Regards croisés sur la santé mentale
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Regards croisés sur La santé mentale De la prise en charge des troubles mentaux à la promotion de la bonne santé psychique La santé mentale, une notion complexe, un véritable enjeu de santé publique = Troubles psychiatriques et souffrance psychique en Bourgogne = Publication réalisée par la Plate-forme de l’Observation sociale et sanitaire Aurélie BERTAUT, Bernadette LEMERY, Isabelle MILLOT, ORS Bourgogne Action réalisée avec le financement du Groupement Régional de Santé Publique de Bourgogne Septembre 2010 Retrouvez les Regards croisés de la PFOSS sur le site www.ors-bourgogne.org = Mortalité causée par les troubles mentaux = Personnes bénéficiant d’une prise en charge Face à la diversité des besoins, un dispositif de soins en évolution = La santé mentale, une notion complexe, un véritable enjeu de santé publique L’approche française de la santé mentale comporte trois dimensions : 1. Les troubles mentaux ou troubles psychiatriques qui se réfèrent à des classifications diagnostiques internationales renvoyant à des critères et à des actions thérapeutiques ciblées et qui correspondent à des troubles de durée variable plus ou moins sévères. 2. La détresse psychologique ou souffrance psychique réactionnelles, état de mal-être réactionnel à des situations éprouvantes et/ou des difficultés existentielles. 3. La santé mentale positive qui fait référence soit à l’épanouissement personnel, soit à des caractéristiques de la personnalité (optimisme, estime de soi, capacité à faire face aux difficultés). Le champ de la santé mentale est ainsi particulièrement étendu. La définition multidimensionnelle de la santé mentale invite à dépasser le modèle dualiste opposant «être malade mental» à «être en bonne santé mentale». La santé mentale ne se résume donc pas à l’absence de maladie mentale. Toute approche de la santé mentale doit dès lors s’intéresser à ces trois dimensions qui peuvent relever d’une réponse sanitaire mais aussi de déterminants liés à l’environnement familial, social et professionnel, à l’histoire personnelle et au contexte culturel. La santé mentale et ses déterminants &dhZ^ WZ/^WK^/d/KE •&ĂĐƚĞƵƌƐŐĠŶĠƚŝƋƵĞƐ •&ĂĐƚĞƵƌƐůŝĠƐăůĂ ŐƌŽƐƐĞƐƐĞĞƚůĂ ŶĂŝƐƐĂŶĐĞ •&ĂĐƚĞƵƌƐůŝĠƐăůĂƉĞƚŝƚĞ ĞŶĨĂŶĐĞ •ŶǀŝƌŽŶŶĞŵĞŶƚ ĨĂŵŝůŝĂů •ŝƌĐŽŶƐƚĂŶĐĞƐƐŽĐŝĂůĞƐ •ŶǀŝƌŽŶŶĞŵĞŶƚ ŵĂƚĠƌŝĞů •ĚƵĐĂƚŝŽŶ •ŵƉůŽŝ •ŽŶĚŝƚŝŽŶƐĚĞƚƌĂǀĂŝů •>ŽŐĞŵĞŶƚ &dhZ^ WZ/W/dd/KE ǀğŶĞŵĞŶƚƐ ƐƵƌǀĞŶĂŶƚĚĂŶƐ ů͛ĞdžŝƐƚĞŶĐĞƉĂƌ ĞdžĞŵƉůĞ ^EdDEd> ZĞƐƐŽƵƌĐĞƐ ŝŶĚŝǀŝĚƵĞůůĞƐ Z^h>dd^ •EŝǀĞĂƵĚĞďŝĞŶͲġƚƌĞ •ƚĂƚĚĞƐĂŶƚĠ •^LJŵƉƚƀŵĞƐ •ŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƐĞƚ ĐŽŵƉĠƚĞŶĐĞƐ •YƵĂůŝƚĠĚĞƐƌĂƉƉŽƌƚƐ ŚƵŵĂŝŶƐ •^ĂƚŝƐĨĂĐƚŝŽŶƐĞdžƵĞůůĞ •WƌŽĚƵĐƚŝǀŝƚĠ •^ĠĐƵƌŝƚĠƉƵďůŝƋƵĞ KEdyd ^K/>dh> ^ŽƵƚŝĞŶƐŽĐŝĂůƉĂƌ ĞdžĞŵƉůĞ Source : Centre d’analyse stratégique. La santé mentale, l’affaire de tous. Novembre 2009. www.strategie.gouv.fr 2 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH Un enjeu de santé publique national Comparée à d’autres pays européens, la France affiche des indicateurs de santé mentale peu favorables : la santé mentale positive se situe à un niveau bas (9e rang sur 11), tandis que le taux de détresse psychologique est élevé (3e rang sur 11). On observe aussi une fréquence des troubles dépressifs et anxieux particulièrement élevée plaçant la France au dernier rang des pays comparés.1 La plupart des études épidémiologiques évaluent la prévalence annuelle des troubles mentaux entre 15 et 20% sur un an, qu’il s’agisse des enfants, des adolescents et des adultes. Certaines populations présentent des risques plus élevés : les jeunes vis-à-vis des troubles dépressifs, les personnes âgées vis-à-vis du suicide, les personnes sans emploi pour la détresse psychologique. Les pathologies mentales ont motivé 296 000 séjours hospitaliers en France en 2004 et 96 000 admissions en affection de longue durée (ALD) en 2005 par les trois principaux régimes d’assurance maladie. Par ailleurs 10% des consultations auprès des médecins généralistes ont pour motif principal un problème psychologique ou psychiatrique, et 3% de leur file active sont constitués de patients suivis en ALD psychiatrique. Enfin la CnamTS a dénombré 16 millions de consultations auprès de psychiatres de ville en 2004. Les consommations de psychotropes sont particulièrement élevées tant pour les tranquillisants et hypnotiques que les antidépresseurs. 1 The state of mental health in the European Union, 2004 Santé mentale et politiques de santé Depuis les années 60, la politique de santé mentale a profondément évolué et les progrès enregistrés par les soins psychiatriques ont eu une influence indiscutable, rendant possible le traitement ambulatoire ou en hospitalisation partielle de nombreux patients. La santé mentale des jeunes a été reconnue comme une priorité. Face à ces constats, différentes pistes d’action ont été lancées avec la mise en place de structures d’accueil en lien avec la santé mentale. Le plan Psychiatrie et santé mentale 2005-2008 La loi relative à la politique de santé publique (2004) Au niveau régional Elle comporte plusieurs objectifs relatifs aux troubles psychiatriques : • Réduire le nombre de personnes atteintes de psychoses chroniques en situation de précarité, • Diminuer le nombre de personnes présentant des troubles bipolaires, dépressifs et névrotiques non reconnus, • Développer les traitements conformément aux recommandations de bonnes pratiques cliniques, • Réduire la marginalisation et la stigmatisation des personnes atteintes de l’ensemble de ces troubles, facteurs d’aggravation et de précarité. Le ministère chargé de la santé a mis en œuvre un plan Psychiatrie et santé mentale 2005-2008, visant à développer une prise en charge de qualité, en décloisonnant les interventions des divers acteurs, en renforçant l’information et la place des usagers, et en favorisant les bonnes pratiques ainsi que le recueil d’informations épidémiologiques et médico-économiques. L’un des objectifs du Plan Régional de Santé Publique de Bourgogne (2004-2008) est d’améliorer la prévention, la détection et la prise en charge de la souffrance psychique des Bourguignons par trois mesures phares qui sont : • La participation à la création d’un environnement favorable à la bonne santé psychique des adolescents, • Le dépistage des dépressions de l’adulte et la réduction du nombre de suicides dans la population générale et plus spécifiquement en milieu carcéral, • La prévention, le dépistage et la prise en charge des troubles psychiques liés au vieillissement. Glossaire : Psychose : trouble mental caractérisé par la perte du Schizophrénie : la schizophrénie est un trouble grave qui contact avec la réalité, une désorganisation de la personnalité et la transformation du vécu. Les psychoses sont soit chroniques (schizophrénie, paranoïa, psychose hallucinatoire, délires chroniques…) soit aiguës (bouffées délirantes aiguës, épisodes aigus de la dépression bipolaire ou maladie bipolaire…). se déclare généralement à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Elle se caractérise par des perturbations fondamentales de la pensée et de la perception, par un vécu émotionnel inadapté aux circonstances ainsi que par une activité délirante incohérente, entraînant généralement une rupture de contact avec le monde extérieur et parfois un repli autistique. Névrose : maladie de la personnalité qui n’entraîne pas de perte de contact avec la réalité (contrairement aux psychoses) et, théoriquement, pas de troubles graves du comportement. Les troubles névrotiques ne diminuent pas les facultés mentales du malade. On distingue : névrose d’angoisse, trouble panique, névrose phobique (par exemple peur-panique de certains animaux, de certaines situations…), névrose obsessionnelle (dont les troubles obsetionnels compulsifs)… Trouble dépressif : la dépression se manifeste par une tristesse de l’humeur, une perte d’intérêt pour toute activité et une baisse de l’énergie. Les autres symptômes sont une baisse de l’estime et de la confiance en soi, une culpabilité injustifiée, des idées de mort et de suicide, des difficultés à se concentrer, des troubles du sommeil et une perte de l’appétit et parfois des symptômes somatiques. Ce trouble peut s’observer dans la dépression bipolaire ou maladie bipolaire mais aussi beaucoup plus fréquemment dans la dépression dite unipolaire. 3 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH Troubles psychiatriques et souffrance psychique en Bourgogne Estimations de la prévalence des troubles mentaux en Bourgogne, extrapolation à partir des données nationales La schizophrénie En France, environ 1% de la population est atteinte de schizophrénie. La fréquence du trouble est quasi identique dans les deux sexes, mais on note chez la femme un âge de survenue souvent plus tardif ainsi qu’une évolution et un pronostic plus favorables.2 On estime à environ 13 500 le nombre de personnes atteintes de schizophrénie en Bourgogne (4 200 en Côte-d’Or, 1 900 dans la Nièvre, 4 600 en Saône-etLoire, 2 800 dans l’Yonne). Les troubles bipolaires La prévalence est la même que celles observée pour la schizophrénie, à savoir 1% de la population.3 Elle ne diffère pas selon le sexe. Ainsi, on estime qu’environ 13 500 personnes seraient atteintes de troubles bipolaires en Bourgogne (4 200 en Côte-d’Or, 1 900 dans la Nièvre, 4 600 en Saôneet-Loire, 2 800 dans l’Yonne). Les troubles dépressifs La prévalence de la dépression est difficile à évaluer car elle regroupe différents états de gravité (voir glos- saire) plus ou moins importante. L’enquête Anadesp de 2005 de l’INPES, rapporte une prévalence de l’épisode dépressif majeur au cours de la vie de 12% chez les hommes et de 23,5% chez les femmes. Cette prévalence augmente avec l’âge jusqu’à 50-64 ans puis diminue. En moyenne, le premier épisode dépressif apparait vers 30 ans et il reste un événement isolé dans la grande majorité des cas (60% pour les femmes et 69% pour les hommes). Selon le baromètre INPES 2005, 7,8% des Français (10,4% des femmes et 5,2% des hommes) ont présenté un épisode dépressif au cours de l’année, et 0,9% des hommes et 2,5% des femmes présentent des troubles dépressifs chroniques. On estime à environ 243 250 le nombre de Bourguignons (77 500 hommes et 165 750 femmes) qui connaîtront un épisode dépressif majeur au cours de leur vie, et à 23 500, les Bourguignons concernés par des troubles dépressifs chroniques (5 800 hommes et 1 770 femmes). Les comorbidités La consommation simultanée de substances légales (médicaments, alcool...) et/ou illégales est très fréquemment retrouvée chez les patients présentant des troubles mentaux, en particulier chez les dépressifs.4 2 Hautecouverture S et al. Épidémiologie des troubles schizophréniques. Presse Med, 2006 Vacheron-Trystram MN et al. Antipsychotiques et troubles bipolaires. Encephale, 2004. 4 Zimmerman et al. Frequency of anxiety disorders in psychiatric outpatients with major depressive disorder. Am J Psychiatry, 2000. 3 Estimation du nombre de personnes atteintes de pathologies mentales en Bourgogne ƀƚĞͲĚΖKƌ ,ŽŵŵĞƐ &ĞŵŵĞƐ ŶƐĞŵďůĞ ϮϬϬϬ ϮϮϬϬ ϰϮϬϬ ,ŽŵŵĞƐ &ĞŵŵĞƐ ŶƐĞŵďůĞ ϮϬϬϬ ϮϮϬϬ ϰϮϬϬ ,ŽŵŵĞƐ &ĞŵŵĞƐ ŶƐĞŵďůĞ ϭϴϬϬ ϱϲϬϬ ϳϰϬϬ ,ŽŵŵĞƐ &ĞŵŵĞƐ ŶƐĞŵďůĞ ϱϴϬϬ ϭϬϬϬϬ ϭϱϴϬϬ EŝğǀƌĞ ^ĂƀŶĞͲĞƚͲ>ŽŝƌĞ ^ĐŚŝnjŽƉŚƌĠŶŝĞ ϵϬϬ ϮϮϬϬ ϭϬϬϬ ϮϰϬϬ ϭϵϬϬ ϰϲϬϬ dƌŽƵďůĞƐďŝƉŽůĂŝƌĞƐ ϵϬϬ ϮϮϬϬ ϭϬϬϬ ϮϰϬϬ ϭϵϬϬ ϰϲϬϬ dƌŽƵďůĞƐĚĠƉƌĞƐƐŝĨƐĐŚƌŽŶŝƋƵĞƐ ϴϬϬ ϮϬϬϬ ϮϱϬϬ ϲϬϬϬ ϯϯϬϬ ϴϬϬϬ dKd> ϮϲϬϬ ϲϰϬϬ ϰϱϬϬ ϭϬϴϬϬ ϳϭϬϬ ϭϳϮϬϬ zŽŶŶĞ ŽƵƌŐŽŐŶĞ ϭϯϬϬ ϭϱϬϬ ϮϴϬϬ ϲϰϬϬ ϳϭϬϬ ϭϯϱϬϬ ϭϯϬϬ ϭϱϬϬ ϮϴϬϬ ϲϰϬϬ ϳϭϬϬ ϭϯϱϬϬ ϭϮϬϬ ϯϲϬϬ ϰϴϬϬ ϱϴϬϬ ϭϳϳϬϬ ϮϯϱϬϬ ϯϴϬϬ ϲϲϬϬ ϭϬϰϬϬ ϭϴϲϬϬ ϯϭϵϬϬ ϱϬϱϬϬ Sources : INPES, baromètre de la santé 2005, Insee, RP 2006, population des 15 ans et plus 4 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH Prévalence des troubles neuropsychiques chez les actifs Les salariés En 2008, la Bourgogne a mis en place un dispositif pluriannuel de recueil de données par questionnaire en santé au travail (EVREST). Une première exploitation synthétique portant sur 1 200 salariés vient d’être publiée.5 Les troubles neuropsychiques (fatigue, anxiété, problèmes de sommeil) constituent le deuxième groupe de pathologies dont se plaignent les salariés (38% tous âges confondus), derrière les problèmes ostéoarticulaires. Par ailleurs, 16% des salariés concernés par au moins un trouble neuropsychique, s’en déclarent gênés dans leur travail. La prévalence de ces troubles augmente avec l’âge (46% des plus de 45 ans sont concernés contre 34% des moins de 45 ans). Les médecins généralistes L’enquête «Panel médecins généralistes» rapporte un état de santé psychique fragile des médecins libéraux avec un mal-être plus marqué que dans les autres régions.6 Globalement en Bourgogne, 17% des médecins présentent un état de détresse psychologique : 34% déclarent avoir déjà pensé au suicide et 4 médecins sur 250 avaient déjà organisé leur passage à l’acte. Au cours des 12 derniers mois, 5% des médecins ont déclaré avoir pris des antidépresseurs. Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à y avoir recours et dans les trois quart des cas le traitement a été auto-prescrit. Importance des troubles psychiatriques chez les détenus D’après un rapport de décembre 2004 remis aux ministères de la Santé et de la justice, plus du tiers des détenus ont déjà consulté pour motifs psychiatriques avant leur incarcération et 16% ont déjà été hospitalisés pour raisons psychiatriques. Au cours de leur incarcération, huit détenus sur dix présentent au moins un trouble psychiatrique. La grande majorité des personnes atteintes cumulent plusieurs troubles (plus de 4 pour un tiers d’entre elles). Par grands types de troubles, les troubles anxieux apparaissent les plus fréquents (56% des détenus en présentent au moins un), suivis des troubles de l’humeur avec notamment 39% de troubles dépressifs. Plus d’un tiers des détenus présentent une dépendance à l’alcool et/ou à d’autres substances et 24% un trouble psychotique. Un risque suicidaire est retrouvé pour 40% des personnes détenues, le risque étant jugé élevé pour la moitié d’entre elles. Ces données sont cependant à relativiser : les questions posées ont été validées en population générale et sont plus délicates à interpréter pour une population incarcérée. Le taux de suicide en milieu carcéral était, en France, le plus élevé de l’Europe des Quinze sur la période 2002-2006, selon une étude de l’Ined. La Bourgogne comptait 1 843 détenus au 31/12/2009. Sur la période 2005-2009, onze détenus dans la région se sont donnés la mort. 5 Focus sur évolutions et relations en santé au travail en Bourgogne 2010. http://www.ors-bourgogne.org/index.php?page=68 Le panel de médecins généraralistes en Bourgogne. http://www.ors-bourgogne.org/index.php?page=61 7 Enquête de prévalence sur les troubles psychiatriques en milieu carcéral http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/detenus/rapport_detenus25-07-06.pdf 8 Suicide en prison : la France comparée à ses voisins européens, décembre 2009 http://www.ined.fr/fr/publications/pop_soc/bdd/publication/1488 6 5 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH Mortalité causée par les troubles mentaux Les décès prématurés liés aux troubles mentaux sont majoritairement des suicides. On y trouve aussi certains décès par mort violente. La part de la responsabilité de la maladie mentale dans les autres décès de causes traumatiques est difficile à évaluer. Décès par troubles mentaux hors suicide La majorité des décès explicitement attribués aux troubles mentaux est constituée de démences dont la nature exacte n’est pas précisée. Les autres causes de décès répertoriées sont liées aux abus d’alcool (environ 15%), de drogues et de médicaments. En Bourgogne, les taux standardisés de mortalité sur 20002007 sont significativement plus élevés qu’en France métropolitaine, essentiellement dans les départements de la Nièvre et de la Saône-et-Loire. Décès et taux standardisés de mortalité par troubles mentaux hors suicide sur la période 2000-2007 (pour 100 000 habitants) Hommes Femmes Ensemble Nb / an TSM Nb / an TSM Nb / an Côte-d'Or 59 30 85 23 144 27 Nièvre 46 40* 62 28 108 35* Saône-et-Loire 101 39* 129 26 230 33* Yonne 54 30 74 25 128 30 Bourgogne 261 35* 350 26 611 31* 25 - 28 France 31 TSM *statistiquement différent de la moyenne nationale Sources : Inserm CépiDc, Insee Exploitation ORS Décès par suicide Les principaux facteurs psychopathologiques du suicide sont la dépression (64%), la schizophrénie (15%), l’anxiété (3%) et l’alcoolisme (3%) : 15% des dépressifs et 10% à 13% des schizophrènes mettent fin à leurs jours.9 Ce chiffre atteint 50% en cas de dépression sévère.10 Sur la période 2005-2007, 335 Bourguignons (250 hommes et 85 femmes) sont décédés en moyenne chaque année par suicide (81 en Côte-d’Or, 49 dans la Nièvre, 140 en Saône-et-Loire, 65 dans l’Yonne). Le profil des personnes ayant fait une tentative de suicide diffère de celui des personnes décédées par suicide : schématiquement, les premières sont le plus souvent des femmes relativement jeunes, alors que les autres sont pour près de 3/4 des hommes et dans 1 cas sur 4 des personnes de plus de 65 ans. 9 Nombre de décès annuel moyen par suicide en Bourgogne et part dans l’ensemble des décès par âge, période 2005-2007 15-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus Tout âge Hommes Effectif % 12 13,9 27 27,9 47 20,9 55 9,0 37 3,3 72 1,1 250 2,9 Sources : Inserm CépiDc, Insee Femmes Effectif % 3 11,7 8 18,7 13 13,2 21 7,5 13 2,8 28 0,4 85 1,0 Ensemble Effectif % 15 13,4 34 25,1 60 18,6 77 8,5 50 3,2 100 0,7 335 2,0 Exploitation ORS Le suicide représente 7,5% des décès des Bourguignons avant 65 ans. Son poids dans l’ensemble des décès est maximum chez les jeunes adultes : il est la cause de plus d’un quart des décès entre 25 et 34 ans. Lejoyeux M et al. Prévalence et facteurs de risque du suicide et des tentatives de suicide. Encéphale, 1994 Taleb M et al. Les programmes d’action contre la dépression. Encéphale 2006 10 La Bourgogne présente une surmortalité par suicide par rapport à la moyenne en France métropolitaine. A structure d’âge égale, l’écart est particulièrement marqué chez les hommes (+17%). A l’échelle des départements, la Saône-et-Loire présente un taux masculin encore plus élevé (+40% par rapport à la France). Cependant, depuis le début des années 80, la mortalité par suicide a nettement diminué en Bourgogne comme en France (respectivement -27% et -22%). Taux standardisés de mortalité par suicide dans les départements de Bourgogne, période 20052007 (taux pour 100 000 personnes du même sexe) ,ŽŵŵĞƐ ϯϭ͕Ϯ Ϯϰ͕ϳ ϳ͕ϵ Taux Standardisé de Mortalité (TSM) : nombre de décès pour 100 000 que l’on observerait dans la région si elle avait la même structure d’âge que la population de référence (ici ensemble de la population en métropole au recensement de 2006). 6 ϯϳ͕ϳΎ ϭϬ͕ϰ * ϭϭ͕ϳ &ĞŵŵĞƐ ϯϭ͕ϳ ϯϭ͕ϱΎ ϳ͕ϭ Ϯϳ͕Ϭ ϵ͕ϰ *statistiquement différent de la moyenne nationale compte-tenu des effectifs Sources : Inserm CépiDc, Insee Exploitation ORS 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH ϴ͕ϲ Personnes bénéficiant d’une prise en charge File active et taux de recours aux soins spécialisés Séjours en services de soins de courte durée Au cours de l’année 2008, 57 388 Bourguignons ont eu recours au moins une fois au dispositif de soins psychiatriques (44 577 en psychiatrie générale et 12 811 en psychiatrie infanto-juvénile). La prise en charge ambulatoire concernait 71% de ces patients (69% en psychiatrie générale et 78% en psychiatrie infanto-juvénile). A côté de ces hospitalisations en psychiatrie, les services de soins de courte durée des hôpitaux publics et privés accueillent aussi des patients chez lesquels sont mis en évidence des pathologies mentales. En 2008, on a compté près de 20 000 séjours hospitaliers dans les services, centres hospitaliers et cliniques spécialisés de psychiatrie de Bourgogne. L’hospitalisation complète concernant principalement les plus de 16 ans, en psychiatrie générale avec 97,5% des capacités d’hospitalisations et 98% des séjours. Rapportés à la population potentiellement concernée on compte 412 jours d’hospitalisation pour 1 000 habitants pour les adultes, et un peu moins de 29 pour 1 000 pour les enfants (de moins de 16 ans). Les prises en charge à temps partiel et en ambulatoire sont majoritaires en psychiatrie infanto-juvénile. On compte 45 venues en hospitalisation de jour ou de nuit pour 1 000 habitants chez les adultes, et 129 pour 1 000 chez les enfants. Il en va de même pour les traitements ambulatoires : respectivement 223 et 293 pour 1 000 habitants. En 2007, on compte plus de 10 600 séjours hospitaliers de Bourguignons en soins hospitaliers de courte durée, c’est à dire en service de Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO), motivés par des troubles mentaux. Ce nombre a tendance à augmenter : on en comptait 8 750 en 2002. Les principaux motifs d’hospitalisation en MCO pour troubles mentaux sont : l’alcoolisme aigu et chronique (32%), suivi par la dépression (19%), puis les troubles névrotiques, de la personnalité et du comportement (15%). La part de l’alcoolisme dans l’ensemble de ces motifs d’hospitalisation varie selon les départements : de 29% en Côte d’Or, à 38% dans la Nièvre, en passant par 32% en Saône-et-Loire et 34% dans l’Yonne. Les données concernant la prise en charge par les professionnels libéraux ne sont pas disponibles. Nombre et motifs d’hospitalisations en MCO pour troubles mentaux en Bourgogne en 2007 Intoxication aiguë due à l'alcool Dépression, autres troubles de l'humeur Troubles névrotiques, de la personnalité et du comportement Maladie et démence d'Alzheimer Alcoolisme chronique, troubles mentaux dus à l'alcool Autres troubles mentaux Démences sauf Alzheimer Schizophrénie, autres troubles délirants non organiques Troubles psycho-somatiques ou alimentaires TOTAL Effectifs 2 466 2 031 1 569 1 176 962 936 754 404 326 10 624 й 23% 19% 15% 11% 9% 9% 7% 4% 3% 100% Source : ATIH PMSI-MCO 7 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH Fréquentation des services d’urgence pour tentative de suicide Les admissions en ALD pour troubles mentaux En 2002, on a dénombré 3 435 passages aux urgences pour tentative de suicide, les deux tiers concernant des femmes et plus d’une fois sur deux, des individus âgés de 20 à 50 ans. Une partie seulement des venues aux urgences pour ce motif était suivie d’une hospitalisation, en dépit des recommandations nationales. Ces données ne sont pas disponibles en routine, un recueil spécifique avait été mis en place dans le cadre du programme régional de prévention du suicide. En 2007, 2,9% des Bourguignons (près 4 700 personnes) ont été admis en affection longue durée au titre de la maladie mentale. Le département de l’Yonne présente le taux le plus élevé (4%) et la Côte-d’Or le taux le plus faible (2.2%). La Nièvre et la Saône-etLoire présentent des taux d’admission en ALD proches de la moyenne régionale avec respectivement 3 et 2,8%. Les femmes sont plus souvent admises en ALD pour ce motif (61% des admissions concernent des femmes). Nouvelles admissions en ALD pour troubles mentaux en Bourgogne en 2007 Hommes 439 361 277 151 207 210 175 6 1 826 Dépression, autres troubles de l'humeur Maladie et démence d'Alzheimer Troubles névrotiques, de la personnalité et du comportement Démences sauf Alzheimer Autres troubles mentaux Schizophrénie, autres troubles délirants non organiques Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool Troubles psycho-somatiques ou alimentaires TOTAL Femmes 941 938 340 296 145 94 72 44 2 870 Ensemble 1 380 1 299 617 447 352 304 247 50 4 696 Sources : Cnamts, RSI et MSA Focus sur les jeunes en difficulté d’insertion Il existe en Bourgogne 16 missions locales réparties sur l’ensemble du territoire. Elles accueillent des jeunes de 16 à 25 ans. En 2009, sur 871 jeunes orientés vers les psychologues des missions locales, 80% l’ont été par des conseillers, 11% par les partenaires et 9% sont des demandes des jeunes eux-mêmes. Deux tiers des jeunes orientés ont été effectivement reçus par les psychologues, dont une large majorité de filles (66%). Les principaux motifs d’orientation sont un mal être (54% des jeunes), l’isolement et la solitude (30%) et la répétition d’échecs (29%). Les principaux motifs de l’orientation des jeunes vers les psychologues des missions locales % de jeunes concernés Motif de l'orientation vers le psychologue DĂůġƚƌĞĞƚƐŽƵĨĨƌĂŶĐĞ /ƐŽůĞŵĞŶƚ͕ƐŽůŝƚƵĚĞ ZĠƉĠƚŝƚŝŽŶĚΖĠĐŚĞĐƐ ŐŝƌƐĂƵƚŽͲǀŝŽůĞŶƚƐ dƌŽƵďůĞƐƉŽƐƚͲƚƌĂƵŵĂƚŝƋƵĞƐ dƌŽƵďůĞƐƌĞůĞǀĂŶƚƐĚĞůĂƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝĞ ĞŵĂŶĚĞƉŽŶĐƚƵĞůůĞĚĞǀĂŶƚƵŶĞƐŝƚƵĂƚŝŽŶƐƚƌĞƐƐĂŶƚĞ ŐŝƌƐǀŝŽůĞŶƚƐ ϱϰй ϯϬй Ϯϵй ϭϵй ϭϵй ϭϯй ϭϮй ϭϬй NB : un jeune peut être orienté pour plusieurs motifs Les orientations des jeunes vers les services externes Parmi les jeunes reçus par un psychologue, 333 (47%) ont été orientés vers des services externes, principalement vers des CMP, CMPP, CH (30%), les médecins traitants (17%), d’autres services de santé (17%) et des services à caractère social (15%). Ϯй DW͕DWW͕, ϱй DĠĚĞĐŝŶƐƚƌĂŝƚĂŶƚƐ ϲй ϯϬй ϴй ^ĞƌǀŝĐĞƐăĐĂƌĂĐƚğƌĞƐŽĐŝĂů ϭϱй dŚĠƌĂƉĞƵƚĞƐůŝďĠƌĂƵdž ŐĞŶƚƐĚĞƐĂŶƚĠ ϭϳй ϭϳй Source : Association Régionale des Missions Locales de Bourgogne 2009 8 ƵƚƌĞƐƐĞƌǀŝĐĞƐĚĞƐĂŶƚĠ 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH ^ĞƌǀŝĐĞƐƐƉĠĐŝĂůŝƐĠƐĞŶƚŽdžŝdžŽůŽŐŝĞ ŽƵĂůĐŽŽůŽŐŝĞ ĞŶƚƌĞƐĚΖĞdžĂŵĞŶƐĚĞƐĂŶƚĠ La consommation de médicaments psychotropes 60 Bourguignons sur 1 000 prennent régulièrement des tranquillisants et plus de 5,5 sur 1 000 sont consommateurs réguliers d’antidépresseurs. Effectifs et taux brut de consommants (au moins 6 délivrances) de médicaments psychotropes en Bourgogne en 2005 Antipsychotiques Côte-d'Or Nièvre Saône-et-Loire Yonne Bourgogne Hommes 158 114 328 190 820 Femmes 162 124 456 189 931 Ensemble 320 Taux pour 1 000 hab 268 0,77 1,17 Côte-d'Or Nièvre 784 379 1 751 1,76 1,39 1,33 Saône-et-Loire Yonne Bourgogne Tranquillisants Hommes 5 976 3 930 10 063 5 387 25 356 Femmes 14 303 9 137 22 453 12 023 57 916 Ensemble 20 279 13 067 32 516 17 410 83 272 48,8 71,43 Taux pour 1 000 hab 73,19 64 63,34 Yonne Bourgogne Antidépresseurs Côte-d'Or Nièvre Saône-et-Loire Hommes 488 351 1 003 502 2 344 Femmes 1 004 683 2 316 974 4 977 Ensemble 1 492 1 034 3 319 1 476 Taux pour 1 000 hab 3,59 5,65 7,47 7 321 5,43 5,57 Yonne Bourgogne Médicaments "antialcool" Côte-d'Or Hommes 233 Femmes Ensemble Taux pour 1 000 hab Nièvre Saône-et-Loire 189 351 224 997 97 62 110 92 361 330 251 461 316 1 358 0,79 1,37 1,04 1,16 1,03 Sources : URCAM, DRSM, AroMSA Bourgogne Il s’agit de consommateurs (ou «consommants» pour l’assurance maladie) de traitements prescrits et délivrés en ville. Les patients consommant des médicaments délivrés par les médecins hospitaliers (dans le cadre de consultations en CMP notamment) ne sont donc pas dénombrés ici. Les médicaments psychotropes sont des composés pharmacologiques qui agissent principalement sur l’état du système nerveux central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux. On en recense 5 grandes familles : les antidépresseurs, les neuroleptiques, les hypnotiques ou somnifères, les anxiolytiques et les régulateurs de l’humeur. Les tranquillisants regroupent les somnifères et les anxiolytiques. 9 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH Face à la diversité des besoins, un dispositif de soins en évolution L’offre de soins psychiatriques Le dispositif hospitalier Selon les départements, l’hospitalisation psychiatrique s’effectue en centres hospitaliers spécialisés, en cliniques privées en psychiatrie, et en services de psychiatrie des hôpitaux généraux. En 2008, on comptait pour l’ensemble de la région, 291 lits ou places d’hospitalisation (complète ou partielle) en pédo psychiatrie (moins de 16 ans) et 1 974 en psychiatrie pour adultes. Le secteur public est prédominant (le privé ne comportant que 23 lits ou places pour enfants et 337 pour adultes). Au 1/01/ 2008, les taux d’équipements en psychiatrie infanto-juvénile et pour adultes en Bourgogne sont identiques ou proches de la moyenne nationale tant pour les enfants (92 lits et places pour 100 000 enfants de 0-16 ans) que pour les adultes (150 lits et places pour 100 000 habitants vs 154). Il existe cependant de grandes disparités selon le département. Le taux d’équipement en pédo psychiatrie de la Côted’Or est supérieur à la moyenne nationale (142 pour 100 000 habitants contre 92), celui des autres départements est inférieur (91 pour la Saône-et-Loire, 72 pour l’Yonne et 12 pour la Nièvre). En ce qui concerne la psychiatrie pour adultes, les taux d’équipement de la Nièvre et de l’Yonne sont supérieurs à la moyenne nationale (respectivement 185 et 178 lits et places pour 100 000 habitants contre 154 en France). Celui des autres départements est inférieur avec 145 lits et places pour 100 000 habitants pour la Côte-d’Or et 124 lits et places pour la Saône-et-Loire. Capacités d’hospitalisation en psychiatrie selon le secteur public ou privé en Bourgogne au 01/01/2008 Hospitalisation complète pédo psychiatrie Secteur public Secteur privé Lits/places % Lits/places % Total psychiatrie générale Hospitalisation partielle pédo psychiatrie Total psychiatrie générale pédo psychiatrie psychiatrie générale 43 1 246 225 391 268 1 637 78% 79% 91% 100% 88% 83% 12 337 23 0 35 337 22% 21% 9% 0% 12% 17% 55 1 583 248 391 303 1 974 100% 100% 100% 100% 100% 100% Source : DRASS-SAE 2008 Le dispositif de psychiatrie publique est organisé en secteurs (ou intersecteurs pour les enfants) qui découpent le territoire de chaque département. La sectorisation mise en place par la circulaire de mars 1960 constitue l’unité de base de la délivrance de soins en psychiatrie publique. Le « secteur psychiatrique » dispense et coordonne, pour une aire géo-démographique de proximité, l’ensemble des soins et services nécessaires à la couverture globale des besoins : prévention, soins, postcure et réadaptation. La prise en charge et la coordination des soins sont assurées par des équipes pluridisciplinaires. La sectorisation psychiatrique offre d’autres formes de prise en charge ambulatoire à côté de l’hospitalisation : consultations en Centre MédicoPsychologique (CMP), activités en Centres d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP), visites à domicile, familles d’accueil, appartements thérapeutiques... Taux d’équipement lits et places publics et privés au 01/01/2008 en Bourgogne 10 Psychiatrie générale pour 100 000 habitants de plus de 16 ans 145 626 Nièvre 12 342 Saône-et-Loire 90 547 Yonne 73 493 320 2 008 12 009 75 213 Côte-d'Or Bourgogne France métro. Sources : DRASS-SAE 2008, INSEE RP 2007 Nombre et densité de psychiatres au 01/01/2010 en Bourgogne Psychiatres salariés exclusifs Les psychiatres libéraux On recense 100 psychiatres libéraux en Bourgogne. Leur densité (6,1) est inférieure à la moyenne française (10,4). La répartition est très inégale selon les départements (de 4,1/100 000 dans la Nièvre à 7,1/100 000 dans l’Yonne). Cette «couverture» du territoire en psychiatres libéraux n’est pas compensée par l’offre en psychiatres salariés (inférieure à la moyenne française (9,5 vs 11,7). Pédo psychiatrie pour 100 000 enfants de 0 à 16 ans inclus Nombre densité / 100 000 hab. Psychiatres libéraux Nombre densité / 100 000 hab. Côte-d'Or 63 12,2 36 Nièvre 16 7,2 9 4,1 Saône-et-Loire 45 8,2 31 5,6 Yonne Bourgogne France métro. 7,0 30 8,8 24 7,1 154 9,5 100 6,1 7 220 11,7 6 434 10,4 Sources : DRESS, INSEE RP 2007 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH Découpage des secteurs de psychiatrie générale (pour adultes) en Bourgogne 71G08 Mâcon Tramayes - CH Mâco 21G01 CHU 89G01 Sens -CHS Auxerre 21G03 CH Semur en Auxois 89G02 Joigny - CHS Auxerre 21G04 CHS La Chartreuse 89G03 Toucy - CHS Auxerre 21G06 CH La Chartreuse 89G04 Avallon - CHS Auxerre 21G07 CHS La Chartreuse 58G01 Nord - CHS La Charité sur Loire 58G02 CH Nevers 58G03 Sud - CHS La Charité sur Loire 71G01 Chalon Pierre de Bresse - CHS Sevrey 71G02 Chalon Le Creusot - CHS Sevrey 71G03 Chalon Montceau - CHS Sevrey 71G04 Chalon Bresse - CHS Sevrey 71G05 Chalon Autun - CHS Sevrey 71G07 Mâcon La Clayette - CH Mâcon 71G08 Paray le Monial - CH Mâcon 71G08 Mâcon Tramayes - CH Mâcon Découpage des secteurs de pédo-psychiatrie en Bourgogne Infra communal 21G01 CHU 21G02 CHS La Chartreuse 21G03 CH Semur en Auxois 58G01 CH Nevers 71G01 CHS Sevrey 71G02 CHS Sevrey 71G03 CH Mâcon 89G01 CHS Auxerre 89G02 CHS Auxerre 11 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH Les professionnels acteurs de l’offre de soins Les psychiatres Au 01/01/2008, la Bourgogne comptait 262 psychiatres (dont 60% sont salariés). La densité en psychiatres, tous modes d’exercice confondus, est nettement plus faible en Bourgogne (16/100 000 habitants) qu’en moyenne en France (22), l’écart étant plus prononcé dans la Nièvre (12), la Saône-et-Loire (14) et l’Yonne (16) qu’en Côte-d’Or (20). On constate depuis le début des années 2000, une augmentation du numérus clausus pour tenter de pallier le manque de professionnels. En 2009, 350 postes ont été ouverts en psychiatrie, soit 70 de plus qu’en 2008. En Bourgogne 14 postes ont été proposés aux étudiants en formation contre 9 en 2008. Malgré cela, les projections prévoient une diminution de 40 % des effectifs d’ici à 2020. Par ailleurs, au 01/01/2010, le taux de vacance des postes de praticiens en psychiatrie hospitalière au niveau national était de 29%1. de densités selon les territoires. On ne dispose que des dénombrements de ceux qui font partie des personnels des établissements (enquêtes). En Bourgogne, au 01/01/2008, 230 psychologues exerçaient en établissement de santé (210 en établissement public, 20 en établissement privé) ce qui correspond à 93 ETP, dont 51 en psychiatrie générale et 42 en psychiatrie infanto-juvénile. On compte ainsi 14,1 psychologues en milieu hospitalier pour 100 000 habitants en Bourgogne (15,2 /100 000 dans l’Hexagone) avec des densités en professionnel variant d’un département à l’autre (4,3 en Côte-d’Or, 22,6 dans la Nièvre, 12,2 en Saône-et-Loire et 11,7 dans l’Yonne). Au 31/12/2008, on dénombrait 982 ETP infirmiers travaillant dans les services de psychiatrie des établissements de santé (843 en psychiatrie générale et 139 en psychiatrie infanto-juvénile). Les médecins généralistes sont fréquemment consultés par les personnes souffrant de troubles psychiques. Ces professionnels sont eux aussi relativement moins nombreux en Bourgogne qu’en moyenne en France, et inégalement répartis sur le territoire régional. En outre, leur pratique professionnelle dans le domaine de la santé mentale est très difficile à apprécier. Une des prochaines enquêtes semestrielles «Panel des médecins généralistes», sur l’activité et les pratiques de ces médecins, devrait porter sur cette thématique de la prise en charge de la santé mentale. Les autres professionnels impliqués dans la prise en charge Les psychologues ne faisant pas partie des professions de santé n’ont pas obligation de se déclarer à la Délégation territoriale (du département où ils exercent) de l’Agence régionale de santé, ce qui pose problème pour en connaître le nombre et apprécier les variations La psychothérapie est pratiquée par ces quatre professionnels, mais aussi par d’autres, encore plus difficiles à répertorier de manière homogène. La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires de juillet 2009 propose de réglementer cette profession avec notamment la création d’un registre national des psychothérapeutes et un accès à cette profession réservé aux titulaires de certains diplômes. Les infirmiers des services de psychiatrie Des offres diversifiées pour faciliter l’accès aux soins pour tous Des réseaux de soins Les associations et institutions sociales Quatre réseaux de soins sont, ou ont été, financés par la Dotation Régionale de développement des Réseaux (DRDR) : AREA santé mentale adolescents sur l’agglomération dijonnaise, Santé mentale et précarité dans la Nièvre (réseau ne fonctionnant plus actuellement), Arc en ciel en Saône-et-Loire (insertion professionnelle des personnes présentant des troubles psychiques, articulation de la prise en charge des affections psychiatriques et du handicap), Santé mentale dans l’Yonne2. Au carrefour de la santé mentale et de la précarité, des institutions sociales et des associations jouent un rôle de plus en plus important dans la prise en compte des problèmes psychiques des populations socialement fragilisées. Les travailleurs sociaux exerçant au sein de centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) et centres sociaux, des psychologues réunis en association (Écoute, aide et conseil) développent des alternatives aux prises en charge «classiques» par le biais d’approches individuelles (suivi thérapeutique de courte durée, orientation, psychothérapie) et/ou collectives (groupes de paroles, ateliers «bienêtre», ateliers d’expression...). Les équipes mobiles et les permances d’accès aux soins de santé psychiatriques (PASS) À Dijon, une équipe mobile de professionnels détachés du Centre hospitalier spécialisé se déplace pour apporter des soins aux personnes en situation de précarité sur leurs lieux de vie. A Auxerre, la Permanence d’accès aux soins de santé (PASS) psychiatrie vise également à faciliter le recours aux soins de ce public. Directeur de la publication : Philippe MICHEL (DRJSCS) Mise en page : Christine FIET (ORS Bourgogne) 12 1 Centre national de gestion, Eléments statistiques sur les praticiens hospitaliers - situation au 1er janvier 2010. 2 Source : Urcam de Bourgogne. Remerciements pour leur précieuse contribution (mise à disposition de données, reclectures, expertise) : A. GISSELMANN, F. JANDIN, C. TORRES. 3ODWHIRUPHG 2EVHUYDWLRQ6RFLDOH6DQLWDLUHGH%RXUJRJQH
