) c.) Flux pulmonaire : enregistré a partir de la coupe parasternale transverse transaortique centrée sur la voie d’éjection pulmonaire. En systole, le flux s’inscrit négativement car il s‘éloigne de la sonde il atteint en moyenne, la vitesse de 0,75 m/s. Sa VTI est de 16,1+/-2,7 cm. En diastole, le flux diastolique de faible vélocité dû à l’IP physiologique. En Döppler couleur (coupe parasternale transversale), l’IP physiologique se traduit par une petite tache rouge (reflux diastolique.) 4) d.) Flux tricuspidien : Enregistré par voie parasternale gauche (coupe transversale transaortique centrée sur les cavités droites), apicale des quatre cavités ou sous costale. La courbe du flux est positive et de même morphologie que le flux mitral la VTI est de 12,6+/- 1,9 cm. Les valeurs moyennes de la vélocité protodiastolique de l’onde E sont de 0,5m/s avec pour extrêmes 0,3-0,7. En Döppler couleur, le flux tricuspidien est coloré en rouge (apicale). 5. Intérêt Döppler cardiaque : les applications cliniques de cette technique sont en particulier destinées à faire : - l’appréciation de la sévérité des sténoses valvulaires par le calcul du gradient de pression transvalvulaire (maximal et moyen) et de la surface de l’orifice stenosé; - l’évaluation de la pression artérielle pulmonaire ; - la mesure du débit cardiaque au niveau des différents orifices valvulaires ; - l’étude de la fonction diastolique du VG : . Trouble de la relaxation du VG ; . Trouble de la compliance du VG ; .Pseudo normalisation du flux mitral ; [21] .Egalement par l’étude de la cinétique des parois ventriculaires (DTI) dont : On peut distinguer différents degrés de dysfonction diastolique de gravité croissante et qui s’accompagnent d’une élévation de plus en plus importante de pressions de remplissage : *l’anomalie de relaxation avec PTDVG (pression télédiastolique du VG) normale correspond à une dysfonction diastolique mineure sans élévation des pressions de remplissage. Elle est caractérisée par un aspect de relaxation anormale (rapport E/A<1 avec allongement du temps de décélération de l’onde E, rapport S/D >1, onde Ea< 8cm/s et paramètre Vp<45cm/s), sans signe d’élévation de la pré-A (rapport E/Ea< 8 et rapport E/Vp< 1,5) ni de la PTDVG (paramètre Ap-Am < 30ms). *L’anomalie de relaxation avec PTDVG élevée correspond à une dysfonction diastolique modérée à moyenne. Elle est caractérisée par une anomalie de relaxation, avec élévation de la PTDVG (paramètre Ap-Am >30ms), généralement sans élévation de la pression pré- A. 32 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako *Le remplissage pseudo-normal correspond à une dysfonction diastolique moyenne, au cours de laquelle l’anomalie de relaxation est masquée par une élévation de la pression pré- A qui normalise l’aspect du flux mitral .Le flux mitral apparaît alors normal . L’anomalie de relaxation sous-jacente est attestée par la réduction des paramètres Ea et Vp. Les pressions de remplissage sont augmentées (rapport E/Ea>15, E/Vp>2,5, S/D<1 paramètre Ap-Am>30 ms). *Le remplissage restrictif réversible correspond à une dysfonction diastolique sévère avec élévation importante des pressions de remplissage. Le flux mitral est de type restrictif. Il persiste une anomalie de relaxation sous- jacente avec réduction des paramètres Ea et Vp. Les indices combinés sont augmentés, témoignant de l’élévation des pressions de remplissage. Le flux mitral peut devenir non restrictif lors de l’administration aigue de vasodilatateurs, ou au cours de l’évolution. *Le remplissage restrictif non réversible correspond à une dysfonction diastolique très sévère, au cours de laquelle l’aspect restrictif du flux mitral persiste lors de l’administration de vasodilatateurs, témoignant d’une élévation majeure des pressions de remplissage. [21] 33 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 12. Trois profiles du flux Döppler transmitral. Profil 1 : Trouble de la relaxation du VG (TRIV : 130ms ; E/A< 1 ; TD : 270ms). Profil 2 : Trouble de la compliance du VG (TRIV : 50ms ; E/A> 2 ; TD : 140ms). Profil 3 : Pseudo – normalisation du flux mitral (TRIV : 80ms ; E/A>1 TD : 190ms). - la détection des shunts intra cardiaques ; - étude des prothèses valvulaires 34 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako D) Rappel sur l’imagerie échocardiographique de quelques cardiopathies congénitales rencontrées au cours du travail : Selon le mécanisme: 1. Les cardiopathies congénitales par obstacle sans shunt : Ici on observera une défaillance cardiaque gauche ou droite selon que l’obstacle se situe sur la voie aortique ou pulmonaire. [37] 1-1. Coarctation de l’aorte [24] C’est un obstacle congénital situé à l’union de la crosse aortique et de l’aorte descendante. L’échographie permet : - de visualiser directement, par la voie sus sternale, un rétrécissement isthmique de l’aorte au-dessous de l’artère sous clavière gauche. La coarctation est habituellement suivie d’une dilatation sous- sténotique. - de préciser la forme anatomique de la coarctation : en diaphragme (la plus fréquente) ou en sablier ; - d’évaluer le retentissement de la coarctation sur le VG : hypertrophie concentrique du VG, la fonction systolique. En Döppler continu : on peut enregistrer, par voie sus-sternale, un flux systolique négatif en double enveloppe spectrale correspondant aux deux régimes de vitesse sanguine de part et d’autre de la coarctation. Le gradient de pression trans sténotique peut être évalué à partir des valeurs maximales de ces pics de vitesses. Dans les coarctations serrées, le flux mosaïque de la coarctation prend un aspect de sablier en se résolvant dans l’aorte descendante où il est très turbulent. 1-2. Cœur triatrial : [17] Malformation congénitale dans laquelle l’oreillette gauche est divisée par une cloison fibro-musculaire en deux chambres. L’échocardiographie objective le cœur triatrial et son degré d’obstruction. En bidimensionnelle : vue apicale, la membrane est toujours située au dessous de l’auricule gauche loin de l’anneau mitral ; cette incidence étudie le septum inter auriculaire à la recherche d’une CIA. En vue parasternale gauche grand axe, la membrane est dans sa partie supérieure, parallèle à la paroi de l’aorte et puis elle rejoint la paroi postérieure de l’oreillette gauche. En mode TM : on retrouve des échos denses dans le tiers supérieur de l’oreillette gauche. 35 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Lors du Döppler couleur, ou pulsé, on visualise le jet post sténotique dans la véritable oreillette gauche, ce qui localise l’orifice de communication. La mesure de la vélocité au Döppler pulsé ou continu, au niveau de l’orifice permet d’évaluer la sévérité de la sténose. Dans tous les cas, la valve mitrale est normale et on exclut une sténose à ce niveau. La mesure de la vélocité d’une IT permet d’évaluer la pression artérielle pulmonaire systolique. 2. Les cardiopathies à shunt gauche-droite : 2-1. La communication inter-auriculaire : [24] La CIA est un défèct de la cloison inter-auriculaire qui se caractérise par : - des signes indirects de surcharge volumétrique droite : Une dilatation des cavités droites et du tronc artériel pulmonaire, cinétique paradoxale du septum interventriculaire. L’absence de ces signes permet d’éliminer un gros shunt gauche-droit mais non le diagnostic de CIA ; - un défaut du septum interauriculaire (SIA) visualisé directement au 2D, en coupe sous costale des quatre cavités. Le défaut de la partie moyenne de SIA évoque une CIA de type secundum, un défaut proche des valves auriculo-ventriculaires traduit L’ostium primium. Le diagnostic de certitude est possible dans cette incidence dans 90% des cas ; Des signes Döppler : • L’existence du flux positif systolique de faible vélocité (inférieure à 1 m/s) dans l’OD au niveau de défaut septal (Döppler pulsé, coupe sous costale). • La visualisation du flux coloré passe de l’OG à l’OD (Döppler couleur, coupe parasternale transverse ou sous costale). • L’augmentation du rapport débit pulmonaire / débit aortique (QP/QA) en Döppler pulsé couplé au bidimensionnelle (2D). Cette mesure des débits permet d’apprécier l’importance du shunt gauche-droit et de déterminer l’indication chirurgicale de CIA. (QP/QA>2,0). - Les signes d’une éventuelle HTAP. - Il faut savoir qu’un effort de toux, une épreuve de valsalva ou une HTAP importante associée permettent d’inverser le shunt de CIA. 36 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 13. CIA de type ostium secundum avec le shunt gauche –droit. A). Défaut septal visualisé en coupe sous- costal. B). Image de lavage du contraste. C). Flux positif systolo-diastolique de CIA enregistré en doppler pulsé à partir de la coupe sous- costale. [24] 2-2. Communication inter ventriculaire : Les CIV sont des déhiscences de la cloison interventriculaire se traduisant par : * Des signes indirects de surcharge volumétrique gauche : Dilatation des cavités gauches, l’hyperkinésie pariétale du VG. Une CIV de faible débit peut s’accompagner d’un tracé TM normal ; * Un défaut du septum interventriculaire (SIV) : Visualisé directement au bidimensionnelle (2D), la multiplication des coupes permet de situer le siège exact du défèct dans le septum interventriculaire: membraneux, trabéculaire ou infundibulaire et de préciser sa taille. Les CIV de petite taille et les CIV trabéculaires apicales sont difficilement visibles. * Des signes Döppler : • En Döppler pulsé : Le flux systolique turbulent identifié au bord droit du SIV en cas de CIV avec shunt gauche-droit ; • En Döppler Continu : Le flux de CIV systolique est positif et de haute vélocité, d’autant plus élevée que les pressions ventriculaires droites sont basses ; • En Döppler Couleur : Le flux coloré du shunt interventriculaire permet de préciser le siège, la direction et l’étendue du shunt. Des petites CIV musculaires et des CIV multiples sont particulièrement bien visibles. Des signes d’une éventuelle HTAP: en analysant les flux d’IT et/ou d’IP. 37 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Le rapport des débits aortique et pulmonaire mesurés par échographie-Döppler montre l’importance du shunt de CIV. [24] 2-3. Le canal atrio –ventriculaire (CAV) : [24] L’échographie bidimensionnelle fournit les informations les plus caractéristiques. Les coupes apicale et sous- costale des quatre cavités montrent très clairement l’ostium primium en continuité avec un vaste défaut du septum atrioventrculaire, et le passage en pont des valves auriculo -ventriculaires au-dessus de la crète du septum interventriculaire. De même on peut reconnaître la déformation en “col de cygne ” que dessine la racine de l’aorte avec la voie sous -aortique. En coupe “petit axe ” la valve auriculo ventriculaire gauche peut avoir un aspect très original, à trois feuillets. Le Döppler : Il est capital pour évaluer la physiopathologie de la forme en cause, quantifier les fuites et mesurer les gradients de pression systolique et diastolique à travers les quatre valves du cœur. Fig. 14. A) Exemple d’un canal atrio-ventriculaire avec une large CIA de type ostium primium et une CIV de la partie haute du septum (coupe apicale 4 cavités). B) Visualisation d’une CIV périmembraneuse flèche lors du balayage allant du VG à l’aorte coupe parasternale transverse). [24] 3.) Les cardiopathies à shunt droit-gauche. 3-1.) Tétralogie de Fallot : [24] Caractérisée au bidimensionnelle (2D) par : - un chevauchement de l’aorte dilaté au dessus du septum interventriculaire (coupe parasternale longitudinale). La continuité mitro-aortique est normale ; - une communication interventriculaire (CIV) sous aortique ; - un rétrécissement de l’infundibulum pulmonaire et éventuellement du tronc et des branches pulmonaires ; 38 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako - une hypertrophie pariétale du VD. L’échographie Döppler montre : +Le shunt interventriculaire droit-gauche bien mis en évidence par le Döppler couleur ; +Le gradient de pression systolique entre le VD et l’artère pulmonaire permettant d’apprécier le degré du rétrécissement pulmonaire. 3-2. Maladie d’Ebstein : [24] Il s’agit d’une anomalie d’insertion de la valve tricuspide dans le ventricule droit. L’échographie montre les modifications suivantes : En échographie mode TM: - un mouvement anormalement ample du feuillet antérieur de la tricuspide ; - un retard de fermeture de la tricuspide par rapport à la mitral d’au moins 60 ms, en absence de bloc de blanche droite (40 à 70% des cas) ; - une cinétique paradoxale du septum interventriculaire (80% des cas). Au bidimensionnelle (coupe apicale sous costale des quatre cavités) : -une insertion anormalement apicale du feuillet septal de la tricuspide, touché le plus souvent. L’anneau fibreux tricuspidien reste en place habituelle. Le décalage d’insertion du feuillet septal tricuspide par rapport au feuillet septal mitral ne dépasse 10 mm chez les sujets normaux ; en cas de maladie d’Ebstein, il est en général, supérieur à 15 mm chez l’enfant et à 20 mm chez l'adulte ; - un aspect des chambres du cœur droit : oreillette droite, ventricule droit atrialisé (VDA) délimité entre anneau tricuspidien et le feuillet septal de la tricuspide déplacé, ventricule droit fonctionnelle (VDF) situé au delà du feuillet déplacé. Le VDA à paroi mince est souvent dilaté, le VDF petit musculaire, assure l'éjection ventriculaire ; - une CIA est souvent associée sous la forme d’un foramen ovale perméable ou d’un ostium secundum. Au Döppler : - une fuite tricuspidienne d’importance variable ; - un flux mosaïque dans le VDA constituant une zone turbulence pendant la systole auriculaire (Döppler couleur) ; - un flux d’une éventuelle CIA. 39 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 15. Maladie d’Ebstien A) Echographie mode T M : noter une dilatation du VD (43mm en diastole) et un net retard de fermeture de la tricuspide (TV) par rapport à la mitrale (MV). B) coupe apicale 4 cavités illustrant une dilation des cavités droites et une insertion anormale du feuillet septal de la tricuspide par rapport à la grande valve mitrale (décalage de 25 mm). [24] 4. Les cardiopathies congénitales par absence ou erreur de cloisonnement : 4-1. Le ventricule unique : [17] Malformation dans laquelle la masse ventriculaire est occupée par une seule cavité qui réçoit les deux valves auriculo-ventriculaires ou une valve auriculo-ventriculaire commune. Les incidences indispensables sont la voie sous xiphoïdienne et coupe apicale des quatre cavités qui définissent le mieux l’aspect gauche ou droit de la cavité ventriculaire principale ses rapports spatiaux avec la chambre rudimentaire ainsi que l’origine des gros vaisseaux ; outre la description segmentaire des autres structures et l’approche hémodynamique par le Döppler, l’échographie précise les anomalies des valves atrioventriculaires et la fonction du ventricule unique. [17] E) Rappel sur l’imagerie d’échocardiographique de quelques cardiopathies acquises rencontrées au cours du travail : E) 1. Cardiopathies valvulaires a) Mitrale : 40 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako a-1) Insuffisance mitrale ( IM ) [24] Les éléments échocardiographiques permettant de diagnostiquer une IM sont : Les signes de surcharge volumétrique des cavités gauches, les signes étiologiques et les signes Döppler. * Les signes de surcharge volumétrique des cavités gauches : Ces signes fournis par l’échographie classique (TM, 2D) permettent de soupçonner l’IM. Il s’agit d’une dilatation du VG avec hyperkinésie de ses parois exprimées par l’augmentation de la FR associée à une dilatation de l’OG. Dans les formes sévères un recul du fond de l’oreillette en systole, la dilatation des cavités peut manquer dans l’IM aiguë. * Signes d’orientations étiologiques : - IM rhumatismale : Au TM, on note un aspect binodal de la pente EF de la grande valve en « chaise longue » .La petite valve a un mouvement normal ou intermédiaire en avant. Au 2D (coupe parasternale transverse), on peut parfois visualiser un hiatus systolique (diastasis) entre grandes et petites valves qui dévoile le mécanisme de la fuite mitrale. - IM par prolapsus mitral : Au TM deux signes classiques * La déformation postérieure mésotélésystolique du segment CD de l’échogramme mitral «en cupule » ; *Le déplacement postérieur de l’écho mitral tout au long de la systolique en «Hamac » holosystolique (60%). Au 2D, on visualise directement en temps réel le recul d’une ou des deux valves dans l’OG, en systole d’au moins 1mm par rapport au plan de l’anneau mitral en coupe des 4 cavités est l’image de référence. Pour affirmer le caractère pathologique du prolapsus mitral à l’échographie, il faut prendre en considération trois éléments : + le degré du déplacement systolique de la valve mitrale dans l’OG ; + l’importance de la dystrophie valvulaire ; + l’existence et la sévérité de la fuite mitrale. Dans la ballonnisation mitrale la coaptation valvulaire reste au dessus du plan de l’anneau. - IM par rupture de cordages : Au TM la rupture est suspectée devant l’existence des vibrations chaotique et amples de la valve mitrale en diastole. Le diagnostic positif des ruptures de cordages repose sur le mode 2D ; il existe l’association des deux critères : * l’absence de coaptation des valves mitrales en systole ; * l’éversion systolique dans l’OG de l’extrémité libre de la valve dont les cordages sont rompus. 41 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako - IM par dysfonctionnement du pilier : Au 2D, la dysfonction papillaire se traduit par l’akinésie du pilier atteint et le prolapsus secondaire de la valve mitrale. Le pilier nécrosé apparaît anormalement dense et brillant. - IM par calcification de l’anneau mitral : Les calcifications annulaires le plus souvent postérieures sont enregistrées au TM sous forme d’échos denses situés derrière la petite valve mitrale et parallèle à la paroi postérieure du VG. Au 2D, l’anneau calcifié est visible en coupe parasternale transverse en forme de “croisant ” brillant localisé derrière la petite valve mitrale. - IM par endocardite : Repose sur l’identification des végétations. - IM fonctionnelle : Par dilation du VG et de l’anneau mitral qui est évoqué devant un rapport diamètre anneau / longueur de la grande valve mitrale mesuré en diastole dans le même plan supérieure à 1,3. - IM par dysfonction prothétique. * les signes Döppler : L’échocardiographie Döppler permet l’identification et la quantification de l’IM. Le jet régurgité est constitué de trois parties pouvant être explorées en Döppler. La zone de convergence intra –ventriculaire gauche ; le cône central convergent ; des turbulences d’aval divergentes. - Le Döppler pulsé : La fuite mitrale s’exprime par la présence du flux systolique turbulent dans l’OG s’inscrit de part et d’autre de la ligne du zéro (phénomène de repliement spectral). La propagation de la fuite dans l’OG est étudiée point par point par cartographie dans les différents plans. - Le Döppler continu : permet d’enregistrer le jet IM en totalité sans aliasing mais perd par contre la valeur localisatrice du Döppler pulsé. - Le Döppler couleur 2D : permet de préciser rapidement le trajet du jet régurgitant pour juger de son extension dans l’OG même si le jet est de petit volume. 42 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig.16. A. –Insuffisance mitrale (I M) A. –Jet central d’IM de moyenne importance vu en coupe apicale 4 cavités B. –Zone de convergence d’I M modérée visualisée en rouge sur le versant ventriculaire de la valve mitrale. [24] * Critère Doppler d’IM importante : [24] -Critère PISA (proximal Isovelocity Surface Area) *Débit maximal régurgité >40ml/s *Surface de l’orifice régurgitant SOR> 30mm² *Volume régurgité VR >60ml ; *Fraction régurgitée FRg >50%. -Les critères les plus utilisés : *Le SOR et VR par la zone de convergence (PISA) : > 0,30cm² et un VR>45ml= IM grade 3 ; > 0,40cm²et VR> 60ml=IM grade 4 ; dans l’IM fonctionnelle ischémique, une SOR> 20cm²et/ ou VR> 30ml ; une SOR de plus 13mm² à l’effort sont associés à une mortalité. *La fraction de régurgitation par la méthode de volume : >50%= IM importante. *Le rapport VTI mitral/ VTI aortique : >1,4=IM sévère ; <1,2= IM modérée. * Le diamètre de la vena contracta étudié en Döppler couleur est la partie la plus étroite du jet à la jonction entre la zone convergence et le jet régurgité : >6mm=IM sévère ; <5mm=IM moyenne à modérée. *L’inversion systolique du flux veineux pulmonaire : une inversion holosystolique signe une IM sévère. Débit régurgité = 2Πr²× V aliasing. SOR= débit régurgité/Vmax IM Volume régurgité= SOR× VTI IM. 43 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig.17. Enregistrements Döppler de l’insuffisance mitrale sous repérage bidimensionnelle (coupe apicale). A) Mode pulsé : noter les turbulences holosystoliques intenses intra auriculaires gauches, inscrivant également dans la positivité du fait de l’aliasing. En Haut semi quantification de l’IM par cartographie (1 : IM modérée, 2 : IM moyenne 3 : IM importante). B) Mode continu : noter le flux systolique monodirectionnel s’inscrivant entièrement dans la négativité car s’éloignant de la sonde. La vélocité maximale est élevée atteignant 4,4m/s. [24] a-2.) Le rétrécissement mitral : [24] Le diagnostic de sténose mitrale peut être fait rapidement par échocardiographie mode M, bidimensionnelle et Döppler. Les critères en mode M de sténose mitrale sont : • Direct : - un aspect en borne avec épaississement de la valve mitrale et diminution de la pente EF ; - un aplatissement ou disparition de l’onde A ; - un mouvement paradoxal antérieur de la petite valve mitrale et excursion normale ou réduite de la grande valve. • Indirect : - un ventricule gauche de dimension normale ou réduite ; -une dilatation auriculaire gauche, du ventricule droit dans les formes sévères avec insuffisance tricuspidienne et augmentation de la taille de la veine cave et des veines pulmonaires ; -une hypertension artérielle pulmonaire et aorte hypokinétique peu expansive en systole associée à une ouverture incomplète des sigmoïdes. 44 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Le mode M permet une évaluation semi quantitative de la sévérité du rétrécissement mitral, une pente EF comprise entre 0-8mm/s pour RM modérée, entre 20-40 mm/s peu serré. Les critères d’échographie bidimensionnels de sévérité de la sténose mitrale sont fonction des valeurs calculées de surface anatomique de valvule mitrale, cette mesure s’effectue par planimétrie sur la valve en position ouverte sur une coupe parasternale transversale de la base. Le rétrécissement est serré si la valeur de la surface est inférieure à 1,1cm², moyennement serré entre 1,1-1,5cm², peu serré égale ou supérieure à 1,5cm². L’échocardiographie Döppler pulsé : [24] Apporte une contribution fondamentale à l’étude de la pathologie cardiaque mitrale car elle permet la détermination du gradient de pression de part et d’autre de la valve et les résultats obtenus simultanément. De même depuis 1985, on peut évaluer la valeur de la surface fonctionnelle de la valve mitrale cette donnée est fondamentale compte tenu de la surface corporelle et du débit cardiaque qui sont différents chez chaque malade ; cette surface fonctionnelle mitrale est calculée à partir de la valeur de la vitesse sanguine instantanée. La mesure du temps de la moitié de la valeur de la pression du remplissage diastolique (half pressure Time) ou Méthode de Hatle. SM (cm²)=220/T1/2 P (ms) encore par l’équation de continuité qui est basée sur l’égalité des débits mitral et aortique. VTI mitrale x surface mitrale =VTI Aortique x surface aortique. Surface mitrale =VTI aortique x surface aortique/VTI mitrale. b.) Aortique : b-1.) L’insuffisance Aortique ( IA) : [24] C’est une régurgitation anormale du sang de l’aorte vers le VG pendant la diastole. Le diagnostic échographique de l’IA est établi d’après les signes directs, indirects, étiologiques et Döppler. * Les signes directs d’IA : L’absence de coaptation diastolique des sigmoïdes aortiques peut être objectivée au TM sous forme d’un diastasis diastolique des échos sigmoïdiens. Au 2D, un pertuis central triangulaire en coupe transverse transaortique. C’est une preuve directe de la fuite aortique qui est cependant rarement notée. * Les signes indirects d’IA : Ils comprennent : 45 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako • Le flutering diastolique au TM absent lorsque l’IA est peu importante et en cas d’atteinte mitrale rhumatismale • La surcharge volumique du VG due à l’IA chronique. * Les signes d’orientations étiologiques : - IA rhumatismale : Les sigmoïdes sont plus ou moins épaissies mais leur ouverture systolique est conservée. Un diastasis diastolique des sigmoïdes est parfois visible. - IA par bicuspidie aortique : La bicuspidie peut être évoquée devant une excentration diastolique des échos sigmoïdiens sur le TM. Le 2D permet de confirmer en coupe transverse transaortique par deux sigmoïdes de taille inégale. - IA par prolapsus sigmoïdien Se traduit au 2D par une protusion diastolique de la sigmoïde atteinte dans la chambre de chasse du VG. - IA par endocardite : Par la visualisation des végétations sous la forme de masses “floconneuses ” arrondies et mobiles appendues à une sigmoïde aortique permet de rattacher l’IA à l’endocardite. - IA associée à l’atteinte de l’aorte initiale : Soit une dissection ou anévrisme de l’aorte ou du sinus de Valsalva classiquement la dissection se traduit par un élargissement du diamètre de l’aorte (>42mm) et le dédoublement parallèle de ses parois (>16mm). L’anévrisme du sinus de Valsalva réalise une image caractéristique d’une hernie dans la cavité cardiaque. - IA par dysfonction prothétique : soit par désinsertion prothétique ou thromboses prothétiques. * Signes Döppler : Le Döppler permet d’identifier et de quantifier l’IA. Le repérage de l’IA s’effectue classiquement au Döppler pulsé selon la coupe apicale passant par la racine de l’aorte qui se traduit par un flux diastolique anormal, le spectre est large et bidirectionnel du fait de l’aliasing, également par voie sus- sternale en plaçant le volume d’échantillonnage au niveau de la crosse de l’aorte dans l’aorte ascendante ou descendante ceci permet d’enregistrer le flux systolique normal et le flux régurgitant d'IA qui s’insère dans le sens opposé en diastole. 46 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako En Döppler continu : Le jet est enregistré en totalité sans aliasing par voie apicale. Le flux régurgitant donne un spectre unidimensionnel positif avec une montée rapide en vélocité (36m/s) suivi d’une décélération progressive de la vitesse au cours de la diastole. Le Döppler couleur : [24] Visualise directement le jet régurgitant sous forme d’une bande colorée et de suivre son extension dans le VG dans les plans différents. * Critères Döppler d’IA importante : • Critères habituels : - une extension spatiale du jet régurgitant au delà de l’entonnoir mitral ; -un temps de demi pression<300ms ; -une pente de décélération >3,4m/s² ; - un diamètre du jet à l’origine>6mm( vena contracta) ; - un effet télédiastolique>0,2m/s ; - une fraction régurgitée>50%. • Autres critères : - un diamètre jet/Diamètre chambre de chasse >45% ; - une surface jet/Surface chambre de chasse>30% ; - une vitesse télédiastolique/Vitesse systolique maximale>20% ; - un débit aortique >10l/min (cas d’IA pure avec la fonction du VG conservée ; - Critère de PISA : SOR>25-30mm² VR>50-60ml. 47 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig.18. Enregistrement Döppler pulsé de l’IA A) dans la chambre de chasse du VG par voie apicale: Noter les turbulences holodiastoliques intenses bidirectionnelle (aliasing). En haut : Semi quantification de l’IA (1 :IA minime, 2 : IA moyenne, 3 : IA importante). B) dans l’aorte descendante par voie sus-sternale: Noter le flux systolique négatif (Ss) et le reflux diastolique positif d’IA (Sr) effet Döppler télédiastolique (Etd) de 0,27m/s. [24] b-2.) Rétrécissement ou sténose aortique : [24] L’évaluation de l’échographie concerne : l’état valvulaire, le degré de la sténose, le retentissement hémodynamique ainsi que les anomalies associées (dilatation de l’aorte initiale, calcification de l’anneau aortique, fuite aortique). * État valvulaire : Les sigmoïdes aortiques épaissies, plus ou moins calcifiées, donnant au TM des échos denses linéaires systolo-diastoliques, l’ouverture limitée de la valve réalise une image en “boutonnière ”.Le bidimensionnelle (2D) précise la localisation des calcifications, leur étendue, le degré d’atteinte commissurale et la mobilité de chaque sigmoïde. * Degré de la sténose : Trois mesures sont classiquement réalisées : - l’écart intersigmoïdien effectué en mode TM ou en coupe 2D parasternale longitudinale en protosystole. - La surface aortique : Il est pratiquement impossible de déterminer correctement la surface aortique anatomique en coupe 2D transverse par planimétrique (en revanche l’écho-Döppler permet de calculer la surface fonctionnelle de l’orifice aortique, pour calculer cette surface l’équation de continuité : S2VTI2=S1VTI1 =>S2=S1xVTI1/VTI2(surface chambre de chasse VG xVTI sous aortique/VTI aortique). 48 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Basée sur l’égalité des débits de la chambre de chasse du VG et de l’orifice aortique. Chacun de ces débits est le produit de la section par l’intervalle vitesse temps (VTI). * Retentissement hémodynamique : on peut noter + L’hypertrophie concentrique plus ou moins importante des parois du VG due à la surcharge de pression. + La diminution de la relaxation du VG exprimée classiquement par l’inversion du rapport E/A. * Critères échographiques en faveur d’un RA serré. - l’écart inter sigmoïdien <8mm ; - la surface aortique< 0,8cm² (soit <0,5cm/m²) ; - le gradient de pression moyen >50mmHg (si fonction systolique du VG conservée) ; - Le pic de vélocité aortique tardif ; - l’indice de perméabilité = VTI sous aortique/VTI aortique < 0,25 ; - l’épaisseur pariétale télédiastolique du VG >12mm. Fig. 19. RA serré A) flux aortique enregistré en Döppler continu par voie apicale : Jet systolique s’éloignant de la sonde, donc négatif B) mesure de la vitesse sous aortique en Döppler pulsé (coupe apicale). [24] 49 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako c.) Atteintes tricuspidienne et pulmonaires : c-1.) Rétrécissement tricuspidien ( RT ) : [24] Les signes classiques de RT sont : Au TM : L’aspect en “créneau ” de la valve tricuspide épaissie (comme au RM). Au 2D :L’épaississement des valves tricuspide et des cordages, la limitation du mouvement d’ouverture diastolique des valves, dilatation de l’OD et de la veine cave inférieure (n=1,1-2, 0cm). La planimétrie de l’orifice tricuspide n’est pas réalisable. Au Döppler : - une élévation du gradient de pression diastolique OD/VD ; -un allongement du temps de demi –décroissance en pression (T1/2 au dela 150ms jusqu'à 420ms (n=90-140ms)) ; -la diminution de la surface fonctionnelle de l’orifice tricuspidien en (ST) calculée selon la formule empirique ST=190/T1/2 ; Le flux tricuspidien sténotique est enregistré habituellement par voie apicale des 4 cavités ou parasternal gauche (coupe transverse centrée sur les cavités droites). Il est holodiastolique positif et réalise un plateau dont la vitesse décroissance est autant plus lente que la sténose est serrée. Les signes Döppler évoquant un RT hémodynamique significatif sont : . Le gradient diastolique moyen>5mmHg ; . La surface fonctionnelle tricuspide<2cm². c-2.) L’insuffisance tricuspidienne ( IT ) : [24] Son diagnostic échographique est posé sur : - Des signes non spécifiques de surcharge volumétrique (diastolique) droite (dilatation du VD, de l’OD, de la VCI, des veines sus hépatiques, septum paradoxal) ; - les signes étiologiques tels que : l’épaississement valvulaire en cas d’IT rhumatismale, le bombement systolique de la valve dans l’OD en cas de prolapsus tricuspidien, les végétations en cas d’endocardite, ou en cas de dysfonctionnement prothétique. - Les signes Döppler : peuvent être enregistrés par voie parasternale gauche, apicale ou sous costale. Elle est visualisée sous forme d’un flux systolique turbulent rétrograde dans l’OD au pulsé et qui devient cohérent et négatif en Döppler continu. 50 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 20. IT enregistrée en Döppler : A) pulsé par voie apicale : turbulences systoliques bidirectionnelles (aliasing) B) Continu sous repérage 2D en apicale : flux systolique négatif (Vmax : 2,6m/s). C) pulsé dans la VCI : onde systolique positive correspondant au reflux systolique dans la VCI vers la sonde placée dans le creux xiphoïdien. [24] c-3.) L’insuffisance pulmonaire : [24] Un flux d’insuffisance pulmonaire physiologique est observé au Döppler chez plus de 50% des sujets normaux jeunes. Faible vélocité, inférieure à 1m /s, l’insuffisance pathologique fait le plus souvent partie d’un tableau d’HTAP. L’incidence privilégiée de l’étude Döppler du flux d’IP est la coupe para sternale transverse centrée sur la voie de chasse du VD. Au Döppler couleur, l’IP est visualisée dans cette incidence sous forme d’une tache rouge, car s’approchant de la sonde en diastole. 51 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako E) 2) Autres cardiopathies acquises rencontrées au cours du travail : 2- 1.) Péricardite : [24] L’épanchement péricardique (EP) se traduit en échographie par un espace libre à l’écho interposé entre l’épicarde et le péricarde. Un discret décollement des échos épicardique et péricardique, enregistré au TM, est considéré comme physiologique lorsqu’il est uniquement systolique. L’EP significatif est caractérisé par un décollement épicardo-pericardique systolo-diastolique avec une rectitude du péricarde qui tend à perdre sa mobilité; ce décollement s’arrête au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire et ne se prolonge pas en général en arrière de l’oreillette gauche. L’échographie TM permet de diagnostiquer l’épanchement et de quantifier l’abondance de façon approximative dans l’incidence transventriculaire. L’épanchement est probablement : - peu abondant (<300ml) si le décollement péricardique postérieur (en arrière du VG), mesuré en diastole, est inférieur à 10mm ; - de moyenne abondance, si le décollement péricardique postérieur est compris entre 10 et 20mm ; - abondant (> 500ml) si le décollement postérieur dépasse 20mm et s’accompagne d’un décollement antérieur (en avant du VD) et d’une hyperkinésie pariétale. Un faux prolapsus mitro-tricuspidien et un faux mouvement systolique antérieur peuvent être enregistré au TM ; ils sont artificiellement créés par l’hyperkinésie cardiaque. Cette quantification est valable dans le cas d’une répartition uniforme de l’épanchement dans le sac péricardique. L’échographie TM ignore les épanchements cloisonnés ou enkystés dont la localisation est latérale ou apicale. La présence d’un décollement antérieur isolé est causée le plus souvent par la graisse péricardique retro sternale. L’absence d’un EP à l’échographie n’exclut pas le diagnostic d’une péricardite aigue qui peut s’accompagner d’une exsudation minime. Le 2D couplé au TM en effet permet : - de localiser exactement et de préciser son abondance ; - de distinguer l’EP de l’épanchement pleural gauche ; - d’évaluer la tolérance hémodynamique de l’EP ; - de suivre l’évolution de l’épanchement. 52 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig. 21. Epanchement péricardique abondant antéro-postérieur en coupe parasternale longitudinal A) et à l’écho TM (B)[24]. 2- 2.)Endocardites infectieuses : l’intérêt de l’échographie, est triple :la visualisation des végétations, le bilan des lésions destructrices, l’évaluation des conséquences hémodynamiques. Au TM : La végétation se présente sous forme d’échos anormaux denses, vibratiles (chevelus), surajoutés sur la valve, mais ne limitant pas sa cinétique. L’échographie 2D apporte la confirmation en visualisant directement les végétations sous la forme d’une masse d’échos anormaux qui est habituellement mobile, appendue à la valve, ronde ou oblongue, plus brillant que le tissu valvulaire. Le dépistage des petites végétations, inférieures à 3mm de diamètre n’est pas possible à l’échographie 2D. [24] Fig.22.Exemple de différentes végétations mises en évidence à l’écho 2D : mitrale (A), aortique (B), tricuspidienne (C). [24] 53 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako 2- 3.)Masses intracardiaques : [24] a) Thromboses intracardiaques : La possibilité de diagnostic par l’échographie dépend de : ▪ Sa taille : le thrombus de diamètre supérieur à 5mm peut être détecté par l’ETT ; ▪ Sa forme : le thrombus mobile pédiculé est facile à visualiser que le thrombus lisse tapissant la paroi cardiaque ; ▪ Son ancienneté : le thrombus âgé donne des échos plus denses donc, sa visualisation est plus facile ; ▪ Sa localisation plus ou moins accessible au faisceau ultra sonore. Son diagnostic repose sur l’échographie 2D : Les thrombus apparaissent comme des masses d’échos anormaux plus ou moins denses et inhomogènes aux contours irréguliers (masse en « nuage»). L’échographie permet également de préciser : sa localisation, son volume, sa mobilité, ses caractères, sa régression ou disparition sous traitement. Fig. 23 :Différents aspects de thrombus visualisés en coupes apicales. A) thrombus mural tapissant l’apex du VG. B) thrombus apical du VG, mobile, pédiculé. C) thrombus peu mobile au niveau de l’apex du VD. [24] b.) Tumeurs cardiaques : [24] La tumeur cardiaque la plus fréquente est le myxome qui siège dans l’OG dans 74% des cas où il est dans sa forme typique pédiculé, se prolabant en diastole à travers l’orifice mitral. On le retrouve plus rarement dans l’OD (18%) VD (4%) ou le VG (4%). L’image de myxome de l’OG est très caractéristique en échographie TM : il existe une masse d’échos anormaux, plus ou moins denses et stratifiés s’insérant peu après l’ouverture de valve mitrale, derrière la grande valve mitrale en diastole et s’effaçant 54 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako en systole. Ainsi, au TM, un pseudo rétrécissement mitral avec pente EF diminuée et valve fine. Le 2D donne une image directe de la tumeur et permet d’en étudier : la localisation qui peut être multiple, le point d’insertion, la taille exacte, la forme et la mobilité qui commande le risque emboligène. Les myxomes de l’OG sont typiquement attachés par un pédicule fin au septum inter auriculaire et animé d’un mouvement pendulaire. Il s’agit d’une masse d’échos dense d’aspect ”grenu ” aux contours réguliers, s’engagent à travers la valve mitrale dans le VG en diastole, refoulée lors de la systole dans l’OG. Il faut noter, au centre de la tumeur l’existence fréquente d’une zone vide d’échos correspondant aux plages hémorragiques intra -tumorales. 2- 4.) Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) [24] Au TM, les anomalies de la valve pulmonaire pouvant évoquer l’HTAP sont : Une réduction de la pente EF, une disparition de l’onde A (en rythme sinusal), un allongement de la période de préejection (PPE) (rapport PPE/temps d’éjection>0,35), une fermeture pulmonaire partielle mésosystolique. En mode 2D, on peut noter également une dilatation, voire une hypertrophie du VD et une dilatation du tronc de l’artère pulmonaire et ses branches. Les signes cités ci-dessus ne permettent pas d’évaluer l’importance exacte de l’HTAP. La quantification chiffrée de l’HTAP est basée sur le mode Döppler. La mesure de la pression artérielle pulmonaire (PAP) au Döppler. La PAP systolique est évaluée à partir du flux systolique d’IT qui accompagne habituellement une HTAP significative. La mesure de la vélocité maximale du flux d’IT (Vmax IT) au Döppler continu permet de calculer, selon l’équation de Bernoulli (∆P=4V²), le gradient de pression systolique entre le VD et l’OD (∆Ps=VD /OD). La PAP diastolique (PAP d) est évaluée à partir de la vélocité télédiastolique de l’ IP. La pression systolique ventriculaire droite (PVDS) est évaluée en ajoutant à ce gradient une valeur arbitraire de pression auriculaire droite (POD). En pratique, on ajoute une valeur fixe de 5mmhg chez les sujets normaux, de 10, 15ou 20 mmHg, en cas IC droite discrète, modérée ou sévère. La pression systolique du VD est égale à la PAP systolique, en absence de sténose pulmonaire. Une PAPS>60mmHg témoigne d’une HTAP sévère. Au Döppler pulsé : l’HTAP est évoquée lorsqu’une encoche mésosystolique du flux pulmonaire est enregistrée qui est analogue à la fermeture partielle mésosystolique d’écho pulmonaire observée au TM. Enfin, en cas d’HTAP, le temps de préejection (TPE) s’allonge et le temps d’accélération (TACC) diminue (<100ms) avec un rapport TACC/TPE inférieur à 36%. 55 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fig.24. HTAP primitif A) écho TM : incidence transventriculaire. B) Echo 2D: coupe longitudinale ; Noter une importante dilatation du VD (55mm en diastole) avec un mouvement septal paradoxal. En outre, un épanchement postérieur. [24] 2- 5.) Cardiopathies ischémiques :[18] La fonction ventriculaire gauche peut être étudiée en échocardiographie bidimensionnelle pour quantification de la fonction ventriculaire globale ou des troubles régionaux de la contractilité. Cette étude prend tout son intérêt au cours de l’étude de la pathologie coronarienne. En effet, on sait que les premières manifestations de l’ischémie myocardique avant même l’apparition du trouble électrique sont une diminution (Hypocinésie), un arrêt (akinésie), voire une expansion paradoxale (dyskinésie) de la fonction contractile du myocarde. Ces troubles de contractilité régionale sont associés à une diminution, un arrêt de l’épaississement systolique normal de la paroi myocardique. Les signes que l’on peut retrouver en présence d’une ischémie myocardique transmurale, suffisamment étendue sont faciles à mettre en évidence, mais surestime souvent la taille de l’IDM définitif. Des Travaux expérimentaux ont, par ailleurs, montré que l’infarctus sous-endocadique strict pouvait ne pas avoir de traduction échographique par effet de traction latérale du myocarde sain adjacent (tethering). L’ischémie doit intéresser au moins 30% au plus de l’épaisseur de la paroi myocardique et une surface suffisamment étendue pour être identifiable par l’échocardiographie bidimensionnelle. 56 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako L’étude quantitative de la fonction régionale ventriculaire gauche peut être appréciée par les coupes apicales décrites et analysées par informatique automatiquement. [18] Fig.25. Aspect TM. A) hypocinésie de la paroi postérieure du VG (PP) B) dyskinésie du septum interventriculaire (SIV). Fig.26. Infarctus septal :aspect akinetique, aminci et dense de la paroi septale nécrosée (flèches) à l’écho2D(A) et TM (B).Noter :une dilatation importante du VG , le point B de l’écho TM mitral et l’onde A supérieure à E du flux mitral (en haut ) [24] 2- 6) Myocardiopathie dilatée : [24] L’élément diagnostique est : TM et 2D par trois anomalies : -la dilatation des cavités cardiaques prédominant classiquement sur le VG qui dépasse 70 mm en diastole souvent ; - l’Hypokinesie globale et homogène des parois ventriculaires ; - l’amincissement des parois ventriculaires. Les conséquences hémodynamiques de ses anomalies sont: +l’altération de la fonction globale du VG traduite par : Des anomalies systoliques telles que : *un abaissement de la FR,(FR<20%) ; *la diminution de la FE (FE<50%) ; *la diminution du débit cardiaque calculé au Döppler ou apprécié indirectement d’après la cinétique des valves mitrales et aortique au TM. Ces signes mitraux de bas débit au TM sont une diminution de l’amplitude DE et de l’écartement EE, horizontalisation du segment CD, augmentation de la distance E-septum. Au niveau de la valve aortique, le bas débit est suspecté sur la faible mobilité des parois aortiques, la diminution des l’amplitudes d’ouverture sigmoïdienne, la fermeture précoce ou progressive des sigmoïdes. 57 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Des anomalies diastoliques telles que : * l’augmentation du volume télédiastolique du VG ; * l’accentuation du point B sur l’échogramme-mitral TM ; * la modification du flux transmitral (formes sévères, E/A>1, TD court). .+Fuites valvulaires fonctionnelles (IM IT) due à la dilatation ventriculaire et de l’anneau valvulaire. +HTAP du fait de la congestion pulmonaire. Fig.27. Myocardiopathie dilatée : « échogramme TM. A) dilatation du VG systolodiastolique (61/70mm) avec hypokinésie de ses parois (FR : 13%). B) Aspect de bas débit mitral et d’élévation de la PTDVG (point B). C) Aspect de bas débit aortique. Dilatation de l’OG (60mm). [24] E) 3.) Cardiopathies diverses : [24] E) 3-1.) Cardiopathie hypertensive : [24] L’écho permet d’apprécier le retentissement de l’HTA sur le cœur en précisant - Le degré d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) :l’HVG peut être concentrique et homogène ou asymétrique. Elle est affirmée lorsque l’épaisseur des parois mesurée en télédiastole (TM) est supérieure à 11mm et/ ou l’index de la masse ventriculaire gauche (IMVG) dépasse 110g/m² chez la femme, 135g /m² chez l’homme. Les formules de calcul de la masse ventriculaire gauche (MVG) sont couramment utilisées : formule de PENN =MVG (g)=1,04[(DTD+ED siv+EDpp)3 –DTD 3)-13,6. Formule de l’American society of echocardiography (ASE) MVG= 0,81 [(1,04(DTD+EDsiv+EDpp)3-DTD3]+0,6. 58 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Enfin, une HVG peut être diagnostiquée par excès, en particulier lorsque l’épaississement est limité à la portion basale du SIV antérieur (bourrelet septal),le reste du septum étant normal . - La fonction systolique et diastolique du VG : l’altération de la fonction diastolique est plus précoce. Elle se traduit au Döppler par un allongement du temps de relaxation isovolumetrique, une augmentation de la durée du remplissage rapide protodiastolique et une inversion du rapport E/A du flux transmitral. La fonction systolique du VG s’altère tardivement dans l’HTA. fig 29 fig 30 Fig.29. Importante hypertrophie concentrique des parois du VG due à l’HTA sévère, visualisée en coupe parasternale longitudinale (A) et en écho TM (B) .Epaisseur pariétale diastolique : 21mm, MVG : 653g, FR : 32%. Fig.30.Cardiopathie hypertensive. A) hypertrophie musculaire concentrique du VG (coupe parasternale transverse). B) Aspect du flux mitral enregistré en Döppler pulsé par voie apicale évocateur d’un trouble de la relaxation du VG (onde A> E). [24] E) 3- 2.) Myocardites aiguës : [24] Les anomalies échographiques observées au cours de myocardites aiguës sont : - une altération de la fonction contractile du VG (69%) ; - une dysfonction systolique ventriculaire droite (23% des cas) ; -un trouble de la fonction diastolique du VG et ou droite ; - une hypertrophie ventriculaire gauche (20%) ; - hyper échogénicité pariétale localisée (25%) ; - la présence de thrombus intra ventriculaire dans la zone hypo ou akinétique (15%) ; - une dilatation bi auriculaire ; - un épanchement péricardique peu abondant. 59 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Ces données échographiques polymorphes et non spécifiques peuvent alternativement donner un tableau de myocardiopathie dilatée, hypertrophique restrictive ou encore de cardiopathie ischémique. E) 3-3.) Embolie pulmonaire : [24] Les principales anomalies échographiques pouvant être observées à la phase aiguë de l’embolie pulmonaire sont : - une dilatation des cavités droites et du tronc de l’AP ; - une modification de la cinétique du septum interventriculaire avec un épaississement systolique normal suivi en protodiastole d’un recul du septum vers le VG ; - une HTAP modérée ; - enfin, un thrombus flottant peut parfois être détecté à l’intérieur des cavités droites à l’ETT ou l’ETO. Globalement la sensibilité de l’ETT pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire est faible. E) 3- 4.) Cœur pulmonaire chronique : les principales anomalies échographiques notées sont : -la dilatation des cavités droites, du tronc de l’AP et de VCI ; - l’hypertrophie des parois du VD ; - la cinétique anormale du septum interventriculaire ; - une fuite tricuspidienne fonctionnelle mise en évidence au Döppler ; - les signes d’HTAP. [24] F) Quand et pourquoi demander un examen échocardiographique : [19, 18] Pour pouvoir répondre à cette question: il faut avoir assimilé le fait que l’étude ultra sonore du cœur peut être réalisée en mode M, en bidimensionnelle pour obtenir des informations anatomiques, en Döppler pulsé ou continu, voire en Döppler couleur pour obtenir des informations physiologiques sur la forme et la vitesse des flux intracardiaques, chacune des particularités de ses techniques devrait être connue. Ainsi, il est universellement admis que la recherche d’un épanchement péricardique à institutionnaliser le mode M. Un trouble de la contractilité régionale du ventricule gauche et la quantification de la surface anatomique de la sténose mitrale ont assuré l’essor et la place de l’étude échocardiographique bidimensionnelle. La mise en évidence et la quantification de régurgitations a donné ses lettres de noblesses à la technique Döppler pulsé. La quantification du degré de sténose transvalvulaire a donné une place sans égal à l’écho Döppler continu. 60 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako La mise en évidence immédiate des shunts intra-cardiaques imposera la technique Döppler couleur. On demande donc une étude ultra sonore du cœur : • Pour obtenir un renseignement anatomique quantitatif ou une Valeur des vitesses sanguines nécessaire au diagnostic, pouvant influencer ou permettre de surveiller une thérapie. • pour orienter voir raccourcir ou même supprimer une exploration Hémodynamique. En fait, la seule contre-indication à une demande d’échocardiographie sera celle qui vise à calmer <l’angoisse diagnostique > du médecin, cet examen atteignant alors un prix exhorbitant puisqu’il est inutile. Un dernier point capital est la remise d’un compte rendu immédiat au médecin prescripteur, contenant les meilleurs documents, les mesures quantitatives réalisées sur les documents enregistrés. Le film vidéo doit, être conservé pour demeurer un document de consultation des renseignements dynamiques enregistrés. La confrontation médicochirurgicale devant le moniteur de vidéo, permet de prendre dans certains cas précis une décision chirurgicale urgente. Examen non invasif pouvant être réalisé au lit du malade de façon répétitive, l’échocardiographie n’est pas limité. • Il nécessite un appareillage de plus en plus sophistiqué et un examinateur entraîné, connaissant l'anatomie cardiaque et le dossier clinique du malade. Le dernier paragraphe de ces réflexions sera consacré à la surveillance échocardiographique de certains patients; chez certains malades les différentes interventions médicales ou chirurgicales vont entraîner des modifications des paramètres morphologiques des structures anatomiques. Seules les différences supérieures aux limites des erreurs de mesure seront considérées comme significatives d’une action au niveau du cœur. Ceci souligne l’importance pour chaque laboratoire ultrason de réaliser sa propre série de <normaux> avec son appareillage et ses propres critères. Ce n’est qu’à partir des variations significatives par rapport à ses mesures de référence que chacun pourra en tirer les conclusions [18, 19]. 61 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako III Méthodologie 1- Cadre d’étude : 1-1- Présentation du cadre d’étude : L’étude a été effectuée dans le service de cardiologie du Centre hospitalier universitaire Gabriel Toure, situé au centre ville de bamako. De par sa situation géographique, il demeure le centre hospitalier le plus sollicité. Le service reçoit les évacués des différents centres de référence des communes de Bamako et les malades venant d’autres horizons. 1-2-Infrastructures : Le service comporte 26 lits d’hospitalisation répartis entre 4 salles, avec : - un bureau de consultation pour les médecins ; - un bureau pour le major du service ; - une salle de garde pour les infirmiers et aide- soignants ; - une salle de garde pour les faisant fonction d’internes. 1-3-Personnel : Au cours de la période de l’étude, le personnel du service se composait comme suit : - trois (3) médecins cardiologues ; - des médecins généralistes stagiaires ; - des médecins en spécialisation (C.E.S.) ; - nombre variable des faisant fonction d’internes ; - sept (7) Infirmiers d’état et trois(3) aide-soignants ; - nombre variable des étudiants en médecine et infirmiers stagiaires ; - deux(2) manœuvres. 1-4-Activités : Les différentes activités du service sont les suivantes : a- La consultation : Les consultations s’effectuent tous les mardis, mercredis, et vendredis, en moyenne quarante (40) malades par séance de consultation. b- La visite: La visite s’effectue tous les jours avec les faisant fonction d’internes et les médecins en spécialisation de cardiologie. La grande visite s’effectue chaque mardi avec le chef de service. c- Les séances d’échographie cardiaque : Elles s’effectuent tous les jeudi souvent les vendredi. d- Les staffs : ou rencontre scientifique interne du service, se déroulent tous les mercredi. 62 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako 1-5- Type d’étude : Il s‘agit d’une étude prospective descriptive sur 12 mois à visée exploratoire portant sur l’apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires. 1-6- Population d’étude : l’étude a porté sur les malades vus en consultation cardiologique, en hospitalisation ou référés avec une fiche de recueil des données. 1-7- Période d’enquête : l’enquête s’est déroulée du 20 Mai 2005 au 22 Mai 2006. 1-8- Echantillonnage : nous avons recensé tous les malades de la période d’étude qui répondaient aux critères d’inclusion. Nous avons ainsi pu constituer un nombre de 411 dossiers. a- Critères d’inclusion : étaient inclus dans l’étude : - Les patients vus en consultation cardiologique. - Les patients hospitalisés en cardiologie. - Les patients référés pour suivi ou avis par d’autres unités en cardiologie avec un dossier médical. b- Les critères de non inclusion : - Les patients ayant un dossier incomplet - Les patients ne nécessitant pas une échocardiographie - Les patients dont l’état ne permet pas un transport dans la salle d’échographie pour l’examen échocardiographique (les comateux, les oxygéno-dépendants). - Les patients qui ont une mauvaise image échographique. 1- 9- Support et analyse des données : Chaque patient de l’étude a bénéficié d’une fiche d’enquête individuelle avec enregistrement systématique des données socio-épidemiologiques, cliniques et complémentaires. Certains examens étaient demandés systématiquement (la radiographie thorax de face, l’échocardiographie, l’électrocardiogramme, la glycémie la créatininémie, la numération formule sanguine) et d’autres en fonction de l’orientation étiologique (les hormones thyroïdiennes, le d-dimère, les enzymes cardiaques, l’ASLO, la sérologie HIV, le lipidogramme, l’ionogramme sanguins, l’echo-Döppler des artères rénale, le scanner etc..). Analyse des données : La saisie et l’analyse des données a été faite sur le logiciel EPI-info (version 6,04). 63 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Technique d’examen échocardiographie. Position du patient et de l’opérateur. Echographe : Sigma iris 880, kontron Médical ) comprenant : moniteur TV couleur (1), haut parleurs (2), imprimante vidéo couleur (3), interface hommemachine(clavier alphanumérique, touches et potentiomètres de fonction (4), support de sondes (5), magnétoscope (6), boîtier électronique avec l’ordinateur de biométrie et de contrôle(7), connecteur pour la sonde (8), connecteur d’ECG (9), imprimante vidéo noir /blanc (10) [24]. Tous les examens échocardiographiques ont été réalisés par les cardiologues essentiellement sur l’échographe Sigma iris Kontron Médical. Les ECG, les radiographies thorax de face ont été réalisés sur des appareils différents. 2-Les tests de fiabilité. [28] Calcul de la sensibilité et spécificité : Pour des raisons de simplicité nous avons considéré le cœur comme unité statistique, même en cas de pathologies associées. Principe des tests utilisés : La sensibilité d’une méthode diagnostique est la proportion de sujets classés malades, parmi les sujets réellement atteints de la maladie. De façon symétrique, la spécificité d’une méthode diagnostique est la proportion de sujets classés non malades parmi les sujets non atteints de la maladie. Répartition des patients en fonction de leur état de santé établi selon l’existence ou non d’une anomalie a l’examen échocardiographique (+/-) et de la suspicion clinique(s+/s-) d’une pathologie. Echographie + Total Maladie S+ a c A+c Sb d b+d Total a+b c+d N Sensibilité (Se)=a /a+c et Spécificité (Sp) = d/b+d 64 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Recherche de la concordance entre les résultats cliniques et échocardiographiques. Le test de kappa est celui que nous avons utilisé pour rechercher la concordance entre le résultat (ou suspicion) du clinicien et celui de l’échographiste. Principe du test : Soit la répartition suivante observée sur n sujets d’une étude (tableau ci- dessus): L’accord parfait implique qu’il n’y a aucune observation en dehors des cases diagonales .Cette situation idéale n’est pas souvent observée et l’écart se mesure par un test de Kappa noté K et défini comme suit : K=Co-Ca/1- Ca avec la concordance observée Co= a+d/ N Et la concordance attendue ca = (a+d)(a+b) +(b+d)(c+d) / N² La variation de K est comprise entre -1(désaccord absolu) et 1(accord absolu).La valeur du Kappa quantifie la reproductivité de mesure. Pratiquement, les valeurs supérieures à 0,75 correspondent à une reproductivité acceptable. [28] 65 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako IV Les résultats de l’analyse Pendant la période d’étude 1360 échocardiographies ont été effectuées. Nous avons étudié 411 patients soit une proportion de 30% pour lesquels, un dossier médical avec des informations nécessaires était disponible. Ces patients ont été suivis à l’hôpital Gabriel Touré au service de cardiologie et ont bénéficié d’un examen clinique et d’autres examens complémentaires dont les résultats se repartissent : 1) données socio-épidemiologiques: Tableau I : Répartition des patients selon les tranches d’âges : Tranches d’âge 0-15 ans 16-31 ans 32 – 47 ans 48 – 63 ans 64 et plus Total Effectif 59 66 74 115 97 411 Pourcentage 14,4 16 18 28 23,6 100 Les patients d’âges compris entre 48-63 ans étaient majoritaires. Tableau II : Répartition des patients selon le sexe: Sexe Féminin Masculin Total Effectif 220 191 411 Pourcentage 53,5 46, 5 100 Le sexe féminin a représenté 53,5% pour un sexe ratio de 0,8 en leur faveur. 66 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau III : Répartition des patients selon la résidence: Résidence Commune I Commune II Commune III Commune IV Commune V Commune VI Hors Bamako Total Bamako Effectif 59 45 27 39 41 80 120 411 Pourcentage 14,4 11 6,6 9,5 10 19,5 29 100% La majorité de nos patients sont de Bamako (71%). Tableau IV : Répartition des patients selon les professions: Professions Ménagères Elèves - Etudiants Cultivateurs Fonctionnaires Ouvriers Commerçants Autres Total Effectif 119 66 38 34 31 30 93 411 Pourcentage 29 16 9,2 8,3 7,5 7,3 22,7 100 Les ménagères ont représenté 29% suivies des élèves et étudiants (16%) Autres : sans professions ; les retraités ; les enfants non scolarisés. 2) Données cliniques : Tableau V : Répartition des patients selon le mode d’admission: Mode d’admission Hospitalisation Référés Venus d’eux- mêmes Consultation externe Référés Venus d’eux- mêmes Effectif 83 55 202 71 Pourcentage 20 14 49 17 La majorité de nos patients a été vue en consultation externe ( 66%), les références ont prédominé respectivement 49%, et 20%. 67 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau VI : Répartition des patients selon les facteurs de risque: Facteur de risque HTA Tabac RAA HVG Diabète Alcool Obésités Contraception Orale Autres Effectif 195 91 34 27 18 12 10 5 19 Pourcentage 47,4 22,1 8,3 6,6 4,4 2,9 2,4 1,2 4,7 L’HTA était le principal facteur de risque (47,4%). Tableau VII : Répartition des patients selon les signes fonctionnels Signes fonctionnels Dyspnée Palpitation Toux Douleur thoracique Autres Effectif 364 340 207 130 14 Pourcentage 88,6 52,3 50,4 46,3 3,4 La dyspnée a été le maître symptôme (88,6%). 68 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau VIII : Répartition des patients selon les signes physiques. Signes physiques Turgescence jugulaire Oedème des membres inférieurs Fièvre Pâleur Ictère Cyanose Circulation veineuse collatérale Retard staturo- pondérale Effectif 161 146 Pourcentage 39,2 35,5 91 76 11 7 4 22,1 18,5 2,7 1,7 0,9 4 0,9 Ils étaient dominés par les signes périphériques d’insuffisance cardiaque droite (74,7%). Tableau IX : Répartition cardiaque. des patients selon les anomalies de l’auscultation Anomalies de l’auscultation Effectif Pourcentage Fréquence 100 112 27,2 < 60 2 0,5 Bruit du coeur. Assourdi 275 66,9 Irrégulier 35 8,5 Souffle 208 50,6 Roulement 9 2,2 Galop 19 4,6 Frottement 4 1 Autres 8 2 Autres : claquement, éclat, dédoublement des bruits L’assourdissement des bruits du cœur prédominait (66,9%). Tableau X : Répartition des patients selon le type de souffle à l’auscultation. Temps Systolique Diastolique Systolo- diastolique Effectif 156 23 29 Pourcentage 37,9 6 7,1 Le souffle systolique était majoritaire (37,9%). 69 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XI : Répartition des patients selon le siège des souffles. Sièges Mitral Aortique Pulmonaire Tricuspide Tous les foyers Effectif 170 48 14 4 13 Pourcentage 41,4 12 3,4 1 3,2 Les souffles ont été entendus majoritairement dans le foyer mitral (41%) suivis du foyer aortique (12%). Tableau XII : Répartition des patients selon la tension artérielle Tension artérielle systolique < 140 mmhg ≥ 140 mmhg Effectif Pourcentage 195 178 47,4 43,3 Tension artérielle diastolique < 90 mmhg ≥ 90 mmhg Effectif Pourcentage 190 183 46,2 44,5 44,5% des patients avaient une hypertension diastolique et presque autant une hypertension artérielle systolique (43,3%). 70 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XIII : Répartition des patients selon le reste de l’examen physique L’examen physique Poumons syndrome de condensation syndrome pleural Abdomen Hépatomégalie Reflux hepato-jugulaire Ascite Splénomégalie Neurologique Conscience altérée Déficit sensitivo-moteur Autres Effectif 120 Pourcentage 29,1 12 82 46 19 4 2 58 10 3 20 11 4,6 1 0,5 14,4 2,4 Autres : adénopathies, caries dentaires, déformation osseuse. Le Syndrome de condensation dominait (29,1%). 3) Données para cliniques : Tableau XIV : Répartition des patients selon la qualité de l’image échocardiographique Qualité d’image Bonne Moyenne (ou peu échogènes) Mauvaise (pas echogène) Effectif 345 52 Pourcentage 84 12,6 14 3,4 La bonne image échographique était majoritaire (84%). 71 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XV : Répartition des patients selon les renseignements cliniques sur les fiches de demande d’échocardiographie. Renseignement clinique IM AVC/IC Hypertension arterielle Cardiomyopathie hypertensive Syndrome d’ insuffisance cardiaque gauche Syndrome d’insuffisance cardiaque droite IA IM-IA Communication inter ventriculaire Cardiomégalie Maladie mitrale Coeur pulmonaire chronique Cardiothyréose Rétrécissement mitrale Syndrome d’insuffisance cardiaque globale Péricardite Communication inter-auriculaire Infarctus du myocarde Endocardite Rétrécissement aortique IM-IT Autres Effectif 70 51 48 34 29 Pourcentage 17 12,4 11,7 8,3 7 27 6,6 26 16 15 6,3 3,9 3,7 10 9 7 6 6 5 2,4 2,2 1,7 1,5 1,5 1,2 5 3 3 2 2 2 35 1,2 0,7 0,7 0,5 0,5 0,5 8,5 Autres : syncope, cyanose, contrôle post opératoire, cœur anémique. L’insuffisance mitrale a été la plus évoquée (17%). 72 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XVI : Répartition des patients selon les hypertrophies échocardiographiques Hypertrophies Hypertrophies septo-parietales Hypertrophies septales Hypertrophies pariétales Effectif 81 11 5 Pourcentage 19,7 2,7 1,2 Les Hypertrophies septo -pariétales dominaient (19,7%) Tableau XVII : Répartition des patients selon les dilatations échocardiographiques Dilatation VG AG VD AD 4 Cavités AO AP Effectif 166 148 130 115 90 8 5 Pourcentage 40,4 36 31,6 28 21,9 1,9 1,2 Les dilatations cavitaires gauches prédominaient (76,4%) 73 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XVIII : Répartition des patients selon les anomalies de la structure valvulaire Anomalies Effectif Pourcentage Mitrale 150 36,5 Non spécifique Aortique 91 22,1 Tricuspide 12 2,9 Mitrale 91 22,1 Epaississement Aortique 34 8,3 Remaniement valvulaire Tricuspide 4 1 Pulmonaire 1 0,2 Calcification Mitrale 28 6,8 valvulaire Aortique 37 9 Tricuspide 2 0,5 Sclérose Mitrale 5 1,2 Aortique 18 4,4 Tricuspide 1 0,2 Prolapsus Mitrale 6 1,5 Aortique 4 1 Végétation Mitrale 3 0,7 Les lésions de remaniements ont été majoritaires avec une prédominance des non spécifique surtout mitrale (36,5) Tableau XIX : Répartition des patients selon les valvulopathies valvulopathies IM IM-IA IA IM-RM RM IM.IA-RM IM-IA-IT IM-IT-RM IM-IA-IT-RA RA IM-IA-AR IM-IA-RM-RA Effectif 48 28 19 8 4 3 3 2 1 1 1 1 Pourcentage 11,7 6,8 4,6 2 1 0,8 0,8 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 Les insuffisances mitrales isolées étaient majoritaires (11,7%), suivies des doubles fuites mitro-aortiques (6,8%). 74 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XX Répartition des patients selon les fuites valvulaires Fuites Mitrale Grade I – II Grade II – III Grade III – IV Fonctionnelle Grade I – II Aortique Grade II – III Grade III – IV Tricuspidienne Grade I – II Grade II – III Grade III – IV Pulmonaire Grade I – II Grade II – III Fonctionnelle Effectif 42 40 38 5 27 31 12 5 3 2 2 2 2 Pourcentage 10 9,7 9,2 1, 2 6,6 7,5 2,9 1,2 0,7 0,5 0,5 0,5 0,5 Les fuites grade I à II étaient prédominantes sur les valves mitrales, tricuspidiennes, et pulmonaires (10%, 1,2%, 0,5%). Tableau XXI : Répartition des patients selon les anomalies des fonctions cardiaques fonction cardiaque Fonction Systolique Anomalie de la FE et de la FR Fonction Diastolique Effectif 190 Anomalie de la 91 relaxation Anomalie de la 13 compliance Les anomalies des fonctions contractiles ont été dominantes (46,2%). Pourcentage 46,2 22 3,2 Tableau XXII : Répartition des patients selon les anomalies segmentaires. Anomalies segmentaires Effectif Pourcentage Akinétique 23 5,6 Hypokinétique 15 3,6 Dyskinétique 6 1,4 L’akinésie a été dominante (5,6%). 75 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XXIII : Répartition des patients selon les masses intracardiaques Masse Thrombi Végétation Tumeur Effectif 4 3 2 Pourcentage 1 0,7 0,5 Les thrombi intra cavitaires ont été majoritaires (1%). Tableau XXIV : Répartition des patients selon les localisations des masses intracardiaques Localisation VG OG OD Effectif 7 1 1 Pourcentage 1,7 0,2 0,2 Les localisations ventriculaires gauches ont été dominantes (1, 7%). Tableau XXV : Répartition des patients selon les anomalies du péricarde Anomalies Epanchement Peu abondant Moyen abondant Abondant Décollement Effectif 14 9 6 10 Pourcentage 3,4 2,2 1,5 2,4 Les épanchements peu abondants prédominaient (3,4%). 76 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XXVI : Répartition des patients selon les cardiopathies congénitales. Cardiopathie Effectif 6 5 2 3 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 24 CIV CIA CIA+CIV Canal atrio-ventriculaire Tétralogie de fallot Transposition des vaiscaux Coeur triatrial Foramen ovalé perméable Canal artériel Maladie d’Ebstein Ventricule unique Dextrocardie Sténose pulmonaire Imprécis ou complexe Autres Pourcentage 1,5 1,2 0,5 0,8 0,5 0,2 0, 2 0,2 0,2 0,2 0,5 0,2 0,2 0,5 5,9 Autres : les cardiopathies opérées. Les CIV étaient majoritaires (1,5%). Tableau XXVII : Répartition des patients selon le résultat des cardiopathies opérées Résultats Plasties Fermeture CIV et CIA Prothèses valvulaires Commissurotomie Effectif 9 8 4 3 Pourcentage 2,2 2 1 0 Les plasties valvulaires ont été majoritaires (2,2%). Tableau XXVIII : Répartition des patients selon le résultat évolutif des cardiopathies opérées Evolution Bonne évolution Mauvaise évolution Effectif 14 10 Pourcentage 3,5 2,5 Les bonnes évolutions post opératoires ont été supérieures (3,5%). 77 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XXIX : Répartition des patients selon le diagnostic échocardiographique Diagnostics Valvulopathie Cardiomyopathie hypertensive Cardiomyopathie dilatée Cardiopathie congénitale Cardiopathie opérée Cardiopathie ischémique HTAP. Cœur hyperkinetique Péricardite Cœur pulmonaire chronique Endocardite Myocardite Cardiopathie complexe Normal Effectif 102 99 77 25 24 22 13 11 6 4 3 2 2 21 Pourcentage 24,8 24 18,7 6,1 5,8 5,4 3,2 2,7 1,5 1 0,7 0,5 0,5 5,1 Les valvulopathies ont étés les plus retrouvées (24,8%). Tableau XXX : Répartition des patients selon les résultats de la radiographie thoracique de face. Images Effectif Pourcentage Cardiomégalie 324 78,8 Dilatation du V G 83 20,2 Hypertension veino-capillaire 58 14,1 HTAP 24 5,8 Pleuro – pneumopathies 48 11,7 Normale 87 21,2 Autres 17 4,2 Autres : déroulement et calcification de l’aorte, ectasie auriculaire, déviation du cœur. La cardiomégalie était majoritaire (78,8%) et elle était décompensée 58 fois (14,1%). 78 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XXXI : Répartition des patients selon les anomalies électriques Anomalies électriques Fréquence Tachycardie cardiaque Bradycardie Trouble du Arythmie rythme et de Extrasystole ventriculaire l’excitabilité Extrasystole auriculaire Trouble de la Bloc de branche gauche conduction Bloc de branche droite Bloc auriculo-ventriculaire Hemibloc Hypertrophie VG cavitaire VD OG OD BA Trouble Ischémie ischémique Lésion endo-epicardique Nécrose Trouble non spécifique de la répolarisation Micro voltage Effectif 154 6 63 54 3 13 12 3 1 72 9 13 17 2 8 5 2 29 7 Pourcentage 37,5 1,5 15,3 13,2 0,7 3,2 2,9 0,7 0,2 17,5 2,2 3,2 4,1 0,5 1,9 1,2 0,5 7 1,7 La tachycardie dominait (37,7%). 79 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Tableau XXXII : Répartition des patients selon les anomalies biologiques Anomalies biologiques Glycémie Hyperglycémie Hypoglycémie TSH-US Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Hypercréatininémie Aslo positif Goûte épaisse positif Vitesse de sédimentation accélérée Hyperuricémie CRP positif Transaminases élevées Widal positif Sérologie HIV positif Syndrome anémique Hypokaliémie hyperleucocytose Autres Effectif 27 15 6 1 135 33 57 20 18 6 3 2 2 78 5 30 22 Pourcentage 6,6 3,6 1,5 0,2 32,8 8 13,9 4,9 4,4 1,5 0,7 0,5 0,5 19 1,2 7,3 5,4 Autres : ECBU, cholestéroles, BW, protéinurie, électrophorèse de l’hémoglobine etc. L’hypercréatininémie prédominait (32,8%) suivie du syndrome anémique (19%). 80 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako 4) Les tests de fiabilité : Tableau XXXIII : Répartition des patients selon les résultats de tous les examens complémentaires. Examens complémentaires Echocardiographie Normale Anormale Radiographie du thorax Normale de face Anormale Electrocardiogramme Normal Anormal Biologie Normale Anormale Effectifs 21 390 87 324 231 180 297 114 Pourcentage 5,1 94,9 21,2 78,8 56,2 43,8 72,3 27,7 L’échocardiographie anormale était majoritaire (94,9%) Tableau XXXIV : Répartition des patients selon les tests de fiabilité des examens complémentaires par rapport à la clinique. Examens complémentaires Echocardiographie Radiographie du thorax de face Electrocardiologramme Biologie Sensibilité Spécificité Concordance observée 96% 100% 96% 79% 83% 79% Concordance Kappa attendue 91% 0,55 63% 0,43 56% 72% 32% 52% 83% 66% 57% 72% 0,36 0,41 L échocardiographie à été le test le plus reproductif avec 0,55 où 55% de Kappa. Tableau XXXV : Répartition des patients selon les résultats des concordances des autres examens complémentaires par rapport à l’échocardiographie. Examen complémentaire Radiographie du Thorax de face Electrocardiogramme Biologie Sensibilité Spécificité Concordance observée 80% 57% 79% Concordance Kappa attendue 63% 0,43 43% 27% 21% 11% 42% 61% 43% 28% 0,27 0,19 La radiographie concordait plus à l’échocardiographie avec 79% de concordance observée. 81 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Commentaires et discussions : Limite de l’étude : Notre étude est menée dans le service de cardiologie de l’hôpital Gabriel Touré. L’étude porte sur 411 patients parmi les 1360 patients qui ont bénéficié d’un examen échocardiographique durant la période d’enquête (du 25 Mai 2005 au 25 Mai 2006). La taille de l’échantillon a été réduite suite au recrutement des cas répondant aux critères d’inclusion et également du faible moyen financier des patients. Résultats : L’âge : la tranche d’âge 48-63 ans avec 28% prédomine dans la série. Ceci est dû à la fréquence élevée des adultes dans l’échantillon. Le sexe : la prédominance est féminine 53,5% en accord avec Kanta M. [23], Izabela F. [20], mais en rupture avec Touré A. [41] qui décrivait une prédominance masculine. La résidence : comme chez Kanta M. [23], Soumaoro A. [38], Touré A. [41], les malades en majorité vivent à Bamako 71%. Ceci peut s’expliquer par la proximité des services de cardiologie et aussi par la multiplication des facteurs de risque en milieu urbain. La profession : les ménagères ou femme au foyer sont nombreuses (29%) en accord avec Samassekou O. [34], Tchokouadeu F. [40]. Le mode d’admission : Les références sont majoritaires en consultation externe ainsi qu’en hospitalisation en désaccord avec Kanta M. [23], Soumaoro A.[38]. Ceci s’explique par le fait que la majorité des malades consulte d’abord dans les unités d’orientation de l’HGT (box médicaux). Facteurs de risque : dans la série l’HTA avec 47,8% constitut le facteur de risque preémminant, comme chez Koné C. [28], Chez Soumaoro A. [38]. 2) Les données cliniques : Les patients vus en consultation externe (66%) sont plus nombreux que les hospitalisés (34%). 82 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako La symptomatologie : Les signes fonctionnels : La dyspnée est le maître symptôme (88,6%) constat fait par Kanta M [23], ainsi que par Soumaoro A [38]. Les signes physiques : Les signes physiques sont dominés par les signes d’insuffisance cardiaque droite (74,7%) en accord avec Kanta M. [23], Soumaoro A. [38]. Auscultation cardiaque : La tonalité : Environ 2 /3 des patients (66,9%) ont les bruits du coeur assourdis en accord avec Tchokouadeu F. [40] témoin de l’altération contractile myocardique. Fréquence : Environ 1/3 des patients (27%) sont tachycardes en relation avec la fréquence élevée de décompensation cardiaque et au recrutement tardif des malades. Souffle cardiaque : Nous avons un taux de 50,6% des patients ont un souffle cardiaque ; 58% chez Soumaoro A. [38] , et 51,5% chez Kone C.[28]. Le souffle est majoritairement systolique (37,9%) entendu majoritairement dans le foyer mitral (41,4%) constat fait également par Tchokouadeu F. [40]. La tension artérielle : Un taux de 44,5% des patients a une hypertension artérielle diastolique et presque autant systolique en accord avec Soumaoro A. [38]. Le reste de l’examen physique : Comme chez Soumaoro A.[38] des patients ont présenté des anomalies pulmonaires (32,1%), une hépatomégalie (20%) le plus souvent en rapport avec l’insuffisance cardiaque droite .D’autres un syndrome neurologique (14,4%) en rapport avec le grand nombre des accidents vasculaires cérébraux hypertensifs dans l ‘échantillon. Données para cliniques : Les renseignements cliniques pour l’examen d ‘échocardiographie : Les indications en rapport avec l‘atteinte valvulaire sont les plus demandées (31,9%). Ceci est dû à la non accessibilité des valves cardiaques par d’autres examens complémentaires simples au Mali. La qualité de l’image échocardiographique : La qualité de l’image est bonne majoritairement (84%). 83 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Les anomalies échocardiographiques : - L’hypertrophie septo-parietale ou concentrique domine (20%) ; constat fait par Soumaoro A. [38], Kanta M. [23]. - Les dilatations cavitaires gauches prédominent (76,4%), en accord avec Kanta M. [23], aussi avec Soumaoro A. [38] et Samassekou O. [34] ; elles sont ventriculaires gauches (40,4%), et atriales gauches (36%). Les anomalies de la structure valvulaire : - les remaniements valvulaires sont les modifications de la structure valvulaire les plus fréquentes (61,5%) en désaccord avec Maheu B. [27] qui a trouvé une prédominance d’épaississement. Les lésions orificielles : Isolées : les anomalies mitrales à type de fuites dominent (11,7%) en accord avec Kanta M [23], Touré K. [42], et Chauvet J. [5]. Au niveau aortique : les fuites aortiques sont majoritaires (4,6%) en accord avec Kanta M [23], et Charle D. [4] ; mais en désaccord avec kombila P. [25], Serme P.[36], Chauvet J. [5] qui rapportent plus de sténose. On n’a pas retrouvé de lésions isolées tricuspidiennes et pulmonaires ; constat fait par Kanta M [23]. Les lésions orificielles valvulaires associées : les fuites mitro-aortiques sont majoritaires (6,8%), suivies des fuites mitrales associées aux sténoses mitrales (2%). Au Döppler valvulaire les fuites mitrales grade 1 à 2 et 2 à 3 sont les régurgitations les plus fréquentes, respectivement (10,2%), (9,7%) constat fait par Maheu B. [27]. La fonction cardiaque : Les anomalies des fonctions systoliques sont observées chez environ la moitié des malades (46,2%) ; l’akinésie est l’anomalie segmentaire la plus fréquente. Elles sont suggestives du retard diagnostic et des dégâts myocardiques avancés. Ce résultat est similaire à ceux de Kanta M. [23] et Soumaoro A. [38]. 84 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Le péricarde : les épanchements péricardiques peu abondants sont les plus retrouvés associés en général aux signes d’insuffisance cardiaque droite ; alors que le diagnostic de péricardite est attribué aux épanchements abondants (1,5%). Masses intra cardiaques : Les thrombus intra cavitaires sont majoritaires (1%) suivis des végétations (0,7%) et des tumeurs (0,5%). La localisation cavitaire la plus fréquente est le VG. Les cardiopathies congénitales : Il n’y a pas eu une différence significative entre les CIV et CIA avec souvent une association des deux, mais on note une prédominance des CIV (1,5% contre 1,2%) en accord avec Kanta M [23] ; Almange [30] mais en désaccord avec Soumaoro A. [38] qui trouve une prédominance de CIA. Les cardiopathies opérées : les fermetures de CIV et CIA et les plasties mitrales sont les plus fréquentes (2%) et (2,2%), avec une meilleure évolution post opératoire de longue durée (3,5%). Le diagnostic échocardiographique : L’échocardiographie est pathologique à 95% avec une prédominance des valvulopathies (24,8%) suivies des cardiopathies hypertensives (19,7%),et des cardiomyopathies dilatées (18,7%). La radiographie thoracique de face : La radiographie est pathologique à 85%. La cardiomégalie est presque constante (78,8%), elle est décompensé dans 14%. Ce résultat est similaire à ceux de Kanta M. [23] qui trouve 86% de cardiomégalie, décompensée à 17%. Constat fait également par Soumaoro A. [38] qui trouve71% de cardiomégalie, décompensée à 19%. L’électrocardiogramme : La tachycardie sinusale est l ‘anomalie élèctrocardiograpique la plus fréquente (37,5%) ainsi que l’hypertrophie du VG (17,5%) en accord avec Soumaoro A. [38] qui trouve 58% de tachycardie et 50% d’HVG. Ceci peut s’expliquer en partie par la prééminence de l’HTA et de l’insuffisance cardiaque chez les patients. Les autres anomalies courantes sont : 15,3% d’arythmie cardiaque, 13,2% d’extrasystole ventriculaire, 3,2% de bloc de branche gauche, 1,9% d’ischémie myocardique, 7% de troubles non spécifique de la répolarisation, 1,7% de microvoltage. 85 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Biologie : L’hypercréatininemie est l’anomalie biologique dominante (32,8%). Ceci s’expliquerait par le bas débit et ou l’HTA en accord avec Tchokouadeu F. [40] qui trouve (19%), suivi du syndrome anémique (19%) ce qui explique les tachycardies à l’ECG et le syndrome hyperkinetique à l’échocardiographie. Les tests de sensibilité de spécificité et de concordance de l’échocardiographie : Par rapport a l’examen clinique : Avec une plus grande sensibilité (96%), spécificité (100%) concordance(96%), et un Kappa à 0,55, l’échocardiographie est l’examen complémentaire le plus fiable face à la suspicion clinique comparée aux autres examens complémentaires. Parmi les 411 patients retenus, 405 étaient supposés malades par le clinicien (cardiologue), six (6) étaient supposés normaux. Ces six (6) avaient tous eu une échocardiographie normale, dont 1 personne avait eu une radiographie anormale (cardiomégalie) ainsi qu’un électrocardiogramme anormale ; 2 personnes avaient une anomalie biologique. C’est à travers ces résultats que les différents tests ont été effectué. Par rapport aux résultats des autres examens complémentaires : La radiographie concorde plus avec le résultat de l’échocardiographie. Parmi les 411 patients, 390 avaient une échocardiographie anomale, 21 normales. Parmi ces 21 normales, 9 avaient des radiographies anormales, 12 des anomalies élèctrocardiographiques, 8 des biologies anormales. Ce qui à permit d’effectué les différents tests de concordance. 86 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Conclusion et recommandations : Conclusion : L’échocardiographie Döppler est un examen clé dans le diagnostic en cardiologie, réalisable à tout âge. Elle permet une approche rapide et fiable de l’anatomie cardiaque ; une évaluation fonctionnelle ainsi qu’une approche hémodynamique. En plus du diagnostic positif, elle permet la sélection du sujet à risque, le dépistage des complications, la décision à bon escient d’orientation vers la chirurgie précoce ; Les résultats recueillis dans notre étude confirment les résultats cliniques et ceux des autres examens complémentaires qui prouvent l’existence de sévérité lésionnelle liée au retard diagnostic. Ceci nécessite une plus grande vigilance des médecins et para médicaux responsables de la prise en charge des ces cardiopathies pour une détection précoce et une prise en charge adéquate. Pour réussir ce défit, nous formulons quelques recommandations qui consistent à : - Former des spécialistes en cardiologie et chirurgie cardiaque. - Installer ces différents spécialistes sur l’ensemble du territoire pour une meilleure couverture géographique. - Equiper les services de cardiologie en moyens diagnostiques et thérapeutiques notamment : l'échographie Döppler, le holter rythmique et tensionnel, le cathétérisme interventionnel et scanner. - Créer un institut de cardiologie indispensable au recul de la morbidité et de la mortalité. - Equiper les services sanitaires de matériels informatiques afin d’assurer une bonne gestion des dossiers médicaux pour la réalisation des travaux scientifiques. - Vulgariser l’I.E.C. pour la prévention des facteurs de risques cardio-vasculaires. - Diminuer le coût des examens complémentaires en particulier l’échocardiographie compte tenue du faible niveau financier de la population. 87 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Références bibliographiques 1- Abergel E. 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Godeau ed, cœur et circulation, Flammarion, Paris,1981; chap.11 ; pages 384-398. 89 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako 20-Favre Izabela. Utilité de l’échocardiaque pour le médecin de premier recours dans la prise en charge des patients ambulatoires. Thèse de Médecine. 10267 Université Genève, 2002. 21-Gallet Bruno Fonction diastolique et pressions de remplissage. AMC pratique/numéro 144/Décembre 2005, pages13-17. www.webcardio.com 22-Goudote-geoges Henri Defodji. Les cardiopathies pédiatriques : Fréquence, aspect étiologique et prise en charge dans le service de pédiatrie et de cardiologies de l’HGT de BKO. Thèse Médecine ; Bamako, 2001 ; numéro 62. 23-Kanta Mariam Apport de l’imagerie médicale dans les valvulopathies. 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Mémoire médecine 2005; P17. 90 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako 29-Ouanguèye Salifou Apport de l’échographie dans le diagnostic des affections oculaires à l’IOTA. Thèse Médecine Bamako,2005; numéro235 pages2,26-28. 30-Pr Almange : Cardiopathies congénitales Cardiologies et maladies vasculaires. Bordeaux .Med, 1998, 12; 78-100. 31-Raffoul H ., Abergel E. Encyclopédie pratique d’échographie-doppler cardiaque, BMS, 1996. 32-Rapport de synthèse de l’enquête démographique et de santé, 1999. Les cardiopathies juvéniles dans le service s de cardiologie de l’hôpital du point G. Epidémiologie- clinique- évolution ; thèse ; 01-M-71 Bamako. 33-S. Lafitte, M. Lafitte, R. Roudout Echocardiographie-doppler CHU de Bordeaux. Hôpital cardiologique du haut lévêque Pessac-France. Production : DCAM Université victor Segalen Bordeaux 2. Am J. 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Thèse Médecine ; Bamako, 2006 ; numéro168 ; pages 25-48. 39_Tchatchoua Njiki Dieudonné Gégéne. Cardiomyopathies dilatées dans le service de cardiologie B de l’hôpital du point G. Etude épidémiologique, clinique, et étiologique. Thèse Médecine ; Bamako, 2OO2 ; numéro114 ; pages48-50. 40-Tchokouadeu Moualé Hyguette Flore. Cardiomyopathies hypertrophiques dans le service de cardiologie B de l’hôpital du point G : Etude épidemiologique clinique évolution Thèse Médecine ; Bamako, 2003 ; numéro 98 ; pages 30-32. 41-Toure Anna Lahaou Epouse Sidibe : Morbidité et Mortalité cardio-vasculaire dans le service de cardiologie B de l’HPG à Bamako, Etude sur 4ans. Thèse Médecine ; Bamako, 2005 ; numéro 208 ; pages 2, 33-35. 42-Toure K. Balde MD ; Conde, Fofana M. Aspects épidémiologiques cliniques et évolutifs de 89cas de maladie mitrale rhumatismale. Médecine d’Afrique noire 1998, 5 : 318-323. 43-Toure S N Cardiomyopathie de la femme dans le service de cardiologie B de l’hôpital du point G. Etude épidémiologique, clinique, thérapeutique, et évolutive. Thèse Médecine ; Bamako, 2002 ; numéro48 ; pages 52-54. 92 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Annexes I) Table des valeurs normales chez l’adulte : [26] * Echo TM : - Diamètre téléstolique du VG : 7-23mm - Diamètre télédiastolique du VG : 38-56mm - Diamètre télésystolique du VG : 22-40mm - Epaisseur télédiastolique du SIV : 6-11mm - Epaisseur télédiastolique de la paroi postérieure du VG : 6-11mm - Diamètre télédiastolique de l’aorte : 20-37mm - Ouverture intersigmoidienne : 16-25mm - Diamètre télésystolique de l’oreillette gauche : 18-40mm - Fraction de raccourcissement 28-42% - Fraction d’éjection 52-78% - Index masse VG : 110g /m chez la femme 135g /m2 chez l’homme. Echo 2D : - Surface de l’orifice mitral 4-6 cm² - Surface de l’orifice aortique 2,6-3,5cm² - Diamètre de l’aorte horizontale : 2,3-2,9cm - Diamètre du tronc de l’artère pulmonaire : 1,85-2,35cm - Diamètre de la veine cave inférieure : 1,1-2cm - Volume télédiastolique du VG : 50-90ml/m² - Volume télésystolique du VG : 18-32ml/m² - Fraction d’éjection : 52-78% - Surface de l’OG 15cm2. Döppler: -Flux : mitral Aortique Tricucpidien Pulmonaire vmax ;( m/s) 0,6-1,3 1-1,7 0,3-0,7 0,6-0,9 VTI (cm) 15,6+/-2,5 18,7+/-3,1 12,6+/-1,9 16,1+/-2,7 Flux veineux pulmonaire : Vmax (cm) - Onde S 55 - Onde D 40 - Onde A 25 - Temps de relaxation iso volumétrique 60-90ms - Débit cardiaque 4-71/min - Index cardiaque 3,2-3,81/min/m² - Pression artérielle pulmonaire systolique/diastolique 30/12mmhg 93 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako II ) Table des valeurs normales (chez l’enfant selon l’age) AGE 1semaine-3 mois 4-12 mois 1-2 ans 3-5 ans 6-10 ans 11-15 ans 15 ans VD 10 (1,9) 11,2 (1,8) 11,2 (2,2) 12,5 (2,6) 14,5 3,0) 17,1 (3,2) 17,8 (4,9) VG 18,6 (3,1) 22,8 (3,6) 28,2 (2,6) 32,8 (3,1) 36,2 (3,5) 42,2 (4,1) 43,9 (3,8) AO 10,1 (1,5) 12,1 (1,4) 13,8 (1,5) 16,6 (2,0) 18,7 (1,9) 21 (3,1) 24,6 (3,6) OG 13 (2,7) 15,9 (3,3) 18,2 (3,0) 17,2 (3,8) 20,6 (2,8) 23,8 (4,4) 27,8 (5,3) SIV 3,6 (0,6) 3,8 (0,9) 4,7 (0,9) 4,9 (0,8) 5,8 (1,2) 7,1 (1,7) 7,9 (2) PP 3,4 (0,8) 3,8 (0,9) 4,5 (0,9) 4,9 (1,2) 6,1 (1,2) 7,3 (1,5) 7,9 (1,2) AP 12 (2,0) 12,5 (0,9) 14,1 (3,3) 17,3 (2,1) 19,6 (4,0) 21,8 (1,4) 22,5 (5,5) Les mesures sont exprimées en millimètres (en moyenne+ /- la déviation standard entre parenthèses). Diamètre ventriculaire droit (VD), ventriculaire gauche (VG), aortique (AO), auriculaire gauche (OG), de l’artère pulmonaire (AP). [24 ] Epaisseur : du septum inter ventriculaire 94 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako EXEMPLE DE QUELQUES IMAGES COLLECTEES AUCOURS DE L’ENQUETE Cas numero1 âgé de 16ans, masculin. RC: souffle systolique d’IM Coupe TM VG-VD parasternale gauche longitudinale Döppler pulsé : flux pulmonaire Coupe TM aortique parasternal gauche longitudinale Döppler continu : flux tricuspidien Résultats : Bidimensionnelle : Qualité technique bonne , OG: cm2, AO : 28 mm, DVGD: 53 mm, FE : 70¨%, dilatation isolée de l’OG, les autres cavités de taille normale ; contractilité globale conservée,pas de trouble segmentaire ; parois non épaissies ; valves mitrale épaissies avec petite valve immobile et grande valve prolabée. Pas d’épanchement péricardique. Pas de thrombus intra cavitaire. Doppler : IM grade II à III. IT avec PAPS à 48mmHg .Conclusion : Insuffisance mitrale d’allure rhumatismale. 95 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Cas numéro 2 ; féminin âgée de 45ans.RC : souffle d’I Ao Coupe TM VG-VD parasternale longitidunale CoupeTM Ao-OG parasternale Gauche longitidunale Coupe 2D incidence apical des 4 cavités CoupeTM Ao-OG parasternale gauche longitidunale Coupe TM VG-VD parasternale gauche longitidunale Coupe TM Ao-OG parasternnale gauche longitudinale Résultats : Bidimensionnelle : VG= 65mm SIV=18mm PP=15mm Ao = 32mm OG: 46mm, OG dilaté, VG dilaté avec cinétique globale modérément altérée, hypertrophie du VG. Valve aortique épaissie et remaniée avec Insuffisance aortique grade II. Péricarde sec. Pas de thrombus intra cavitaire. Conclusion : cardiomyopathie dilatée avec insuffisance aortique modérée 96 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Cas numéro 3 ; féminin, âgée de 65ans. RC : Syndrome d’IC Döppler continu : flux Döppler pulsé : flux mitrale Coupe TM Ao-OG parasternale gauche longitudinale Döppler pulsé :flux Coupe TM VG-VD parasternale gauche longitudinale Coupe TM VG-VD parasternale gauche longitudinale Résultats: Bidimensionnelle : Qualité technique bonne. OG:44mm, Ao: 27 mm, DVGD : 73mm, FE:35%. Les cavités cardiaques sont dilatées. Contractilité globale altérée. Pas de trouble segmentaire. Parois non épaissies. Valves de texture et cinétique normales. Péricarde sec. Pas de thrombus intra cavitaire. Doppler : IM importante. IT modérée avec PAPS 40mmHg. Conclusion : Myocardiopathie dilatée a fonction systolique altérée. 97 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Cas numéro 4, âgée de 12ans féminin. RC: souffle systolique Coupe apicales quatre cavités Coupe TM VG-VD parasternale gauche longitudinale Résultats : Cardiomégalie Dilatation importante de l’ OG. Dilatation modérée des cavités droites et de l’artère pulmonaire. Pas d’anomalies valvulaires. Présence d’une large C I V sous aortique. Pas de CIA. Péricarde sec Conclusion : communication inter ventriculaire. Cas numeros 5 masculin 4mois RC : C.I.V. Coupe bidimensionnelle apicale quatre cavités Résultats : Cardiomégalie avec dilatation importante des cavités droite cavités gauche de taille normale large CIV sous aortique perimembranneuse pas de CIA. Valve mitrale epaissie remaniée avec discrète IM valve tricuspide remaniée avec prolapsus du feuillet antérieur. IT grade II a III. Valve aortique d’aspect normal. valve mitrale et tricuspide situé au même niveau Conclusion CIV large haute avec atteinte mitro- tricuspide malformative compatible avec un canal atrio- ventriculaire de type incomplet. 98 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Cas numéro 7, âgée de 20 ans féminin .RC : insuffisance mitro-aortique. Döppler continu sur la valve tricuspide Döppler continu sur la valve tricuspide Coupe TM VG- VD parasternale grand axe Coupe TM et döppler couleur Ao-OG parasternale grand axe Döppler continu sur la valve aortique Coupe TM Ao-OG parasternale grand axe Döppler pulsé sur la valve aortique Döppler continu sur la valve pulmonaire Résultats : Cardiomégalie avec dilatation modérée quatre cavité, cinétique globale altérée , pas d’hypertrophie du VG visible. Valve mitrale modérément remaniée avec discrète fuite mitrale. Valve aortique remaniée et calcifiée avec fuite aortique grade III a IV. Péricarde libre. Conclusion : Cardiomyopathie dilatée avec insuffisance aortique sévère. Monsieur Lamine SIDIBE 99 Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Cas numéro8. Masculin, âgée d’ 1Mois.RC : souffle systolique au foyer pulmonaire. Coupe apicales quatre cavités Résultats : Cardiomégalie avec dilatation modérée des cavités droites, cavités gauches normales, bonne cinétique globale. Présence d’une CIA, pas de CIV visible. Valves d’aspect normal. Péricarde libre Conclusion : communication inter auriculaire. Cas numéro 9, âgée de 3ans féminin .RC : souffle systolique en rayon de roue Coupe apicale quatre cavité Résultat: Cardiomégalie avec dilatation importante des cavités droites, septum paradoxal, CIA large. IM grade I a II.Tricuspide remanié sans IT. Valve pulmonaire et tronc de l’artère pulmonaire normale Conclusion : cardiopathie complexe : Canal atrio- ventriculaire incomplet ? 100 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako FICHE D’ENQUETE I /IDENTITE PATIENT N° ---------------Nom :----------------------------------------------------Prénom :------------------------------------------------Age :------------------------------------------------------Sexe :-----------------------------------------------------Profession :----------------------------------------------Ethnie :--------------------------------------------------Adresse :-------------------------------------------------II ANTECEDENT ET FACTEUR DE RISQUE 1) Antécédents : Médicaux :----------------------------------------------Chirurgicaux :------------------------------------------Gynéco obstétricaux :---------------------------------Familiaux :----------------------------------------------2) FACTEURS DE RISQUE : HTA:----------------------------TABAC :------------------------------------DIABETE :---------------------ALCOOL:-----------------------------------RAA:----------------------------HVG:----------------------------------------AUTRES :---------------------------------------------------------------------------------------III EXAMEN PHYSIQUE 1- Motif de consultation :---------------------------------------------------------------2- Motif d’ hospitalisation :------------------------------------------------------------3- Examen General : Etat genral Conjonctives Ictere Oui CVC Oui OMI Examen des Appareils : A- Cœur : Signes fonctionnels Dyspnée Douleur thorcique Palpitation Toux Non Non Poids Oui Oui Oui Oui Temperature Teguments : Cyanose TJ Taille Non Non Non Non Oui Oui Non Non Type :--------------------Type :-------------- siege :--------------- Autres :------------------------------------------------------------------------------------------------------Examen physique BDC Normaux Pouls TA : TA Systolique Assourdis Irréguliers Perceptible TA Diastolique Autre :-------------------Autres :------------------FC :----------------------- 101 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Souffle : ------------------------- Temps :---------------------------5- B- Poumons Normal Anormal C – Abdomen Normal Anormal D – Neurologique Siege :--------------------- Normal Anormal E - Autres :-----------------------------------------------------------------------------------------------Hypothèses Diagnostics : ------------------------------------------------------------------------------- IV – EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1- ECHOCARDIOGRAPHIE RC Qualité Technique HYPERTROPHIE DILATATION VALVES Calcification : Prolapsus : Végétation : Sclérose : Thrombus: Epaississement : Remaniement : Fuite : Bonne Moyenne Mauvaise VG PP------/--------DVGd OG AP SIV :----------------------------VD : DVGs OD AO DVDs Siège :--------------------------------------------Siège:--------------------------------------------Siège:--------------------------------------------Siège:--------------------------------------------Siège:--------------------------------------------Siège:--------------------------------------------Siège:--------------------------------------------Siège:--------------------------------------------- PAPS :---------------------------------------------------------------------------------------------FR :------------------------------------------ FE :-----------------------------------------------Cinétique Globale : Bonne Altérée Cinétique Segmentaire Bonne Altérée Péricarde Normal Anormal Epanchement : Peu abondant Moyenne abondance Abondant AUTRES :--------------------------------------------------------------------------------------------------- 102 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako CONCLUSION :-------------------------------------------------------------------------------------------2 – RADIOGRAPHIE THORAX DE FACE : Cardiomegalie HTAP : ICT :--------- DVG : Oui Non Oui Non Autres : ---------------------------------------------------------------------------------------------------2- ELECTROCARDIOGRAMME (ECG) Rythme :-----------------------------------------------------------------------------------------------------Fréquence :--------------------------------------------------------------------------------------------------Axe de QRS :-----------------------------------------------------------------------------------------------Hypertrophie :------------------------------------------- Siège :-----------------------------------------Trouble excitation Type :------------------ Déviation:-------------------------------Trouble de la conduction Type:------------------ Déviation:---------------------------Anomalie du segment ST Trouble de la répolarisation Déviation:-------------------------------------Autres :----------------------------------------------------------------------------------------------------------BIOLOGIE Glycémie:-----------------------------------Creatininemie:---------------------------------------Azotémie :----------------------------------NFS-VS:------------------------------------------Enzymes cardiaque : :---------------------ASLO:-----------------------------------------D. Dimère :--------------------------------CRP:-----------------------------------------TSH-US:------------------------------------ T4:------------------ T3:-----------------------AUTRES :---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 103 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako Fiche signalétique Nom : Sidibé Prénom : Lamine Titre de la thèse : Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU Gabriel Touré de Bamako de Mai 2005 à Mai 2006. Année universitaire : 2007-2008 Pays d’origine : Mali Lieu de dépôt : Bibliothèque de la F.M.P.O.S. Secteur d’intérêt : cardiologie, Radiologie et santé publique. Résumé Nous rapportons le résultat d’une étude prospective sur les anomalies échocardiographiques, cliniques, radiographiques, électrocardiographiques et biologiques chez nos patients documentés en cardiologie de l’HGT du mois de mai 2OO5 au mois de mai 2OO6. L’étude à porté sur 411 cas dont 4O5 étaient supposés malades par le clinicien, 390 échocardiographies étaient anormales, 324 radiographies anormales, 180 électrocardiographies anormales et 114 biologies anormales. Le sexe féminin a été prédominant avec une tranche d’âge 48-63 majoritaire. Les références étaient majoritaires. Environ 43% des patients étaient hypertendus. Les valvulopathies mitrales et mitro-aortiques étaient majoritaires suivis des cardiomyopathies hypertensives et des cardiomyopathies dilatées.46%des patients avaient une dysfonction systolique. Le thrombus a été la masse intracardiaque la plus retrouvée. Les C I V et CIA ont été les plus notables des cardiopathies congénitales. Les résultats de bonne évolution post opératoires ont été les plus fréquents des cardiopathies opérées. 85% des patients avaient une cardiomégalie radiographique. La tachycardie sinusale était majoritaire à l’ECG. L’hypercréatininemie légère a été l’anomalie biologique la plus constatée suivi du syndrome anémique. L’échocardiographie a été l’examen complémentaire le plus fiable et le plus concordant par rapport à la clinique. La radiographie et l’échocardiographie ont été les plus concordants par rapport aux autres examens complémentaires. Les anomalies étaient quasi constantes témoignant des dégâts myocardiques avancés dus au retard diagnostic. Les mots clés : - Echocardiographie - Diagnostic - Anomalies. 104 Monsieur Lamine SIDIBE Apport de l’échocardiographie dans le diagnostic des affections cardio-vasculaires au service de cardiologie du CHU de l’HGT de Bamako SERMENT D’HYPOCRATE En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je jure au nom de l’être suprême d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. Je le jure. 105 Monsieur Lamine SIDIBE
