greffe de moelle osseuse et soins infirmiers

GREFFE DE MOELLE OSSEUSE ET SOINS INFIRMIERS
1. HISTORIQUE
1958 : 1ère greffe de moelle osseuse
1959 aux USA succès d’une prise de greffe : émergence de nouveau concepts. Mais apparition de la
maladie du greffon contre l’hôte.
1968 : 1ère transplantation avec donneur HLA compatible chez un patient présentant un déficit
immunitaire.
1970 : autres greffes réalisées chez des patients atteints de leucémies ou d’aplasie médullaire.
2. L’UNITE DE GREFFE DE MOELLE
1.1. Introduction
La préparation et la réalisation d’une greffe de moelle osseuse représentent une série d’étapes
complexes qui ne peuvent être réalisées que dans des centres hospitaliers pourvus de l’équipement
nécessaire et conduit par des équipes hautement spécialisées.
1.2. Unité équipée de flux laminaires
Equipes pluridisciplinaires :
▪ Personnel médical et infirmier formé
▪ Centre de radiothérapie
▪ Salle d’opération : déplacement de l’équipe médicale et paramédicale pour assurer le
prélèvements de moelle.
▪ Laboratoire d’analyse : groupage HLA et centre de transfusion
3. LA MOELLE OSSEUSE
La moelle osseuse est un organe indispensable à la survie puisqu’elle est responsable de la
fabrication des éléments du sang et du système immunitaire.
Il fabrique par ailleurs, les cellules immunocompétentes, les lymphocytes, sont chargés de reconnaître
le soi et le non soi, prête à détruire tous éléments étrangers introduits dans l’organisme. Le
renouvellement rapide et constant de la moelle osseuse explique son extrême sensibilité aux radiations
ionisantes et aux chimiothérapies.
4. LE SYSTEME HLA (Human Leucocytes Antigènes)
Il caractérise la carte d’identité génétique de l’homme. Il est constitué d’antigènes membranaires
glycoprotéiques.
Il existe trois classes d’antigènes :
▪ Antigène de classe 1 : composée de trois locus : ABC (ses antigènes sont présents sur
toutes les cellules de l’organisme).
▪ Antigène de classe 2 : composé de deux locus D DR
▪ Antigène de classe 3 dont les locus sont situés entre ceux des classes I et II
D
R
A2
AX
B12
A2
B12
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DR IDENTIQUE
Il faut au moins trois antigènes identiques. Si compatibilité on fait un MLR = culture mixte
lymphocytaire.
5. ALLOGREFFE
Greffe de moelle osseuse à partir d’un donneur vivant. Elle possède certaines caractéristiques
qui lui sont propres :
▪
L’organe transplanté est renouvelable.
▪
La moelle osseuse est prélevée chez le donneur sous anesthésie générale mais
transplantée chez le receveur sans anesthésie, d’une façon simple par voie veineuse,
comme s’il s’agissait d’une transfusion de sang.
▪
L’organe est introduit à distance de sa place habituelle.
▪
La complication du greffon contre l’hôte (GRAFT VERSUS HOST) est une
complication d’origine immunologique qui n’est pas observé dans les greffes : cœur,
rein, foie…
Autres particularités :
Lorsque cette greffe est solidement établie, elle aboutit à un état de chimérisme hématologique.
Tous les éléments dérivés de la moelle viennent du donneur ; c’est ainsi qu’on peut assister à
un changement complet des groupes sanguins A, B, O, ou des marqueurs chromosomiques
sexuels.
On ne tient pas compte des groupes sanguins mais on enlève tous les GR de la moelle
osseuse : on désyréthrocytes la moelle.
Exemple :
Un sujet masculin de groupe O+ greffé avec sa sœur de groupe A+ aura en circulation dans le sang
exclusivement des globules rouges A+ et des globules blancs portant les chromosomes XX
marqueurs du sexe féminin.
5.1. Bilan avant greffe
Chez le donneur
Typage HLA
Eliminer une contre indication à l’AG
Bilan biologique complet
Phénotype érythrocytaire
Sérologie virales : HBV CMV EBV HTLV1 VIH1/2
Prélèvement pour auto transfusion : 2 à 4 semaines avant le prélèvement
Consentement écrit pour un adulte
Autorisation des parents pour un mineur et accord de 3 experts désignés par le préfet.
Chez le receveur
Culture mixte lymphocytaire
Typage HLA
Recherche des antécédents médicaux et chirurgicaux
Bilan biologique complet
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Sérologies virales, recherche de foyer infectieux
5.2. Indication de la greffe de moelle osseuse allogénique
Aplasie médullaire,
Les leucémies
Les maladies constitutionnelles (déficit immunitaire combiné de l’enfant)
5.3. Modalités
▪
▪
▪
▪
▪
Evaluation du patient sur le plan clinique
Bilan complet (immunologique, biologique, bactériologique, cardio-respiratoire…)
Choix du donneur : par ordre décroissant de compatibilité on choisit :
→ Le jumeau vrai dit monozygote
→ Un membre de la fratrie HLA identique. Faire un typage complet des
lymphocytes de toute la famille. Le donneur choisi, frère ou sœur, doit avoir
hérité de chacun de ses parents des mêmes antigènes : HLA – AB et DR
→ Parent
→ Banque de donneur volontaire
Préparation au conditionnement du receveur :
→ Le patient est porteur d’une voie veineuse centrale
→ Il est installé dans une chambre individuelle équipée d’un flux laminaire.
→ Il a reçu l’enseignement nécessaire à la greffe
Deux objectifs thérapeutiques :
Obtenir un effet – leucémique puissant pour éradiquer la maladie-. (Irradiation totale
corporelle fractionnée ou non et chimiothérapie : ex Endoxan ®)
Effectuer une immunosuppression du receveur afin qu’il accepte la moelle
allogénique.
5.4. Prélèvement
▪
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▪
Sur le plan éthique et juridique les prélèvements de moelle sont régis par le décret
Cavaillé.
→ Informer le donneur et sa famille des risques de l’AG
→ Examen médical du donneur par deux médecins différents
→ Prélèvement sous AG ou péridurale en salle d’opération.
La moelle est ponctionnée au niveau de la partie postérieure des tubérosités iliaques,
postérieures, antérieures et éventuellement au niveau du sternum.
La moelle collectée sur milieu hépariné est filtrée afin de la débarrasser des fragments
osseux et graisse. Elle est collectée dans une poche de transfusion et passé au patient
par voie veineuse.
Autre méthode :
Tri de la moelle
Anticorps monoclonaux anti-lymphocytes T qui éliminent les lymphocytes responsables du
greffon contre l’hôte.
5.5. Période post greffe
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5.6.
Phase d’aplasie médullaire profonde qui dure 15 à 20 jours après la greffe jusqu'à
récupération hématologique
Pendant cette période le greffé est profondément déprimé, pour cette raison il est placé
non seulement sous un flux avec des mesures strictes de respect de règles d’hygiène.
Nourriture stérile
Soins avec protections (casaques, masque, gants, etc. cf. cours sur l’aplasie)
Isolement jusqu'à environ J45 post greffe.
A partir de l’allogreffe on effectue la prévention de la réaction du greffon contre
l’hote (Méthotrexate)
Complications
Rejet aigu : < à 3 mois
Rejet clinique > à 3 mois
Les manifestations sont typiques : peau, rush cutanée, problèmes hépatique (foie, tube digestif,
diarrhée).
Le rejet est signe que la greffe fonctionne mais qu’elle est agitée ; elle essais de s’installer.
L’immunodépression est combattu par la corticothérapie.
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