Optimisation des procédures et des pratiques en Radiologie
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Optimisation des procédures et des pratiques en Radiologie Interventionnelle J.GREFFIER*, F. BOURY**, P. COMBE***, S. OVTCHINNIKOFF***, JP BEREGI***, C. PIQUES**** *PSRPM/PCR Service Imagerie Médicale CHU Nîmes ** Cellule Radioprotection CHU Nîmes *** Service d’Imagerie Médicale CHU Nîmes **** Direction Qualité Gestion des Risques CHU Nîmes Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 1 Plan I. Contexte II. Optimisation des procédures III. Optimisation des pratiques IV. Niveaux de Référence Dosimétriques en radiologie interventionnelle : NRDri V. Conclusion Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 2 I. Contexte • Principes réglementaires en radioprotection patient – Justification de l’acte – Optimisation des pratiques radiologiques • Optimisation des pratiques radiologiques : Article R 1333-60 du Code de la Santé Publique – Maintenir l'exposition des patients au niveau le plus faible raisonnablement possible compte tenu de l'objectif médical recherché, c'est-à-dire sans compromettre l'efficacité thérapeutique. • Plan d’actions Radioprotection Patient en Radiologie Interventionnelle sur le CHU de Nîmes – Actions permettant d’évaluer, de modifier et d’optimiser les pratiques professionnelles d’imagerie Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 3 I. Contexte • Optimisation en radiologie interventionnelle concerne : – Le matériel • Maintenances et contrôles de qualité • Réglages de l’installation => Optimisation des procédures – La pratique • Utiliser les bons paramètres d’acquisition pour avoir une qualité d’image suffisante à la bonne réalisation de l’examen Þ Optimisation des pratiques – Le personnel • Formation du personnel => Optimisation des pratiques – Radioprotection patient – Technique sur les appareils • Démarche d’optimisation sur notre nouvelle salle de radiologie interventionnelle, installée 1er août 2012 Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 4 I. Contexte • Matériel utilisé : – Allura Xper FD 20 Philips • Champ 30 cm x 40 cm • 8 zooms ≠ (48, 42, 37, 31, 27, 22, 19 et 15) • Scopie pulsée : 7,5 et 15 p/s • 3 modes de scopie : Faible (I), Normale (II) et Forte (III) • Cadence d’images graphies ≠ • 4 types de patients en graphie : Très mince, Mince, Normal et Fort – Spécialité Vasculaire • AMI, Embolisation utérine, digestive… Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 5 I. Contexte • Optimisation de toutes les procédures de l’installation – Modification/création de procédures d’acquisition optimisées en scopie et graphie => Ingénieur d’application + PSRPM – Vérification par la mesure des modifications réalisées sur la dose => PSRPM – Validation de la qualité image par les opérateurs pas à pas => Radiologue • Optimisation des pratiques => PSRPM – Etude de l’influence des paramètres sur la dose – Formation technique du personnel sur l’optimisation • Niveaux de Référence Dosimétriques : NRDri => PSRPM – NRDri de 2010 à Juillet 2012 et références bibliographiques – Premiers résultats Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 6 II. Optimisation des procédures Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 7 II. Optimisation des procédures • Pour pouvoir optimiser les procédures il faut : – Connaître précisément les paramètres techniques modifiables sur l’installation • kV, Filtration, Détection de la dose… => Impact sur la dose et la qualité d’image – Connaître les examens réalisés dans la salle – Evaluer les besoins des opérateurs pour chaque procédure • Cadence d’images graphies • Pulses de scopie et mode de scopie • Qualité de l’image • Mettre à disposition de l’opérateur, des protocoles d’acquisition optimisés, permettant de diminuer la dose émise par l’installation tout en ayant une qualité d’image suffisante pour le bon déroulement de l’examen Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 8 II. Optimisation des procédures • Choix pour l’examen : – Application principale : • Vasculaire, Cardiologie… – Application : • Protocole utilisé • Adaptée à la localisation • Type et mode de scopie – Procédure : • Protocole de graphie • Cadence d’images graphies – Type de patient : • Selon le poids du patient • Influence sur la graphie Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 9 II. Optimisation des procédures • Application initiales – Vasculaire : Abdomen • Application principale : Vasculaire – Application : Abdomen 15 p/s » Procédure : Abdomen 3i/s et Abdomen rapide 6 i/s Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 10 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Scopie – Création de deux applications principales • Vasculaire patient fort – Protocole d’usine • Vasculaire patient normal – Modification des modes de scopie Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 11 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Scopie – Création de deux applications principales Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 12 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Scopie – Création de deux applications • Abdomen Scopie 15 p/s • Abdomen 7,5 p/s Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 13 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Scopie – Création de deux applications • Abdomen Scopie 15 p/s • Abdomen 7,5 p/s Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 14 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Scopie – Création de deux applications Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 15 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Scopie – Bilan : • Utilisation dans 95% des cas Application Principale => Vasculaire Patient Normal • Vasculaire Patient Fort utilisée si Qualité d’image non optimale pour l’examen – Patient obèse • Réglage initial de tous les protocoles en mode I – Comparaison protocole origine Abdomen 15 p/s avec Abdomen Scopie 7,5 p/s pour VPN Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 16 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Graphie – Modification des paramètres pour toutes les procédures de graphie : – -57% de réduction de dose pour le zoom 1 (42 cm) • Patient normal • Vasculaire Patient Normal, Abdomen Scopie 15 et 7,5 p/s – Vérification plus complète à réaliser Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 17 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Bilan Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 18 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Abdomen => Bilan – Embolisation des artères utérines Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 19 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Application Périphérique Spéciale – Optimisation réalisée en 3 phases • De l’installation au 28/09/2012 – Pas de modification des paramètres en scopie – Pas de modification des paramètres en graphie • Du 28/09/2012 au mois de décembre 2012 – Pas de modifications de paramètres de scopie – Modifications des paramètres d’acquisition en graphie pour les 4 types de patients Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 20 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Application Périphérique Spéciale – Optimisation réalisée en 3 phases • A partir de décembre 2012 – Modifications des modes de scopie » Analogue aux applications vasculaire abdomen – Réflexion sur les paramètres d’acquisition en graphie – Réflexion sur la technique d’acquisition » Acquisition d’images graphies en continue pour le masque et pour le bolus » Avant acquisition par pas » Plus d’images de graphie » Réflexion sur réalisation du masque à partir des genoux » Réflexion sur la cadence d’images graphies => Passage de 3 à 2 i/s en réflexion Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 21 II. Optimisation des procédures • Vasculaire : Application Périphérique Spéciale – Artériographie des Membres Inférieurs Phase 1 84,9 Gy.cm² Joël GREFFIER PSRPM Phase 2 55,4 Gy.cm² Journée Radiologie Interventionnelle ASN 22 II. Optimisation des procédures • Optimisation réalisée sur l’ensemble des procédures disponibles sur l’installation – Thorax, Cardiaque, Périphérique… • Modifications des procédures entrainent une modification de la qualité image • Qualité image validée par les radiologues pas à pas • Réduction encore possible pour certaines procédures – Réflexion en cours – Retour ingénieur d’application • Réduction des doses délivrées aux patients passent par une modification des pratiques des opérateurs – Optimisation des pratiques Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 23 III. Optimisation des pratiques Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 24 III. Optimisation des pratiques • Pour pouvoir optimiser les pratiques il faut : – Connaître précisément les fonctions disponibles et le fonctionnement de chaque salle – Evaluer l’influence des paramètres sur la dose • • • • • • Taille du champ de capteur Collimation du faisceau Distance tube capteur Distance capteur patient Type, cadence et mode de scopie Cadence et nombre d’images graphies • Permet sensibiliser concrètement les MEM et Médecins de l’influence sur la dose des modifications des paramètres disponibles en salle Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 25 III. Optimisation des pratiques • Etude de l’influence des paramètres sur la dose : – Scopie : Influence du type et du mode de scopie et du zoom Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 26 III. Optimisation des pratiques • Etude de l’influence des paramètres sur la dose : – Scopie : Influence du type et du mode de scopie et du zoom • Utiliser le mode de scopie le plus faible possible • Utiliser une scopie pulsée la plus faible possible • Utiliser un champ le moins zoomé possible • Limiter le temps de scopie au temps nécessaire Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 27 III. Optimisation des pratiques • Etude de l’influence des paramètres sur la dose : – Graphie : Influence de la cadence d’images et du zoom • Utiliser le champ le moins zoomé possible • Diminuer au maximum la cadence et le nombre d’images graphie Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 28 III. Optimisation des pratiques • Etude de l’influence des paramètres sur la dose : – Graphie : Influence du type de patient – Attention sélection automatique avec poids du patient • Vérification pour chaque patient Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 29 III. Optimisation des pratiques • Etude de l’influence des paramètres sur la dose : – Autres paramètres : • Limiter la taille du faisceau de RX à la surface utile • Utiliser les options disponibles sur la machine pour diminuer la dose aux patients => Zoom numérique • Modifier l’incidence du faisceau au cours d’intervention prolongée pour éviter le cumul des doses à la peau Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 30 III. Optimisation des pratiques • Formation technique sur l’optimisation des pratiques – Présentation des résultats de l’étude sur l’influence des paramètres sur la dose – Personnel médical et para médical – Partie théorique et Pratique – Renouveler tous les 3 ans et chaque modification importante • Présence en salle pendant les actes pour optimisation des pratiques du médecin en temps réel – Sensibilisation +++ Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 31 IV. Niveaux de Référence Dosimétriques en radiologie interventionnelle : NRDri Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 32 IV. NRDri • Vasculaire : Abdomen – Premiers résultats – NRDri en moyenne et non 75ème percentile • Nombre d’examens peu significatif • Variabilité inter-opérateur Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 33 IV. NRDri • Vasculaire : Application Périphérique Spéciale – Premiers résultats : • • • • Diminution du temps de scopie 95% de la dose délivrée en graphie 34 % de réduction en graphie entre les deux phases Réduction totale de 38 % Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 34 V. Conclusion Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 35 V. Conclusion • Premiers résultats intéressants – Réduction des doses visibles sur les premiers patients • Optimisation des procédures non terminée – Artériographie des Membres Inférieurs • Travail d’équipe – PSRPM+++ – Personnel médical et paramédical – Ingénieur d’application • Optimisation possible si les médecins acceptent de : – Travailler non pas avec la meilleure qualité d’image mais avec une qualité d’image suffisante pour l’examen Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 36 Références Bibliographiques * Marc MARCONATO section Radiothérapie et diagnostic médical. Office Fédéral de la santé publique. Unité de direction Protection des consommateurs. ** Miller, Donald L., M.D., S Balter, Ph.D., et al. Radiation Doses in Interventional Radiology Procedures: The RAD-IR Study-Part I: Overall Measures of Dose. J Vasc Interv Radiol (2003) 14: pages 711-727 The RAD-IR Study-Part II: Skin Dose. J Vasc Interv Radiol (2003) 14: pages 977-990. *** Contribution à l’établissement des niveaux de référence en radiologie vasculaire diagnostique et interventionnelle, F. MAGNIER, JL. REHEL, B. AUBERT IRSN/DRPH/SER/UEM Unité d’expertise en radioprotection médicale. ***** E. Vano, H. Järvinen, A. Kosunen et al. – Patient dose in interventional radiology : a European survey – Radiation Protection Dosimetry (2008), pp. 1-7. Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 37 Merci pour votre attention [email protected] Joël GREFFIER PSRPM Journée Radiologie Interventionnelle ASN 38
