Abord digestif Pas de conflits d`intérêt avec le sujet traité

Abord digestif
Sébastien GEORGET
Pharmacie
Centre Psychothérapique de Nancy
APHAL – Formation PPH
Jeudi 19 mars 2015
Pas de conflits d’intérêt avec
le sujet traité
Les sondes pour aspiration
gastroduodénale (1)
Elles sont destinées à aspirer les liquides et/ou les gaz de l’estomac, du
duodénum et de l’intestin grêle
Introduites par le nez ou la bouche
But thérapeutique :
Stase gastrique
Occlusion intestinale, sténose
Protection d’une suture
Dilatation aiguë de l’estomac
Diminuer les sécrétions gastriques (perforation d’ulcère…)
Parfois utilisées pour assurer une nutrition entérale
But diagnostic :
Obtention d’échantillon de suc gastrique ou intestinal
Les sondes pour aspiration
gastroduodénale (2)
DESCRIPTION
Sonde non lestée → Sonde à simple canal type LEVIN
-Longueur 125 cm environ
-Extrémité distale : plusieurs oeils latéraux
-Extrémité proximale : godet connecté au système d’aspiration
-Généralement en PVC plastifié avec une ligne radio-opaque
-Attention aux problèmes de succion lors de l’aspiration (par
vide)
Les sondes pour aspiration
gastroduodénale (3)
DESCRIPTION
Sonde non lestée → Sonde à double canal type SALEM
-1 canal principal : aspiration ou drainage
-1 canal secondaire à extrémité terminale ouverte :
aération qui permet de régler le débit d’aspiration (évite
problèmes de succion et de nécrose, meilleur confort
patient)
-Plus coûteuse
Les sondes pour aspiration
gastroduodénale (4)
DESCRIPTION
Sonde lestée type RYLE
-Sonde duodénale : souvent utilisée en pratique pour
faire une nutrition entérale, mais aspiration
possible en cas d’occlusion intestinale (oeils
latéraux)
-Lest : facilite la mise en place au niveau du
passage du pylore, évite les plicatures dans
l’estomac par retournement de l’extrémité de la
sonde

Les sondes de nutrition entérale (1)
Elles sont destinées à apporter des nutriments au
niveau gastrique ou duodénal après introduction par
voie nasale
Cette alimentation peut être partielle,
complémentaire d’une alimentation physiologique orale,
ou totale
Elle nécessite l’intégrité des fonctions intestinales, en
particulier la fonction d’absorption des aliments au
niveau du jéjunum
Les sondes de nutrition entérale (2)
La nutrition entérale est indiquée en cas
de :
Cancers de l’œsophage ou de la sphère ORL
Troubles de la conscience
Brûlures étendues
Réanimations pré ou post-opératoires
Les sondes de nutrition entérale (3)
La voie d’introduction la plus fréquente est la
voie naso-pharyngienne
Elles sont droites, cylindriques, assez fines
pour être introduites par voie nasale
Leur longueur est variable :
Sonde d’alimentation gastrique : 90 cm
Sonde gastro-duodénale : 125 cm
Sonde d’alimentation jéjunale : 150 cm
Pour les enfants : 40 – 45 cm
Les sondes de nutrition entérale (4)
Le diamètre varie de 6 à 21 CH
Elles sont munies de repères radio-opaques à
partir de 45 cm pour faciliter leur
positionnement (45cm = cardia)
Puis elles sont graduées tous les 10 cm :
55 cm : estomac
65 cm : duodénum
75 cm : jéjunum
Contrôle radiologique après la pose
Les sondes de nutrition entérale (5)
L’extrémité distale peut être munie ou non d’un lest qui facilite le
passage dans l’estomac et la progression au travers du pylore
jusqu’au duodénum ou au jéjunum (évite aussi l’effet du tuyau
d’arrosage)
Le nombre d’orifices latéraux (2, 6 ou plus) et leur position sont
liés à la consistance du mélange nutritif
Les orifices sont ovalaires, à bords atraumatiques et disposés en
spirale
L’extrémité proximale est munie d’un godet operculable: elle est
connectée soit à une seringue avec nutriments, soit à la tubulure
d’une poche ou d’un flacon contenant des nutriments
L’administration du soluté s’effectue soit par gravité, soit par
une pompe péristaltique
Les sondes de nutrition entérale (6)
Les matériaux utilisés sont le latex, le PVC ou mieux le silicone
ou le polyuréthane (meilleur compromis)
Elles sont stérilisées le plus souvent à l’oxyde d’éthylène
Les sondes souples, surtout utilisées en nasoduodénal ou
nasojéjunal, peuvent nécessiter l’utilisation d’un mandrin pour leur
mise en place
Ces guides sont délivrés avec la sonde ou séparément
La fixation de la sonde s’effectue sur les ailes du nez à l’aide
d’un sparadrap ou d’un système de fixation spécifique présentant
des ailettes adhésives et une petite compresse limitant les
traumatismes du tube

Les sondes de nutrition entérale (7)
Complications :
Risque de fausse route : sonde dans la trachée ou
dans les bronches (d’où l’importance du contrôle
radiologique)
Risque de perforation oesophagienne en cas
d’utilisation de mandrin métallique, en cas de
varices oesophagiennes ou de fragilité
oesophagienne
Complications ORL : épistaxis, otites, sinusites,
oesophagites
Gastrostomie endoscopique
percutanée (GEP)
Techniques d’alimentation
entérale (1)
SNG (sonde nasogastrique) : courte
durée mais risque d’obstruction
(médicaments) ou d’arrachement,
lésions de la narine et de l’œsophage
SNJ (sonde nasojéjunale) : quand RGO,
gastroparésie (ralentissement vidange
gastrique), mêmes inconvénients que
SNG
GEP : Gastrostomie percutanée
endoscopique
Techniques d’alimentation
entérale (2)
JEP : Jéjunostomie percutanée endoscopique
Jéjunostomie par GEP : sonde jéjunale introduite dans
la GEP
Gastrostomie chirurgicale : abouchement de la
muqueuse gastrique directement à la paroi abdominale
GEP
 Indications :
 Nutrition entérale
 de moyenne et longue durée > 3 semaines
 espérance de vie > 1 mois
 indications en neurologie (maladies neurodégénératives,
séquelles AVC), cancérologie (ORL, œsophage), gériatrie
(démence, carence d’apport, refus alimentation), troubles
de la déglutition, anorexie, mucoviscidose…
 définitive ou temporaire
Décompression gastro-intestinale par aspiration :
pseudo-obstructions

GEP
 Avantages sur la SNG :
 Confort, esthétisme, vie sociale,
acceptabilité, qualité de vie
 Moindre risque d’arrachement accidentel ou
volontaire
 Moindre risque de déplacement (diminution
du risque de reflux lié au déplacement de
SNG)
GEP
 Contre-indications :
 Troubles sévères de la coagulation
 Atteintes pariétales : infectieuses, néoplasiques
 Obésité majeure
 Ascite
 Pronostic vital < 1 mois
 Insuffisance respiratoire sévère
 Démence évoluée
 Chirurgie abdominale antérieure (adhérences)
 Dénutrition sévère : hypoalbuminémie+++, escarres
GEP
GEP
 Déroulement de la procédure :
 Information et accord du patient
 Consultation anesthésie
 Bloc opératoire (anesthésie générale) ou salle d’endoscopie
(anesthésie locale)
 Lavage des mains +++
 Désinfection abdominale +/- rasage
 Désinfection buccale
 Voie veineuse (antalgique, antibiotique…)
 A jeun depuis 8 h
 Antibioprophylaxie recommandée
GEP
 Techniques de pose :
 Technique PULL (1980) : sonde de GEP
tirée de dedans en dehors ; la plus utilisée
 Technique PUSH (1983) : sonde de GEP
poussée de dedans en dehors sur fil guide
 Technique INTRODUCER (1984) : sonde de
GEP introduite de dehors en dedans à
travers la paroi
GEP
■ Introduction du fil guide à travers la paroi abdominale
■ A l’aide du gastroscope, on fait sortir le fil guide par la
bouche
■ La sonde GEP est nouée au fil guide
■ Le fil guide est tiré jusqu’à la butée de la collerette sur la
muqueuse gastrique
■ La sonde GPE est fixée sur la paroi abdominale à
l’extérieur
■ La sonde GPE est coupée à 10cm de la paroi abdominale
■ La bonne mise en place est vérifiée avec le gastroscope

GEP
GEP
Fréquence de changement :
730 j en moyenne
Bouton de gastrostomie (1)
 Sonde très courte, au ras de la peau
 Souvent posé 6 sem après la GEP (quand paroi gastrique et
paroi abdominale sont bien accolées)
 Avantages :
 esthétique
 moins de prise pour le patient
 Inconvénients :
 plus de complications : enfouissement, dislocation, péritonites,
migration
Bouton de gastrostomie (2)
 Ballonnet : gonflé à l’eau stérile – pas d’air
 Prolongateur : à déconnecter en dehors de
l’administration de nutriments ou médicaments – si
alimentation continue : nettoyer la tubulure tous les
jours à l’eau chaude + savon doux
 Fréquence de changement :
prolongateur : toutes les semaines
bouton : tous les 6 mois
Résultats GEP
 Taux de succès : 95 – 99,5%
 Facteurs d’échecs :
 pas de transillumination (obésité
importante)
 échec de passage de la collerette interne
(cancer ORL, sténose)
 lésion de la paroi gastrique (cancer,
gastrite hémorragique)
Après la procédure
Pas de traction pendant 24h
Soins locaux adéquats :
nettoyage et pansement stérile transparent pendant 8 à 15
jours
changement du 1er pansement au bout de 5 j (favorise
étanchéité) puis changement quotidien ensuite
Utilisation 3 à 6 h après le placement : sérum salé
stérile pour détecter une fuite péritonéale
Plan nutritionnel individuel
Education du patient et de sa famille
Organisation du retour à domicile