Abord digestif Pas de conflits d`intérêt avec le sujet traité
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Abord digestif Pas de conflits d’intérêt avec le sujet traité APHAL – Formation PPH Jeudi 19 mars 2015 Sébastien GEORGET Pharmacie Centre Psychothérapique de Nancy Les sondes pour aspiration gastroduodénale (1) Elles sont destinées à aspirer les liquides et/ou les gaz de l’estomac, du duodénum et de l’intestin grêle Introduites par le nez ou la bouche But thérapeutique : Les sondes pour aspiration gastroduodénale (2) DESCRIPTION Sonde non lestée → Sonde à simple canal type LEVIN - Longueur 125 cm environ Stase gastrique - Extrémité distale : plusieurs oeils latéraux Occlusion intestinale, sténose - Extrémité proximale : godet connecté au système d’aspiration Protection d’une suture - Généralement en PVC plastifié avec une ligne radio-opaque Dilatation aiguë de l’estomac Diminuer les sécrétions gastriques (perforation d’ulcère…) Parfois utilisées pour assurer une nutrition entérale - Attention aux problèmes de succion lors de l’aspiration (par vide) But diagnostic : Obtention d’échantillon de suc gastrique ou intestinal Les sondes pour aspiration gastroduodénale (3) DESCRIPTION Les sondes pour aspiration gastroduodénale (4) DESCRIPTION Sonde non lestée → Sonde à double canal type SALEM Sonde lestée type RYLE - 1 canal principal : aspiration ou drainage - Sonde duodénale : souvent utilisée en pratique pour faire une nutrition entérale, mais aspiration possible en cas d’occlusion intestinale (oeils latéraux) - 1 canal secondaire à extrémité terminale ouverte : aération qui permet de régler le débit d’aspiration (évite problèmes de succion et de nécrose, meilleur confort patient) - Plus coûteuse - Lest : facilite la mise en place au niveau du passage du pylore, évite les plicatures dans l’estomac par retournement de l’extrémité de la sonde Les sondes de nutrition entérale (1) Elles sont destinées à apporter des nutriments au niveau gastrique ou duodénal après introduction par voie nasale Cette alimentation peut être partielle, complémentaire d’une alimentation physiologique orale, ou totale Elle nécessite l’intégrité des fonctions intestinales, en particulier la fonction d’absorption des aliments au niveau du jéjunum Les sondes de nutrition entérale (3) La voie d’introduction la plus fréquente est la voie naso-pharyngienne Elles sont droites, cylindriques, assez fines pour être introduites par voie nasale Leur longueur est variable : Les sondes de nutrition entérale (2) La nutrition entérale est indiquée en cas de : Cancers de l’œsophage ou de la sphère ORL Troubles de la conscience Brûlures étendues Réanimations pré ou post-opératoires Les sondes de nutrition entérale (4) Le diamètre varie de 6 à 21 CH Elles sont munies de repères radio-opaques à partir de 45 cm pour faciliter leur positionnement (45cm = cardia) Puis elles sont graduées tous les 10 cm : Sonde d’alimentation gastrique : 90 cm 55 cm : estomac Sonde gastro-duodénale : 125 cm 65 cm : duodénum Sonde d’alimentation jéjunale : 150 cm 75 cm : jéjunum Pour les enfants : 40 – 45 cm Les sondes de nutrition entérale (5) L’extrémité distale peut être munie ou non d’un lest qui facilite le passage dans l’estomac et la progression au travers du pylore jusqu’au duodénum ou au jéjunum (évite aussi l’effet du tuyau d’arrosage) Le nombre d’orifices latéraux (2, 6 ou plus) et leur position sont liés à la consistance du mélange nutritif Les orifices sont ovalaires, à bords atraumatiques et disposés en spirale L’extrémité proximale est munie d’un godet operculable: elle est connectée soit à une seringue avec nutriments, soit à la tubulure d’une poche ou d’un flacon contenant des nutriments L’administration du soluté s’effectue soit par gravité, soit par une pompe péristaltique Contrôle radiologique après la pose Les sondes de nutrition entérale (6) Les matériaux utilisés sont le latex, le PVC ou mieux le silicone ou le polyuréthane (meilleur compromis) Elles sont stérilisées le plus souvent à l’oxyde d’éthylène Les sondes souples, surtout utilisées en nasoduodénal ou nasojéjunal, peuvent nécessiter l’utilisation d’un mandrin pour leur mise en place Ces guides sont délivrés avec la sonde ou séparément La fixation de la sonde s’effectue sur les ailes du nez à l’aide d’un sparadrap ou d’un système de fixation spécifique présentant des ailettes adhésives et une petite compresse limitant les traumatismes du tube Les sondes de nutrition entérale (7) Complications : Risque de fausse route : sonde dans la trachée ou dans les bronches (d’où l’importance du contrôle radiologique) Risque de perforation oesophagienne en cas Gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) d’utilisation de mandrin métallique, en cas de varices oesophagiennes ou de fragilité oesophagienne Complications ORL : épistaxis, otites, sinusites, oesophagites Techniques d’alimentation entérale (1) SNG (sonde nasogastrique) : courte durée mais risque d’obstruction (médicaments) ou d’arrachement, lésions de la narine et de l’œsophage SNJ (sonde nasojéjunale) : quand RGO, gastroparésie (ralentissement vidange gastrique), mêmes inconvénients que SNG Techniques d’alimentation entérale (2) JEP : Jéjunostomie percutanée endoscopique Jéjunostomie par GEP : sonde jéjunale introduite dans la GEP Gastrostomie chirurgicale : abouchement de la muqueuse gastrique directement à la paroi abdominale GEP : Gastrostomie percutanée endoscopique GEP Indications : Nutrition entérale de moyenne et longue durée > 3 semaines espérance de vie > 1 mois indications en neurologie (maladies neurodégénératives, séquelles AVC), cancérologie (ORL, œsophage), gériatrie (démence, carence d’apport, refus alimentation), troubles de la déglutition, anorexie, mucoviscidose… définitive ou temporaire Décompression gastro-intestinale par aspiration : pseudo-obstructions GEP Avantages sur la SNG : Confort, esthétisme, vie sociale, acceptabilité, qualité de vie Moindre risque d’arrachement accidentel ou volontaire Moindre risque de déplacement (diminution du risque de reflux lié au déplacement de SNG) GEP Contre-indications : Troubles sévères de la coagulation Atteintes pariétales : infectieuses, néoplasiques Obésité majeure Ascite Pronostic vital < 1 mois Insuffisance respiratoire sévère Démence évoluée Chirurgie abdominale antérieure (adhérences) Dénutrition sévère : hypoalbuminémie+++, escarres GEP GEP Déroulement de la procédure : Information et accord du patient Consultation anesthésie Bloc opératoire (anesthésie générale) ou salle d’endoscopie (anesthésie locale) Lavage des mains +++ Désinfection abdominale +/- rasage Désinfection buccale Voie veineuse (antalgique, antibiotique…) A jeun depuis 8 h Antibioprophylaxie recommandée GEP Techniques de pose : Technique PULL (1980) : sonde de GEP tirée de dedans en dehors ; la plus utilisée Technique PUSH (1983) : sonde de GEP poussée de dedans en dehors sur fil guide Technique INTRODUCER (1984) : sonde de GEP introduite de dehors en dedans à travers la paroi GEP ■ Introduction du fil guide à travers la paroi abdominale ■ A l’aide du gastroscope, on fait sortir le fil guide par la bouche ■ La sonde GEP est nouée au fil guide ■ Le fil guide est tiré jusqu’à la butée de la collerette sur la muqueuse gastrique ■ La sonde GPE est fixée sur la paroi abdominale à l’extérieur ■ La sonde GPE est coupée à 10cm de la paroi abdominale ■ La bonne mise en place est vérifiée avec le gastroscope GEP GEP Fréquence de changement : 730 j en moyenne Bouton de gastrostomie (1) Bouton de gastrostomie (2) Sonde très courte, au ras de la peau Ballonnet : gonflé à l’eau stérile – pas d’air Souvent posé 6 sem après la GEP (quand paroi gastrique et Prolongateur : à déconnecter en dehors de l’administration de nutriments ou médicaments – si alimentation continue : nettoyer la tubulure tous les jours à l’eau chaude + savon doux paroi abdominale sont bien accolées) Avantages : esthétique moins de prise pour le patient Fréquence de changement : Inconvénients : plus de complications : enfouissement, dislocation, péritonites, migration prolongateur : toutes les semaines bouton : tous les 6 mois Résultats GEP Taux de succès : 95 – 99,5% Facteurs d’échecs : pas de transillumination (obésité importante) Après la procédure Pas de traction pendant 24h Soins locaux adéquats : nettoyage et pansement stérile transparent pendant 8 à 15 jours changement du 1er pansement au bout de 5 j (favorise étanchéité) puis changement quotidien ensuite échec de passage de la collerette interne (cancer ORL, sténose) Utilisation 3 à 6 h après le placement : sérum salé stérile pour détecter une fuite péritonéale lésion de la paroi gastrique (cancer, gastrite hémorragique) Plan nutritionnel individuel Education du patient et de sa famille Organisation du retour à domicile Utilisation de la GEP Rincer la sonde à l’eau après utilisation (nutrition, médicaments) pour faciliter le passage et éliminer toute trace résiduelle pouvant altérer la sonde – puis refermer la sonde avec le capuchon Ne pas donner les médicaments avec l’alimentation Surveillance à long terme de la GEP Soins journaliers : lavage à l’eau tiède savonneuse, bien nettoyer sous la bague externe, séchage délicat, soins de bouche, douche autorisée Vérifier l’état de la sonde : porosité, obstruction, colonisation effectuer une rotation de la sonde lors de son nettoyage Si obstruction : injection de 10 à 20ml d’eau à 40°C la peau doit toujours être propre, sèche, sans suintement Si retrait accidentel de la sonde : la stomie peut se refermer rapidement (3 à 8h) ► sonde de remplacement ou à défaut, sonde de Foley, sonde gastrique (possible par le patient luimême, sa famille ou IDE à domicile après quotidien pour favoriser son libre mouvement Rougeurs : renforcer le nettoyage / séchage, soins antiseptiques, crème antifongique, oxyde de zinc Surveillance journalière de la GEP : application, mobilisation formation) Facteurs de complications Age avancé Escarres Hypoalbuminémie, dénutrition sévère Infection pulmonaire Co-morbidités Complications Mineures : infection, obstruction, expulsion, enfouissement de la collerette interne, douleur abdominale, nécrose de pression, fuites au niveau de la stomie avec irritations et rougeurs (trouble vidange gastrique, débit nutrition trop élevé, élargissement du site de stomie, ballonnet mal gonflé) Majeures : péritonite, hémorragie gastrique, perforation oesophagienne ou gastrique Graves mais rares : défaillance cardiaque Conclusion GEP La GEP est la méthode de référence pour la nutrition entérale de longue durée La GEP est fiable, économique, simple à pratiquer, bien tolérée Le respect strict des contre-indications et de la procédure est la clé de la réussite du geste endoscopique Les soins locaux et la surveillance sont les garants de sa bonne tolérance
