Traitements biologiques

PSYNEURO2-Schulz - TRAITEMENT BIOLOGIQUE EN PSYCHIATRIE_Schulz 18/11/13 09:34 Page1
La synthèse des connaissances contemporaines sur les traitements biologiques en psychiatrie,
avec une sélection d’informations en neurosciences cliniques et des recommandations pour la
pratique médicale.
La collection Psychopharmacologie clinique couvre le
champ des interfaces entre les apports des neurosciences à la psychiatrie et les développements des
traitements d’orientation biologique, à savoir les
médicaments psychotropes, ainsi que des techniques de
stimulation magnétique et d’autres approches.
Le médecin clinicien, psychiatre ou non-psychiatre,
trouvera dans cet ouvrage en quatre volumes une
somme de connaissances correctement synthétisées
quant à l’emploi des médicaments psychotropes. Il pourra également acquérir les modes de pensée caractérisant
la psychiatrie contemporaine : modes d’action des
médicaments, modalités de leur prescription, précautions lors de comorbidité, identification des effets
indésirables et des interactions.
LeVolume II décrit les traitements psychiatriques de nature
biologique, que ceux-ci soient médicamenteux ou non
médicamenteux, les techniques de stimulation électrique
cérébrale, la luminothérapie, la privation de sommeil et
d’autres techniques.
Après des chapitres introductifs (sur le mode d’action et
les effets des médicaments, la surveillance plasmatique,
la biostatistique, les essais cliniques et les méta-analyses,
l’effet placebo et nocebo), chaque technique de traitement et chaque catégorie de médicament psychotrope
fait l’objet d’un chapitre, avec la mention de recommandations et une liste de controverses.
Ce Volume II est donc centré sur la pharmacologie clinique
en psychiatrie. Les données détaillées quant au traitement
de chaque trouble psychiatrique se trouvent développées
dans le Volume III. De même, les effets indésirables, les interactions et les précautions de prescription lors de situations
de comorbidité sont évoqués dans ce Volume II, mais décrits
de façon plus complète dans le Volume IV.
Conception graphique : Primo&Primo®
illu : © Yang MingQi - Fotolia.com
a Une présentation systématique qui permet au lecteur
de repérer rapidement l’information.
a Des centaines d’illustrations cliniques et de commentaires
qui viennent appuyer la théorie.
a Un accès exhaustif et synthétique aux connaissances en
neurosciences cliniques, psychiatrie et psychopharmacologie.
a Une synthèse critique de l’utilisation des médicaments
psychotropes.
ISBN : 978-2-8041-8173-4
L’auteur
Pierre Schulz a travaillé
comme médecin-chef
de l’unité de psychopharmacologie clinique des Hôpitaux
universitaires de Genève et
comme chargé de cours à
la Faculté de médecine de
l’Université de Genève.
Pierre Schulz
Également disponible
Psychiatrie
et neurosciences
Préface du Pr. Pierre Magistretti
collection
9782804181734
PSYNEURO2
Psychopharmacologie
clinique
Volume I
www.deboeck.com
Pierre Schulz
Schulz
Traitements biologiques
en psychiatrie
Traitements biologiques en psychiatrie
Pierre Schulz
Traitements biologiques
en psychiatrie
Préface du Professeur Daniel Bertrand
collection
Psychopharmacologie
clinique
Volume 2
Pierre Schulz
Traitements biologiques
en psychiatrie
collection Psychopharmacologie clinique
Volume II
Préface du professeur Daniel Bertrand
Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation,
consultez notre site web : www.deboeck.com
©De Boeck Supérieur s.a., 2013
1re édition
Rue des Minimes, 39 B-1000 Bruxelles
Tous droits réservés pour tous pays.
Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou
totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous
quelque forme et de quelque manière que ce soit.
Imprimé en Italie
Dépôt légal :
Bibliothèque nationale, Paris : décembre 2013
Bibliothèque royale de Belgique, Bruxelles : 2013/0074/157
ISBN 978-2-8041-8173-4
Traitements biologiques
en psychiatrie
Préface
Dans ce deuxième volume de la série Psychopharmacologie Clinique, l’auteur se concentre sur les traitements, en abordant
par thèmes successifs les aspects principaux des nombreux traitements médicamenteux et non médicamenteux prescrits
en psychiatrie. L’intégration des progrès réalisés dans le domaine des neurosciences et de la pharmacologie avec une
meilleure classification des diagnostics psychiatriques représente une difficulté substantielle que ce volume permet de
surmonter par étapes. Bien que nos connaissances concernant les mécanismes de bases par lesquels certains médicaments
compensent des troubles cérébraux restent encore insuffisantes, l’approche utilisée dans ce deuxième volume représente
un bilan substantiel, qui sera apprécié des cliniciens.
En effet, aujourd’hui, l’observation qu’un composé peut avoir un effet clinique favorable n’est plus suffisante et il
devient indispensable d’en comprendre les mécanismes sous-jacents, qui peuvent également être à l’origine des effets
indésirables. Par exemple, l’utilisation des inhibiteurs de l’acétylcholine estérase, l’enzyme qui clive le neurotransmetteur acétylcholine en acétate et choline, est reconnue depuis de nombreuses années comme bénéfique dans certaines
démences. Mais, bien que l’action de ces inhibiteurs enzymatiques soit documentée au niveau moléculaire, leur effet
sur le cortex préfrontal et d’autres structures cérébrales reste néanmoins partiel. S’il est établi que l’inhibition de l’acétylcholine estérase permet une augmentation du taux d’acétylcholine, les conséquences de cette augmentation sur le
fonctionnement des récepteurs cholinergiques muscariniques et nicotiniques restent obscures, ainsi que les modifications subséquentes des réseaux neuronaux. Notre compréhension des acétylcholine estérases et de la distribution
particulière de certaines de leurs formes au niveau du cerveau permet une meilleure appréhension de la spécificité
des antagonistes et le développement de nouvelles molécules ayant moins d’effets secondaires. De manière similaire,
notre compréhension du fonctionnement des récepteurs à la dopamine, avec la classification de nombreux sous-types
et de leur distribution cérébrale, offre la possibilité d’une approche plus structurée des affections liées directement ou
indirectement à cette famille de récepteurs.
Les données les plus récentes obtenues dans le domaine des neurotransmetteurs et récepteurs indiquent cependant que
nous ne sommes qu’au début d’un long processus et que les réactions croisées existant entre différents systèmes restent
encore à clarifier. De plus, les progrès effectués dans les recherches génétiques avec la disponibilité des séquences génomiques ouvrent de nouvelles voies pour examiner la pertinence d’un traitement et pour la minimisation de ses effets
secondaires.
Un autre thème important abordé dans ce volume concerne les concepts du développement clinique de nouveaux médicaments, les critères utilisés, ainsi que les principes de base de statistique sur lesquels ils s’appuient. Bien que succinct, le
chapitre sur les statistiques offre au clinicien la possibilité de comprendre l’élaboration successive qui est conduite dans
les essais cliniques, sans devoir recourir à d’autres éléments et sert de point de départ pour une étude plus élaborée. La
compréhension des développements cliniques pour le praticien représente un avantage significatif lorsque lui seront présentés de nouveaux médicaments et permet d’apprendre la pertinence de leur prescription, de pouvoir juger de manière
éclairée leur efficacité.
V
Traitements biologiques en psychiatrie
Ce deuxième volume de Psychopharmacologie Clinique permet également au lecteur d’approfondir ses connaissances
dans le domaine des neurosciences. Les nombreuses références indiquées par l’auteur fournissent au lecteur des points de
repères pour une étude approfondie. Ce volume trouvera naturellement sa place dans la pratique de tous les jours d’un
clinicien et lui offrira la possibilité d’examiner ou de conforter les données essentielles par rapport à une thérapie donnée
des troubles psychiatriques.
Professeur honoraire Daniel Bertrand
Faculté de Médecine de Genève
President and Chief Executive Officer
HiQScreen Sàrl, Geneva, Switzerland
VI
Avant-propos
Ce document est le second volume de la série Psychopharmacologie Clinique, série qui propose une synthèse des connaissances
en neurosciences cliniques, en pharmacologie du système nerveux, en psychopharmacologie clinique et en psychiatrie d’orientation biologique. J’ai sélectionné les informations sur la base de leur pertinence par rapport au traitement des troubles mentaux,
au rôle des neurosciences en psychiatrie et aux exigences de la formation pré- et postgraduée des médecins et des psychologues.
Le nombre élevé de pages illustre l’ampleur du champ des connaissances en psychiatrie, en pharmacologie et en neurosciences.
LECTORAT
Ce manuel vise à apporter une information synthétique et rapidement accessible, afin d’épargner aux cliniciens ou aux étudiants de longues recherches et synthèses de littérature. Il s’adresse à un lectorat voulant acquérir ou parfaire une formation
professionnelle en psychiatrie, en psychologie et en neurosciences cliniques : avant tout les professionnels de la santé travaillant dans les soins ou la recherche. Le public non médical peut y trouver une information étendue et précise.
THÈMES DU VOLUME II
La première partie de ce volume porte sur les modalités des traitements et de la prescription en psychiatrie, les sources d’informations au sujet des traitements, les posologies et sur le passage d’un médicament à un autre.
La deuxième partie concerne des domaines de la pharmacologie fondamentale et de la pharmacologie clinique, en relation à
la psychiatrie : modes d’action des médicaments, pharmacocinétique, relation entre l’intensité des effets et la concentration
plasmatique des médicaments.
La troisième partie résume les méthodes d’évaluation de l’utilité des traitements, à savoir la statistique médicale, les essais
cliniques, les méta-analyses et le rôle de l’effet placebo.
La quatrième partie comporte une description des systèmes de soins, avec évocation de la médecine fondée sur des preuves
et des recommandations pour la pratique clinique, c’est-à-dire les conditions de la bonne qualité des soins, ainsi que l’économie de la santé.
La cinquième partie concerne l’aspect essentiel de l’individualisation du traitement, c’est-à-dire les moyens d’identifier et de
prendre en compte les facteurs à l’origine des différences individuelles dans les bénéfices ou les inconvénients et la toxicité
des traitements. Sont décrits les indices cliniques, biochimiques, génétiques des différences individuelles et la mesure du
médicament dans le plasma, ou surveillance plasmatique.
À la suite des données générales des premières parties, la sixième à la onzième partie portent sur la description des principales
classes de médicaments psychotropes, antidépresseurs, stabilisateurs de l’humeur, antipsychotiques, anxiolytiques, antidémentiels et autres classes de médicaments. Dans la douzième partie, des techniques non médicamenteuses ayant des répercussions sur la biologie sont décrites, à savoir les traitements faisant intervenir l’électricité (électrochocs, stimulation magnétique transcrânienne, psychochirurgie), ainsi que les techniques modifiant le fonctionnement des horloges biologiques. Les
psychothérapies, la phytothérapie et les médecines alternatives sont aussi mentionnées dans cette section. Les chapitres de
la treizième partie contiennent mes commentaires sur le constat de la psychiatrie et des traitements psychiatriques et des
hypothèses quant au futur des traitements biologiques en psychiatrie.
VII
Traitements biologiques en psychiatrie
THÈMES DES AUTRES VOLUMES
Le volume I a pour titre Psychiatrie et Neurosciences et porte sur l’anatomie et la physiologie des fonctions cérébrales supérieures, ainsi que sur des données cliniques telles que l’épidémiologie et le diagnostic des troubles psychiatriques et leurs
mécanismes. Les bénéfices cliniques et les inconvénients des traitements ne sont pas décrits en détails dans ce volume II, car
ils forment les thèmes d’autres volumes. Le volume III porte sur le traitement des troubles psychiatriques, en consacrant un
chapitre à chaque trouble. Le volume IV porte sur les effets indésirables des traitements, en consacrant un chapitre par type
général d’effet indésirable (prise de poids, agitation, anomalies cardiaques, etc.), ainsi que sur les interactions entre les médicaments entre eux et entre les médicaments et les maladies physiques ou psychiatriques. Par exemple : comment prescrire
un antidépresseur chez un patient souffrant d’insuffisance rénale ou d’une maladie de Parkinson ?
OBJECTIFS
J’ai pensé à plusieurs objectifs pour ce manuel, centrés sur le savoir et le savoir-faire en psychiatrie et en psychologie. J’ai
inclus dans ce volume les connaissances théoriques que j’ai jugées utiles à la pratique, une somme d’informations acquises
durant les dernières décennies. J’ai également souligné les domaines où l’on manque d’informations, afin que les cliniciens
puissent orienter leurs diagnostics et traitements en tenant compte, si faire se peut, de ces manques, de cette ignorance. Pour
ce qui est du savoir-faire, il est reconnu que celui-ci s’acquiert avant tout par l’exemple et l’expérience, par l’entraînement
(à poser des diagnostics, à pratiquer des traitements). C’est vrai de la chirurgie, de la pharmacologie, de la prise en charge
psychiatrique et psychothérapeutique. J’ai estimé, avec un optimisme que j’espère raisonnable, qu’une part du savoir-faire
en psychiatrie peut se transmettre par l’intermédiaire d’un livre, même si Einstein a écrit : « La connaissance s’acquiert par
l’expérience, tout le reste n’est qu’information ». J’ai rassemblé l’information que le clinicien peut désirer avoir à disposition
lorsqu’il pose un diagnostic psychiatrique, lorsqu’il écrit une ordonnance pour un médicament psychotrope ou lorsqu’il
analyse une situation d’effet indésirable ou d’interaction. On ne trouve ces informations le plus souvent que sous forme
dispersée. J’ai donné une place aux synthèses et, sur le plan clinique, à ce que l’on peut qualifier de recettes de diagnostic ou
recettes de prescription. Des recettes implicites sous-tendent tout acte médical et il vaut la peine de les expliciter, de s’interroger à leur sujet, parfois de leur en substituer d’autres. Un autre objectif fut de dépasser les approches syndromiques en
psychiatrie. En effet, fonder les diagnostics et les traitements des troubles mentaux sur leur seule description clinique et sur
des essais cliniques ne suffit pas, ni maintenant, ni pour le futur : les psychologues cliniciens et les psychiatres devraient
accorder plus d’attention aux connaissances sur le fonctionnement biologique du cerveau et aux modes d’action pharmacologique des médicaments psychotropes. J’illustre la pertinence d’évaluer les situations cliniques au travers de raisonnements
scientifiques plutôt qu’heuristiques par des descriptions brèves de cas cliniques. Un dernier objectif de ce volume concerne
le plaisir de la lecture et de l’étude, à savoir stimuler l’intérêt du lecteur pour les traitements en psychiatrie.
MES PROPOSITIONS
Chaque chapitre de ce manuel contient mes propositions, faites sous une forme résumée, voire squelettique, qui ne présente
pas de données exhaustives et qui n’a pas été révisée par des experts ; il ne s’agit donc pas de Recommandations pour la
Pratique Clinique, ou guilelines, mais plutôt de remarques générales.
STRUCTURE DU VOLUME
La taille considérable du volume s’est imposée du fait du champ des connaissances en neurosciences cliniques, en pharmacologie clinique des médicaments psychotropes (mode d’action, efficacité, effets indésirables, interactions, précautions de prescription) et en organisation des soins. Aborder ces thèmes de façon exhaustive permet d’accéder à une vision synthétique,
mais cette exhaustivité ne pouvait être systématique ; j’ai résumé certains thèmes de façon plus approfondie que d’autres,
laissant au lecteur la tâche de distinguer la pertinence des principes généraux évoqués par rapport à des données de détails.
La bibliographie est abondante pour certains thèmes, alors que d’autres se trouvent mentionnés avec peu de références ; ces
choix furent en partie arbitraires, mais ils se justifient par la facilité actuelle d’accès aux informations grâce à Internet et surtout grâce au portail Medline. L’ordre de présentation des informations se répète d’un chapitre à l’autre, ce qui permet au lecteur de repérer rapidement les informations. Les illustrations cliniques au sujet de problèmes courants ou inhabituels évitent
au texte un aspect théorique ; elles concernent des questions simples, d’autres rares et difficiles, au travers de cas cliniques
légers ou résistants au traitement ; ce faisant, j’ai suivi le postulat que l’apprentissage se fait autant, par l’exemple des succès
VIII
Avant-propos
que par la confrontation aux difficultés et aux échecs. Ces illustrations cliniques respectent le secret de fonction, ayant été
construites à partir de données anonymisées et parfois composites, venant de l’anamnèse de plusieurs personnes. Des questions non résolues sont mentionnées dans chaque chapitre, sous une rubrique de Questions et controverses ; ces questions
ont une valeur didactique, dans la mesure où un champ de connaissances se définit autant par les réponses connues que par
les thèmes en suspens, à savoir par nos incertitudes. Les cliniciens choisissent les stratégies diagnostiques et thérapeutiques
en tenant compte de ces manques de connaissances. Chaque chapitre se termine par des propositions pour le diagnostic,
l’information aux patients et le traitement. J’ai rédigé ces propositions en tenant compte de recommandations officielles ;
elles n’ont pas été avalisées ou accréditées par les sociétés médicales ; elles restent donc indicatives. Elles ont l’avantage d’être
brèves.
RÉDACTION
Ce travail a été initié en collaboration avec le Docteur Jean-Paul Macher, alors qu’il était médecin chef du secteur VII au
Centre Hospitalier de Rouffach, département du Haut-Rhin (France) et dirigeait l’institution Formation et Recherche en
Neuroscience appliquée à la Psychiatrie (FORENAP) qu’il avait créé. J’étais alors médecin chef de l’Unité de psychopharmacologie clinique des Hôpitaux Universitaires de Genève (Suisse). Les chapitres ont été rédigés sur la base de discussions
et de propositions que j’ai retranscrites au cours d’échanges avec le Docteur Macher et avec des psychologues, médecins,
cliniciens et chercheurs d’institutions à Genève et à Rouffach. À Rouffach, ces institutions sont principalement le Secteur 8
de la clinique psychiatrique du Centre Hospitalier Spécialisé et FORENAP. À Genève, il s’agit principalement de l’Unité de
Psychopharmacologie Clinique du Service de Pharmacologie et de Toxicologie cliniques.
IX
Remerciements
Je n’aurais pas réalisé ce travail sans le soutien, l’aide fidèle, les conseils, les critiques et la patience du Docteur Jean-Paul
Macher au cours d’années de collaboration. Je lui exprime ici mon amitié et ma reconnaissance. Je remercie également particulièrement Patricia Berney et Thierry Steimer à Genève, ainsi que Fabrice Duval à Rouffach.
Le Professeur Pierre Dayer, médecin chef du Service de Pharmacologie et de Toxicologie Cliniques et directeur médical des
Hôpitaux Universitaires de Genève, a soutenu mon travail hospitalier et m’a accordé sa confiance dans ma responsabilité de
l’Unité de Psychopharmacologie Clinique, sachant que nous partageons la détermination de favoriser une médecine fondée
sur les sciences de base, sur les sciences cliniques, ainsi que sur une application rigoureuse des concepts de la pharmacologie
clinique.
J’aimerais, à travers ce travail, attester de ma reconnaissance envers mes maîtres : en pharmacologie clinique, les Professeurs
Claude Perrier † (Genève, Suisse) et Terrence Blaschke (Stanford, Californie) ; en médecine interne, le Professeur Alex
Muller † (Genève, Suisse) et en psychiatrie, le Professeur Lewis Judd (San Diego, Californie).
Des psychologues, médecins, cliniciens et chercheurs à Rouffach et à Genève ont consacré du temps à discuter avec moi des
domaines qui les passionnent, à proposer des textes et à commenter mes textes. J’espère avoir rendu compte de leurs connaissances et de leur expérience dans les multiples domaines de la psychiatrie d’orientation biologique et des neurosciences
cliniques. Je garde seul la responsabilité des insuffisances et imprécisions qui persistent dans ce volume. Que ces personnes
trouvent ici l’expression de ma reconnaissance :
Patricia Berney, MD, pharmacologue clinique FMH, Unité de Psychopharmacologie Clinique (UPC), Hôpitaux Universitaires
de Genève (HUG), Genève, Suisse.
Marie Besson, MD, pharmacologue clinique FMH, interniste FMH, UPC, HUG, Genève, Suisse.
Yves Cattin, MD, médecine interne FMH, UPC, HUG, Genève, Suisse.
François Curtin, MD, UPC, HUG, Genève, Suisse.
Marc Antoine Crocq, MD, psychiatre, praticien hospitalier, Centre Hospitalier de Rouffach, Haut-Rhin, France.
Youssef Daali, PhD, Service de Pharmacologie clinique, HUG.
Fabrice Duval, MD, psychiatre, praticien hospitalier, chef des Secteurs 8 et 9, Centre Hospitalier de Rouffach, Haut-Rhin,
France.
François Girardin, MD, pharmacologue clinique FMH, interniste FMH, UPC, HUG, Genève, Suisse.
Vincent Griesser, MD, informaticien, Genève, Suisse.
Davor Komplita, MD, psychiatre FMH, Genève, Suisse.
Annabel McQuillan, MD, psychiatre FMH, UPC, HUG, Genève, Suisse.
Myriam Noël-Winderling, PhD, neuropsychologue, Genève, Suisse.
Christian Oestreicher, PhD, Département de l’Instruction Publique, Genève, Suisse.
Natacha Premand, MD, UPC, HUG, Genève, Suisse.
XI
Traitements biologiques en psychiatrie
Christine Rebourg Roesler, PhD, psychologue, Centre Hospitalier de Rouffach, Haut-Rhin, France.
Françoise Riquier, MD, psychiatre FMH, Lausanne, Suisse.
Marc Rollini, MD, psychiatre FMH, UPC, HUG, Genève, Suisse.
Yvan Schulz, PhD, ethnologue, Université de Neuchâtel, Suisse.
Thierry Steimer, PhD, biologiste, UPC, HUG, Privat docent, Faculté de Médecine, Genève, Suisse.
Rodrigo Casagrande Tango, MD, UPC, HUG, Genève, Suisse.
Fabien Trémeau, MD, psychiatre, FORENAP, Rouffach, France.
Alfredo Velardi, MD, psychiatre FMH, Neuchâtel, Suisse.
Elisabeth Veyriac, MD, Revue Prescrire, Paris, France.
Hans Peter Wengle, MD, psychiatre FMH, Clinique Cantonale Psychiatrique de Saint-Gall, Suisse.
Enfin, j’aimerais dire aux personnes que j’ai rencontrées comme patients combien elles m’ont appris sur l’être humain, sur ses
compétences et ses ressources, sur la force des émotions, la valeur des relations humaines et la résilience.
XII
Sommaire
Préface........................................................................................................................................................................................
V
Avant-propos.............................................................................................................................................................................
VII
Remerciements........................................................................................................................................................................
XI
Sommaire...................................................................................................................................................................................
XIII
Partie 1. Médicaments en psychiatrie.....................................................................................................
1
1. Traitements biologiques...................................................................................................................................................
3
2. Information sur les traitements......................................................................................................................................
25
3. Prescription...........................................................................................................................................................................
45
4. Posologie...............................................................................................................................................................................
59
5. Passage d’un médicament psychotrope à un autre................................................................................................
73
Partie 2. Pharmacodynamique et pharmacocinétique.............................................................
85
6. Mode d’action des médicaments psychotropes.......................................................................................................
87
7. Relation dose/effet.............................................................................................................................................................
101
8. Pharmacocinétique............................................................................................................................................................
111
9. Métabolisme des médicaments.....................................................................................................................................
121
Partie 3. Évaluation du traitement..............................................................................................................
135
10. Statistique médicale........................................................................................................................................................
137
11. Essais cliniques.................................................................................................................................................................
147
12. Méta-analyses...................................................................................................................................................................
159
13. Effet placebo......................................................................................................................................................................
169
Partie 4. Systèmes de soins...............................................................................................................................
179
14. Psychiatrie fondée sur des preuves............................................................................................................................
181
15. Recommandations pour la pratique clinique..........................................................................................................
189
16. Qualité des soins..............................................................................................................................................................
197
17. Économie de la santé......................................................................................................................................................
205
XIII
Traitements biologiques en psychiatrie
Partie 5. Individualisation du traitement.............................................................................................
213
18. Différences individuelles et prédiction de la réponse au traitement...............................................................
215
19. Surveillance plasmatique...............................................................................................................................................
227
Partie 6. Antidépresseurs....................................................................................................................................
247
20. Antidépresseurs................................................................................................................................................................
249
21. Inhibiteurs non sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.
ou antidépresseurs tricycliques...................................................................................................................................
265
22. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine..........................................................................................
273
23. Inhibiteurs sélectifs de recapture de la noradrénaline.........................................................................................
281
24. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine..............................................
287
25. Antagonistes du récepteur sérotoninergique 5-HT2.............................................................................................
295
26. Antagonistes du récepteur noradrénergique alpha2............................................................................................
299
27. Inhibiteurs non sélectifs et irréversibles de la monoamine oxydase...............................................................
305
28. Inhibiteurs sélectifs et réversibles de la monoamine oxydase de type A......................................................
311
29. Antidépresseurs dopaminergiques.............................................................................................................................
317
30. Antidépresseurs mélatoninergiques..........................................................................................................................
323
31. Autres antidépresseurs...................................................................................................................................................
329
Partie 7. Stabilisateurs de l’humeur..........................................................................................................
339
32. Stabilisateurs de l’humeur............................................................................................................................................
341
33. Lithium................................................................................................................................................................................
351
34. Valproate de sodium.......................................................................................................................................................
363
35. Carbamazépine.................................................................................................................................................................
369
36. Lamotrigine........................................................................................................................................................................
375
37. Autres antiépileptiques récents....................................................................................................................................
379
Partie 8. Antipsychotiques.................................................................................................................................
385
38. Antipsychotiques..............................................................................................................................................................
387
39. Antipsychotiques typiques sédatifs............................................................................................................................
403
40. Antipsychotiques typiques incisifs..............................................................................................................................
409
41. Antipsychotiques atypiques..........................................................................................................................................
415
42. Antipsychotiques à action prolongée........................................................................................................................
435
Partie 9. Anxiolytiques et somnifères......................................................................................................
447
43. Anxiolytiques et somnifères.........................................................................................................................................
449
44. Agonistes du récepteur central à benzodiazépines..............................................................................................
455
45. Autres modulateurs du récepteur GABA-A..............................................................................................................
469
46. Inhibiteurs de l’influx calcique.....................................................................................................................................
475
47. Antagonistes du récepteur noradrénergique bêta.................................................................................................
483
48. Autres anxiolytiques et somnifères et soumission chimique.............................................................................
489
XIV
Sommaire
Partie 10. Médicaments antidémentiels................................................................................................
499
49. Médicaments antidémentiels.......................................................................................................................................
501
50. Médicaments antidémentiels stimulant les systèmes cholinergiques............................................................
507
51. Autres médicaments antidémentiels.........................................................................................................................
517
Partie 11. Autres médicaments psychotropes..................................................................................
525
52. Stimulants dopaminergiques.......................................................................................................................................
527
53. Psychostimulants et sympathicomimétiques..........................................................................................................
533
54. Opiacés...............................................................................................................................................................................
543
55. Médicaments prescrits lors de toxicomanies..........................................................................................................
553
56. Anticholinergiques...........................................................................................................................................................
561
57. Autres médicaments et hormones..............................................................................................................................
567
58. Médicaments orphelins.................................................................................................................................................
581
Partie 12. Autres traitements psychiatriques...................................................................................
591
59. Thérapie électroconvulsive............................................................................................................................................
593
60. Stimulation magnétique transcrânienne..................................................................................................................
603
61. Autres traitements avec l’électricité............................................................................................................................
609
62. Psychothérapies...............................................................................................................................................................
615
63. Association entre psychothérapies et médicaments psychotropes.................................................................
635
64. Modifications du rythme veille sommeil et luminothérapie..............................................................................
645
65. Psychochirurgie................................................................................................................................................................
653
66. Réalité virtuelle.................................................................................................................................................................
657
67. Phytothérapie.....................................................................................................................................................................
663
68. Traitements alternatifs....................................................................................................................................................
679
Partie 13. Constatations, prospectives et hypothèses..............................................................
709
69. Constatations....................................................................................................................................................................
711
70. Prospectives.......................................................................................................................................................................
723
71. Innovations et traitements non médicamenteux...................................................................................................
745
72. Innovations et traitements médicamenteux............................................................................................................
753
Index général............................................................................................................................................................................
779
Index des DCI vers les noms commerciaux....................................................................................................................
789
Index des noms commerciaux vers les DCI....................................................................................................................
793
XV
Partie 1
Médicaments
en psychiatrie
Chapitre 1
Traitements biologiques
« La plupart des médecins ressemblent, à mes yeux, à de mauvais pilotes.
Quand la mer est calme, personne ne discerne leurs fautes,
mais qu’ils aient à faire face à un vent violent ou à une tempête,
leur ignorance devient alors éclatante. »
Hippocrate (460 à 377 avant J.-C.)
•Pour décider s’il y a lieu de prescrire un médicament psychotrope à un patient, il faut prédire l’évolution
de celui-ci avec ou sans traitement : la décision thérapeutique est fondée sur des algorithmes et des paris
du prescripteur.
•Il n’y a que peu d’études sur la capacité des cliniciens de prédire la réponse d’un patient donné et ces
études indiquent qu’ils n’y arrivent qu’en partie. •La quantification de l’efficacité d’un traitement se fait selon plusieurs approches cliniques et techniques
statistiques. Le concept du service médical rendu résume ces données.
•Les
décisions thérapeutiques devraient refléter les données de la psychiatrie fondée sur des preuves,
lorsque de telles données existent.
•Le clinicien devrait s’assurer qu’il choisit un traitement en tenant compte de l’origine du trouble, lorsque
faire se peut : une psychothérapie n’améliore pas la fatigue des patients hypothyroïdiens et la prescription
des médicaments psychotropes ne suffit généralement pas pour voir s’amender des conflits relationnels.
•Les croyances des médecins et celles des patients jouent un rôle dans la compliance aux traitements
conventionnels et dans le choix de recourir à l’automédication ou à des traitements non conventionnels.
•Des critères pour la décision de continuation ou d’arrêt du traitement psychotrope après des années de
traitement manquent encore pour plusieurs troubles psychiatriques.
•Les
moyens d’individualiser les traitements vont augmenter en nombre et en utilité durant les
décennies à venir : critères cliniques, paracliniques (neuropsychologie, neuroimagerie) et biologiques
(neuroendocrinologie, neuroimmunologie, génomique).
3
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
INTRODUCTION
Dans un monde idéal, toute indication d’un médicament
psychotrope aurait fait l’ objet d’essais cliniques et les
influences non rationnelles sur les choix des médecins
importeraient peu : la psychopharmacologie serait devenue une thérapeutique factuelle, solidement fondée sur
des données venant d’essais cliniques randomisés avec
groupes contrôles et le médecin saurait adapter ce savoir
à chaque patient particulier, savoir que les patients reconnaîtraient comme valide. La pratique clinique ne correspond pas à cette image idéalisée !
HISTORIQUE
Au début des années 1930, le psychiatre berlinois Manfred
Sakel (1900-1957) rendit compte de l’ application à des
patients souffrant de schizophrénie de la technique d’insulinothérapie (dite cure de Sakel), qu’il avait utilisée
auparavant chez des patients toxicomanes aux opiacés. En
1930, William Bleckwenn (1895-1965) décrivit la subnarcose : l’injection d’un barbiturique pouvait interrompre
une catatonie. Ces travaux marquèrent le début de la
période actuelle en psychopharmacologie. Et en 1944, le
psychiatre anglais William Sargant (1907-1988) et ses coauteurs notèrent les résultats et les techniques de la cure de
sommeil, de la cure insulinique, des électrochocs dans un
livre d’enseignement ayant pour titre An Introduction to
Physical Methods of Treatment in Psychiatry.
À partir de 1944, les collaborateurs des laboratoires
Rhône-Poulenc synthétisèrent des dérivés de phénothiazines dans le but d’obtenir des antimalariques (phénothiazines connues dès la fin du xixe siècle déjà et dont on avait
reconnu les propriétés antihelminthiques depuis la fin
des années 1930). Cette voie de recherche, qui fut infructueuse au plan antiparasitaire, allait aboutir à la découverte d’antihistaminiques puissants, utilisés dès 1949 par
Henri Laborit (1914-1995). Laborit faisait de la recherche
sur le choc chirurgical, dans le but d’obtenir un équivalent
pharmacologique de l’hypothermie (dont les propriétés
protectrices durant la chirurgie étaient connues). Il releva
les propriétés hypnogènes des phénothiazines et dès 1951
utilisa la chlorpromazine (CPZ). Le premier essai clinique
de la CPZ dans le traitement des psychoses a été publié en
1952 (Delay et Denniker).
La prescription de médicaments psychotropes efficaces
fait partie des traitements en psychiatrie depuis les années
1950. Les premières découvertes dans ce domaine viennent d’observations faites par des cliniciens, plutôt que de
programmes structurés de recherche en pharmacologie
fondamentale et en neurosciences. Ces découvertes ont
mené à un changement radical de la psychiatrie, que Jean
4
Delay (1907-1987) évoquait dans sa conférence d’ouverture
du premier congrès mondial de psychiatrie, organisé par
Henri Ey (1900-1977) à Paris en 1950 : « Si le mot guérison,
si grave par les espoirs qu’il fait naître, ne doit être prononcé
qu’avec réserve, il ne nous est plus interdit ». D’autres médecins avant lui avaient parlé des progrès de la thérapeutique.
Ainsi, Charles Burlureaux écrivait en 1908 : « Depuis une
vingtaine d’années, la thérapeutique a subi une évolution que
l’ on pourrait appeler une révolution... est-ce un bien, est-ce
un mal ? L’ avenir en décidera. » Les risques sociétaux de la
psychopharmacologie étaient déjà évoqués par Jean Delay
(1907-1987) en 1949 : « Si des techniques comme la narcoanalyse et le choc amphétaminique, isolées ou associées, rendent de grands services dans le diagnostic des psychoses et le
traitement des névroses, et plus généralement dans l’ exploration pharmacodynamique de la personnalité, elles doivent
néanmoins être strictement réservées à des fins médicales. En
particulier, on n’imagine pas sans effroi que ces découvertes
de la psycho-chimie puissent être mises à la disposition des
polices. Il serait d’une cruelle ironie pour les médecins qui ont
découvert ou préconisé ces méthodes afin de guérir, de voir
utiliser aux fins d’asservissement de l’homme des expériences
qu’ils n’ont faites qu’en vue de sa libération. »
Reconnue comme efficace, la CPZ a été longtemps la molécule de référence pour le développement d’autres antipsychotiques (AP). C’est en 1963 que Carlsson et Lindqvist
montrèrent que les AP augmentent la concentration cérébrale des métabolites de la dopamine (DA) et de la noradrénaline (NA) et en 1967 van Rossum proposa que les
AP agissaient sur des récepteurs à DA. En 1977, Seeman
trouva que des concentrations nanomolaires d’halopéridol inhibaient la fixation de la DA sur les membranes cellulaires. Depuis lors, la structure des récepteurs, le nombre
des neurotransmetteurs, l’ organisation des réseaux neuronaux ont été décodés magistralement.
Un neurotransmetteur est impliqué dans de nombreuses
fonctions cérébrales supérieures (FCS) et une FCS ou un
composant d’une FCS fait intervenir de nombreux neurotransmetteurs. Également, la frontière entre système nerveux, système endocrinien et système immun n’est plus
aussi clairement tracée puisque ces systèmes interagissent.
Enfin, la multiplicité des régulations allant d’un gène à une
protéine a été révélée dans toute sa complexité, ainsi que
dans sa dépendance des événements de l’ environnement
et des expériences du sujet. C’est dans ce contexte qu’a lieu
la recherche de nouveaux médicaments psychotropes !
Ce chapitre introductif porte sur la prescription de médicaments psychotropes ; les informations s’appliquent
à d’autres traitements tels les traitements biologiques
non médicamenteux (traitements par l’ électricité, chronothérapie, etc.), les psychothérapies et les médecines
alternatives.
Chapitre 1 - Traitements biologiques
Encadré I. Contexte des traitements médicamenteux en psychiatrie
•Peu de traitements médicamenteux psychotropes sont fondés sur les mécanismes des maladies (troubles), puisque ceux-ci
restent dans leur majorité à découvrir.
•Le traitement médicamenteux ne représente qu’une des formes de traitement en psychiatrie. Les traitements médicamenteux
et non médicamenteux, souvent associés, ne visent pas systématiquement les mêmes objectifs.
•La somme de connaissances sur les traitements médicamenteux est considérable, mais ces connaissances portent surtout sur
l’évolution des patients à court terme, de l’ordre de semaines à mois, ainsi que sur des populations ayant peu de comorbidité
physique ou psychiatrique.
•La question de la durée optimale du traitement médicamenteux psychotrope est mal connue.
•Les médicaments psychotropes ont une efficacité limitée, avec une différence des moyennes standardisée (DMS), ou effect
size, de l’ordre de 0,3 à 1,0.
•La détection des effets indésirables (EI) médicamenteux est difficile lorsque ceux-ci se présentent sous forme de symptômes
psychiatriques.
•Des enjeux culturels, financiers ou sociaux s’ajoutent (parfois se substituent) aux motifs médicaux de la prescription des
médicaments psychotropes.
•De nombreuses décisions de soins en psychiatrie sont à prendre par extrapolation, à cause du manque de connaissances
factuelles qui viendraient de la médecine fondée sur des preuves.
CONTEXTE DES PRESCRIPTIONS
Action
psychomodulatrice
Le contexte de la prescription des médicaments psychotropes diffère sur plusieurs points de la prescription des
médicaments non psychotropes (Encadré I).
Niveau d’action d’un traitement
Les psychothérapies influencent le fonctionnement cérébral
au niveau néocortical et limbique, avec secondairement des
répercussions sur des fonctions du cerveau reptilien. Elles
sont une approche de haut en bas, ou top-down. Les traitements médicamenteux ou d’autres traitements biologiques
non médicamenteux (électrochocs, privation de sommeil,
stimulation du nerf vague, etc.) agissent surtout au niveau
reptilien et limbique ; ce sont des approches de bas en haut,
ou bottom-up. La Figure 1 illustre ces niveaux.
La distinction entre modalités top-down et bottom-up
des traitements a son utilité, mais elle représente une
simplification.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 25 ans se remet d’une
A
B
Systèmes
neuronaux
intégrateurs
Cognition
Représentations
Croyances
A
2
B
A
Neurones
régulateurs
Balance entre
systèmes
1
1
2
B
Action
pharmacomodulatrice
décompensation maniaque sous traitement de carbamazépine, avec
amélioration de sa labilité émotionnelle, de son impulsivité et de l’envie
constante de dire des plaisanteries. Commentaire. Les médicaments
et les traitements biologiques non médicamenteux influencent les systèmes neuronaux intégrateurs du néocortex multimodal préfrontal.
Illustration clinique. Cet homme est gravement dépressif depuis
une rupture affective. Il se rend compte après 3 séances de psychothérapie que cette rupture était inévitable et même bénéfique pour
lui. L’insomnie et les états de paniques disparaissent. Commentaire.
Les psychothérapies modifient la biologie cérébrale : une stabilisation psychologique par un changement de croyances influence la
physiologie du cerveau et du corps.
Figure 1. Niveaux d’action d’un traitement
Diagramme représentant les contraintes réciproques qu’exercent les processus cognitifs, par l’intermédiaire du fonctionnement des régions d’intégrations sur les neurones régulateurs
et vice versa ; les schémas de droite représentent le sens de
l’action primordiale et de la résultante secondaire selon, par
exemple, que s’exerce une action sur les croyances et représentations (psychomodulatrice), ou que le neurone régulateur
est directement modifié (pharmaco-modulation par exemple).
D’après Seron X, Jeannerod M. Neuropsychologie Humaine,
Pierre Margada, Liège, 1999. 5
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
Pratique directive ou non
Modèles de la psychiatrie
Les internistes, les chirurgiens et d’autres spécialistes ont
une approche directive : ils recommandent les mesures
thérapeutiques qu’ils jugent préférables. Les psychiatres
ont plus rarement une approche directive.
Les psychiatres orientent leur formation postgraduée
préférentiellement vers un des modèles de la psychiatrie,
dont les principaux sont les modèles psychodynamique,
comportemental, social, biologique, biopsychosocial
(volume I, chapitre 1) et cette orientation influence les
décisions quant aux diagnostics et aux traitements.
Illustration clinique. Cette femme travaille trop, prend beaucoup
de responsabilités et mentionne un conflit de couple, une diminution de sa libido, des attaques de panique et un état dépressif. Son
Illustration clinique. Cette femme âgée de 50 ans se souvient
psychiatre lui explique que sa situation psychologique ne s’amélio-
des psychothérapies suivies 25 ans auparavant. Lors de la première
rera que si elle s’accorde plus de temps pour elle-même. La patiente
séance, le psychiatre, un homme habillé d’une grande robe claire, a
refuse peu après l’offre d’une place de dirigeante et son état clinique
passé longtemps à arroser des plantes en lui tournant le dos, alors
s’améliore. Commentaire. Son psychiatre considère que sa pratique
directive auprès de cette patiente était justifiée.
Les prescriptions de médicaments psychotropes, les programmes structurés de psycho-éducation et la thérapie
cognitivo-comportementale représentent des approches
directives en psychiatrie.
Évaluation des relations causales
Les manifestations cliniques dont se plaint le patient peuvent
provenir d’un trouble psychiatrique, d’une maladie physique,
de facteurs de l’ environnement ou du traitement médicamenteux psychotrope. L’ évaluation de ces relations exige de passer en revue une liste d’explications possibles et d’attribuer à
chacune un score de vraisemblance (portant sur la cohérence
de chacune des explications possibles en fonction des manifestations cliniques), ainsi qu’un score de probabilité (portant
sur la probabilité de chacune des explications possibles en
fonction de données épidémiologiques ou anamnestiques).
Illustration clinique. Ce jeune homme souffrant probablement de
schizophrénie a été hospitalisé pour la première fois et a reçu de
l’halopéridol dès l’admission à cause de son état d’agitation. Durant
cette première journée, le médecin a également organisé un entretien de famille. Quelques heures après l’admission, au milieu de
s’allonger sur le canapé et vient s’asseoir contre elle et lui demande
« qu’est-ce que vous diriez si je vous dégrafais le pantalon et si je
vous mettais la main sur le pubis ? ». La femme répond « Et bien
essayez, Docteur. ». Celui-ci la regarde et déclare après quelque instant : « Je ne peux rien pour vous, vous être beaucoup trop blindée ». La femme vivant une phase difficile de son existence, elle a
néanmoins suivi durant 6 mois des séances avec l’assistante du psychiatre, qui la faisait se déshabiller et lui touchait les seins. Durant
ces séances, elle se souvient d’avoir entendu systématiquement des
hurlements de femmes et elle évoque la possibilité que des cris
enregistrés servaient de fond sonore. La femme a estimé qu’elle
risquait une « désagrégation » de sa personnalité si elle continuait
ces séances et c’est avec l’impression de sauver sa vie qu’elle les
a interrompues. Par la suite, elle a consulté une femme psychanalyste ; celle-ci ne parlait que très peu, émettait des grognements de
gorge et passait du temps à remettre en place ses larges jupes et ses
gros bijoux fantaisie. Après 1 an de consultations, la femme en avait
assez des longs silences, de parfois 20 minutes, de sa thérapeute et
de ses efforts à elle pour initier la conversation. Elle a déclaré à la
psychanalyste que, grâce au traitement, elle allait bien, ce qui n’était
pas le cas, et qu’elle interrompait les séances. Une jeune médecin
travaillant dans les institutions étatiques de psychiatrie fut ensuite
son thérapeute durant 2 ans et la femme est reconnaissante à cette
médecin de son aide et de son dévouement. Actuellement, elle
explique ces aventures avec les thérapeutes du fait de son ignorance de comment s’organise un traitement psychiatrique : malgré
qu’elle avait lu passablement au sujet de la psychologie et de la
la nuit, l’agitation du patient devient intense. Le médecin de garde
psychanalyse, elle ne comprenait pas ce qui se passait et jugeait les
dispose de plusieurs choix : il peut diagnostiquer une akathisie et
pratiques dénuées d’humanité. Commentaire. Quelques psycho-
évoquer une relation causale avec l’antipsychotique, il peut attribuer
thérapeutes des années 1970 s’inspiraient de sources aussi variées
l’agitation à la maladie elle-même, ou à une réaction psychologique
que le bouddhisme, le mode de vie des hippies et le principe d’une
à l’entretien de famille, ou encore suspecter un syndrome d’hyper-
sexualité libre de tabous. Cet amalgame aboutissait à des comporte-
ventilation. Chacun de ces diagnostics mène à des options théra-
ments caricaturaux et peu éthiques, mais que les patients avaient de
peutiques différentes. Dans ce cas, le médecin a choisi le diagnostic
la peine à décoder. La situation a évolué et la presse écrite contient
d’hyperventilation et il a agi en conséquence et placé un sac sur la
tête du patient (une technique moins traumatique aurait consister à
demander au patient de pincer ses narines tout en continuant de respirer), au lieu d’opter pour le diagnostic d’akathisie et le traitement
par un anticholinergique proposés par l’infirmier. Commentaire.
Dans cette situation, l’akathisie était le diagnostic à la fois le plus
vraisemblable cliniquement et le plus probable statistiquement.
6
qu’elle était assise. Lors de la deuxième séance, il lui dit de venir
des articles intitulés « Comment choisir son Psy », avec la description
des différents modèles de la psychiatrie et des illustrations par des
patients racontant leur évolution personnelle. Il reste que la personnalité d’un psychiatre conditionne sa pratique, quels que soient les
modèles officiellement recommandés.
Le modèle biopsychosocial offre une intégration des principes des différents modèles ; ceci permet d’éviter les situations
Chapitre 1 - Traitements biologiques
Encadré II. Facteurs influençant les décisions des médecins
•Qualité de la formation médicale prégraduée, postgraduée et continue.
•Médias.
•Publicité par les industries pharmaceutiques.
•Recommandations d’experts.
•Demandes des patients.
comme celle ci-dessus et de favoriser la reconnaissance des
faits cliniques ou biologiques qui se rapportent au patient.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 50 ans a des antécédents de 2 décompensations maniaques, 5 et 8 ans auparavant, et
de plusieurs états dépressifs. Le traitement médicamenteux consiste
en lithium depuis 5 ans et en venlafaxine depuis 3 ans. Il vient de
se séparer de son épouse avec laquelle il a vécu durant 24 ans. Sa
demande est que l’on règle la médication, car il se sent déprimé.
dans la population générale) de la maladie mentale
comme processus indépendant des interactions de la personne avec son environnement : les signes et symptômes
­s’expliqueraient surtout par la pathologie de la personne.
Par ailleurs, les troubles selon le DSM ou la CIM sont
connotés par la culture occidentale ; d’autres sociétés ont
d’autres concepts au sujet des manifestations psychiatriques, voire peu ou pas de concepts à ce sujet.
Commentaire. L’anamnèse ancienne et les événements récents justifient que ce patient s’inquiète du traitement médicamenteux, à cause
du risque d’un nouvel épisode de décompensation thymique sévère.
Illustration clinique. Le patron de cet homme âgé de 55 ans lui
annonce qu’il le met à la porte pour des raisons de restructuration de
l’entreprise. Cet entretien a lieu en peu de temps, sans remerciement,
ni émotion chaleureuse de la part du patron. Dès le premier soir, le
patient fait des cauchemars et peu de jours après, il se trouve en arrêt
de travail, une situation que son patron considère comme une fuite
malhonnête face au travail qu’il doit encore réaliser durant 3 mois
dans l’entreprise. Ce patient avait travaillé avec dévouement et compétence durant 20 ans et il n’avait jamais refusé de faire des heures
supplémentaires, en accord avec la responsabilité qu’il assumait dans
la bonne marche de l’affaire. Après un an d’évolution, il reste gravement dépressif. Sa fille lui dit qu’il devrait prendre des médicaments et
voir un psychiatre pour arriver à ne plus parler que de son chômage.
Son amie pense de même. Ni sa fille, ni son amie ne reconnaissent
suffisamment, à ses yeux à lui, le drame qu’il a vécu. Commentaire.
Cet homme a perdu un travail investi ; il a été mis à la porte sans
reconnaissance ni remerciement. La prescription d’un antidépresseur
peut être utile, mais il est indiqué de prévoir aussi une psychothérapie.
Rôle des systèmes de diagnostic
Les systèmes de classification, le Manuel Diagnostique et
Statistique des Troubles Mentaux (DSM) ou la Classification
Internationale des Maladies (CIM) ont l’ avantage d’obliger
le médecin à caractériser les manifestations psychiatriques
en choisissant à quelle catégorie d’entité clinique les attribuer
(volume I, chapitre 34). C’est un progrès. Mais ces systèmes
ont leurs désavantages, longuement discutés au cours des versions successives, jusqu’aux dernières, le DSM-5 et la CIM-11.
La plupart des entités reconnues par le DSM ou la CIM
ne tiennent que peu compte de l’ environnement, ce qui
favorise une représentation (auprès des médecins comme
Influences sur les décisions
de prescription
De nombreux facteurs (Encadré II) influencent les décisions des médecins, dont le plus évident consiste en la
qualité de la formation médicale.
Recommandations
Les médecins devront de plus en plus pratiquer la médecine en suivant les recommandations d’organismes officiels. Ces recommandations ont des aspects techniques,
spécifiques, et d’autres généraux, par exemple de rappeler régulièrement à chaque patient fumeur qu’il devrait
envisager un sevrage, d’inciter tout patient obèse à faire
du sport, de vérifier à intervalle régulier les variables qui
font suspecter l’ apparition d’un cancer chez les personnes
âgées, d’insister sur la nécessité d’une vaccination contre
la grippe, etc.
Un domaine de recherche porte sur l’ évaluation des
conséquences de recommandations officielles, ou guidelines, sur la pratique des médecins : Glikman et ses collaborateurs (2000) ont montré que les médecins connaissent
les recommandations (dans ce travail, les recommandations portaient sur le traitement des troubles schizophréniques), que cette connaissance influence leur pratique,
mais qu’une meilleure dissémination des informations
améliorerait l’ application des recommandations.
INDICATIONS
Dans ce volume, je mentionne une liste d’indications pour
chaque catégorie de médicaments (chapitres 20 à 58) et de
traitements non médicamenteux (chapitres 59 à 68).
7
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
Encadré III. Mesurer les effets d’un traitement
•Efficacité
(efficacy) : résultats lors des essais cliniques randomisés dans des conditions expérimentales contrôlées
(l’extrapolation de ces données à la pratique n’est que partiellement valide).
•Efficacité lors de la pratique (effectiveness) : résultats du traitement obtenus dans le contexte de la pratique de chaque
jour, hospitalière ou ambulatoire, en tenant compte des contraintes de faisabilité, de compliance et des caractéristiques du
système de soins. Une traduction non officielle de effectiveness serait effectivité.
•Efficience (efficiency) : ce concept ajoute le calcul du coût (médico-économie et pharmaco-économie) à celui de l’effectivité.
•Utilité (utility) : valeur que le patient (ou le thérapeute) accorde aux résultats (bénéfiques ou délétères) du traitement.
EFFICACITÉ
L’Encadré III indique les concepts permettant de mesurer
les effets d’un traitement.
Service médical rendu
Le service médical rendu est défini ainsi, pour la France :
« Le service médical rendu par un médicament (SMR) correspond à son intérêt en fonction notamment de ses performances cliniques et de la gravité de la maladie traitée.
La Commission de la transparence de la haute autorité
de santé (HAS) évalue le SMR, qui peut être important,
modéré, faible, ou insuffisant pour que le médicament soit
pris en charge dans le contexte de la solidarité nationale.
L’ amélioration du service médical rendu (ASMR) correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament
par rapport aux traitements existants. La Commission de la
transparence de la HAS évalue le niveau d’ASMR, cotée de I,
majeure, à IV, mineure. Une ASMR de niveau V (équivalent
de pas d’ASMR) signifie absence de progrès thérapeutique ».
Médicaments psychotropes récents
L’ efficacité des médicaments psychotropes récents n’est
guère supérieure à celle des anciennes molécules ; c’est
essentiellement la configuration des EI qui diffère, dans
le sens que les nouveaux médicaments ont été développés
avec l’ objectif d’être moins dangereux et d’induire moins
d’EI désagréables.
Efficacité et populations de patients
Dans le traitement à court terme de la dépression, l’ efficacité des antidépresseurs récents et des antidépresseurs tricycliques paraît comparable : dans l’ étude Sequenced Treatment
Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), le citalopram a
mené à une proportion de rémission (score < 7 à l’ échelle
Hamilton de dépression, ou HAM-D) de 28 % (Trivedi et
al., 2006), comparable aux résultats avec des antidépresseurs
anciens, mais la configuration des EI est à l’ avantage de cet
antidépresseur et d’autres antidépresseurs récents.
8
Dans le traitement des psychoses avec les antipsychotiques,
il se peut qu’existe une supériorité de quelques antipsychotiques atypiques (clozapine, olanzapine, amisulpride, rispéridone) en termes d’efficacité, par rapport à des antipsychotiques typiques sédatifs ou incisifs. Cette supériorité
ne ressort pas de toutes les études : par exemple, 4 antipsychotiques atypiques (olanzapine, rispéridone, quétiapine,
ziprasidone) inclus dans l’ étude Clinical Antipsychotic
Trial of Intervention Effectiveness (CATIE) n’ont pas montré de supériorité sur la perphénazine sur un total de 1 493
patients, tout au moins en termes de la proportion d’arrêts de traitement (patients non suivis, ou drop out) qui
était élevée, en moyenne 74 % à 18 mois (Lieberman et
al., 2005).
Les antipsychotiques atypiques n’induisent pas autant
d’EI neurologiques, mais plusieurs induisent une prise
de poids importante (Teff et Kim, 2011), avec des répercussions métaboliques et cardiovasculaires telles que se
perdrait le bénéfice (en termes de mortalité globale) de la
prévention du suicide chez ces patients.
Lors de trouble de l’humeur récurrent, les stabilisateurs de
l’humeur découverts durant les années 1960 n’ont pas été
surpassés quant à leur efficacité. Ainsi, le lithium vaut les
traitements récents étudiés lors du programme Systematic
Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder
(STEP-BD) (Perlis et al., 2006).
Efficacité et patients individuels
Pour quelques patients, l’efficacité des médicaments psychotropes peut s’avérer spectaculaire.
Illustration clinique. Cette femme âgée de 35 ans a perdu sa mère
et un frère par suicide. Dans sa famille éloignée, des morts par suicide sont également décrites, mais il n’y a pas d’anamnèse familiale
de trouble de l’humeur récurrent bipolaire. La patiente est hospitalisée pour un état dépressif sévère ; moins de 10 jours après le
début du traitement par moclobémide, elle se sent mieux, au point
qu’elle déclare ne jamais s’être sentie aussi bien. L’amélioration de
l’humeur persiste ensuite, mais la patiente développe un état de
colère en repensant aux années de souffrance due à une dépression
chronique et au fait que ses proches n’ont peut-être pas non plus
Chapitre 1 - Traitements biologiques
reçu le traitement qui aurait pu leur convenir. Commentaire. Cette
illustration clinique date d’une période où la recherche d’un polymorphisme du gène de la monoamine oxydase n’était pas envisageable en clinique. Ce test paraclinique offre toutefois peu d’intérêt,
vu l’absence de relation entre le polymorphisme de ce gène et la
qualité de la réponse clinique (Licinio et Wong, 2011).
Illustration clinique. Cette femme âgée de 30 ans se plaint d’un
état dépressif qu’elle dit « remonter à ma naissance ». Un traitement psychothérapeutique est instauré à raison d’une séance par
semaine durant 8 semaines. La patiente apprécie les échanges avec
son psychiatre mais trouve que son humeur est peu modifiée. Une
prescription de moclobémide est instaurée et, en une semaine à
raison de 300 mg par jour de prise de cet antidépresseur, la patiente
se trouve transformée, sans plus de crises de larmes et avec un
enthousiasme pour les relations sociales qu’elle n’avait connu
que quelques années auparavant lors de la prise d’un autre antidépresseur. La patiente remercie son médecin de lui avoir procuré
« une semaine de vacances », dans le sens d’un soulagement de
l’humeur dépressive et de la survenue d’une appréciation de la vie
et d’une diminution des peurs lors de contacts avec autrui. Cette
amélioration a persisté plusieurs mois, avant que ne réapparaisse
une aggravation durant les jours de fin du cycle menstruel. Cette
aggravation a elle-même disparu en quelques mois, sans changement du traitement médicamenteux. La chronicité de la dépression
et l’importance du changement observé parlent en faveur d’un effet
(ainsi que le sont les traitements médicamenteux) : il suffit
de connaître les indications et les modalités de la prescription. D’autres exigent du thérapeute une formation spécifique, comme en chirurgie : le jeune médecin auquel on
explique théoriquement comment opérer une appendicite
risque de se trouver emprunté s’il n’a pas reçu de formation
pratique, sous la forme de l’ observation d’un tiers formé et
de participation progressive aux gestes chirurgicaux.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 40 ans a subi une première
attaque de panique, suivie d’environ 4 attaques sur une période de
6 mois. Auparavant, il craignait avoir un problème cardiaque à cause
de sensations particulières au niveau du sternum ; les examens
cardiaques n’avaient rien mis en évidence d’anormal. La première
attaque de panique fut violente, avec tremblement de tout le corps,
impression de devenir fou et crainte de mourir, de ne plus jamais
revoir ses proches. Lors d’une intervision, le médecin traitant du
patient interroge un spécialiste de psychothérapie cognitivo-comportementale. Celui-ci explique qu’il faut interroger le patient quant à ses
impressions corporelles juste avant les attaques de panique, qu’il faut
explorer les symptômes des systèmes respiratoire, digestif, cardiovasculaire et musculaire. Il y a ensuite lieu d’enclencher une partie de
ces manifestations, afin de désensibiliser le patient. Commentaire.
Cette intervention psychothérapeutique complexe exige du médecin
qui veut la pratiquer une formation et des exercices pratiques.
médicamenteux bénéfique chez cette patiente. Commentaire. La
prescription d’un médicament psychotrope peut modifier les opinions des patients quant au fonctionnement cérébral, surtout si un
bénéfice survient qu’il n’avait pas été possible d’atteindre après des
mois ou des années de psychothérapie. Peter Kramer a parlé de
ces situations dans son livre Listening to Prozac, au titre traduit en
Bonheur sur ordonnance.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 25 ans souffrait d’une
dépression. Il vient de passer une année agréable en prenant un traitement de sertraline et il déclare avoir été rarement aussi heureux.
Quelques semaines après l’arrêt du traitement, rendu nécessaire à
cause de démangeaisons sans lésions visibles, il se sent moins heureux. Commentaire. L’arrêt de la prescription de sertraline semble à
l’origine de la péjoration de l’humeur, mais l’anamnèse indique également des soucis professionnels et la reprise d’une consommation
de cannabis concomitamment à l’arrêt de l’antidépresseur : on ne
peut attribuer l’aggravation récente de l’état du patient seulement à
l’arrêt de la sertraline.
Efficacité des traitements
non médicamenteux
Une série de traitements psychiatriques non médicamenteux sont efficaces, avec des différences de moyennes
­standardisées (DMS) comparables aux médicaments,
c’est-à-dire de l’ ordre de 0,3 à 1,0 : électrochocs, stimulation magnétique transcrânienne, luminothérapie, privation de sommeil, psychothérapies de diverses orientations. Certains de ces traitements sont faciles à appliquer
Influence de la comorbidité
La comorbidité est fréquente : dans la population de plus de
1,5 millions d’habitants de l’Écosse, un quart des personnes
ont 2 maladies (physiques ou mentales) et la probabilité
d’un trouble mental augmente avec la gravité de la morbidité physique (Barnett et al., 2012). De nombreuses études
montrent que l’ efficacité des traitements psychotropes
diminue lors de comorbidité. Le traitement de patients
souffrant de troubles comorbides devrait donc avoir une
place importante dans la formation des médecins.
Efficacité à long terme
On connaît mal la durée souhaitable du maintien des prescriptions médicamenteuses lors de plusieurs troubles, car
l’ efficacité à long terme, au cours d’années de prise du traitement, a été peu étudiée. Dans beaucoup de situations,
la réponse au traitement n’est que partielle et des récurrences surviennent malgré la continuation du traitement
médicamenteux, par exemple lors de trouble obsessionnel-compulsif (Catapano et al., 2006).
CRITÈRES D’ÉVALUATION
DU TRAITEMENT
Une série de variables permettent de suivre l’ évolution
des troubles psychiatriques : diminution des scores des
9
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
signes et symptômes psychiatriques, qualité de vie des
personnes, minimisation des conséquences sociales et
professionnelles du trouble.
Critères relatifs aux populations
de patients
Les concepts de rapport de cotes (RC) ou odds ratio, de
différence des moyennes standardisée (DMS) ou effect
size, de nombre nécessaire à traiter (NNT) ou number needed to treat et d’autres concepts de la médecine fondée sur
des preuves représentent les concepts de base, à connaître
afin de comprendre les résultats des essais cliniques.
Critères relatifs aux patients individuels
Pour un patient donné, la passation d’échelles mesurant la
psychopathologie ou d’autres variables rend service, surtout lors de traitement en milieu institutionnel, lorsque le
patient est suivi successivement par différents thérapeutes.
Lorsqu’un patient est suivi longuement en ambulatoire
par le même thérapeute, la passation d’échelles n’est pas
indispensable.
Critères relatifs au handicap
Le handicap représente un concept multidimensionnel,
portant sur la compréhension du monde (cognition), les
données neurologiques de la motricité (mobilité), les soins
personnels (hygiène, alimentation, capacité de ­s’occuper
seul), les interactions sociales et interpersonnelles, les
activités quotidiennes (travail, administration personnelle, loisirs) et la participation aux activités et aux projets
sociétaux. Les traitements médicamenteux devraient être
évalués quant à leur impact sur ces dimensions du handicap, ce qui est rarement le cas.
Critères relatifs au coût
Le risque moindre d’EI des médicaments psychotropes
récents a un coût financier : ces médicaments sont plus
chers que ceux des années 1950 ; ce surplus de coût justifierait néanmoins la prescription des médicaments récents
selon beaucoup d’analyses de pharmaco-économie.
BUTS DU TRAITEMENT
Idéalement, un traitement médicamenteux, psychothérapeutique ou d’une autre nature, modifie favorablement la
situation du patient et influence son évolution. Ces objectifs ne sont malheureusement pas atteints lors de certains
troubles, par exemple les diverses formes du retard mental
ou de la démence.
10
Buts à court terme
Les buts à court terme portent sur l’ amélioration de la
symptomatologie et ils varient selon les troubles. Dans
la phase aiguë d’une dépression, il s’agit de permettre au
sujet de dormir sans les angoisses qui lui tordent le ventre
tôt le matin, de fonctionner tant bien que mal durant la
journée, sans crise de larmes, de sortir progressivement de
son marasme psychologique, de sa douleur morale et de
son anhédonie, de prévenir un suicide.
Buts à long terme
Les buts à long terme concernent la prévention des rechutes
et la résolution des problèmes sociaux, professionnels et
familiaux. Un autre but à long terme est de permettre au
patient de faire un apprentissage qui instaure des mécanismes d’extinction de réactions inadaptées ; c’est le domaine
des psychothérapies, notamment la thérapie cognitivocomportementale, la psychothérapie interpersonnelle, la
programmation neurolinguistique et d’autres techniques.
Guérison
La guérison du trouble (voire un traitement menant à un
état du patient que celui-ci juge meilleur qu’il ne l’ a jamais
été) est parfois atteinte, lorsque le traitement facilite
­l’ acquisition de nouvelles compétences et la modification
des comportements ; ceci peut s’obtenir avec les médicaments ou avec les psychothérapies.
Satisfaction des patients
La satisfaction des patients dépend du degré atteint de
contrôle des symptômes, de la qualité subjective de vie du
patient (dont l’ acceptation de la maladie et de sa chronicité), ainsi que de la présence des EI et de leurs répercussions, à savoir du rapport risque/bénéfice.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 30 ans a répondu favorablement à la prescription d’escitalopram, avec une amélioration
de son humeur et de sa tolérance aux difficultés professionnelles. Il
se plaint d’une diminution importante de sa libido, sans répercussion importante sur l’érection, mais avec une perte de la satisfaction
orgasmique. Le conseil d’interrompre l’escitalopram 36 heures avant
des rapports sexuels prévus s’accompagne d’une normalisation de
la sexualité, notamment de la capacité orgasmique. Commentaire.
Lors de la phase de prévention de récurrences, les buts sont d’obtenir une absence de récidive sans que les EI (sur le poids corporel,
la vigilance, la sexualité, etc.) ne soient rédhibitoires et ne mènent à
insatisfaction du patient et à une mauvaise compliance.
Indépendamment du résultat thérapeutique, la satisfaction
d’un patient dépend de sa personnalité, ainsi que de se sentir reconnu comme personne souffrante (voire méritante).
Chapitre 1 - Traitements biologiques
Encadré IV. Préjugés des prescripteurs quant aux médicaments psychotropes*
•Physiopathologie des troubles. Penser que « lors d’une maladie d’origine psychologique, c’est un traitement psychologique
qui est indiqué et, inversement, lors d’une maladie d’origine biologique, c’est un traitement biologique qui est indiqué » risque
de priver les patients d’approches thérapeutiques utiles.
•Anomalies cérébrales. Selon ce préjugé, les médicaments psychotropes « corrigent des anomalies dans les neurotransmetteurs
cérébraux ». Ils le font peut-être parfois, mais une explication alternative consiste en l’instauration par le médicament d’une autre
anomalie contrebalançant celle ou celles à l’origine de la maladie.
•Nécessité de traiter. Il est difficile de s’abstenir d’intervenir par une prescription face aux souffrances des patients.
•Association d’effets bénéfiques. Selon ce préjugé, « on peut associer plusieurs médicaments psychotropes avec bénéfice
et sans grand risque. »
•Efficacité du traitement. Selon ce préjugé, particulier à la psychiatrie, « la résistance d’une maladie psychiatrique au
traitement médicamenteux peut en général être surmontée ».
•Bénéfice secondaire. Penser que « le patient ne s’améliore pas ou pas suffisamment sous traitement parce qu’il tire un
bénéfice secondaire de sa maladie » ne rend compte qu’exceptionnellement de l’absence de réponse au traitement.
•Influence
des industries pharmaceutiques. Les industries pharmaceutiques insistent sur des caractéristiques de
leurs médicaments afin de construire l’image du médicament, laquelle ne correspond généralement pas, ou seulement
superficiellement, à la complexité des données en physiopathologie, en pharmacologie et en clinique.
* Modifié d’après Berney et Schulz, 2005.
Qualité de vie
Image du médicament
La démonstration d’une amélioration de la qualité de vie
figure dorénavant parmi les exigences pour autoriser la
commercialisation d’un nouveau médicament (Awad et
al., 1997).
Le concept d’image du médicament regroupe une série
d’opinions quant à l’utilité et aux risques du traitement.
L’ image du médicament varie au cours du temps. Le clinicien est souvent sceptique à l’ annonce de la commercialisation d’un nouveau médicament, puis vient une phase
d’engouement pour le produit (le nouveau médicament
semble résoudre enfin un problème thérapeutique). La
phase suivante est celle de la déception, par la découverte
des limites de l’ efficacité du médicament et la description
de ses EI ; le volume des ventes diminue alors. La dernière
phase est celle d’une évaluation correcte (ou censée l’être)
des caractéristiques du médicament, avec une consommation stabilisée du produit (si possible cohérente par rapport aux résultats des essais cliniques, plutôt qu’induite
par un marketing pharmaceutique).
J’ai exploré les croyances des prescripteurs durant les
années 1970, en demandant à des étudiants préparant
leur diplôme de médecine de choisir quelle benzodiazépine (chlordiazépoxide ou Librium®, oxazépam ou
Seresta®, nitrazépam ou Mogadon® et diazépam ou
Valium®) serait préférable comme somnifère chez différents patients, tous étant qualifiés insomniaques. Le
chlordiazépoxide (Librium®) était considérée comme
la benzodiazépine de choix pour l’ éthylique, l’ oxazépam (Seresta®) pour la femme ménopausée, le nitrazépam (Mogadon®) pour le jeune homme en bonne
santé physique et le diazépam (Valium®) pour le patient
d’âge gériatrique agité. Seul ce dernier choix diverge
de l’image qu’avaient au moment de cette enquête ces
Association de médicaments
Des substances ayant divers modes d’action pharmacologique aboutissant au même effet clinique se potentialisent :
la sédation augmente si l’ on ajoute un antihistaminique
à une benzodiazépine et à un whisky. Mais je ne pense
pas que ce raisonnement, évident dans le cas de la sédation, s’applique automatiquement aux associations d’antidépresseurs ou d’antipsychotiques : des essais cliniques
sont alors indispensables pour vérifier l’hypothèse d’une
meilleure efficacité lors d’association (plusieurs travaux
montrent l’inutilité d’associer plusieurs antidépresseurs).
CROYANCES ET PRÉJUGÉS
Des facteurs subjectifs influencent la prescription et le
résultat des traitements (Encadré IV) : certains médecins
psychiatres traitent des patients gravement dépressifs sans
prescrire de médicaments ; certains patients ne comprennent pas que le médicament ne peut résoudre leurs problèmes que partiellement. Influencer les croyances et préjugés fait partie de facto de l’ enseignement aux médecins et
du transfert des informations aux patients.
11
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
benzodiazépines largement prescrites. Ces réponses indiquent que l’image du médicament s’acquiert tôt dans la
formation des médecins et qu’elle dépend autant de faits
objectifs que de traditions de prescription et d’influences
par la publicité. Les résultats de cette étude (Schulz et
Dayer, 1978) restent d’actualité. Par exemple, l’image des
produits de phytothérapie consiste en produits aux effets
bénéfiques multiples, qui seraient aussi efficaces que les
médicaments classiques, mais sans risque d’EI : le naturel
plutôt que la chimie, le premier étant doux et utile, alors
que la chimie est a priori dangereuse.
Croyances des médecins
Les croyances des prescripteurs quant aux médicaments
psychotropes dépendent du contexte social et culturel.
La méthadone comme substitution des opiacés permet
de regagner confort et qualité de vie et de diminuer le
nombre de délits pour couvrir les frais de la toxicomanie ; ce sont des faits, mais, durant les années 1980, des
cliniciens qui suivaient le modèle psychodynamique se
sont initialement opposés à cette prescription, considérant qu’elle imposait une contrainte et un contrôle social
inadmissibles. De même, l’ étudiant confronté à ses examens universitaires trouve légitime de consommer un
ß-bloquant, mais éprouve une crainte à la prise d’amphétamines, notamment car celles-ci sont consommées par
des personnes en marge de la société.
Enfin, les croyances des médecins changent au cours du
temps, lorsque changent les conclusions des experts et les
recommandations officielles. Par exemple, les antidépresseurs qui inhibent sélectivement la recapture de la sérotonine (5-HT) (ISRS) ont été considérés comme moins, puis
plus efficaces, que les antidépresseurs tricycliques, pour
être finalement considérés comme d’efficacité comparable
(sauf peut-être lors de dépressions très graves, et encore).
La prédominance, qui varie au cours du temps, de tel ou
tel modèle de la psychiatrie (volume I, chapitre 1) détermine les croyances des thérapeutes.
Illustration clinique. Ce psychiatre pense que son patient ne
s’améliore pas, car il veut le mener, lui son thérapeute, à l’échec.
Commentaire. Un tel raisonnement ne se retrouve pas, ou exceptionnellement, chez les internistes : ceux-ci ne concluent pas que les
cancéreux qui meurent malgré le traitement oncologique le font pour
confronter, de façon perverse, leur médecin à son impuissance de les
guérir. Serait-ce différent en psychiatrie et dans quelle mesure ?
de prendre un traitement biologique ou psychologique
atteste de leur manque de volonté ou diminue leur libre
arbitre. Ces croyances peuvent faire que les personnes
se privent, ou privent leurs proches, de traitements qui
rendraient service. Gilbert Robin (1893-1967) en a parlé
dans Journal d’un psychiatre, publié en 1957 sous le pseudonyme de Docteur G. Durtal. Une des situations est
ci-dessous.
Illustration clinique. « Une déprimée, une mélancolique. Elle a
perdu son père il y a trois mois. Perdu, c’est bien le mot. Car pendant
3 semaines elle l’a attendu en vain. Un ouvrier l’a retrouvé au fond
d’une cage d’ascenseur : au cours d’une panne d’électricité, la porte
s’était ouverte et il était tombé dans le trou. Lasse, incapable d’agir,
de se lever, avant trois heures de l’après-midi, découragée : elle ne
guérira pas, gémit-elle. Elle est finie. Or, en quelques séances d’électrochoc, elle peut être remise sur pied. Mais elle se raccroche aux
scientistes, aux magnétiseurs. La radiesthésie a trouvé des lésions
du foie, du cervelet, de la moelle sacrée, etc. C’est une dépression
pure. Je parle, mais dans le vide. C’est irritant de lutter ainsi contre
la bêtise. Or je tiens la guérison dans ma main. La malade restera
malade. Dieu la tirera de là dans un an, un an et demi environ. Le
médecin l’eût guérie en quinze jours. C’est triste de ne pouvoir agir,
quant pour une fois, le miracle eût été possible. »
Refuser un traitement biologique revient à vouloir éviter une modification du fonctionnement cérébral par des
moyens chimiques.
Illustration clinique. Ce tabagique demande qu’un traitement
naturel lui soit prescrit pour son état dépressif. Commentaire. C’est
à la fois triste et amusant d’entendre les fumeurs de tabac ou les
consommateurs d’alcool craindre l’influence de médicaments obtenus par synthèse chimique sur le fonctionnement de leur cerveau.
D’autres personnes apprécient les traitements médicamenteux et demandent le geste technique de la prescription, au
point que la prise de comprimés leur semble la meilleure
solution à leurs problèmes.
Illustration clinique. Cette femme âgée de 83 ans ressent une
grande fatigue et une lassitude aux actes de la vie quotidienne. Elle
vit seule et constate que le fait de faire la cuisine pour elle ou un
visiteur la rend anxieuse et que ses gestes sont désorganisés. Le
score au MMSE est de 29, honorable, mais le dessin de l’horloge
montre quelques manques. Il n’y a pas de signes d’une maladie physique, si ce n’est une discrète anémie et un manque de fer. Aucun
antidépresseur prescrit sur une période de 12 mois (fluoxétine,
réboxétine, bupropion, escitalopram, moclobémide) n’a permis de
surmonter l’anxiété, le désespoir et la fatigue. La dose, la durée de
la consommation et la concentration plasmatique du médicament
Croyances des patients
Les patients ont des croyances et des préjugés quant à
l’ efficacité et au bien-fondé de la prescription des médicaments psychotropes. Ils peuvent considérer que le fait
12
répondaient aux recommandations pour la pratique. La patiente
n’en revient pas : « Enfin, docteur, il doit bien exister un médicament
pour moi ! ». Commentaire. La conviction qu’il existe un bon médicament peut être interprétée comme confiance en la science, ou
volonté de fuir des enjeux personnels dérangeants.
Chapitre 1 - Traitements biologiques
Les croyances des patients concernent bien sûr aussi les traitements non médicamenteux et les traitements alternatifs.
Illustration clinique. Cette femme âgée de 70 ans consomme des
Illustration clinique. Cette mère d’un patient souffrant d’un
fémur, sa fille lui apportait les doses nécessaires à son sommeil.
trouble schizophrénique a donné une somme importante (par
Commentaire. Quelques patients s’assurent d’avoir leur propre
rapport à son faible budget), à un gourou qui a promis la guéri-
pharmacie lorsqu’ils sont hospitalisés ; c’est une compliance à ses
son de son enfant. Une deuxième somme doit être versée et pour
propres habitudes.
cela la patiente doit se rendre de sa ville à Paris. Elle hésite de faire
le voyage et demande conseil à un psychiatre. Commentaire. La
crédulité mène à des impasses sur le plan thérapeutique. Elle ne
concerne pas que les compétences des gourous, sorciers ou autres
charlatans, elle concerne aussi la médecine conventionnelle.
L’ étude des croyances du patient (health belief model)
permet de comprendre ses attentes ; si celui-ci ne se sent
pas jugé, il pourra évoquer à son médecin ses espoirs, par
exemple de guérir sans prendre de médicaments, en évitant de prendre chaque jour une substance qualifiée de
chimique, ou de trouver une aide efficace dans les médecines alternatives ; le patient pourra dire ses craintes face
aux EI.
COMPLIANCE DES PATIENTS
La qualité du suivi du traitement se nomme compliance
selon un anglicisme largement utilisé ; observance et adhésion au traitement sont des synonymes.
La qualité de la compliance a des conséquences évidentes
quant à l’ efficacité des traitements médicamenteux. C’est
tout aussi vrai des traitements non médicamenteux. Par
exemple, une meilleure application par le patient des principes de la psychothérapie cognitivo-comportementale
s’accompagne d’une meilleure stabilisation du trouble de
l’humeur à un an (Strunk et al., 2007).
somnifères depuis des décennies ; elle en abuse, prenant 3 fois
la posologie usuelle. Durant son hospitalisation pour fracture du
La concordance des croyances du patient avec les propositions thérapeutiques du médecin augmente potentiellement le bénéfice du traitement ; cela a été démontré au
sujet des croyances quant aux effets de l’ exercice physique
lors de dépression (Searle et al., 2011).
Formes diverses de compliance
Il existe plusieurs formes de compliance déficiente aux
traitements. Dans la plupart des cas, le patient oublie
ponctuellement de prendre son médicament. Une omission répétée ou l’ augmentation de la posologie représentent des situations plus graves, pouvant compromettre le
traitement.
Étendue de la mauvaise compliance
consulter le médecin. Il a informé celui-ci 2 semaines plus tard,
Selon les médicaments et selon les études, 20 à 50 % des
patients ont une mauvaise compliance. Cramer et Rosenheck
(1998) ont étudié 10 travaux sur les antidépresseurs et 24
sur les antipsychotiques : les patients prennent en moyenne
60 % de la posologie des antipsychotiques et 65 % de celle
des antidépresseurs. Le risque de mauvaise compliance augmente si le sujet ne reconnaît pas l’utilité du médicament. Une mauvaise compliance survient aussi lors de traitement indispensable, par exemple pour la prévention de
récidive d’un trouble de l’humeur bipolaire : la durée
médiane de la prise du lithium après instauration du
traitement n’est que de 76 jours selon l’ étude d’un millier de patients par Johnson et McFarland (1996) ; 30 %
des patients sont non compliants au traitement par stabilisateurs de l’humeur et 20 % ont une compliance partielle (Keck et al., 1997). Lors de la prévention de rejet
après greffe rénale, si les patients prennent correctement
les immunosuppresseurs, ils négligent d’autres mesures
(Geith et al., 2008). Selon Marder (1998), la mauvaise
compliance participerait à 40 % des récidives lors de
troubles schizophréniques, rendant les soins plus coûteux (Dolder et al., 2002). La mauvaise compliance a des
conséquences potentiellement graves.
pour signaler que les troubles digestifs avaient disparu. Aucun exa-
Illustration clinique. Cet intellectuel vit en Afrique du nord. Il déve-
men biologique ou conseil médical n’a été demandé par le patient,
loppe une maladie neurologique mal identifiée et durant son trans-
puisque celui-ci estimait revivre une situation qu’il connaissait.
fert en urgence par avion en Europe, il risque de mourir. La para-
Commentaire. La compliance des patients ne se limite pas aux
plégie haute dont il souffre est diagnostiquée comme étant due au
aspects du traitement, mais également à la compréhension des
virus de la poliomyélite, virus contre lequel il n’avait pas été vacciné,
examens nécessaires.
par négligence de sa famille.
Illustration clinique. Cet homme a souffert un an auparavant de
troubles digestifs avec nausées, anorexie, décoloration des selles et
perturbation des tests hépatiques. Des investigations ont été réalisées pour identifier l’origine de cette hépatite (tests biologiques
pour hépatites virales, radiologie de la vésicule biliaire, neuroimagerie structurelle, etc.). Tous les résultats étant négatifs, l’hépatite
a été attribuée à l’antifongique que le patient prenait pour un traitement prévu sur 3 mois. Dans la semaine qui a suivi la fin du
traitement, la situation digestive s’est normalisée. Puis, à cause d’un
trouble dysthymique persistant, le citalopram a été instauré. Les
mêmes troubles digestifs sont réapparus, également avec décoloration des selles ; le patient a supporté le traitement par citalopram
pendant 10 jours, puis il l’a interrompu de sa propre décision, sans
13
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
Encadré V. Causes de mauvaise compliance aux traitements
•Mauvaise information. Le patient pense à tort que le traitement n’est pas nécessaire ou qu’il est inefficace, que sa maladie
est incurable, que l’amélioration qu’il ressent permet d’interrompre le traitement ; le patient n’accorde pas au traitement le délai
nécessaire pour que l’effet du médicament soit manifeste ; la relation avec le prescripteur est mauvaise ; la prescription et les
autres mesures thérapeutiques ont été mal comprises ; le patient souhaite laisser le processus naturel de la guérison se faire
ou éviter un traitement considéré toxique.
•Image de soi. La prise du médicament atteste d’une faiblesse de caractère ; le patient pense que sa personnalité est modifiée
par le traitement ; la prise d’un médicament ou une psychothérapie sont considérées comme intrusions dans la vie privée.
•Horaire du traitement. La participation à une psychothérapie ou à un traitement médicamenteux comporte des contraintes :
le patient ne souhaite pas quitter son lieu de travail ou être vu prenant un médicament, ne pas subir les contraintes du
traitement psychiatrique.
•Désagréments de la prise de médicament. Le médicament peut induire des EI qui sont peu supportables ou qui inquiètent
le patient ; le patient désire interrompre le traitement, car celui-ci interfère avec d’autres projets (l’impossibilité d’associer le
médicament à la prise d’alcool, les EI sur la sexualité, etc.).
•Typologie de la maladie psychiatrique et de l’environnement. Les troubles psychiatriques qui atteignent la motivation
(toxicomanies, difficultés mnésiques ou cognitives, troubles de personnalité), la comorbidité de maladies physiques, l’absence
d’un milieu qui soutient le patient, la pauvreté, le chômage et d’autres facteurs influencent la compliance.
•Caractéristiques des systèmes de soin. Il s’agit de la qualité des relations du patient avec les thérapeutes, de l’organisation
de l’accès aux traitements, de l’intensité de la prise en charge, des modalités de remboursement des soins, etc.
Encadré VI. Interventions afin d’améliorer la compliance des patients
•Informer le patient. Le patient devrait recevoir une information détaillée sur sa maladie et sur le traitement médicamenteux
ou non médicamenteux. Cette information peut être communiquée par le médecin ou d’autres professionnels de la santé, par
des proches, des livres ou des sites sur Internet.
•Être disponible. Il y a lieu d’évaluer les croyances du patient quant à sa maladie et son traitement (health belief model), de
les discuter et de proposer une autre opinion, si nécessaire.
•Adapter le traitement. Un traitement en une prise quotidienne d’un petit nombre de comprimés a de meilleures chances
d’être correctement suivi.
•Minimiser les effets indésirables. Un traitement bien supporté a de meilleures chances d’être suivi.
Illustration clinique. Cet homme part travailler en Afrique. Du fait
de ses convictions, il ne prend pas la prophylaxie de la malaria. Il
est rapatrié souffrant d’une malaria cérébrale dont le traitement est
un succès, sans séquelle cérébrale. Son opinion négative quant aux
vaccins et à la prophylaxie médicamenteuse reste inchangée malgré
qu’il a failli mourir. Commentaire. Certains adultes refusent les vaccins, pour eux-mêmes ou pour leurs enfants, en mettant en avant
le risque des complications vaccinales ou à cause d’un refus d’une
médecine jugée trop technique.
Origine de la mauvaise compliance
Les causes de mauvaise compliance (Encadré V) sont nombreuses. On peut les classer selon qu’elles concernent plus
directement le patient, la maladie, le milieu familial, social
et professionnel, le traitement lui-même ou les caractéristiques des systèmes de soins. L’ arrêt du traitement décidé
unilatéralement par le patient, forme accomplie de la mauvaise compliance, survient plus fréquemment si le patient a
une moindre estime de lui-même, un mauvais contact avec
14
le médecin, s’il souffre de troubles comorbides tels que la
dépression, ou de difficultés sociales telles que le chômage.
Amélioration de la compliance
Quelques interventions (Encadré VI) permettent d’améliorer
la compliance (Haynal et Schulz, 1983) ; ces interventions
sont évidentes (ce sont des truismes de la pratique médicale).
Les interventions pour améliorer la compliance ont été
formalisées, par exemple pour leur application chez des
patients hospitalisés pour troubles schizophréniques : la
prise en charge est orientée sur la discussion des avantages et des désavantages de suivre le traitement, sur les
techniques de motivation, etc. On peut ainsi améliorer la
compliance durant des semaines (Kemp et al., 1996), voire
des mois grâce à des sessions de rappel (Kemp et al., 1998).
Une meilleure relation thérapeutique augmente la
­compliance des patients souffrant de troubles psychotiques
et prenant des antipsychotiques (McCabe et al., 2012). Le
médecin qui comprend les priorités du patient organise
Chapitre 1 - Traitements biologiques
Encadré VII. Ingrédients d’une bonne pratique clinique
•Information détaillée quant aux avantages et désavantages du traitement médicamenteux et non médicamenteux, à savoir
l’efficacité, le délai avant amélioration, le coût, la tolérance.
•Empathie et compréhension, relation sans autoritarisme, sans collusion avec les aspects sombres de la maladie, tels que
propension à la violence ou aux mensonges.
•Soutien et recommandations pour faire face aux manifestations cliniques du trouble.
•Insistance quant à la responsabilité du patient par rapport au traitement,
•Acceptation des hésitations et des ambivalences du patient.
•Organisation rigoureuse des aspects pratiques du traitement tels que modalités pour obtenir facilement les rendez-vous,
organisation des soins ambulatoires au moment de l’hospitalisation et non au moment de la sortie du patient, examens de
contrôle rigoureux.
•Documents écrits pour les horaires du traitement, pour la façon de quantifier l’efficacité ou les EI.
mieux le traitement et utilise à bon escient des stratégies
qui améliorent la compliance. Ces stratégies font partie des
ingrédients d’une bonne pratique clinique (Encadré VII).
COMPLIANCE DES MÉDECINS
Un médecin peut être considéré comme compliant s’il suit
les principes de la médecine fondée sur des preuves (MFP)
lors de ses décisions thérapeutiques.
Illustration clinique. Cette femme présente un état dépressif
sévère du post-partum. Le psychiatre qui la reçoit refuse de prescrire
un antidépresseur pendant 3 mois. La patiente consulte ensuite son
interniste, car elle reste dépressive avec des idées suicidaires et elle
demande d’être hospitalisée. L’interniste déconseille une hospitalisation avant d’avoir fait l’essai d’un traitement médicamenteux et il
prescrit du citalopram, ce qui améliore la situation en 3 semaines,
au point que la patiente se dit guérie. L’interniste se pose alors la
question de la durée nécessaire du traitement de citalopram après
rémission et il conseille à la patiente de continuer la prise de l’antidépresseur durant 6 mois. Commentaire. Le manque d’information
des prescripteurs représente la première cause d’écarts de prescription par rapport à la MFP.
Non compliance des médecins
L’ importance de la non compliance des médecins aux
recommandations de la MFP reste peu étudiée.
Illustration clinique. Ce psychiatre ne mesure pas la pression artérielle de son patient prenant 1 200 mg de moclobémide et qui dit se
sentir fatigué et avoir des vertiges. Commentaire. Les spécialistes sont
L’ exigence de déclarer les EI représente également un vaste
champ de non compliance des médecins, par manque
d’énergie après des journées de consultation (le temps
consacré à la pharmacovigilance est une activité chronophage et non rétribuée financièrement).
Une forme fréquente de non compliance des médecins
consiste à prescrire des médicaments psychotropes dans
des indications qui ne sont pas reconnues officiellement.
C’est par exemple le cas, à large échelle, avec les antipsychotiques atypiques prescrits hors du champ des troubles
psychotiques (McKean et Monasterio, 2012).
Collusion entre médecins et patients
Une collusion du médecin avec son patient survient dans
diverses situations, parfois avec l’intention de ne pas nuire au
patient, intention consciente ou non. Le médecin peut ne pas
évoquer de diagnostic pour éviter d’avoir à parler du mauvais pronostic de la maladie. Le médecin peut penser comme
son patient, que celui-ci a vécu une expérience de révélation
lors d’un séminaire de méditation, alors qu’il s’agit du début
d’une phase maniaque. Le médecin peut souhaiter qu’un
patient âgé retrouve son logement après son hospitalisation,
sans reconnaître l’importance du handicap lié à un processus
démentiel. Cette collusion entre le patient et le médecin se
retrouverait dans toutes les maladies : en oncologie, les cliniciens garderaient, de façon peu réaliste, un optimisme par
rapport à la guérison de patients gravement atteints par un
cancer bronchique à petites cellules (The et al., 2000).
compliants par rapport aux investigations et aux gestes techniques qui
Illustration clinique. Cette femme âgée de 30 ans suit depuis
ressortent de leur propre spécialité, mais la méconnaissance les rend
6 mois un traitement psychothérapeutique. Elle pleure avant et
potentiellement peu compliants par rapport aux autres domaines de
après chaque séance. Interrogée, elle dit et confirme n’avoir pas
la médecine : tout interniste aurait prévu de mesurer la pression arté-
ressenti d’amélioration depuis le début du traitement. Elle décide
rielle dans un tel cas. Les psychiatres devraient prendre des mesures
cependant de le poursuivre. Commentaire. Certaines collusions
de la pression artérielle ou du poids corporel des patients.
entre patients et médecins sont plus néfastes que d’autres !
15
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
Encadré VIII. Proportion des patients psychiatriques ne recevant pas de traitement
•Trouble de l’humeur. De l’ordre de 30 à 60 %, voire 90 % des patients ne seraient pas traités ; 75 % des adolescents
déprimés ne seraient pas traités.
•Trouble obsessionnel-compulsif. La majorité des sujets ne reçoivent un traitement adéquat que plus de 10 ans après le
début de la maladie.
•Trouble de la sexualité. Moins d’un tiers des hommes souffrant de trouble de l’érection demandent un traitement. Les
femmes victimes de violences sexuelles n’en parlent pas toujours aux collaborateurs des services de soins, des services sociaux
ou légaux.
•État
de stress post-traumatique. Les conséquences de violences et d’événements traumatisants sont tardivement
identifiées et traitées.
•Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité. Le traitement par le méthylphénidate est plus rarement prescrit en
Europe qu’aux États-Unis. Sous sa forme résiduelle chez l’adulte, ce diagnostic reste fréquemment non identifié.
•Toxicomanies. La faible proportion des toxicomanes sous traitement s’explique par leur vie en marge de la société et par un
manque de motivation pour des traitements menant vers le sevrage et l’abstinence.
•Phobie sociale. Ce trouble n’est quasiment pas reconnu des médecins non psychiatres. Plus de 70 % des personnes
atteintes ne sont pas soignées.
•Apnées du sommeil. Ce trouble touche plus de 3 % des hommes âgés de plus de 25 ans et environ 1 % de la population
nécessiterait un traitement. Seulement 5 % des gens qui ont besoin de ce traitement le reçoivent. Les proportions de patients
traités souffrant d’autres troubles du sommeil sont également faibles.
PROPORTION DES PATIENTS TRAITÉS
Seule une faible proportion des patients souffrant
de troubles psychiatriques reçoivent un traitement
(Encadré VIII) et parfois seulement des années après le
début des symptômes (Christiana et al., 2000).
Les études des années 1980 indiquaient que les sujets hospitalisés pour dépression grave n’avaient souvent pas reçu
de prescription antérieure d’un antidépresseur. Cela aurait
peu changé durant les 20 années suivantes, avec seulement
17 % des sujets ayant fait une tentative de suicide dans le
mois précédent prenant un antidépresseur à une posologie adéquate (Suominen et al., 1998).
Quelques faits rendent compte de cette observation. Un
premier fait porte sur les relations réciproques entre
symptômes, souffrance et demande d’aide : parmi les
personnes atteintes d’un trouble psychiatrique, toutes
ne ressentent pas une souffrance comparable et, que la
souffrance soit intense ou non, toutes n’ont pas la même
tendance à demander une aide médicale ou psychologique. La réticence à la demande de traitement a plusieurs
causes : incapacité de reconnaître la maladie (introspection ou insight), désir du patient de se débrouiller seul,
idée que les manifestations disparaîtront sans traitement,
manque de temps ou d’argent pour suivre un traitement,
manque d’information de la population sur le diagnostic
et le traitement.
Les généralistes plus jeunes reconnaîtraient plus souvent
les troubles psychiatriques chez les patients (Joukamaa
et al., 1995), ainsi que les médecins ayant eux-mêmes des
16
troubles psychiatriques. Par ailleurs, la découverte d’un
nouveau traitement peut favoriser la détection (et le traitement) de la maladie : ce fut le cas avec les médicaments
antidémentiels récents et la démence de type Alzheimer
ou avec le sildénafil et la dysfonction érectile.
Les conséquences d’un diagnostic non posé, ou posé tardivement, peuvent être lourdes ; le patient pense que sa vie
a été pénible du fait de la méconnaissance de la maladie
(ou du trouble) dont il était atteint ; il peut s’en vouloir,
en vouloir à ses proches, aux institutions qui ne diffusent
pas assez d’informations sur la santé ou aux soignants qui
n’ont pas su faire un diagnostic correct.
RÉSISTANCE AU TRAITEMENT
Lorsque la réponse clinique est nulle ou médiocre après
plusieurs traitements, on parle de trouble résistant, une
situation dont la définition varie selon les recommandations et les spécialistes : les généralistes et les internistes qui
n’observent pas de réponse après la première prescription
d’un antidépresseur peuvent considérer qu’il s’agit d’une
impasse, alors que les psychiatres ne parlent de résistance
au traitement qu’après 2 à 3 essais en monothérapie (voire
après 1 à 2 essais d’association d’antidépresseurs), ainsi
qu’après une révision du diagnostic, l’utilisation des techniques de psychothérapie et les données de la surveillance
plasmatique des médicaments.
La résistance au traitement pose la question des causes
de la mauvaise réponse : diagnostic erroné, non compliance, mauvais choix du médicament ou de sa posologie,
Chapitre 1 - Traitements biologiques
persistance de facteurs délétères, comorbidité, sévérité
intrinsèque de la maladie, etc.
Résistance selon les syndromes
Certains troubles ont des manifestations cliniques systématiquement résistantes (formes de retard mental, psychoses
chroniques, démences, etc.). Dans d’autres cas, une résistance au traitement survient chez un patient a priori traitable, lors de troubles anxieux ou de troubles de l’humeur.
Certains médecins pensent que chaque patient devrait
répondre à un traitement médicamenteux et que ce n’est
que la méconnaissance du prescripteur ou sa crainte de
prescrire des posologies élevées, ou la méconnaissance
des associations médicamenteuses bénéfiques, qui expliquent la résistance des patients : la résistance au traitement
pharmacologique serait l’ exception pour toute une série
de troubles psychiatriques. Je crois au contraire qu’il existe
des troubles dépressifs, anxieux ou psychotiques qui résistent quelle que soit la qualité des traitements.
PRÉDICTION DE LA RÉPONSE
ET INDIVIDUALISATION
DU TRAITEMENT
La capacité de faire un pronostic de la maladie figure en
première place des demandes que les patients adressent
aux thérapeutes. Le clinicien prévoit (prend un pari) pour
chaque patient, quant à l’utilité des médicaments, celle de la
psychothérapie ou celle d’autres prises en charge ; il fait des
prédictions ; par exemple « une amélioration de 50 % devrait
être possible chez ce patient, avec un rôle équivalent du traitement médicamenteux et de la psychothérapie, alors que l’ évolution sans traitement ne permettrait pas d’amélioration ».
Ces prédictions se font en tenant compte de la fiabilité
du diagnostic, des mécanismes postulés ou connus de la
maladie, des modes d’action putatifs du médicament psychotrope et de la présence de facteurs favorables ou non à
la réponse au traitement.
Il y a lieu de reconnaître les affections qui vont guérir
spontanément (une situation fréquente dans la consultation du généraliste), celles qui ne guériront pas ou s’amélioreront peu quel que soit le traitement et celles pour lesquelles le traitement sera décisif par rapport à l’ évolution.
Par exemple, une maltraitance dans l’ enfance ­s’accompagne
d’une aggravation des états dépressifs et d’une moins bonne
qualité de la réponse au traitement (Nanni et al., 2012).
Quelques prédictions sont faciles et évidentes. Par
exemple, lors d’un état mélancolique, un traitement par
les électrochocs sera plus efficace qu’une psychothérapie,
ou encore, lors d’une démence de type Alzheimer, c’est la
capacité de prise en charge par les proches, l’incontinence
sphinctérienne et les symptômes psychiatriques (déambulation, délire de concernement, etc.) qui déterminent la
possibilité d’un maintien ou non du patient à son domicile. D’autres situations laissent les prescripteurs indécis ;
ainsi, on ne peut qu’imparfaitement prévoir lors d’attaques
de panique, si la psychothérapie ou la pharmacothérapie
est plus indiquée pour un patient donné.
Le clinicien peut utiliser des programmes informatiques
qui sont une aide à la prédiction ; la controverse quant
à la supériorité des performances de ces programmes
sur ­l’ approche clinique est discutée depuis des décennies
(Smail, 1971).
Prédiction pour des populations
de patients
La prédiction de l’ évolution peut se faire sur une base statistique, pour des populations de patients. Je cite quelques
exemples. L’ analyse spectrale du sommeil avant traitement antidépresseur chez 36 patient a permis de mettre
en évidence des différences significatives entre patients
qui allaient répondre et patients qui allaient se montrer
résistants au médicament (Luthringer et al., 1995). Une
concentration plasmatique élevée d’interleukine-6 (IL6) serait associée avec une non réponse aux antidépresseurs récents, alors que la concentration de brain derived
nerve factor (BDNF), plus basse chez les dépressifs, n’aurait pas de valeur de pronostic de la réponse au traitement
(Yoshimura et al., 2009). La réponse à un ISRS diminue
lors d’administration concomitante d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) chez la souris et chez
l’homme, avec chez ce dernier une différence de rémission à 12 semaines (sur 800 patients inclus) de 44,5 %
sous AINS et de 55,2 % sans AINS (Warner-Schmidt et
al., 2001). Certains changements de l’EEG seraient prédictifs de la réponse à la venlafaxine chez des patients ayant
résisté à d’autres traitements (Bares et al., 2008). Comment
le clinicien peut-il intégrer ces faits à sa pratique ?
Prédiction pour un patient individuel
La prédiction pour un individu donné reste difficile. Les
cliniciens sont d’ailleurs peu doués pour cette prédiction,
tout au moins sur la base des rares études consacrées à
cette question (Schulz et Berney, 2004).
Illustration clinique. Cette femme âgée de 45 ans, ayant des antécédents de toxicomanie à la cocaïne, souffre d’une dépression depuis 6
mois, liée à des conflits avec son père gravement malade. Elle a fait faire
un examen paraclinique consistant en la mesure des monoamines et
de leurs métabolites dans les urines. Sur la base du constat d’une valeur
basse de 5-HT, le médecin a ajouté du 5-hydroxytryptophane à la sertraline. Le résultat fut la survenue de nausées, sans changement de l’anxiété ni de l’humeur. Commentaire. La mesure urinaire ou plasmatique
17
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
des neurotransmetteurs ne semble pas utile par rapport au traitement
pharmacologique de la dépression, même si des responsables de laboratoires privés prétendent avoir là une variable paraclinique permettant
les choix de prescription (Marc et al., 2011). Il faut expliquer aux patients
que ces examens ont peu de valeur pour le diagnostic (sauf lors de
phéochromocytome) et pour le choix du traitement.
L’ individualisation du traitement et la prédiction de
l’ évolution, 2 thèmes conjoints, forment la base de la
médecine fondée sur des preuves. Les critères biologiques
étudiés durant les années 1960 et les décennies suivantes
n’avaient pas de grande valeur prédictive. Cette situation
change avec le rôle des polymorphismes génétiques et
d’autres critères biochimiques dans la prédiction de l’ évolution, par exemple avec la grande étude sur la dépression,
International Study to Predict Optimized Treatment for
Depression (iSPOT-D) (Williams et al., 2011). Ces évolutions techniques n’enlèvent rien à l’intérêt porté aux critères cliniques d’évolution, par exemple le fait que la survenue de plus d’émotions de valence positive durant les
premiers jours de traitement antidépresseur a une valeur
prédictive d’une meilleure réponse (Geschwind et al.,
2011), ou que l’ amélioration à 2 semaines (chez plus de
500 patients sous duloxétine ou escitalopram) avait une
valeur prédictive du bon résultat de prévention des récidives de dépression à 8 mois de traitement (Katz et al.,
2009). L’ amélioration précoce, après une semaine, a également valeur prédictive du bénéfice ultérieur du traitement
avec les antipsychotiques, par exemple avec l’halopéridol
lors de trouble schizophrénique (Giegling et al., 2012).
QUESTIONS ET CONTROVERSES
Que penser du diagnostic
en psychiatrie ?
Les systèmes de diagnostic en psychiatrie étant avant tout
descriptifs, quasiment chaque patient peut être informé
d’un diagnostic : il suffit au médecin de regrouper les
signes et symptômes et de reformuler ce regroupement
sous l’ étiquette du nom d’un diagnostic (en suivant les
règles du DSM ou de la CIM) !
Le diagnostic en psychiatrie est un objet moins délimité
que la fracture d’un os et les faits suivants devraient être
gardés en mémoire : un diagnostic psychiatrique décrit
généralement un syndrome plutôt qu’une maladie (dont
on connaîtrait l’origine et les mécanismes) et ce diagnostic
se fait sans tenir grand compte de l’environnement et des
expériences de la personne. Les étiquettes de diagnostic
ne sont pas toujours légitimes, ne représentant parfois que
des pseudo-réalités (dont dépendent des remboursement
du traitement), des droits sociaux, voire des obligations de
soins. De plus, différentes configurations de symptômes
18
peuvent mener à un même diagnostic psychiatrique : ces
patients regroupés sous une même étiquette ont-ils les
mêmes problèmes médicaux, les mêmes dysfonctionnements psychologiques et cérébraux ?
Quel est le rôle de la relation
médecin/malade dans le résultat
thérapeutique ?
En psychiatrie, de bonnes relations avec les patients représentent l’ équivalent du lavage des mains en chirurgie : une
exigence pour que le traitement ait des chances d’apporter
plus de bénéfices que d’ennuis. C’est un truisme. La qualité
de la relation thérapeutique (therapeutic alliance) est corrélée au succès de la réhabilitation en psychiatrie (Martin
et al., 2000), ainsi qu’en rhumatologie (Ferreira et al.,
2013), alors que ce facteur est peu important lors de psychothérapie administrée par informatique et par Internet
(Knaevelsrud et Maercker, 2006).
Une relation de mauvaise qualité induit des échecs de traitement ou des EI.
Illustration clinique. Cette femme quitte le service de gynécologie où elle vient d’être hospitalisée durant quelques jours. Sur le
trottoir, le (jeune) médecin la rejoint et lui dit : « J’avais oublié de
vous signaler que vous êtes séropositive pour le virus du SIDA ».
Commentaire. Quel que soit son âge, ce médecin devrait recevoir
le qualificatif d’inexpérimenté, même si le surmenage des médecins
hospitaliers explique des oublis.
Illustration clinique. Cette femme souffrant d’un grave trouble
de personnalité borderline appelle son psychiatre pour parler de
ses idées suicidaires. Cet appel survient tard en fin de journée. Il
n’est qu’un des innombrables appels que cette femme a adressés
à son thérapeute depuis des années, à chaque heure du jour ou de
la nuit. Le thérapeute répond : « Et alors, que voulez-vous que je
fasse ? ». Il téléphone à la patiente 30 minutes plus tard, inquiet. Elle
répond : « Tout va bien. C’est gentil à vous de m’avoir rappelée. »
Commentaire. Peut-on penser que de rappeler la patiente a permis
d’éviter de la trouver morte le lendemain ?
Parfois, une relation de mauvaise qualité a des répercussions favorables, inattendues.
Illustration clinique. Cet homme a, de par sa maladresse, été
à l’origine d’un accident qui a blessé gravement sa conjointe au
niveau de la colonne vertébrale. Le (jeune) médecin hospitalier lui
explique, après examen médical de sa conjointe : « C’est bon, vous
l’avez pas manquée, elle ne marchera jamais plus ». Ceci enclenche
le désespoir et la colère de cet homme. Il demande que sa conjointe
soit transférée dans un autre hôpital, ce qu’il n’obtient que difficilement, en insistant et en se fâchant. Dans cet autre hôpital, la femme
est opérée en urgence, avec un pronostic favorable de reprise de la
motricité des membres inférieurs. Commentaire. Quel que soit son
âge, ce médecin mérite le qualificatif d’inexpérimenté.
Chapitre 1 - Traitements biologiques
La qualité de la relation thérapeutique figure parmi une
liste de facteurs non spécifiques qui ne sont pas systématiquement inclus dans les protocoles d’études de médecine fondée sur des preuves (Jensen et al., 2005). Or, les
caractéristiques du thérapeute déterminent la relation
thérapeutique et quelques études ont mis en évidence ce
rôle (Del Re et al., 2012). La qualité de la relation thérapeutique dépend aussi de caractéristiques du patient et ces
dernières expliquent une partie de la corrélation positive
entre la qualité de la relation et le résultat du traitement,
par exemple lors du traitement de jeunes adultes toxicomanes (Urbanoski et al., 2012).
Que penser des programmes institutionnels de traitements spécialisés ?
Ces programmes visent à regrouper les patients ayant un
même diagnostic dans un système (ou un lieu) de soins
offrant des traitements spécialisés. Ils ont l’ avantage de
faciliter l’information des patients, de leur permettre
de rencontrer des personnes ayant la même expérience
qu’eux, de former des thérapeutes dans un domaine précis, de centraliser les recherches cliniques et thérapeutiques. Ces programmes représentent les équivalents des
unités de cardiologie ou d’oncologie en médecine interne.
Ils sont parfois critiqués sur la base d’un risque de discrimination des patients (voire des thérapeutes qui préféreraient travailler en unité spécialisée plutôt qu’en psychiatrie générale).
Illustration clinique. Je me souviens d’un stage comme médecin
remplaçant, durant les années 1970, dans un pavillon fermé pour
hommes d’un service hospitalier de psychiatrie. Une de mes missions était d’animer la psychothérapie de groupe. Ceci consistait à
réunir les patients autour d’une grande table ovale, dans la salle de
réunion. Certains jours étaient plus animés : un patient souffrant
de chorée de Huntington était assis contre le mur, ce qui n’empêchait pas ses amples mouvements et le risque de chute ; un patient
de grande taille souffrant d’un état maniaque marchait et courait
autour de la table en déclamant ; les patients dépressifs se taisaient,
durée inférieure à 10 minutes (comme cela serait le cas
aux États-Unis, en Grande Bretagne ou en Allemagne,
alors qu’en Suisse et en France, les généralistes feraient des
consultations de 15 à 20 minutes environ par patient). Or,
on ne peut décider en 10 minutes d’un traitement médicamenteux psychotrope correct qu’à la condition que les
critères cliniques ou biologiques justifiant la prescription
et le rapport bénéfice/risque soient simples, évidents et
rapides à analyser.
Illustration clinique. Cette femme souffre d’un conflit conjugal qui
la déprime au point qu’elle parle de suicide. Son conjoint lui répète
qu’elle est une personne sans valeur qui ne fait rien de bien sans ses
compétences à lui ou sans son argent. L’anamnèse révèle un alcoolisme grave chez le conjoint, ainsi qu’un abus d’autres drogues : il
se réveille durant la nuit, en manque de substances, irritable et violent physiquement envers sa femme. Le clinicien reformule le fait
que ce mari souffre d’une grave toxicomanie et qu’il profite de son
épouse en la dévalorisant, sciemment ou non. L’épouse comprend
la gravité de la pathologie de son mari et en arrive à souhaiter ne
plus supporter cette situation inadmissible. Commentaire. Le rôle
du thérapeute est parfois de montrer au patient comment formuler
une autre compréhension de son environnement, plutôt que d’offrir
des traitements visant primairement les signes et symptômes. Ce
travail prend plus de 20 minutes.
Une approche purement syndromique se justifie avec
les médicaments à large spectre, c’est-à-dire agissant
quels que soient les mécanismes psychologiques ou biologiques du syndrome. La condition pour envisager de
prescrire ces traitements à large spectre est qu’ils induisent peu d’EI ou d‘interactions médicamenteuses, ce qui
n’est pas le cas.
L’ absence d’explication physiopathologique (tout au
moins sur le plan de la biologie) est prévalente en psychiatrie et un diagnostic syndromique mène à un traitement syndromique. Ainsi, les anxiolytiques et les antidépresseurs sont le traitement syndromique des douleurs
morales, de l’ anxiété, du désespoir et les antipsychotiques sont le traitement syndronique des hallucinations
et des délires.
de même que les patients souffrant de troubles schizophréniques,
sauf celui dont les idées délirantes étaient intenses au point qu’il
les explique au groupe. Commentaire. Il est plus confortable pour
les patients d’être hospitalisés dans des unités spécialisées, plutôt
que dans des pavillons où ils découvrent des troubles psychiatriques
qu’ils n’imaginaient pas exister.
Que penser des traitements
symptomatiques ou syndromiques ?
Prévoir un traitement syndromique évite au prescripteur
de se poser la question des explorations et investigations
complémentaires ; il rend possible des consultations d’une
Quelle est l’efficacité des médicaments
psychotropes par comparaison aux
médicaments non psychotropes ?
Leucht et ses collaborateurs (2012) ont comparé 98 métaanalyses portant sur 48 médicaments dans 20 maladies physiques et 16 médicaments psychotropes dans
8 troubles psychiatriques. Dans l’ ensemble, les médicaments psychotropes ont une bonne efficacité, mesurée
par la DMS (effect size), même si quelques médicaments
pour maladies physiques ont des DMS supérieures aux
psychotropes.
19
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
Quelles sont les répercussions d’un
traitement médicamenteux reçu
plusieurs années auparavant ?
Il y a peu d’information à ce sujet. Je cite 2 études à titre
d’exemple. La comparaison à l’âge adulte de groupes de
patients qui ont été traités dans leur enfance ou leur
adolescence avec du méthylphénidate durant 3 à 5 ans
pour un trouble déficitaire de l’ attention avec hyperactivité ne montre pas de différences quant à l’ évolution
par rapport à un groupe de patients non traités pharmacologiquement (Hechtman et al., 1984). Dans un
travail sur 376 de 1 000 patients ayant été traités pour
un trouble panique par imipramine, alprazolam ou
placebo interrogés après 4 ans, les auteurs ont conclu
que l’ évolution avait été ­comparable dans les 3 groupes
(Katschnig et al., 1995).
La non-compliance peut-elle rendre
service ?
Lors de prescription inadéquate, une mauvaise ­compliance
peut ne pas être au détriment du patient, voire au contraire.
Illustration clinique. Cette femme âgée de 55 ans, ayant un diagnostic de trouble schizo-affectif, consomme 9 mg d’halopéridol,
1 500 mg de valproate, 600 mg de clométhiazole, 30 mg de miansérine, 400 mg de célécoxib, 10 mg d’énalapril, 3 g de paracétamol, de
l’aspirine, une association de 2 diurétiques, ainsi que 2 préparations
multivitaminées et un antiulcéreux. Commentaire. On s’interroge
quant au bénéfice de ces 13 médicaments.
Les psychiatres sont-ils trop
individualistes ?
Les psychiatres, les psychologues cliniciens et les psychanalystes insistent sur le rôle de l’ échange entre le patient et
le thérapeute : le contrat thérapeutique a lieu surtout avec
un thérapeute, plutôt qu’avec une équipe en psychiatrie.
Ceci rappelle la pratique de la médecine d’avant les années
1950, lorsqu’un généraliste pouvait poser la majorité des
diagnostics et prévoir les gestes thérapeutiques. Depuis
lors, en médecine interne, les connaissances ont augmenté
en nombre et en complexité au point que la collaboration
de nombreux thérapeutes s’impose dans le traitement d’un
patient individuel. Serait-ce maintenant le cas en psychiatrie ? En d’autres termes, la pratique individualiste des
psychiatres garantit-elle une qualité optimale des soins ?
La réponse ne peut être oui que si le psychiatre, psychologue clinicien ou psychanalyste reconnaît les limites de ses
capacités et sait faire appel à d’autres professionnels pour le
bénéfice de son patient.
20
Illustration clinique. Cette femme dépressive a bien répondu à
un traitement de 40 mg par jour de fluoxétine ; elle ne prend pas
d’autre médicament. Elle développe une réaction allergique cutanée
sous forme de plaques urticariennes avec un prurit important. Son
psychiatre décide l’arrêt du traitement de fluoxétine et, afin d’éviter
une rechute dépressive, il propose de faire cet arrêt progressivement, sur 6 semaines. Commentaire. La connaissance des essais
cliniques de la fluoxétine lors de dépression aurait permis d’éviter
de prescrire 40 mg. De meilleures notions de dermatologie aurait
permis de comprendre que l’EI cutané est grave et nécessite un
arrêt du traitement antidépresseur immédiat et la connaissance de
la pharmacocinétique de la fluoxétine aurait permis de décider d’un
arrêt immédiat plutôt que progressif vu la très longue T1/2b de la
molécule et de son métabolite principal.
Manque-t-on d’algorithmes
en psychiatrie ?
Les algorithmes et les recommandations appartiennent à
2 catégories : expliquer ce qui doit être fait et expliquer
ce que l’ on ne peut se passer de faire sans risque. La première catégorie est abondante : les sociétés scientifiques et
d’autres organismes officiels ont émis moultes recommandations, ou guidelines. La deuxième catégorie est analogue
à la liste de vérification qu’entreprend tout pilote avant de
faire décoller son avion. Il s’agit de garantir que les gestes
nécessaires ont eu lieu et que les précautions indispensables sont prises. On manque de recommandations de ce
type en psychiatrie ; pour illustration, une liste des EI à
mentionner aux patients : risque de dyskinésies tardives
sous antipsychotiques, de sédation et d’accident automobile sous benzodiazépines, etc.
PROPOSITIONS QUANT
AUX TRAITEMENTS BIOLOGIQUES
Ces propositions portent sur les décisions à prendre et
celles à éviter, autrement dit, quelques règles d’or, en anglais
les do’s and don’ts. La liste, non exhaustive, ne devrait pas
être acceptée sans critique et plusieurs propositions sont
des truismes.
➔➔Choisir les indications
Les systèmes de classification (DSM et CIM) offrent un
diagnostic descriptif, sans qu’il soit nécessaire pour le clinicien d’explorer les mécanismes des anomalies constatées
cliniquement. Les traitements sont décidés sur la base de
ces diagnostics syndromiques.
➔➔Informer le patient
• Il est important de clarifier les objectifs, la durée, les
risques et le coût du traitement. Préciser au patient le
Chapitre 1 - Traitements biologiques
délai avant que l’ on puisse évaluer les effets bénéfiques des
médicaments (délai souvent moyen à long) et les EI (délai
souvent court).
• Ne pas esquiver les questions gênantes et écouter les patients
lorsqu’ils parlent des informations trouvées sur Internet.
• Donner les informations quant aux comportements qui
minimisent les symptômes et le risque des récidives.
• Parler souvent des médicaments et rappeler au patient
les noms, les posologies et les indications des médicaments qu’il consomme.
• Limiter la stigmatisation inhérente aux troubles psychiatriques. Il reste de mise de conseiller au patient de rester
discret (ce qui revient à garder le secret) quant à son état
psychique et au traitement (par prudence, par rapport au
domaine professionnel).
• En cas de résistance au traitement, expliquer les mesures
envisageables. Admettre, le cas échéant, que l’ on ne sait
pas s’il existe un traitement qui serait efficace (si l’ on
peut exclure que cette information sera ressentie comme
condamnation).
➔➔Organiser le traitement en prévoyant
systématiquement de :
• Prescrire un médicament psychotrope si le seuil de sévérité du trouble du patient le justifie, par rapport à l’ efficience connue de ce médicament.
• Réfléchir à l’utilité comparative des divers types de traitements, psychothérapeutiques, pharmacothérapeutiques
ou d’autre nature.
• Faire une anamnèse incluant les médicaments psychotropes et non psychotropes, ainsi que les médicaments en
vente libre et les drogues.
• Identifier quelles améliorations représenteront une
confirmation de l’utilité du traitement et seront systématiquement évalués lors des consultations (par quelques
questions ou par des échelles de psychopathologie). En
pratique, on individualise cette évaluation en ne mesureant que les aspects cliniques spécifiques à chaque
patient.
• Prescrire les médicaments psychotropes en connaissant
leurs modes d’action et leurs effets.
• Faire une analyse prévisionnelle des interactions entre
les maladies, entre les médicaments et entre les maladies
et les médicaments.
• Se souvenir que les modifications de l’ état mental d’un
patient sous médication peuvent être iatrogènes : agitation, amnésie, syndrome de sevrage, etc.
• Prendre des notes au sujet de l’ anamnèse médicamenteuse, de la raison des modifications des traitements et de
leurs résultats. Ces notes sont nécessaires pour les patients
soignées dans des institutions où les médecins ont des
engagements de courte durée.
• Lors du début d’un traitement en ambulatoire, voir les
patients une fois par semaine, durant quelques semaines.
• Poser l’indication d’une surveillance plasmatique des
médicaments psychotropes (monitoring thérapeutique)
lorsqu’indiqué.
• Reconnaître les manifestations cliniques de la toxicité
médicamenteuse ou d’un surdosage.
• Reconnaître les manifestations cliniques d’un sevrage
après arrêt du médicament, les distinguer des EI ou de
l’ aggravation de la maladie.
• Tenir compte des exigences légales concernant la prescription, par exemple les limitations de la prescription
hors indication, ainsi que celles concernant la déclaration
des EI.
➔➔Organiser le traitement en évitant
systématiquement de :
• Prescrire d’emblée 2 médicaments psychotropes pour un
même symptôme ou syndrome, surtout s’ils ont un mode
d’action similaire.
• Conclure que le patient a besoin de médicaments psychotropes sur la seule base qu’il en consomme déjà.
• Prescrire hâtivement un médicament psychotrope (par
exemple, dès la première heure d’une hospitalisation), avant
qu’un examen mental et physique complet n’ait été réalisé.
• Modifier la posologie ou changer de médicament avant
le délai nécessaire à l’ évaluation des effets du traitement.
• Maintenir une prescription pour un médicament psychotrope qui s’avère inefficace (lors du passage à un autre
médicament, prévoir une période sans médicament, c’està-dire une fenêtre thérapeutique, si faire se peut).
• Écrire une ordonnance pour un emballage de médicament qui comporte des risques vitaux en cas de surdosage à visée suicidaire (dans le cas des antidépresseurs
tricycliques ou des antipsychotiques typiques sédatifs, un
risque existe avec le plus petit emballage sur le commerce).
SOURCES D’INFORMATIONS
http://www.hon.ch Portail de la fondation genevoise
Health on the Net, qui donne accès à d’autres sites et
­comporte des informations sur diverses maladies.
http://www.mentalhealth.com Ce portail comporte des
revues de littérature de qualité.
http://www.nami.org Portail de la National Alliance for
the Mentally Ill, l’ organisation faîtière des associations de
malades et de proches aux États-Unis.
http:www.emc-psychiatrie.com Ce portail de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale contient le texte du Traité de
Psychiatrie, accessible sur abonnement.
http://www.esculape.com/prescrire Portail de la revue
française Prescrire, reconnue pour son approche critique
21
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
de la prescription et son indépendance éditoriale et financière, accessible sur abonnement.
http://www.quackwatch.com Stephen Barret gère un portail construit comme guide contre les fraudes et les idées
fausses en médecine, une lecture passionnante ; la liste de
sites analogues figure sur http://www.ncahf.org/Internet.
html
http://www.antipsychiatry.org Portail qui explique pourquoi et comment fuir la psychiatrie et les psychiatres ; le
texte est accessible en français.
http://www.behavenet.com/guidelines.htm Ce portail
regroupe les adresses de nombreuses recommandations
relatives au diagnostic et au traitement des troubles psychiatriques, recommandations rédigées par des associations ou des organismes officiels.
http://www.nlm.nih.gov La bibliothèque nationale des
États-Unis met à disposition le système Medline, un
accès essentiel aux résumés des articles de périodiques
médicaux.
http://www.medhelp.org Un portail permettant aux
patients d’obtenir des informations sur les maladies
physiques et mentales, avec une section de questions et
réponses.
http://www.webmed.org Un portail analogue à celui ci-dessus.
http://www.intelihealth.com Le portail de Havard Medical
School’s consumer health information contient la description des principaux troubles psychiatriques, quelques
questionnaires pour établir si l’ on est atteint, la mention
des traitements et des commentaires sur les dernières
nouveautés.
http://www. dialogues-cns.org La revue Dialogues in
Clinical Neuroscience publie des revues sur des thèmes de
psychiatrie biologie et de traitement ; accessible librement,
référencée par Medline.
http://www.who.int Portail de l’Organisation Mondiale de
la Santé, avec une liste des publications de l’ organisation,
ainsi que des extraits de textes.
http://www.ncahf.org Portail du National Council Against
Health Fraud, une organisation dont l’ objectif est d’apporter une information de qualité sur la médecine et les
traitements, d’avertir quant aux approches inefficaces et/ou
dangereuses.
http://www.cbip.be Portail du Centre Belge d’Information
Pharmacothérapeutique qui donne quelques Fiches de
transparence, à savoir des textes résumés sur, notamment,
le traitement de l’insomnie, de l’ anxiété, des troubles
démentiels. Ce portail offre également un répertoire
­commenté des médicaments.
http://www.has-sante.fr Portail de la Haute Autorité de
Santé française.
22
REMERCIEMENT
Fabrice Duval, Natacha Premand et Davor Komplita ont
fait des commentaires et des propositions utiles pour la
rédaction de ce chapitre.
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Predict Optimized Treatment for Depression (iSPOT-D), a randomized clinical trial: rationale and protocol. Trials 12:4, 2011.
Chapitre 2
Information sur les traitements
« L’animal sait, en naissant, tout ce qu’il lui importe de savoir ;
l’homme meurt lorsque son éducation est faite. »
Denis Diderot (1713-1784)
•Les informations sur les traitements concernent 3 domaines principaux : premièrement, les indications et
l’efficacité, deuxièmement, la pharmacologie et, troisièmement, les inconvénients du traitement.
•Les données sur les indications et l’efficacité portent sur le diagnostic de la maladie, l’évaluation de sa
sévérité, le traitement et les modalités de la prescription (posologie, durée du traitement, etc.). Les essais
cliniques figurent au premier plan pour la récolte de ces données et pour la quantification des bénéfices
et risques du traitement.
•Les données sur la pharmacologie portent sur les modes d’action, les effets cliniques et biologique du
médicament, le métabolisme, la pharmacocinétique, la pharmacodynamique, ainsi que les précautions à
prendre à l’instauration du traitement et les modalités du suivi de celui-ci.
•Les données sur les inconvénients concernent les effets indésirables (EI), les interactions entre médicaments
et entre maladies et médicaments, les risques lors du surdosage et ceux lors de l’arrêt du traitement.
•Les développements de l’informatique, des banques de données et d’Internet ont modifié la pratique
de la médecine et de la psychiatrie. Le médecin a actuellement rapidement et facilement accès aux
informations sur les médicaments qu’il prescrit, par exemple en consultant sur Internet la monographie
de produit. Il doit à ses patients de rechercher ces informations.
•Les technologies de télémédecine et de l’intelligence artificielle dans les processus de prise de décision
en médecine sont intéressantes, mais peu utilisées en psychiatrie.
•La publicité informe, mais elle biaise les décisions. Patients et médecins doivent décider, face à toute
information, ci celle-ci est de nature informative (partage de connaissances avec autrui) ou performative
(tentative d’influencer le comportement d’autrui) ; beaucoup d’informations ont les 2 caractéristiques.
•Les industries pharmaceutiques, les médias, Internet et les autres sources fournissent des informations de
qualité variable : du meilleur à l’inacceptable.
•Les patients acquièrent des informations sur les maladies et les traitements grâce à Internet. Leur poser
des questions au sujet de ces informations évite des malentendus.
25
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
INTRODUCTION
Les Encadrés I à III ont un double but. Premièrement, je donne
la liste des thèmes se rapportant à chacun de 3 domaines : les
indications et l’ efficacité du traitement, la pharmacologie et
les inconvénients du traitement. Deuxièmement, je montre
comment j’ai regroupé ces thèmes dans ce volume, c’est-àdire l’ ordre de présentation des informations.
Les données de l’Encadré II résument les thèmes de ce
volume, lesquels définissent la spécialité médicale de la
pharmacologie clinique.
Les rubriques de l’Encadré III sont évoquées de façon
incomplète dans ce volume, car les EI et les interactions
représentent les thèmes du volume IV.
Les Encadrés I à III montrent la masse d’informations
dont devrait disposer un clinicien, ce qui pose la question
de l’ accès à ces informations, donc de leur diffusion.
Un immense changement
L’ accès rapide aux informations médicales représente une
modification majeure dans la pratique de la médecine.
Les portails qui permettent cet accès sont Medline, l’International Programme on Chemical Safety (INCHEM) et
bien d’autres. L’European Medicines Agency (EMEA) propose également un portail intéressant, ainsi que la Haute
Autorité de Santé (HAS) française et l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). La
monographie de produit, lorsqu’elle est publiée sur
Encadré I. Connaissances centrées sur les maladies*
•Présentation
clinique. Ces données concernent les présentations, usuelles ou rares, des maladies, ainsi que leurs
répercussions pour le sujet et ses proches.
•Classification et diagnostic. Il s’agit des critères du diagnostic différentiel selon le DSM ou la CIM.
•Prédiction de l’évolution. Cette prédiction, qui détermine le choix thérapeutique, est fondée sur la clinique et la biologie
de la maladie, sur la comorbidité, sur la cosanté (j’ai proposé ce néologisme pour l’inverse de la comorbidité) et sur les
compétences du patient, voire de ses proches. Une prédiction devrait être faite au sujet de l’évolution à court, moyen et long
terme, sous traitement ou indépendamment d’un traitement. Les éléments favorables par rapport à l’évolution spontanée le
sont aussi par rapport à l’évolution sous traitement. Le prescripteur doit également faire des paris quant à la survenue des EI
et des interactions.
•Sévérité. Les critères cliniques et les scores des échelles psychométriques permettent de quantifier la sévérité du trouble. Les
médecins utilisent rarement les échelles de quantification de la psychopathologie (elles sont indispensables lors des essais
cliniques).
•Comorbidité. La comorbidité entre troubles psychiatriques figure parmi les causes de résistance au traitement. La comorbidité
avec les troubles physiques complique la prescription des médicaments psychotropes.
•Épidémiologie. La fréquence d’une maladie est décrite de plusieurs façons (prévalence à 6 mois, prévalence à vie, incidence,
etc.). Ces données diffèrent selon qu’elles sont obtenues auprès de la population en général ou auprès de sujets consultant
les services de psychiatrie ou ceux de médecine interne. Le seuil de sévérité choisi pour décider de la présence de la maladie
influence les résultats des études en épidémiologie.
•Physiopathologie. C’est la liste des changements en psychologie, en neuropsychologie, en physiologie, en neuroendocrinologie
et en biochimie que l’on pense liés aux mécanismes du trouble.
•Buts du traitement. Un énoncé des buts du traitement permet au thérapeute et au patient de se mettre d’accord sur les
objectifs.
•Essais cliniques. Cette rubrique porte sur les questions posées lors des essais cliniques, sur les populations étudiées et, le
cas échéant, les déficiences de la méthodologie.
•Méta-analyses. Ces analyses combinent en une valeur moyenne les résultats de plusieurs essais cliniques et elles augmentent
la puissance de l’analyse statistique.
•Traitement médicamenteux. Les critères du choix d’un médicament sont résumés sous cette rubrique : efficacité, EI, contreindications, prix.
•Traitements non médicamenteux. De nombreux traitements biologiques non médicamenteux en psychiatrie représentent
une alternative aux médicaments correctement étudiée.
•Résistance au traitement. La résistance au traitement concerne tous les troubles psychiatriques ; les troubles de l’humeur
et les troubles schizophréniques ont été le plus étudiés.
* Les données de l’Encadré I ne se trouvent pas dans ce volume, mais dans le volume III et en partie dans le volume I.
26
Chapitre 2 - Information sur les traitements
Encadré II. Connaissances centrées sur la pharmacologie
•Classification. La classification des médicaments psychotropes peut se faire selon les effets cliniques, la structure chimique,
les modes d’action pharmacologique ou selon d’autres critères. Dans ce volume, la classification utilisée est mixte, fondée sur
les effets cliniques et sur les modes d’action pharmacologique.
•Effets et modes d’action. Les effets et les modes d’action, à savoir la pharmacodynamique, peuvent être décrits aux niveaux
de la psychologie, de la physiologie, de la neurotransmission, de la pharmacologie ou de la biochimie. J’ai choisi le terme d’effet
pour décrire une conséquence d’un mode d’action donné.
•Pharmacocinétique. L’absorption, la distribution et l’élimination des médicaments psychotropes sont décrites grâce à des
concepts qui quantifient la vitesse et l’intensité de ces phénomènes : demi-vie d’élimination (T1/2b), clairance (Cl), etc. Les
métabolites principaux sont mentionnés dans la mesure où cela est pertinent pour la clinique.
•Relation entre la dose et l’effet. On dispose de peu de données sur la courbe dose/effet (ou concentration/effet) étudiée
sur des populations de sujets recevant des médicaments psychotropes. Cette relation n’a quasiment jamais été étudiée sur des
sujets individuels, c’est-à-dire après l’administration de posologies successives et croissantes à une même personne.
•Règles
de prescription. Il s’agit de la posologie, de la fréquence d’administration et d’autres aspects pratiques de la
prescription, notamment les examens cliniques et paracliniques indiqués avant la prise du médicament, durant le suivi du
traitement ou au moment de son arrêt.
Encadré III. Connaissances centrées sur les inconvénients et les risques du traitement
•Effets indésirables. La nature des EI et leur fréquence, les moyens de les reconnaître, de les prévenir ou de les traiter sont
des informations importantes, de même que les critères exigeant un arrêt de la prescription.
•Intoxication. Le clinicien devrait connaître les signes d’un surdosage et les conséquences cliniques auxquelles le patient se
trouve exposé.
•Syndrome de sevrage. L’arrêt de certains médicaments psychotropes induit un syndrome de sevrage (ou syndrome d’arrêt)
et parfois la recrudescence des symptômes ayant justifié la prescription.
•Interactions. On distingue les interactions maladie/maladie (influence d’une maladie sur l’évolution d’une autre maladie),
les interactions médicament/médicament (de mécanisme pharmacocinétique ou pharmacodynamique, survenant entre les
médicaments psychotropes eux-mêmes ou avec des médicaments non psychotropes) et les interactions maladie/médicament
(influence des maladies sur la pharmacocinétique, la pharmacodynamique et les effets des médicaments psychotropes ;
influence des médicaments sur l’évolution d’une maladie autre que celle pour laquelle il fut prescrit).
Internet, représente une source d’information sur les
médicaments et j’en recommande la lecture.
SOURCES D’INFORMATIONS
DES MÉDECINS
Les médecins obtiennent leurs informations grâce à plusieurs sources, qui diffèrent par la qualité des informations, la facilité d’accès et le coût en temps et en argent de
cet accès : avis des pairs, essais cliniques, méta-analyses
et recommandations, manuels de thérapeutique, notices
d’emballage, services de pharmacologie clinique, Internet,
Medline, publicité.
AVIS DES PAIRS
L’ avis des pairs (collègues, médecins chefs, enseignants
universitaires) joue un rôle déterminant ; une des missions des collaborateurs du marketing des industries
pharmaceutiques consiste à convaincre les responsables
d’institutions psychiatriques de l’ efficacité de leurs produits, afin qu’ils en parlent ensuite favorablement à leurs
collègues psychiatres et non psychiatres.
L’ avis des pairs a une grande utilité pour résoudre des
questions pratiques, notamment l’ avis de médecins non
psychiatres.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 50 ans signale durant la
consultation chez son psychiatre une sensation de vertige survenue
la veille. Le psychiatre consulte par téléphone un neurologue, ce qui
permet de poser le diagnostic probable d’un détachement d’otolithe
(puisque la position de la tête permettait le contrôle de la sensation
de vertige), plutôt que de maladie de Ménière ou d’accident vasculaire cérébral. Commentaire. Les échanges et les discussions entre
médecins représentent un aspect de la qualité des soins (aspect par
ailleurs mal étudié).
Illustration clinique. Cet homme âgé de 75 ans est chroniquement
déprimé depuis quelques années. Il est appareillé par un CPAP pour
des apnées du sommeil et un contrôle de l’oxymétrie a montré des
valeurs dans la norme. Un examen Holter a mis en évidence une
27
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
bradycardie nocturne atteignant par moments une fréquence de
40/min. Le psychiatre consulte par téléphone le cardiologue pour
comprendre si un pacemaker va être implanté et pour avoir l’avis du
cardiologue quant aux répercussions éventuelles d’une bradycardie
nocturne sur l’humeur. Commentaire. Le rôle délétère d’une bradycardie nocturne par rapport à un état dépressif n’est pas cité dans
la littérature, à l’exception d’une étude signalant que la pose d’un
pacemaker chez des patients souffrant d’apnées obstructives n’améliore pas les valeurs respiratoires durant la nuit (Krahn et al., 2006).
Chez ce patient, le rôle de la bradycardie nocturne par rapport à l’état
dépressif surtout marqué le matin, avec ralentissement psychomoteur
cédant progressivement durant la journée, est resté non résolu. Un
pacemaker n’a pas amélioré l’état mental. La conscience du patient
d’avoir un déficit cognitif mineur et le fait de prendre une faible dose
d’une benzodiazépine comme somnifère représentent 2 autres hypothèses pour rendre compte de l’état dépressif.
Lors de l’ adoption par les médecins d’un nouveau médicament dans la liste de leurs prescriptions, les données des
essais cliniques ont peu d’influence par rapport aux interactions informelles entre collègues ou entre médecins et
représentants de l’industrie pharmaceutique ; ce constat
fait en 1959 par Coleman et ses collaborateurs reste vrai.
L’ institution où pratique le médecin influe sur les décisions
de ce dernier et sur la qualité des soins, surtout lors du
début de la formation professionnelle (Rhee et al., 1977).
Les habitudes et traditions institutionnelles sont parfois
telles que l’ on peut reconnaître, à partir des ordonnances
écrites, l’institution dans laquelle un jeune psychiatre a
reçu son éducation postgraduée !
ESSAIS CLINIQUES, MÉTA-ANALYSES
ET RECOMMANDATIONS
Les essais cliniques sont de première importance et chaque
médecin sait qu’il devrait en connaître la teneur, mais,
comme les textes religieux, ce sont des documents que
chacun évoque, mais que peu souhaitent lire : on préfère
entendre autrui les décoder et en offrir l’interprétation. Il
existe plus de 20 000 journaux médicaux, donc des millions
d’articles publiés : comment intégrer ces données dans les
habitudes de pratique des médecins ?
Plusieurs études montrent que les habitudes de prescription
ne changent pas spontanément, même lorsque les informations ont été résumées dans des méta-analyses et que des
recommandations ont été publiées dans un journal médical
largement distribué.
NOTICE D’EMBALLAGE
ET MONOGRAPHIE DE PRODUIT
Les autorités d’enregistrement des médicaments exercent
un contrôle sur le contenu de la notice des médicaments
28
(caractéristiques du médicament) lors de l’ enregistrement
pour commercialisation. Le dictionnaire Vidal en France
et le Compendium Suisse des Médicaments contiennent
ces informations. Les industries pharmaceutiques n’ont
pas autorisation de modifier ce document sans en référer
à ces autorités.
La qualité de l’information est, pour le moins, irrégulière.
J’avais souligné à l’ époque la qualité médiocre des compendiums de médicaments par comparaison au manuel
Martindale (Schulz et al., 1976) et 4 décennies plus tard,
le manuel Martindale est toujours d’excellente qualité et
les autres compendia n’ont pas été améliorés ! Le formulaire des États-Unis, le Physician’s Desk Reference (PDR)
contient depuis des années les données chiffrées de l’ efficacité clinique, une information essentielle, qui ne se trouve
pas systématiquement dans les textes du Dictionnaire
Vidal ou du Compendium suisse des médicaments.
Je justifie par quelques exemples mon opinion critique
des notices d’emballage. Ainsi, le texte pour le méthylphénidate (Ritalin®) en Suisse comporte la recommandation de pratiquer régulièrement une formule sanguine,
alors que, du dire même de la firme Novartis, il n’y a pas
de risque particulier d’EI sanguin avec ce médicament,
mais que l’ on « manque d’information ». L’ oxcarbazépine
(Trileptal®) induirait une confusion dans 20 % des cas,
selon le texte du Compendium suisse ; renseignements
pris, il s’agirait d’une erreur de traduction d’allemand en
français : il s’agissait de vertige (dizziness) et non d’un
état confusionnel. Le prazépam, une benzodiazépine,
a un métabolisme qui change selon les pays. En Suisse
(Demetrin®) : « le prazépam est métabolisé complètement
au cours de son passage dans le foie. Le métabolite actif
principal est le norprazépam ». En France (Lysanxia®) :
« le prazépam est entièrement métabolisé en desméthyldiazépam lors du premier passage hépatique... ». Le terme de
desméthyldiazépam devrait être remplacé par le terme
nordiazépam, qui est le métabolite principal du prazépam et on ne trouve pas mention du norprazépam
dans les texte de nomenclature ; les notices d’emballage
suisse et française laissent donc planer un doute quant à
la nature du métabolite principal (qui est le desméthyldiazépam). En France, la T1/2β de ce métabolite a une
marge de variabilité de 30 à 150 heures, alors que celle
mentionnée en Suisse est de 50 à 80 heures. Pour la sertraline (Zoloft®), les notices d’emballage se ressemblent
entre la France et la Suisse, à une exception : en Suisse,
selon le Compendium : « la prise de sertraline au cours
du repas ne modifie pas de façon significative la biodisponibilité des comprimés de sertraline ». En France, selon le
Vidal : « la prise de sertraline au cours du repas augmente
l’ absorption d’environ 30 % ». Ceci s’expliquerait-il par les
habitudes alimentaires de ces pays ?
Chapitre 2 - Information sur les traitements
Les notices d’emballages indiquent de longues listes d’EI,
parfois à des fins de protection juridique du fabricant.
Ceci ne signifie pas que ces notices sont exhaustives, par
exemple, une notice pour une forme de lithium vendue
en Suisse comporte, lors d’intoxication, la mention de la
diurèse forcée (désuète dans cette indication) et, sous la
mention de la dialyse, il n’est pas précisé le type de dialyse.
Les monographies de produit sont des documents transmis aux autorités d’enregistrement des médicaments et
qui comportent généralement bien plus de données que la
notice d’emballage ; des monographies de produit se trouvent en accès libre sur Internet.
La possibilité de distribuer des questionnaires sur Internet
offre une nouvelle façon de faire des enquêtes épidémiologiques et médicales, méthode illustrée par l’ exemple
de l’ étude sur le jet lag social, à savoir le non alignement
de l’horloge biologique avec le temps astronomique, une
enquête faite auprès de plusieurs dizaines de milliers de
personnes en Europe (Wittmann et al., 2006). Des données controversées peuvent faire l’ objet d’enquêtes, avec
récolte d’anecdotes cliniques, par exemple au sujet de la
controverse sur l’utilité de la sécrétine lors d’autisme (SOS
secretin Outcome Survey de Autism Research Institute) à
partir d’un court questionnaire auprès des parents.
SERVICES DE PHARMACOLOGIE
CLINIQUE
Consultation d’Internet par les patients
Quelques hôpitaux universitaires ont développé des
centres d’information sur le médicament qui donnent des
renseignements aux médecins leur présentant la situation
d’un patient posant problème : inefficacité du traitement,
risque de tératogenèse des médicaments prévus, survenue d’EI inhabituels ou sévères. Ces services offrent la
possibilité d’une exploration approfondie de la situation
de patients donnés. Sous la rubrique de consultation d’un
confrère, ces prestations peuvent être facturées au système
des assurances maladie (dans le système sanitaire suisse).
Des pharmaciens cliniciens participent à ces prestations.
INTERNET
Internet est une source d’informations au rôle grandissant
en psychiatrie (Huang et Alessi, 1996). L’ apprentissage de
l’usage de ces outils informatiques demande peu d’effort :
les moteurs (générateurs) de recherche comme Google
mènent à des portails sur le World Wide Web, WWW ou
la toile, selon les clés d’encodage. Certains portails sont
à accès limités, réservés à des médecins ou accessibles
moyennant paiement. D’autres portails sont ouverts et
gratuits.
Lorsque l’ on connaît l’ adresse du portail, on peut l’inscrire
d’emblée. On peut aussi mettre le nom du portail dans un
moteur de recherche (on obtient ainsi un accès parfois
plus rapide au portail que si l’ on avait inscrit l’ adresse
­complète du portail).
En surfant sur le Web, le clinicien consulte des résumés
de qualité émanant d’experts en psychiatrie et psychopharmacologie. Il a aussi la possibilité de consulter la
documentation des associations de patients ou de leurs
proches. Virtual Hospital est un terme générique pour
décrire des sites d’information et de formation. Il y a eu en
1997 un premier congrès virtuel de psychiatrie, organisé
par l’Université de Tübingen (Batra et al., 1999).
Beaucoup de personnes se disent satisfaites de leur utilisation d’Internet à des fins médicales. Les personnes
jeunes, ayant plus d’années d’éducation consultent plus
souvent Internet, même si l’ on note une diminution de ces
consultations au cours des dernières années (Tu, 2011).
Les patients utilisent Internet pour poser un diagnostic,
pour se renseigner et se préparer avant une consultation et
pour vérifier ensuite les propositions du médecin (CaiataZufferey et al., 2010).
La majorité des portails de santé émanent de sources
commerciales, industries pharmaceutiques, compagnies d’assurance médicale, etc. Quelques portails émanent d’agences officielles : agences nationales de santé ou
agences d’enregistrement des médicaments.
La qualité des informations, mesurée grâce à divers outils,
dont celui nommé DISCERN, varie selon les portails, ainsi
que selon les thèmes concernés. Ainsi, l’information sur la
dépression et les antidépresseurs est de qualité correcte,
surtout dans les portails agréés par la fondation Health On
the Net (HON) (Zermatten et al., 2010 ; Prusti et al., 2011).
La qualité de l’information dans les portails médicaux n’est
toutefois pas excellente ; par exemple, selon l’ analyse de
21 portails au sujet de la dépression, les recommandations
se contredisent souvent (Griffiths et al., 2000). L’ information sur le millepertuis laisse à désirer, en particulier pour
ce qui concerne les EI de cette phytothérapie (Thakor et
al., 2011). L’ information sur la toxicomanie au cannabis
n’est pas de bonne qualité (Khazaal et al., 2008).
Certaines informations sont mensongères. Ainsi, la description sur Internet de la préparation pour maigrir nommée Lipo-XR signale que : « Chaque ingrédient possède son
action unique et prouvée. La combinaison des ingrédients
provoque une combustion de graisse sans précédent. » Le
logo de la National Library of Medicine et celui de l’Obesity Society figurent sur ce portail. Or, les portails de ces
institutions reconnues ne contiennent aucune mention de
Lipo-XR et seulement quelques-uns des 13 constituants
29
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
Encadré IV. Exemples de recherches d’information sur Medline*
•Question.
Quelle est la puissance antihistaminergique de la doxépine ? Recherche et réponse : doxepin [ti] histamine
receptors donne 20 citations, dont 4 indiquent l’affinité de la doxépine pour le récepteur histaminergique H1. Cette recherche
a rapidement donné une réponse précise.
•Question. Un rapport élevé de concentration des acides gras essentiels oméga-6 sur oméga-3 joue-t-il un rôle dans la
survenue d’un état dépressif ? Recherche et réponse : omega-6 [ti] omega-3 [ti] depression [ti] donne 2 citations. La première
indique ce rapport dans le tissu graisseux de plus de 80 adolescents (Mamalakis et al., 2006). La deuxième indique que ce
rapport est effectivement plus élevé lors de dépression, mais les valeurs du rapport lui-même ne figurent pas dans le résumé
(Maes et al., 1996). Cette recherche a rapidement donné une réponse, mais celle-ci est imprécise.
•Question. Quel est le risque de décès lors d’intoxication aux benzodiazépines sans prise concomitante d’autres médicaments
ou drogues ? Recherche et réponse : (benzodiazepines [ti] AND intoxication [ti]) death NOT (alcohol) ne donne aucune
référence ; (benzodiazepines [ti] AND intoxication [ti] NOT (alcohol) donne 6 références dont aucune ne concerne la question ;
(benzodiazepines [ti] AND intoxication [ti] AND death) ne donne aucune référence ; (benzodiazepines intoxication death)
donne 93 citations, dont des mentions d’intoxication par de nombreuses autres substances que les benzodiazépines ; une
citation porte sur un décès après intoxication au flurazépam (Martello et al., 2006). En résumé, cette recherche ne fut pas
un succès : elle ne donna pas d’accès aux cas connus de décès après intoxication uniquement par des benzodiazépines. Cet
exemple illustre une recherche difficile.
* Recherches réalisées en été 2012.
de Lipo-XR ont fait l’ objet de travaux. Comment accepter,
dans ces conditions, la phrase qui suit : « Freine l’ appétit
et diminue l’ accumulation adipeux, brûle les calories et la
graisse, stimule le métabolisme. Lipo-XR : … most promising weight loss product ».
Chaque personne ne tire pas automatiquement des
conclusions correctes d’une recherche sur Internet. Ainsi,
le surfeur qui se renseigne sur le trouble déficitaire de
l’ attention avec hyperactivité risque de tomber sur le portail rébarbatif de l’industrie pharmaceutique au sujet du
méthylphénidate, ou sur le portail rassurant et accueillant
pour le Pycnogénol®, un ensemble de composés du pin
maritime ayant des propriétés antioxydantes.
Illustration clinique. Cette femme âgée de 20 ans consulte pour
un état dépressif. Lors du premier entretien, elle dit souffrir d’un
trouble bipolaire, selon ce qu’elle a lu sur Internet. Le diagnostic est
moins grave : trouble cyclothymique sous-syndromique, avec prédominance d’épisodes dépressifs légers et sans relation au cycle menstruel, ni à la période de l’année. Le dépistage biologique (tests thyroïdiens, exclusion d’une maladie cœliaque et d’une avitaminose)
met en évidence un rapport anormal des acides gras oméga-6 sur
oméga-3. Commentaire. La recherche de la patiente sur Internet l’a
menée à évoquer un diagnostic inquiétant, mais faux.
Beaucoup des informations sur Internet ont été rédigées
en anglais. Il existe des programmes de traduction pour
y avoir accès dans d’autres langues, programmes aux performances moyennes à lamentables. Amusons-nous, à
partir d’un site sur la dépression et le millepertuis, avec
les quelques perles d’une traduction automatique de
l’ anglais : « Le moût de rue John est une usine de long-vie
avec les jaunes… Normal, sain, peu coûteux et disponible
au-dessus du compteur, perforatum de Hypericum a semblé
être le remède rêveur pour la dépression… »
30
L’ accès à tant d’informations par Internet peut aussi générer des déceptions et des conflits insolubles pour le patient.
Par exemple, la personne qui se sait atteinte de maladie
d’Alzheimer peut lire que des greffes seraient pratiquées
expérimentalement et vouloir subir une telle greffe.
MEDLINE
Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System
Online), portail de la National Library of Medicine des ÉtatsUnis, représente le portail médical le plus souvent consulté
par les professionnels de la santé. La façon la plus aisée
de réaliser une recherche dans Medline consiste, comme
pour toute activité humaine, à demander à une autre personne de faire le travail. Si cette stratégie échoue, il faut
alors s’orienter soi-même parmi les millions de références
de Medline en choisissant les mots clés et en les associant
à des descripteurs tels que [ti] (dans le titre), [au] (parmi
les auteurs), [pdat] (année de parution), [jo] (journal).
Des chaînes peuvent être construites : (moclobemide[ti]
AND da prada [au]) réalise une recherche de ce qu’un
auteur nommé Da Prada a publié sur le moclobémide.
L’Encadré IV illustre quelques recherches sur Medline.
INFLUENCE DES INDUSTRIES
PHARMACEUTIQUES
Les médecins subissent l’influence des industries pharmaceutiques : ils reçoivent par la publicité des informations informatives (visant le partage des connaissances)
et des informations performatives (visant l’influence sur
leurs décisions de prescription). Avoir conscience de ces
influences est préférable au maintien de la croyance que
Chapitre 2 - Information sur les traitements
le médecin prend ses décisions de façon indépendante ; il
faut enseigner ce fait aux étudiants en médecine (Wilkes
et Hoffman, 2001). Un tel enseignement, par exemple la
présentation PharmedOut (Fugh-Berman et al., 2010),
modifie les opinions des médecins et rend ces derniers
plus aptes à comprendre l’impact des industries pharmaceutiques sur leurs prescriptions.
L’ importance de cette influence a été étudiée et l’ on sait
que les médecins dans les hôpitaux modifient leurs choix
thérapeutiques et initient de nouveaux traitements à la
suite des visites des délégués médicaux, notamment dans
le domaine de la psychiatrie (Schwartz et al., 2001). Dans
une revue de 58 études portant sur l’influence des informations issues des industries, les auteurs écrivent que
la majorité des études suggèrent que les médecins plus
exposés aux informations des industries pharmaceutiques prescrivent plus souvent, pour des coûts plus élevés
et qu’ils rédigent des prescriptions de moindre qualité.
Quelques études aboutissent à des conclusions opposées,
c’est-à-dire à un effet bénéfique des relations entre les
industries pharmaceutiques et les prescripteurs (Spurling
et al., 2010).
L’ influence des industries pharmaceutiques se fait également au niveau des infirmières, lorsque celles-ci ont la
possibilité de rédiger des ordonnances pour une liste limitée de médicaments (Jutel et Menkes, 2008) : elles considèrent souvent l’information venant des industries utiles
et elles distribuent volontiers les échantillons médicamenteux reçus (Ladd et al., 2010).
La suppression des petits cadeaux venant des industries
est bienvenue, mais elle ne rend pas pour autant les médecins indépendants des influences des industries, car on
ne peut expurger tout rôle de l’industrie dans la nature
de la documentation qui fonde les choix thérapeutiques ;
en particulier, les publications médicales, notamment les
suppléments publiés à l’ occasion de congrès régionaux,
peuvent contenir des informations biaisées dans le sens
du marketing : selon une étude de 11 journaux médicaux
faite en Allemagne, les contenus éditoriaux des journaux
gratuits correspondent plus souvent aux contenus publicitaires (mêmes recommandations de prescription) que ce
n’est le cas des journaux sur abonnement (Becker et al.,
2011).
Illustration publicitaire. Lors d’un symposium financé par une
industrie qui commercialise un nouvel antidépresseur inhibant
sélectivement la recapture de la sérotonine (ISRS), une molécule
à l’époque protégée par brevet, un participant demande au conférencier, professeur d’université, si la prescription du générique de
enclenche une désapprobation de l’assemblée et des quolibets.
Commentaire. Quelques orateurs ne font pas preuve d’une neutralité envers le médicament ; leurs noms sont connus de beaucoup et
leur participation aux conférences diminue la crédibilité des informations transmises lors des congrès médicaux.
La médecine moderne n’existerait pas sans les médicaments développés par les industries pharmaceutiques ; les
objectifs financiers de ces industries se superposent aux
objectifs thérapeutiques des médecins, des patients et des
institutions de soins. Les médecins pourraient avoir avec
les industries pharmaceutiques une relation de confiance,
mais ceci n’est pas (ou plus) le cas : les médecins ont appris à
se méfier des agissements des industries pharmaceutiques.
Ils ont appris que des experts reçoivent des honoraires
pour avis et conférences, notamment les experts qui rédigent les recommandations cliniques (guidelines), dont les
industries financent une partie des travaux de recherche,
ainsi que des essais cliniques (Choudhry et al., 2002). Ils
savent que d’anciens collaborateurs de l’industrie pharmaceutique deviennent des employés d’organismes étatiques
pour l’ enregistrement et le contrôle des médicaments.
Ils ont entendu parler d’industries ayant caché des données défavorables à un médicament ou ayant promu un
médicament hors des indications enregistrées par l’ autorité nationale de santé : elles ont été condamnées pour
ces agissements (Spielmans, 2009). Les médecins savent
que les congrès auxquels ils participent n’existeraient pas
sans l’ argent des industries pharmaceutiques et que des
sommes considérables sont dépensées pour les influencer
(Lenzer, 2010). Enfin, des auteurs et institutions ont considéré que les industries pharmaceutiques ne se pliaient pas
aux principes des droits de l’homme et des recommandations ont été édictées pour contrer ce manque d’éthique
(Hunt et Khosla, 2010).
Innovations illusoires
Afin d’augmenter ou de maintenir les rentrées d’argent,
des industries pharmaceutiques commercialisent des
médicaments ou des formes galéniques de médicaments
dont l’intérêt médical est faible. Ainsi, des formes à libération lente de médicaments n’ont aucune utilité lorsque
la T/2β de la forme non retard atteint ou dépasse 8 heures
(et lorsqu’il n’est pas prouvé que de limiter la valeur du pic
de concentration maximale diminue la fréquence des EI).
Séparer l’isomère actif de la forme racémique peut ne présenter aucun avantage autre que de permettre de relancer
une protection financière par brevet.
fluoxétine donnerait des résultats semblables lors de dépression.
Illustration économique. L’hebdomadaire TIME a annoncé, en fin
Il lui est répondu que non. Le participant dit ensuite considérer
novembre 2011, que la FDA des États-Unis a accepté la mise sur
qu’une telle prescription lui semble envisageable et le conféren-
le marché d’une forme galénique de zolpidem contenant 1,75 mg
cier répond : « En aucun cas ; j’ai déjà dit non. » ; cette réponse
(pour les femmes) et 3,5 mg (pour les hommes) dans l’indication
31
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
de l’antipsychotique démarché. Commentaire. Quelques délégués
créer une image de marque pour leur médicament, afin d’en
retirer des profits, une exigence du marketing qui biaise les
informations. Les publicités contiennent mention d’études
cliniques qui corroborent les informations, mais ces
études sont parfois de qualité méthodologique critiquable,
ou n’ont pas été réalisées assez indépendamment de l’industrie pharmaceutique (Heimans et al., 2010). Dans la
publicité, l’ accent est mis sur les apports bénéfiques des
médicaments, ce qui potentialise l’ effet placebo (alors que
lors des essais cliniques, la méthodologie prévue vise au
contraire à contrôler et minimiser l’ effet placebo). Les rapports d’experts ou les résumés de symposium constituent
à la fois une source d’informations scientifiques et un support de publicité.
La publicité dans le domaine de la santé devrait obéir à des
règles d’éthique et de qualité des informations, or cela n’est
pas le cas, puisqu’une proportion des publicités adressées
aux médecins en Europe ne mentionnent pas toujours les
restrictions à la prescription, notamment celles imposées
par la Food and Drug Administration (FDA) (Korenstein
et al., 2001).
L’ exagération, voire l’ arnaque, mais aussi le ridicule de
certaines publicités laissent sans voix (Encadré V). Sur le
plan graphique, les publicités comportent des images qui
devraient convaincre, mais qui sont parfois d’une grande
simplicité ou bêtise. Ainsi, pour la naïveté : un lion dessiné à côté d’un mouton atteste de la puissance et du peu
de toxicité du produit ! Et pour la bêtise : la photographie
d’un couple âgé rigolant au sommet d’un toboggan pour
enfants ; l’image est bien choisie pour un anti-inflammatoire non stéroïdien, puisqu’après la descente en toboggan,
on peut imaginer que l’un des 2 grand-parents aura fracturé son col du fémur !
Les publicités mentionnent des études cliniques, afin de
corroborer les informations, mais ces études ne sont pas
toujours de qualité méthodologique correcte, ni réalisées indépendamment de l’industrie pharmaceutique
(Heimans et al., 2010).
Les rapports d’experts ou les résumés de symposium
constituent une source d’informations scientifiques, mais
aussi un support de publicité. Déceler les informations
biaisées à cause des exigences du marketing n’est pas facile.
médicaux ont un bagage de connaissances réduit, au point d’être
Illustration publicitaire. Dans les pages (septembre 1996) de la
inquiétant par rapport à leur mission.
revue News and Views, une publication de l’industrie pharmaceu-
d’insomnie de milieu de nuit, c’est-à-dire chez des personnes
s’étant endormies, puis réveillées sans pouvoir se rendormir. La
FDA avait antérieurement refusé cet enregistrement à cause de la
nécessité de mieux évaluer le risque d’effets résiduels au matin. Le
journal note que les actions de la firme pharmaceutique ont augmenté de 8 % le lendemain de l’annonce de cet enregistrement.
Commentaire. Reprendre une faible dose d’un somnifère au milieu
de la nuit se trouve à la portée de toute personne ayant un bon couteau ou un coupe-pilule chez soi ! Une indication d’un médicament,
lorsqu’une autorité nationale de santé la reconnaît, a l’avantage que
l’efficacité et la sécurité ont dû faire l’objet d’une évaluation quantitative. Toutefois, on peut imaginer une multiplication sans limite des
indications : qu’en serait-il de l’insomnie de milieu de nuit chez les
personnes âgées, les enfants, les insuffisants respiratoires, etc.
DÉLÉGUÉ MÉDICAL
Le délégué médical (ou visiteur médical, ou représentant
pharmaceutique) avait depuis des décennies la possibilité de
passer du temps avec le médecin ; ceci devient rare, surtout
dans les institutions hospitalières et universitaires : il n’est
autorisé qu’à déposer les documents publicitaires au secrétariat médical et ne rencontre que rarement les médecins en
formation dans les hôpitaux, et alors sous supervision d’un
médecin cadre ; la distribution de stylos et des croissants
du matin lui est interdite. Ces limitations et le coût salarial
des délégués font que les industries pharmaceutiques diminuent le nombre de leurs délégués médicaux.
Illustration publicitaire. Ce délégué médical rappelle au médecin qu’il reste à disposition par téléphone pour fournir son aide au
sujet de patients difficiles et il lui indique un groupe de médecins
psychiatres qui se réunissent en sa présence pour discuter de médicaments psychotropes (et obtenir validation du temps de formation
postgraduée obligatoire). Commentaire. L’éthique de la pratique
médicale oblige de mettre un frein à ces méthodes regrettables.
Illustration. Ce délégué médical explique que le médicament
influence peu l’action d’autres médicaments, car il n’interfère que
minimalement avec les récepteurs. Questionné, le délégué ne peut
répondre s’il s’agit d’interactions médicamenteuses pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques dont il parle et il semble ne pas
connaître la distinction entre site de fixation sur les enzymes du
métabolisme hépatique et récepteurs membranaires des neurotransmetteurs. Il ne connaît pas non plus le coût journalier (élevé)
tique, le paragraphe décrivant les EI de la mirtazapine mentionne
PUBLICITÉ
La qualité des informations issues des industries pharmaceutiques mériterait un long développement. Ces industries ont un rôle positif dans la formation des médecins
ou l’information du public. Elles ont aussi la contrainte de
32
des chiffres inférieurs à ceux sous placebo pour les nausées, les
diarrhées, les céphalées ou les troubles sexuels (évalués sur un
total de près de 700 patients). L’augmentation de l’appétit, que
l’on connaît bien avec cette molécule, ne se trouve pas dans le
tableau. Commentaire. Voici une information à la fois bizarre et
incomplète.
Chapitre 2 - Information sur les traitements
Encadré V. Quelques publicités*
•« Lâcher un fil... c’est enfin facile ! » Publicité pour un traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate : une injonction simpliste.
•« Echec au stress. Renforce les nerfs. Détend les muscles. Active les défenses immunitaires affaiblies par le stress. Permet la
fourniture d’énergie. » Publicité pour du calcium et du magnésium, associés à la vitamine C et aux vitamines du groupe B :
concepts trop généraux, mal définis.
•« Harmonisation psycho-végétative en trois étapes : détente et suppression de l’anxiété, relèvement de l’humeur, stabilisation
du système neuro-végétatif. » Ancienne publicité pour un antidépresseur tricyclique : généralisation de la notion d’antibiotiques
à large spectre à un médicament psychotrope.
* Publicités parues dans des périodiques médicaux de la Suisse francophone.
Illustration publicitaire. La commercialisation du zolpidem
un processus d’autorisation en cours » et l’industrie explique :
(Stilnox®) a été soutenue avec les arguments que la molécule n’a
« Nous réalisons une enquête auprès des médecins afin de mesu-
pas la structure chimique d’une benzodiazépine et qu’elle se fixe
rer leur intérêt pour ce nouveau produit et d’en apprendre plus
aux récepteurs w1 (un sous-groupe des récepteurs GABA-A, ce
sur leurs préoccupations concernant la dépendance à l’alcool ».
qui est écrit en petits caractères quelque part dans le prospectus).
Un questionnaire est joint et l’industrie s’engage à verser 1 franc
Commentaire. Voici un exemple distrayant associant la confusion
à la Croix-Bleue pour chaque questionnaire rempli. Le texte de la
entre le mode d’action et la structure chimique à la création d’une
lettre énonce : « Nous tentons nous aussi avec cette enquête de
nouvelle nomenclature de récepteurs, afin de faciliter la diffusion
remettre de l’ordre dans la jungle du traitement de la dépendance
d’un médicament (en créant une image de marque qui différait de
à l’alcool. Par votre concours, vous participez automatiquement au
celle des benzodiazépines).
tirage au sort de 10 bouchons à vin design de conception danoise. »
Illustration publicitaire. La rispéridone a été introduite sur le marché pour le traitement en phase aiguë de la manie lors de trouble
de l’humeur récurrent bipolaire. Certaines publicités envoyées aux
médecins laissaient penser que cet antipsychotique était indiqué de
façon plus large pour le traitement des troubles de l’humeur récurrents. Commentaire. Les informations imprécises sont (indirectement) mensongères.
Illustration publicitaire. La publicité envoyée aux médecins pour
l’escitalopram, isomère actif du citalopram, suggère que la plus
haute affinité pour le transporteur de sérotonine (5-HTT) est un
avantage thérapeutique, que l’escitalopram agit plus précocement
que les autres antidépresseurs et que son efficacité est supérieure
à celle du citalopram. Commentaire. Ces arguments publicitaires
dépassent en enthousiasme le contenu du dossier d’enregistrement.
Illustration publicitaire. Dans un journal médical gratuit largement distribué aux médecins suisses, un article mentionne 2 études
portant sur la diminution des lipides oxydés et l’augmentation de
l’activité de la superoxyde dismutase sous Ginkgo biloba. Le texte
contient les phrases suivantes : « Selon les auteurs, ces 2 études
peuvent contribuer à expliquer les effets du Ginkgo biloba dans
la démence vasculaire et la démence mixte. C’est la raison pour
laquelle le Ginkgo biloba devrait avoir une place bien établie dans
le traitement préventif du vieillissement (anti-aging), en particulier
chez les patients présentant un syndrome métabolique à un stade
précoce. » Commentaire. Un tel article devrait recevoir l’étiquette
de notice publicitaire, car une conclusion clinique ne saurait être
convaincante sans preuve établie au niveau même de la clinique !
Illustration publicitaire. Dans une lettre aux médecins pratiquant
en Suisse, cette industrie pharmaceutique annonce qu’un médicament pour traitement de la dépendance à l’alcool « a actuellement
Commentaire. Cette lettre pourrait faire penser que cette industrie
se préoccupe du problème de l’alcoolisme ; est-ce le cas, ou l’industrie montre-t-elle l’incompétence et la maladresse de ses dirigeants,
leur mépris de l’éthique médicale ? Les médecins devraient se sentir offensés par l’évocation de la misérable obole à la Croix-Bleue,
de l’offre d’un bouchon à vin et de la mention d’une « jungle du
traitement de la dépendance à l’alcool ». Également, un processus
d’enregistrement d’un médicament est mentionné par l’industrie,
sans nommer la molécule et alors que Swissmedic, l’autorité d’enregistrement, est, quant à elle, tenue au secret tant que les décisions
ne sont pas prises.
C’est en pensant aux efforts nécessaires pour décoder les
informations publicitaires que le Professeur Claude Victor
Perrier (1930-1975), qui fut à l’ origine de la pharmacologie clinique à Genève, enseignait que « le médecin ne reçoit
des industries pharmaceutiques que l’information qu’il
mérite », un constat resté d’actualité.
Dans plusieurs pays, il existe un gentleman agreement entre
les industries pharmaceutiques et les autorités nationales
de contrôle des médicaments : les médecins devraient
signaler les publicités abusives. Des institutions d’état
délivrent un blâme à une industrie qui aurait enfreint les
règles quant à la publicité, mais la réglementation reste
peu contraignante et les blâmes fort rares.
Publicité envers les patients
Dans plusieurs pays, les industries pharmaceutiques ont la
liberté d’adresser des messages publicitaires directement
aux patients, en leur expliquant qu’ils devront demander
une ordonnance pour recevoir le médicament ; diffuser
33
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
les informations quant à la maladie et son traitement justifie cette sorte de publicité. Celle-ci est interdite ou très
contrôlée en Europe, mais il y a moyen de détourner l’interdiction. Dans les pays où la publicité pour des médicaments sur ordonnance est autorisée auprès des patients
(États-Unis et Australie, entre autres), les chercheurs ont
conclu à des aspects positifs et d’autres négatifs de cette
information (Mintzes et al., 2002). Le marketing des
industries pharmaceutiques influence la définition même
et la sévérité des situations cliniques, par exemple la calvitie ou la timidité (Moynihan et al., 2002).
Les industries pharmaceutiques ont des canaux indirects
pour transmettre au public des informations sur les médicaments vendus sur ordonnance : elles publient des livrets
d’information, soutiennent financièrement des associations de patients ayant un portail Internet concernant
les troubles anxieux, dépressifs ou démentiels. Ces documents ont l’ étiquette de service éducatif, ou educational
service, mais ils offrent aussi un support pour la vente des
médicaments (d’ailleurs, les industries soutiennent financièrement des associations ayant un portail sur Internet).
ACADEMIC DETAILING
Des programmes d’information des médecins par les
médecins ont été construits en se fondant sur des stratégies de communication d’efficacité reconnue, à partir de
l’ étude de délégués médicaux. Lors de ces initiatives dites
d’academic detailing, ce ne sont pas des délégués médicaux, mais des médecins spécialisés qui rendent visite à
leurs collègues et utilisent les meilleures stratégies possibles pour influencer la pratique médicale dans le sens de
la médecine fondée sur des preuves, avec le moins possible
de biais d’information issus des industries pharmaceutiques. Cela fut pratiqué notamment au sujet des antipsychotiques atypiques : en expliquant aux médecins que les
avantages de ces médicaments sont moindres que ne l’indiquent les industries pharmaceutiques, une diminution
de la fréquence de prescription a été observée (Benjamin
et al., 2011). Des initiatives de ce type devraient être plus
nombreuses en psychopharmacologie.
MANQUE DE CONNAISSANCES
ET MANQUE DE DIFFUSION
DES CONNAISSANCES
Une citation de Tchouang-Tseu (environ 400 à
300 avant J.-C.), mentionnée dans le volume I, trouve
aussi sa place ici : « Les hommes font tous grand cas de ce
que leur connaissance connaît, nul ne sait ce que c’est que
connaître en prenant appui sur ce que la connaissance ne
connaît pas. N’est-ce pas là la grande source d’erreur ? ».
34
Le manque de connaissances (ou manque réel d’informations) porte sur les questions au sujet desquelles nous
n’avons pas de réponse validée par les résultats d’études cliniques ou par les opinions consensuelles d’experts. Il est à
distinguer du manque de diffusion des connaissances (ou
manque relatif d’information).
Manque de connaissances
Il est irréaliste de penser que toutes les décisions thérapeutiques sont basées sur des données objectives. Cette situation fait l’ objet de déclarations inquiètes, notamment celle
de G. Martin lors du congrès Collegium Internationale
NeuroPsychopharmacologicum (CINP) en 1996, au sujet
des états dépressifs chez l’ enfant : « The clinician is left to
manage a range of serious dilemmas in a complex field with
insufficient evidence to support clinical judgement. »
Si l’ on prend l’ exemple des troubles de l’humeur, on peut
conclure ce qui suit. Il existe plus de 20 catégories d’états
dépressifs et pour chacune de ces situations, on peut
considérer 2 buts principaux du traitement, à savoir premièrement induire une rémission sans syndrome résiduel
et deuxièmement prévenir une rechute du trouble de l’humeur. En considérant les 20 situations cliniques, les 2 buts
thérapeutiques et 20 antidépresseurs commercialisés, on
obtient un tableau avec 800 cases. Chacune de celles-ci
représente une question valide. Ainsi, quelle est l’ efficacité comparative entre la sertraline et le placebo dans la
prévention des rechutes d’un trouble affectif récurrent
unipolaire, en l’ absence de comorbidité ? Combien de
temps faut-il maintenir un traitement par la sertraline
après l’ obtention d’une amélioration d’un trouble dysphorique ? Ces 800 cases ne concernent que les antidépresseurs prescrits en monothérapie : les associations
entre psychotropes ou entre psychotropes et psychothérapies sont exclues. De même sont exclues les situations
de comorbidité psychiatrique ou physique (troubles de la
personnalité, hypertension, maladie neurologique, etc.).
Le schéma théorique complet s’avère donc plus complexe
que ces 800 cases. On ne disposera jamais de réponses à
toutes ces questions, donc jamais d’une psychiatrie factuelle couvrant tous les thèmes ; il faut simplifier, regrouper les conclusions et pratiquer une psychiatrie factuelle
réaliste, fondée sur ce qui est réellement connu au travers
des essais cliniques.
Manque de diffusion des connaissances
Lors de manque de diffusion des connaissances, les informations existent, mais le médecin n’y a pas eu accès. Ce
manque reste inévitable à cause de la somme de connaissances que le médecin devrait maîtriser, somme qui
dépasse ses capacités d’assimilation. Cela étant, le médecin
Chapitre 2 - Information sur les traitements
Encadré VI. Évaluez vos connaissances en psychopharmacologie clinique*
1. La contraception orale est le traitement le plus efficace du trouble dysphorique prémenstruel.
2. Le lithium est inefficace en monothérapie dans le traitement d’un état maniaque en phase aiguë.
3. Le moclobémide inhibe la recapture présynaptique des monoamines.
4. Il existe des essais cliniques contrôlés portant sur plus de 5 ans dans l’étude du lithium pour prévenir les décompensations du
trouble de l’humeur récurrent bipolaire de type I.
5. Le risque de crises convulsives sous clozapine est négligeable.
6. La prescription d’hormones thyroïdiennes chez le patient gravement dépressif et ayant résisté au traitement antidépresseur est
contre-indiquée en l’absence d’hypothyroïdie.
7. Lors de dépression, les antidépresseurs ont la même efficacité chez l’enfant que chez l’adulte.
* Les réponses se trouvent en fin de chapitre, après la Bibliographie.
devrait décider si son impression de manquer d’information face à une situation donnée portera ou non à conséquences ; or, comment savoir, même intuitivement, ce que
l’ on ne sait pas ?
L’Encadré VI propose au lecteur une brève évaluation de
ses connaissances en psychopharmacologie : les affirmations sont-elles justes ou fausses ?
Le manque de diffusion des connaissances n’est pas toujours dû à l’insuffisance des efforts du médecin ; certaines
informations sont peu accessibles à cause de biais de
publication, dont la non publication de données défavorables aux médicaments.
Le manque de diffusion des connaissances n’a pas systématiquement de répercussions pratiques.
après la présentation, il demande, en privé, au formateur : « en fait,
Illustration clinique. Ce patient prend de l’alprazolam depuis
trouble sévère de l’attention et hyperactivité.
des semaines. Après la prescription de néfazodone, il ressent une
sédation importante, que le médecin attribue à cet antidépresseur
(depuis lors retiré du commerce). Commentaire. La néfazodone
diminue de moitié la clairance orale apparente (Clo) de l’alprazolam, ce qui équivaut à doubler la posologie des benzodiazépines
métabolisées par l’intermédiaire des enzymes à cytochrome P450
CYP3A4 : le médecin n’a considéré que le rôle de la néfazodone
(effectivement très sédative) et non le fait que la clairance diminuée
de l’alprazolam expliquait en grande partie la sédation.
le Zyprexa®, c’est quoi comme médicament ? ». Commentaire. Cette
prescription aurait dû être précédée d’une recherche d’information
puisque le médecin ne connaissait pas le médicament.
L’ ignorance des prescripteurs quant au maniement des
médicaments psychotropes peut faire que la pratique
médicale n’a alors même plus la qualité indispensable d’une
médecine spinale (volume I, chapitre 44), définie comme
l’ ensemble des réflexes de base de la pratique médicale,
par comparaison à la médecine corticale, laquelle exige
réflexion face à une situation complexe et nouvelle.
Illustration clinique. Ce psychiatre explique à sa patiente qu’il n’a
jamais rencontré un cas aussi étrange que le sien. Un an plus tard,
cette femme consulte un autre clinicien qui pose le diagnostic d’un
Illustration clinique. Ce patient âgé de 55 ans, en bonne santé physique, demande son entrée volontaire en hôpital psychiatrique pour
alcoolisme ; à l’entrée le soir, il est gravement alcoolisé, mais calme.
Un traitement associant une benzodiazépine, un barbiturique, un
antipsychotique sédatif et un antidépresseur tricyclique est instauré
et le patient décède durant la nuit. Ce cas remonte aux années 1990.
Commentaire. Selon les principes de la médecine spinale, on laisse
« désaouler » les patients non agités avant d’instaurer un traitement
de sevrage d’alcool. Selon ces mêmes principes, on considère que
IGNORANCE ET INCOMPÉTENCE
L’ incompétence par manque de connaissances (rencontrée dans tant d’activités humaines) peut être patente dans
la prescription de médicaments.
Illustration clinique. Ce généraliste est responsable d’une pension pour personnes âgées. Lors d’une visite à la pension, l’infirmière responsable lui propose de prescrire 2,5 mg d’olanzapine
les alcooliques en sevrage ont a priori une hépatite et une cardiomyopathie alcooliques (transitoires toutes les 2). De plus, on ne
trouve nulle part dans la littérature la recommandation d’administrer
un antidépresseur dans la phase aiguë d’un sevrage d’alcool, surtout
pas un antidépresseur tricyclique. Quant aux antipsychotiques, dont
la prescription devrait être limitée aux situations d’agitation sévère
(ce qui n’était pas le cas de ce patient), il est recommandé d’éviter
les antipsychotiques typiques sédatifs à cause du risque (plus grand
qu’avec l’halopéridol) d’induire des convulsions.
(Zyprexa®) à une patiente. Il revient faire la visite 2 semaines plus
Illustration clinique. Cette femme est anxieuse et dépressive. Elle
tard et constate que la patiente va beaucoup mieux. Le même soir,
reçoit depuis des années un médicament qualifié de non hormonal
il assiste à un cours de formation postgraduée en pharmacologie et,
pour les manifestations de la ménopause, le véralipride. À l’enquête,
35
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
ce médicament s’avère être un antagoniste dopaminergique, ce que
les contre-indications à ces antidépresseurs. Le médecin décide
le gynécologue prescripteur ne savait pas. À l’arrêt du traitement, la
de prescrire de la fluvoxamine et il se renseigne sur la posologie
prolactinémie élevée se normalise, ainsi que l’anxiété et la dépres-
nécessaire chez la personne âgée. Le patient développe une cho-
sion. Commentaire. Les effets indésirables médicamenteux se
réo-athétose grave, exigeant son hospitalisation. Commentaire. Le
manifestant par des symptômes psychiatriques posent un difficile
risque d’un tel EI (très rare et inconnu du médecin) n’avait, à juste
problème de diagnostic différentiel.
titre, pas été pris en considération dans la décision de prescrire la
Illustration clinique. Cette femme souffre d’un trouble de person-
fluvoxamine.
nalité borderline et ne fait pas confiance aux médecins, ne prenant
Illustration clinique. Cette femme présente sous clomipramine
qu’avec réticence tout traitement médicamenteux. Elle se trouve
une hypomanie avec agressivité et désorganisation des pensées et
dans un état dépressif mélancolique qui n’a pas répondu à une
des comportements. Le médecin qui la suit ajoute de l’halopéridol,
série de traitements de médecine alternative et de psychothérapie.
mais maintient la prescription de clomipramine à la même posolo-
Son médecin décide qu’un antipsychotique devrait être ajouté au
gie durant des semaines, retardant ainsi, en théorie, la guérison de
traitement. Il ne tient pas compte des antécédents de cancer du
sein ; c’est la patiente qui s’aperçoit que l’amisulpride est contreindiqué, après avoir lu la notice d’emballage. Commentaire. Le
l’hypomanie. Commentaire. Certains cliniciens n’interrompent pas
la prescription d’un antidépresseur en cas d’hypomanie.
cancer du sein n’est pas systématiquement cité comme contreindication dans les notices des antipsychotiques qui induisent une
hyperprolactinémie.
La situation ci-dessous montre un cas où l’incompétence
et les erreurs sont moins caricaturales.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 68 ans souffre d’un parkinsonisme pour lequel il reçoit de la lévodopa ainsi qu’un autre
antiparkinsonien. Depuis plus d’un an son comportement à domicile pose problème à sa femme : il déambule et s’agite parfois, dans
le cadre d’une démence progressive. Depuis quelques mois, une
prescription de 25 mg par jour de clozapine a été instaurée par rap-
CARTE DE SANTÉ
La carte de santé, ou carnet de santé, consiste en un support informatique (par exemple de la taille d’une carte
de crédit), qui contient les informations médicales et
administratives d’une personne (traitements actuels et
antérieurs, résultats des examens de laboratoire, diagnostics probables, précautions à cause d’allergies, modalités
d’assurance, etc.). La carte de santé est en application ou à
l’ étude dans plusieurs pays.
port à des dyskinésies dont l’origine est peu claire, probablement la
Illustration clinique. Cet interniste reçoit sa patiente pour infec-
lévodopa. Le patient est hospitalisé pour réévaluer le traitement et
tion urinaire probable avec fièvre depuis 2 jours. Il prescrit un anti-
l’origine des dyskinésies. La posologie de clozapine est augmentée
biotique et un anti-inflammatoire non stéroïdien. Le lendemain, la
à 2 fois 25 mg par jour avec 12,5 mg en réserve. Au troisième jour
patiente appelle son psychiatre pour demander si la fièvre qu’elle
d’hospitalisation, le patient s’agite, déambule, entre dans toutes
présente est une raison suffisante de faire une formule sanguine
les chambres des patients, ouvre et ferme les armoires. La ques-
(elle n’apprécie pas les prises de sang) : cette patiente bipolaire,
tion du traitement de cet état d’agitation est posée et la décision
qui prend de la clozapine et du lithium, s’inquiète, comme le lui
est prise d’augmenter la posologie de clozapine. Commentaire.
avait recommandé son psychiatre, de sa formule sanguine en cas
Une telle prescription est purement syndromique, elle ne tient pas
de fièvre. L’interniste n’a pas eu l’idée de vérifier les leucocytes
compte des diagnostics différentiels à faire. On peut imaginer que
pour exclure une leucopénie secondaire à la clozapine, avec infec-
le patient, étant hors de son milieu usuel, a pu devenir désorienté
tion secondaire. Il a prescrit un anti-inflammatoire, faisant courir un
et agité ; la prise de lévodopa à l’hôpital a pu être plus régulière que
risque d’intoxication au lithium ; la patiente était informée de ce
ce n’était le cas à domicile, ce qui expliquerait le comportement
risque, mais elle n’a pas rappelé à l’interniste qu’elle prenait de la
répétitif d’ouvrir les armoires ; la posologie augmentée de cloza-
clozapine et du lithium. Commentaire. Le dossier de patient infor-
pine a pu induire un état de confusion, surtout si le parkinsonisme
matisé et accessible à tout médecin permettra de détecter les inte-
n’était pas dû à une maladie de Parkinson, mais survenait dans le
ractions médicamenteuses potentielles.
cadre d’une démence à corps de Lewy, situation où un médicament
anticholinergique aggrave les troubles de la vigilance et les hallucinations visuelles.
Illustration clinique. Cet homme âgé souffre d’un état dépressif ; il
est atteint d’une maladie de Parkinson. Les données de la littérature
indiquent que les antidépresseurs tricycliques comme la désipramine peuvent améliorer la dépression lors de maladie de Parkinson.
Avant de décider de cette prescription, le médecin demande un ECG,
qui montre des extrasystoles ventriculaires nombreuses et une prolongation de l’espace QT. Les extrasystoles ne sont pas une contreindication à la désipramine, elles pourraient même diminuer sous ce
traitement, en revanche, la prolongation de l’espace QT figure parmi
36
La controverse porte sur l’ avantage potentiel d’une telle
carte comme moyen d’améliorer la sécurité et la qualité
des soins, par rapport à un contrôle médical, social et
financier jugé excessif, ainsi qu’au risque d’accès de tiers
non autorisés à ces données médicales.
INFORMATION DES PATIENTS
Selon le dogme, les patients bien informés bénéficient plus
du traitement, savent mieux contrôler les conséquences de
leur trouble psychiatrique et entretiennent de meilleurs
Chapitre 2 - Information sur les traitements
Encadré VII. Résumé des informations à transmettre au patient
•Diagnostic. Reformulation des symptômes : le nom du trouble psychiatrique, ses causes et ses mécanismes, lorsqu’ils sont
connus.
•Objectifs du traitement. Liste des objectifs et liste des manifestations que le patient peut évaluer lui-même pour juger si
ceux-ci sont atteints.
•Traitement médicamenteux. Nom commercial et chimique (dénomination commune internationale ou DCI) du médicament
et son mode d’action. Efficacité du médicament pour améliorer l’évolution des symptômes, en donnant une information
quantifiée de cette efficacité.
•Durée du traitement. Durée prévue du traitement et modalités de l’arrêt (risques de sevrage et modalités en cas d’oubli de
plusieurs doses).
•Précautions. Liste des EI principaux, avec recommandation de lire la notice d’emballage (il faut rassurer le patient en indiquant
lesquels sont fréquents, lesquels sont rares, parmi des listes très longues). Précautions, par rapport à la sédation et aux
principales interactions médicamenteuses ou avec des drogues.
•Autres traitements. Traitements à utiliser en association ou en remplacement d’un traitement médicamenteux (psychothérapie,
hygiène de vie, etc.).
contacts avec les thérapeutes. Les personnes bien informées prennent une participation plus active à leur traitement ou à celui de leurs proches : informer a pour but
d’éviter une attitude passive du patient face à la prise de
médicaments psychotropes, de potentialiser l’ effet placebo
et de permettre un dialogue sur les aspects techniques du
traitement (par exemple l’information qu’un antidépresseur n’agit qu’avec un délai de quelques jours à 4 semaines,
et que la prise d’un comprimé de plus les jours où l’ on est
particulièrement dépressif ne sert à rien).
Le terme anglais de patient empowerment rend compte du
rôle grandissant que prend le patient dans les décisions
thérapeutiques, ce qui est favorable (Kane, 2002), à condition de laisser une bonne place aux conseils donnés par
les médecins, à savoir que la patientèle ne devienne pas
exclusivement une clientèle.
Thèmes des informations
Une liste résumée des informations à transmettre au
patient figure à l’Encadré VII ; cette transmission nécessite
rigueur et précision.
Consentement informé
Par consentement informé s’entend que les faits importants
de sa maladie et de son traitement ont été expliqués au
patient et que celui-ci a compris les informations reçues.
En France, sur le plan juridique, la loi dite Kouchner, Loi
du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, fixe l’ obligation d’informer.
Le clinicien devrait transmettre ces informations lorsqu’il
a l’impression que le patient est le plus attentif ; leur répétition est utile. Des circonstances font que le patient assimile
difficilement ces informations, par exemple lors de déficit
cognitif, lors d’une décompensation psychiatrique aiguë
ou de conflit avec les services de soins. Le contenu du
consentement informé est à moduler selon des critères
culturels, ainsi que selon des critères cliniques ; le médecin
garde une responsabilité quant à décider de parler ou non
de certains aspects du diagnostic et du traitement.
Le consentement informé est essentiel lors des essais
cliniques.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 80 ans, en excellente
santé physique et psychologique, accepte de participer à une étude
de pharmacocinétique d’un médicament psychotrope, afin d’établir l’évolution de la clairance hépatique du médicament en fonction de l’âge. Il devrait lire et signer un consentement informé de
2 pages, mais il déclare qu’il n’est pas intéressé par ce texte et fait
confiance à l’expérimentateur, déclarant : « c’est vous qui savez,
vous êtes le médecin ». Celui-ci insiste et doit lire lui-même le texte.
Durant l’étude, ce volontaire sain présente une hypotension artérielle sévère, mais de courte durée et sans conséquence clinique.
Commentaire. Le risque d’accident vasculaire cérébral sur la base
d’une hypotension artérielle ne figurait pas dans le texte du consentement informé.
Qualité de l’information des patients
Illustration clinique. Ce patient prend du lithium depuis plus de
10 ans. Il ne sait pas que les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) modifient l’élimination du lithium, au point de faire courir
un risque d’intoxication. Son médecin traitant n’est pas non plus au
courant de cette interaction. Commentaire. Selon notre expérience,
peu de patients prenant chroniquement du lithium ont une information correcte des interactions médicamenteuses possibles entre
le lithium et les AINS ou les diurétiques.
37
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
Illustration clinique. « Mais, vous savez, docteur, ce sont les petites
pilules jaunes ». Commentaire. Est-ce un signe de mauvaise information, un déni, une simple négligence ou une forme de confiance
à l’égard du médecin que d’ignorer le nom des médicaments que
l’on prend ou le dosage des comprimés ?
Quelques troubles psychiatriques rendent malaisé le
transfert d’information aux patients. Dans une étude de
27 patients recevant une psycho-éducation quant à la
nature de leur trouble schizophrénique, 12 patients seulement, après 10 semaines de ce programme, nommaient
leur maladie comme un trouble schizophrénique et près
de la moitié pensaient que des facteurs psychosociaux
étaient à l’ origine de leur maladie, plutôt que des facteurs
biologiques (Hofer et al., 1998).
Information des proches
Les proches du patient devraient aussi être informés, afin
que leurs comportements influencent favorablement l’ évolution du patient, par une meilleure reconnaissance de
signes de rechute, par la distinction entre les symptômes du
trouble et des manifestations de la personnalité du patient.
L’ information déculpabilise les proches, lorsqu’ils pensaient
avoir une responsabilité dans la survenue d’un trouble autistique ou schizophrénique chez leur enfant. Il a été proposé
que l’information des familles de patients avec troubles schizophréniques se fasse sur une longue période, d’au moins
9 mois, et ce dans un cadre défini (Dixon, 1999).
Supports des informations
Effets délétères des informations auprès
des thérapeutes
La récolte de données médicales pour un patient donné
permet de poser des diagnostics, mais ceci contraint les
médecins à des investigations, avec le risque d’une mise en
évidence inattendue de maladies ou de facteurs prédisposants à des maladies.
Effets délétères des informations auprès
des patients
Les patients peuvent interpréter les informations sous
un angle imprévu, que l’information vienne de thérapeutes ou d’autres sources. Faut-il expliquer à un jeune
patient qui fait une première phase maniaque les chiffres
alarmants de l’ étude d’Emil Kraepelin (1856-1926) qui a
trouvé qu’après 10 ans d’évolution, la plupart des sujets ont
été hospitalisés 10 fois, une observation confirmée dans
des études ultérieures ?
Illustration clinique. Cette femme gravement déprimée est hospitalisée en psychiatrie, pour la vingtième fois en 10 ans. En réponse à
sa question sur l’origine biologique ou psychologique de la dépression, un jeune médecin lui explique la théorie selon laquelle le cerveau se sensibilise au stress à cause des dépressions répétées, au
point que les décompensations deviennent spontanées, sans facteur déclenchant. La patiente téléphone le même jour au psychothérapeute qui la suit ambulatoirement et elle dit : « Les médecins
viennent de me condamner à mort. »
Illustration clinique. Cette femme âgée de 40 ans présente des tics
En plus des notices de médicaments destinées aux
patients, il existe des brochures, des livres (Tschui, 1996)
et des documents en vidéo destinés aux patients ou à
leurs proches, concernant les principaux troubles psychiatriques et leurs traitements. Ces documents sont
rédigés par des organismes officiels, par des associations
de patients ou de proches, par des industries pharmaceutiques. Ces documents abordent des récits de vie, les
conséquences sociales, familiales et professionnelles des
troubles mentaux, les difficultés et les incompréhensions
entre patients et membres de la famille ou médecins, ainsi
que le rôle des traitements.
moteurs et vocaux d’intensité moyenne, qui ont mené à un retrait d’ac-
EFFETS DÉLÉTÈRES
DES INFORMATIONS
négligeant d’apprécier les autres facettes pénibles de son existence,
La diffusion des informations peut avoir des conséquences imprévues et désagréables. Eugen Bleuler (18571939) a proposé, dans son manuel de psychiatrie publié
en 1924, le terme iatrogène pour décrire la peur que le
patient ressent lorsqu’il est informé de résultats anormaux des tests pratiqués.
38
tivités telles que les sorties au restaurant, au théâtre ou au cinéma, et
à un état dépressif chronique. Le diagnostic de maladie de Gilles de la
Tourette avait été évoqué, mais un psychiatre avait également parlé, il
y a peu, de tics nerveux d’origine psychologique. Le médecin consulté
en dernier lieu propose de préciser le diagnostic, prend contact avec
2 neurologues qui avaient vu la patiente et informe celle-ci qu’il n’y a
pas d’hésitation quant au diagnostic de Gilles de la Tourette. Depuis
lors, elle s’angoisse d’avoir transmis la maladie à ses 2 enfants.
Illustration clinique. Cet homme a abusé des benzodiazépines et
il a lu sur un portail Internet que les manifestations d’un sevrage de
benzodiazépines peuvent durer des années. C’est cette information
qui lui fait penser que toutes ses difficultés viennent de ce sevrage,
donc d’y apporter les correctifs nécessaires. Commentaire. Internet
peut s’avérer aussi toxique qu’une personne qui s’attribuerait le
droit de nommer, sans preuve, le mal dont une autre personne est
atteinte.
La demande d’obtenir la transparence dans les informations transmises par les thérapeutes a parfois des désavantages. Il arrive que la stigmatisation soit augmentée plutôt
que diminuée par le transfert de connaissances.
Chapitre 2 - Information sur les traitements
Illustration clinique. On apprend à cette adolescente de 14 ans
que sa mère souffre d’un trouble bipolaire. Dès lors, les rapports
entre la mère et l’adolescente se péjorent, la fille ne voulant pas
discuter avec une mère qu’elle considère comme une malade et
à laquelle elle reproche sa maladie chaque fois que cette dernière
émet un ordre clair ou une demande justifiée, mais jugée déplaisante par l’adolescente. Commentaire. Informer quant au diagnostic de bipolarité peut faire que les enfants critiquent les interventions
éducatives sous le prétexte que « maman est malade ».
Illustration clinique. Cette femme âgée de 65 ans présente depuis
des décennies des états dépressifs récurrents avec anhédonie, aboulie, hypersomnie et clinophilie. Ces dépressions durent plusieurs
mois et sont suivies de périodes avec moins de sommeil, une hyperactivité motrice évidente, un grand bonheur, mais pas de dépenses
inconsidérées. Après des années d’évolution, la lamotrigine est prescrite. L’objectif de prévention des épisodes dépressifs est clairement
énoncé à la patiente. Celle-ci se familiarise également avec le terme
de maladie bipolaire et évoque ce diagnostic à une amie qui lui
répond : « Oh, ma pauvre, quelle horreur ». Elle en parle également à
son meilleur ami qui minimise cette information : « Si c’était comme
ça, tout le monde serait en psychiatrie. » Quelques jours plus tard,
Pharmacothérapeutique (CBIP), pour la France, le répertoire de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament
(ANSM, qui a remplacé l’Agence Française du Médicament)
ou le dictionnaire Vidal, pour la Suisse le Compendium
Suisse des Médicaments. L’ accès le plus rapide à la réponse
est offert par le CBIP et le Vidal ou l’ANSM (si l’ on inscrit
sur Google : ANSM et répertoire).
Comment accéder à un résumé
des caractéristiques du produit ?
Il est facile et gratuit de consulter le répertoire de l’ANSM.
L’ accès aux monographies du dictionnaire Vidal est réservé
(l’ accès à la fiche médicament grand public est gratuit).
L’ accès au Compendium Suisse des Médicaments qui donne
la notice du médicament pour les patients et celle pour les
prescripteurs est libre et gratuit. Malgré ces sources, il n’est
pas évident de trouver rapidement une bonne description
d’un médicament ; lorsqu’existe une monographie de produit
sur Internet, on a là une source exhaustive d’information.
il prend néanmoins l’initiative d’organiser une réunion avec le mari
de la patiente, sans la présence de cette dernière ; l’ami a trouvé sur
Internet et imprimé un document destiné aux proches de malades
bipolaires, document qui évoque les souffrances des proches. Le
mari refuse la réunion. La patiente lit le texte imprimé et s’affole de
la mention de délires qui peuvent arriver lors de trouble bipolaire.
Le médecin doit la rassurer, en expliquant que chaque personne a
une évolution propre de ce trouble et qu’elle n’a jamais présenté de
délire et n’en présentera jamais. Commentaire. Prendre connaissance de l’étiquette donnée à ses difficultés psychologiques peut
apporter un soulagement (comme dans le cas du trouble déficitaire
d’attention avec hyperactivité), mais également être à l’origine d’un
bilan dévalorisant : « Je suis un malade psychiatrique ».
Illustration clinique. Ce médecin consulte un collègue pour des
douleurs des doigts, avec une rougeur sur les deuxièmes et troisièmes phalanges. Les examens radiologiques sont sans particularité
et la recherche du facteur rhumatoïde pour exclure une polyarthrite
rhumatoïde s’avère négative. Le collègue annonce alors que la polyarthrite peut rester séronégative durant des années. Cette information complétait la consultation et indiquait la grande compétence
technique du collègue consulté. Elle n’a fait qu’angoisser le médecin
qui venait comme patient. Commentaire. Plus d’information peut
nuire. Les étudiants en médecine, les médecins et le personnel infirmier sont-ils menacés d’hypochondrie du fait de leur savoir médical ?
QUESTIONS ET CONTROVERSES
Comment savoir si un médicament est
commercialisé ?
Si l’ on cherche à savoir si un médicament donné est
commercialisé ou non, on peut consulter sur Internet,
pour la Belgique, le Centre Belge d’Information
Comment savoir si un médicament
a été refusé à l’enregistrement ?
Il n’y a pas de moyen facile pour obtenir une liste de médicaments qui ont été présentés aux autorités d’enregistrement et dont celles-ci ont refusé la commercialisation.
Ceci est regrettable.
Pourquoi connaît-on bien ce qui
importe peu cliniquement et mal
ce qui importe beaucoup ?
La littérature au sujet des médicaments contient une abondance d’informations sur des faits faciles à mesurer et une
pauvreté relative d’informations sur des situations complexes et difficiles à quantifier. Les faits faciles à mesurer
sont la pharmacocinétique, l’ efficacité à court terme, la
fréquence d’EI ou d’interactions clairement définis, etc.
Ces données simples abondent dans les textes officiels
(Compendium Suisse des Médicaments, Dictionnaire
Vidal), mais elles ont une pertinence limitée : connaître la
valeur de la concentration (Cmax) au moment (Tmax) du
maximum du pic de concentration plasmatique après la
prise d’une dose unique ne sert à peu près à rien. Connaître
le moment du Tmax n’est utile que pour la prescription d’un
somnifère (et encore, on peut penser qu’une préparation
galénique d’un somnifère devrait assurer une absorption
rapide du produit).
Dans la catégorie des faits difficiles à mesurer, on trouve
la prédiction de la réponse thérapeutique pour un patient
donné, l’influence de la comorbidité (bénéfices d’un
39
Partie 1 - Médicaments en psychiatrie
médicament psychotrope lors de dépression chez les
patients cancéreux), l’utilité ou les risques des associations
médicamenteuses, etc. Certaines de ces informations
importantes ne figurent pas dans les notices sur les médicaments, n’étant pas exigées des autorités d’enregistrement.
Informer les patients améliore-t-il leur
évolution ?
Lors des troubles démentiels à leur début, l’information
des patients et des proches permet d’expliquer ce que l’ on
sait de l’ origine de la démence, de ses manifestations et son
évolution ; en apportant ces informations, on souhaite faciliter la compliance et minimiser les sources de conflits entre
les proches et le patient. Cela peut aussi aboutir à des réactions telles que dépression, désespoir et idées de suicide. Le
clinicien ne peut que mal prédire les réactions du patient
et ne sait comment adapter les informations qu’il donne.
L’ utilité de l’information dépend également du contexte de
la pratique médicale, ce que les états démentiels illustrent
bien : leur dépistage se fait quasiment en routine dans les
pays ayant des institutions spécialisées pour la recherche et
le traitement de ces patients ; dans d’autres pays, on hésite
encore à poser un tel diagnostic à la phase précoce et à en
informer les malades, notamment car les institutions de
soins sont rares et les médicaments coûteux.
Avec le cas de l’ autisme chez l’ enfant, les pédopsychiatres,
dans leur grande majorité, informent les parents, et ce
d’autant plus qu’ils pensent que les résultats des recherches
auront un impact sur le traitement. Les raisons de différer
l’ annonce sont l’incertitude quant au diagnostic et l’ appréhension quant aux réactions de l’enfant et des parents.
Les patients lisent les notices d’emballages et certaines
données, comme les effets indésirables rares mais sévères,
peuvent les inquiéter.
Illustration clinique. Cet homme âgé de 35 ans souffre d’un
trouble obsessionnel-compulsif exigeant de lui 3 heures de vérification quotidienne de l’ordre des objets dans son appartement. Une
posologie prudente (un demi comprimé) d’un inhibiteur sélectif de
recapture de la sérotonine est prescrite. Le patient ayant lu la notice
du médicament est persuadé que les changements respiratoires
(mineurs) apparus depuis le début du traitement ont pour origine
une atteinte pulmonaire. Le traitement a été maintenu sans complication durant plusieurs semaines et a eu un effet bénéfique sur
la symptomatologie obsessionnelle. Commentaire. La liste des EI
rheumatica nécessitant un traitement de prednisone et de méthotrexate, avec disparition des douleurs. Commentaire. Faut-il informer la patiente de l’existence d’un article médical suggérant une
relation entre la prise de statines et la polymyalgia rheumatica,
relation établie à partir d’une banque de données de l’Organisation
Mondiale de la Santé et quelques rapports de cas (de Jong et al.,
2012) ? Cette exhaustivité des informations transmises est-elle souhaitable du point de vue de l’évolution clinique ?
J’ai pour habitude de demander aux patients, en début d’un
traitement médicamenteux psychotrope, que, si des manifestations surviennent qui les étonnent, ils m’en informent
rapidement par téléphone. Je leur signale également que la
liste des EI dans la notice est longue en partie pour des raisons légales. Certains patients disent éviter de lire la documentation qui accompagne l’ emballage du médicament.
Illustration clinique. Cette femme âgée de 50 ans a débuté depuis
4 jours un traitement de baclofène hors indication, dans le contexte
d’un alcoolisme. Elle se plaint de gêne respiratoire et de constriction thoracique. Elle explique que cela peut venir du fait qu’elle a
lu la notice du médicament et regrette de l’avoir fait. Elle pense
aussi que ces manifestations respiratoires pourraient être dues à
son état d’anxiété chronique avec des phases d’anxiété aiguë, état
qui dure depuis des années. Commentaire. La mention de cette
difficulté respiratoire a mené à l’arrêt temporaire du baclofène, puis
à une reprise du traitement après 5 jours, vu la persistance des difficultés respiratoires. Il y avait lieu d’exclure un syndrome DRESS
(Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), à savoir une
hypersensibilité médicamenteuse avec éruption cutanée sévère et
atteinte d’autres organes. Le délai court après instauration du traitement et l’absence de signes cutanés parlaient contre ce diagnostic.
Que penser du rôle du pharmacien
dans la dissémination des informations
sur les médicaments ?
Le rôle du pharmacien pour informer les clients est difficile, puisque qu’il devrait connaître la totalité des médicaments, leurs indications, effets bénéfiques, EI et interactions. Vu son importance, ce rôle a fait l’ objet d’études
randomisées (Rubio-Valera et al., 2011). En Suisse, les
pharmaciens d’officine ont obtenu qu’une taxe soit remboursée par les assurances maladie, taxe rétribuant l’information qu’ils donnent au sujet des médicaments prescrits
par les médecins (il n’y a pas de taxe pour les médicaments
vendus en automédication).
des inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine est longue et
ce patient a curieusement mis l’accent seulement sur un problème
rare.
Illustration clinique. Cette femme prend une statine depuis
5 ans. Elle se plaint de la survenue récente de douleurs dans les
jambes et interrompt son traitement sur le conseil de son interniste. En 2 semaines apparaît une symptomatologie de polymyalgia
40
QUESTIONS PRÉLIMINAIRES
À UNE PRESCRIPTION, VERSION
POUR LE PRESCRIPTEUR
Le prescripteur devrait se poser une série de questions
avant d’écrire une ordonnance. La liste ci-dessous est
Index1
academic detailing 34
acamprosate 553-554
acceptance and commitment therapy
622
acide gamma-hydroxy-butyrique (GHB,
g-OH) 489-491
courbe dose/réponse 107
pharmacodépendance 490
soumission chimique 495-496
acides gras oméga-3 330-331
acupuncture 686-687
adrafinil 540
âge
antipsychotique 399
pharmacocinétique 130
agomélatine 324-326
surveillance plasmatique 232
agonistes b2 335
agonistes du récepteur central à benzodiazépines 455-467
alprazolam 463
bromazépam 463
clobazam 463
clonazépam 463
clorazépate 463
diazépam 464
flunitrazépam 464
flurazépam 464
kétazolam 464
lorazépam 464
midazolam 464
oxazépam 464
nordazépam 464
pharmacodépendance et addiction
461
puissance 459
sevrage 462-463
soumission chimique 496
témazépam 464
triazolam 464
algorithme 20
alimémazine 405
alprazolam 463
amantadine 530
amineptine 321
amisulpride 421
surveillance plasmatique 238
amitriptyline 269
surveillance plasmatique 232
amoxapine 269
amphétamines 536-537
analyse transactionnelle 627
antagoniste du calcium 519
antagonistes du récepteur noradrénergique a2 299-304
miansérine 302
mirtazapine 302
yohimbine 302-303
antagonistes du récepteur noradrénergique b 483-488
aténolol 486
métoprolol 486
oxprénolol 486-487
pindolol 487
propranolol 487
timolol 485
sevrage 486
antagonistes du récepteur sérotoninergique 5-HT2 295-298
trazodone 296-298
sevrage 297
anti-androgènes 568
anticholinergiques 561-566
bipéridène 564
procyclidine 564
scopolamine 564-565
sevrage 564
trihéxyphénidyle 565
antidépresseurs 249-338
antidépresseurs dopaminergiques
317-322
antidépresseurs mélatoninergiques 323-328
antagonistes du récepteur sérotoninergique 5-HT2 295-298
antagonistes du récepteur adrénergique alpha-2 299-304
autres antidépresseurs 329-338
association d’antidépresseurs 258
classification 250
courbe dose/réponse 106
effets et modes d’action 253-256
effets indésirables 256-257, 260
efficacité 252-253
indications 251-252
1. La rubrique intitulée Questions et controverses et celle intitulée Recommandations se trouvant systématiquement à la fin de chaque chapitre, elles sont omises de cet
index. Il en va de même des rubriques Effets et modes d’action, Efficacité, Effets indésirables, Indications, Interactions, Intoxication, Métabolisme et pharmacocinétique : ces
rubriques figurent presque systématiquement dans chaque chapitre. Les numéros de pages en gras indiquent les passages les plus importants pour chaque sujet.
779
Traitements biologiques en psychiatrie
inhibiteurs non sélectifs de la
recapture de la sérotonine et de
la noradrénaline (antidépresseurs
tricycliques) 265-272
inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine 273-280
inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la noradrénaline 281-286
inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la noradrénaline et de la sérotonine 295-299
inhibiteurs non sélectifs et irréversibles de la monoamine oxydase de
type A 305-310
inhibiteurs sélectifs et réversibles de
la monoamine oxydase de type A
311-316
interaction avec les médicaments
256
interaction avec les maladies 256
intoxication 256
pharmacocinétique 256
posologie 60-63
règles de prescription 60-63
prédiction de la réponse 220
sevrage 257
sujets sains 259
surveillance plasmatique 232-236
antidépresseurs dopaminergiques
317-322
amineptine 321
bupropion 319-320
pramipexole 320
sélégiline 320
sevrage 319
antidépresseurs mélatoninergiques
323- 327
agomélatine 324-327
antidépresseurs, autres 329-338
acides gras oméga-3 330-331
5-hydroxytryptophane 331
L-tryptophane 332
kétamine 332
phénylalanine 333
L-tyrosine 333
S-adénosyl-méthionine 333-334
tianeptine 334-335
antiépileptiques récents 64, 379-384
oxcarbazépine 381-382
surveillance plasmatique 237
tiagabine 381
topiramate 382
vigabatrine 383
antihistaminiques 492-493, 568
780
cyproheptadine 568
flunarizine 569
hydroxysine 569
méthysergide 569
pizotifène 569
antioxydants 518, 582
antipsychotiques 387-446
antipsychotiques atypiques 415-433
antipsychotiques typiques incisifs
409-414
antipsychotiques typiques sédatifs
404-408
antipsychotiques à action prolongée
435-446
association d’antipsychotiques 396
choix de l’antipsychotique 396
classification 388, 391
courbe dose/réponse 106-107, 397
étoiles de Bobon 391
posologie 65-67
prédiction de la réponse 221
puissance et équivalents de chlorpromazine 393-394
règles de prescription 67
surveillance plasmatique 237-240
antipsychotique atypiques 415-433
amisulpride 421
aripiprazole 421-422
arsénapine 422
clozapine 422-423, 429
lurasidone 423
olanzapine 424-425
palipéridone 425
quétiapine 425
rispéridone 426-427
relation dose/effet 419
sertindole 427
sevrage 421
sulpiride 427
sultopride 427
surveillance plasmatique 237-240
tiapride 428
ziprasidone 428
antipsychotiques typique incisifs
409-414
flupentixol 412
fluphénazine 412
halopéridol 412
perphénazine 412-413
pimozide 413
pipampérone 413
posologie 65-67
prédiction de la réponse 221
puissance et équivalents de chlorpromazine 393-394
sevrage 411
surveillance plasmatique 237-240
antipsychotiques typique sédatifs
404-408
alimémazine 405
carpipramine 405
chlorpromazine 405
chlorprothixène 405
cis-clopenthixol (zuclopenthixol)
406
clothiapine 406
cyamémazine 406
loxapine 406
périciazine 406
posologie 65-67
prédiction de la réponse 221
promazine 406
puissance et équivalents de chlorpromazine 393-394
sevrage 405
surveillance plasmatique 237-240
thioridazine 407
zuclopenthixol (cis-clopenthixol)
406
antipsychotiques à action prolongée
435-446
clopenthixol à action prolongée 441
flupentixol à action prolongée 441
fluphénazine à action prolongée
441
halopéridol à action prolongée 441
olanzapine à action prolongée 441
palipéridone à action prolongée
441-442
penfluridol à action prolongée 442
rispéridone à action prolongée 442
passage d’un antipsychotique non
retard 439
passage d’un antipsychotique retard
440
posologie 438
surveillance plasmatique 237-240
zuclopenthixol à action prolongée
443
anxiolytiques et somnifères 449-499
agonistes du récepteur central à
benzodiazepines 455-468
antagonistes des récepteurs noradrénergiques b 483-488
association d’anxiolytiques ou de
somnifères 450
Index
autres modulateurs du récepteur
GABA-A 469-474
autres anxiolytiques et somnifères
489-495
classification 451
inhibiteurs de l’influx calcique
475-482
posologie des anxiolytiques 68
posologie des somnifères 69
règles de prescription des anxiolytiques 68-69
règles de prescription des somnifères 70
sevrage 452
soumission chimique 496-497
anxiolytiques (autres) et somnifères
(autres) et soumission chimique
489-498
acide gamma-hydroxybutyrique
(GHB, g-OH) 490-491
antihistaminiques 492-493
captodiame 494
barbituriques 493
buspirone 493-494
chloral 494
clométhiazole 494-495
étifoxine 495
apomorphine 530-531
aripiprazole 421-422
surveillance plasmatique 238
aromathérapie 687-688
arrêt de la prescription 52-53
asénapine 422
aténolol 486
atomoxétine 282-284
automédication 54-55
ayahuasca 703
azapirones 335-336
baclofène 569
barbéxalone 540
biais de publication 156
bibliothérapie 625
biodisponibilité 113
biofeedback 688
biologie moléculaire 758-759
bipéridène 564
brofaromine 314
bromazépam 463
bromocriptine 531
brompéridol 413
buprénorphine 547
bupropion 319-320
surveillance plasmatique 232-234
cabergoline 530-531
café 667
caisson de privation sensorielle
688-689
carte de santé 36
carbamazépine 369-373
surveillance plasmatique 237
carbimide de sodium 555-556
carnitine 582-583
carpipramine 405
cétirizine 575
charbon activé 116, 570
antidépresseurs tricycliques 270
lithium 357
valproate 367
chélateurs 519
chlorpromazine 405
équivalents de chlorpromazine 393
chlorprothixène 405-406
chronothérapie 645-652
cimifuga 667
cinnarizine 519
cis-clopenthixol (zuclopenthixol) 406
citalopram 277-278
surveillance plasmatique 234
clobazam 463
clomipramine 269
clonazépam 463
clonidine 556
clopenthixol à action prolongée 441
clorazépate 463
clothiapine 406
clozapine 422, 429
surveillance plasmatique 232
co-dergocrine 517
coenzyme Q10 583
codéine 547-548
Collaboration Cochrane 166-167
compléments alimentaires 689-691,
702
compliance 13-15
concentration maximale 114
concentration en plateau de dosage
itératif 114
conférences de consensus 191, 192
constatations 711-721
causalité des changements cliniques
712
science et psychiatrie 713
diagnostic psychiatrique 714-715
essais cliniques 717
industrie pharmaceutique 720
information des patients 716
médecine alternative 719
pharmacodépendance 720
psychiatrie et société 717-718
troubles sous-syndromiques 715
croyance et préjugés 10-13
courbe dose/réponse, voir relation
dose/effet (191-110)
cyproheptadine 568-569
D-cyclosérine 583
dantrolène 570
déhydroépiandrostérone (DHEA)
583-584
délégué médical 32
demi-vie d’absorption 114
demi-vie d’élimination 116
désipramine 269
dextrométhorphane 496, 548, 551
soumission chimique 496
diagnostic
polymorphisme des enzymes du
métabolisme 131
sévérité du trouble 217
diazépam 464
dibenzépine 269
différence des moyennes standardisée
(DMS) 163, 165
différences individuelles et prédiction de la réponse au traitement
215-225
âge et sexe 217
contre-régulations physiques 217
contre-régulations psychologiques
217-218
loi de la ligne de base 218
médecine et psychiatrie prédictive
222
origine des différences individuelles
216
origine ethnique 217
pharmacocinétique 218
pharmacodynamique 218-219
polymorphisme génétique 219
réponse aux antidépresseurs 220
réponse aux antipsychotiques 221
réponse aux stabilisateurs de l’humeur 221
sévérité du trouble 217
disease management 209
disulfirame 556
781
Traitements biologiques en psychiatrie
dompéridone 398
donépézil 509
dosulépine 269
doxépine 269-270
dropéridol 413
duloxétine 289-290
surveillance plasmatique 234
économie de la santé 205-212
brevets 209
disease management 209
historique 206
pharmaco-économie 206
managed care 209
médicaments génériques 209
méthodologie 207-208
qualité des soins 209-210
quelques chiffres 208
remboursement 209
effect size 163, 165
effet placebo, voir placebo (169-177)
effet nocebo 170, 176
effets délétères des informations 38-39
efficacité 105
efficacité du traitement 7-9
efficience 105
électrochocs, voir thérapie électroconvulsive (593-601)
enzymes à cytochrome P450 123
enzymes de réactions de phase II 123
équivalents de chlorpromazine
393-394
erreurs de prescription 51-52
erreur de type I ou II 140-141
escitalopram 278
surveillance plasmatique 234
essais cliniques 147-158
biais de publication 156
critères d’évaluation 150
éthique et réglementation 151
étude pivot 154
études de cas individuels 150
futur des essais cliniques 156
hypothèses 150 importance du placebo 151
innovations 756
nombre de sujets 151
non-suivis 154
qualité des essais cliniques 153
qualité de vie 151
sécurité des médicaments 153
simple ou double insu 151
782
surveillance plasmatique 155
terminologie et catégories d’études
148
traitements non médicamenteux
152
éthique
commissions d’éthique 202
industries pharmaceutiques 200
réglementation des essais cliniques
151
placebo 174
qualité des soins 199
étoiles de Bobon 98, 391
évaluation du traitement 9-10
exercice physique 690-691
eye mouvement desensitization and
reprocessing 627
fleurs du Dr Bach 674
flumazénil 464-465
flunarizine 569
flunitrazépam 464
flupentixol à action prolongée 441
flurazépam 464
fluoxétine 278
surveillance plasmatique 234
flupentixol 412
surveillance plasmatique 239
flupentixol à action prolongée 441
fluphénazine 412
fluphénazine à action prolongée 441
fluvoxamine 278
surveillance plasmatique 234-235
fraction libre 117
gabapentine 479
galantamine 512
gamma-OH (g-OH, GHB) voir acide
gamma-hydroxybutyrique (490-492)
génériques
pharmacocinétique 118
pharmaco-économie 209
génotype du métabolisme médicamenteux 131
surveillance plasmatique 242
ginkgo 519, 667-668
ginseng 668-669
glutamate 584
glycine 398, 583
goséréline 568
guanfacine 556
guarana 669
guidelines 191
5-hydroxytryptophane 331-332
halopéridol 412
surveillance plasmatique 239
halopéridol à action prolongée 441
homéopathie 691
hormones thyroïdiennes 570-571
hydroxyzine 569
5-hydroxytryptophane 331-332
hypnose 691
ibogaïne 558
ignorance et incompétence 35-36
image du médicament 11
imipramine 269
incompétence et ignorance 35-36
indications reconnues officiellement 47
indications non reconnues officiellement 47
industrie pharmaceutique 30-31, 200,
influence des industries 30
information des patients 36-38
information sur les traitements 25-44
academic detailing 34
carte de santé 36
délégué médical 32
effets délétères des informations
38-39
ignorance et incompétence 35-36
influence des industries 30
information des patients 36-38
Internet 29
manque de connaissance 34
Medline 30
notice d’emballage et monographie
28
publicité 32-34
question préliminaires à une prescription 40-41
sources d’informations 27
inhibiteurs de l’influx calcique 475-482
énacarbil de gabapentine 478
gabapentine 475-479
prégabaline 479
sevrage 479
inhibiteurs non sélectifs de la recapture
de la noradrénaline et de la sérotonine (antidépresseurs tricycliques)
265-280
amitriptyline 269
amoxapine 269
clomipramine 269
désipramine 269
Index
dibenzépine 269
dosulépine 269
doxépine 269
imipramine 269
maprotiline 270
nortriptyline 269
opipramol 270
protriptyline 269
sevrage 268
trimipramine 269
inhibiteurs sélectifs de la recapture de
la sérotonine 273-280
citalopram 277
escitalopram 278
fluoxétine 278
fluvoxamine 278
paroxétine 278
relation dose/effet 274
sertraline 279
sevrage 277
syndrome sérotoninergique 277
inhibiteurs sélectifs de la recapture de
la noradrénaline 281-285
atomoxétine 282-285
reboxétine 282-285
relation dose/effet 291
inhibiteurs sélectifs de la recapture de
la noradrénaline et de la sérotonine
287-293
duloxétine 289
milnacipran 290
sevrage 289
venlafaxine 290-291 inhibiteurs non sélectifs et irréversibles
de la monoamine oxydase 305-309
iproniazide 305
phénelzine 305
précautions alimentaires 307
sevrage 268
tranylcypromine 305
inhibiteurs sélectifs et réversibles de
la monoamine oxydase de type A
311-315
brofaromine 314
moclobémide 312-315
sélégiline 314
sevrage 314
toloxatone 314
innovations et traitements médicamenteux 753-778
antidémentiels (hypothèses pour de
nouveaux) 769-772
antidépresseurs (hypothèses pour
de nouveaux) 760-763
antipsychotiques (hypothèses pour
de nouveaux) 764-766
anxiolytiques (hypothèses pour de
nouveaux) 767-770
autres médicaments psychotropes
(hypothèses pour de nouveaux) 773
biologie moléculaire 758-759
choix du traitement 755-756
essais cliniques 756
futur de la psychopharmacologie
754-755
indications nouvelles 756
modes d’administration 757
modes d’action 757-758
nanomédecine 759-760
somnifères (hypothèses pour de
nouveaux) 767-770
stabilisateurs de l’humeur (hypothèses pour de nouveaux) 763-764
innovations et traitements non médicamenteux 745-751
electroceuticals 747
insectothérapie 749-750
luminothérapie 748
modifications du rythme veille/sommeil 748
neurofeedback 747
phytothérapie 747-748
psychothérapies 747-749
psychochirurgie 748
réalité virtuelle 748
stimulation cérébrale profonde 747
stimulation électrique transcutanée
747
stimulation magnétique transcrânienne 746
synchronisation des ondes cérébrales 747
thérapie électroconvulsive 746
traitements alternatifs 750
traitements par l’électricité (autres)
746-747
inositol 336, 582
Internet 29
interactions médicament/médicament
130
inhibition du CYP3A4 130
inhibition de la glucuronide transférase 130
inhibition des transporteurs d’efflux
130
intervalle de confiance 141
iproniazide 308
isomères 98-99
kava-kava 669
kétamine 332-333
kétazolam 464
L-alpha-acétylméththadol (LAAM) 548
L-déprényl (sélégiline) 314, 320
L- tryptophane 332-333
L-tyrosine 333
lamotrigine 376-378
surveillance plasmatique 237
lévodopa 531
limites de la psychiatrie fondée sur des
preuves 184-186
lithium 351-361
bilan avant traitement 358
intoxication 357, 358-359
sevrage 357
surveillance plasmatique 237
lofexidine 556
loi de la ligne de base 218
lorazépam 464
loxapine 406
luminothérapie 645-652
lurasidone 423
magie et médecine 682
managed care 201, 209
manque de connaissance 34
maprotiline 270
mazindol 537
mécamylamine 558
médecine alternative, voir traitements
alternatifs (679-708)
médecine anthroposophique 692
médecine orthomoléculaire 586
médecine védique 693
médicaments antidémentiels 501-524
buts du traitement 502
classification 503
médicaments antidémentiels stimulant les systèmes cholinergiques
507-515
médicaments antidémentiels, autres
517-523
posologie 70
règles de prescription 70-71
sevrage 504
médicaments antidémentiels stimulant les systèmes cholinergiques
507-515
783
Traitements biologiques en psychiatrie
association de médicaments 509
dépression 512-513
donépézil 511
galantamine 512
métrifonate 513
parkinsonisme 512-513
physostigmine 513
posologie 70, 511
pyridostigmine 513
règles de prescription 70-71
rivastigmine 512
sevrage 511
tacrine 512
médicaments antidémentiels (autres)
517-524
antagoniste du calcium 519
antioxydants 518
chélateurs 519
cinnarizine 519
co-dergocrine 519
efficacité 519
ginkgo 519, 667-668
indications 518
mémantine 520
modes d’action 520
piracétam 520
propentofylline 521
stimulants des monoamines 521
médicaments génériques, voir génériques 118, 208-210
médicaments orphelins 581-589
antioxydants 582
carnitine 582-583
coenzyme Q10 583
D-cyclosérine 583
déhydroépiandrostérone (DHEA)
583-584
glutamate 584
glycine 583
inositol 584
médecine orthomoléculaire 586
mélatonine 584-585
rameltéon 586
S-adénosyl-méthionine (SAMe) 586
vitamines 586
médicaments prescrits lors de toxicomanies 553-560
acamprosate 554-555
carbimide de sodium 555-556
clonidine 556
disulfirame 556
guanfacine 556
784
ibogaïne 558
lofexidine 556
mécamylamine 558
naltrexone 557
nicotine 557
varénicline 557-558
médicaments et hormones
(autres) 567-579
anti-androgènes 568
antihistaminiques 568
baclofène 569
cétirizine 575
charbon activé 570
cyproheptadine 568-569
dantrolène 570
flunarizine 569
hormones thyroïdiennes 570-571
hydroxyzine 569
indications 568
effets et modes d’action 568
efficacité 568
méthysergide 569
n-acétyl-cystéine 571
ocytocine 572
orlistat 572-573
physostigmine 573
pizotifène 569
placebo 573
protiréline 571
sibutramine 575
sildénafil 573-574
tadalafil 574
testostérone 574
tizanidine 574-575
vardénafil 574
médicaments psychotropes et psychothérapie, voir psychothérapie et
médicaments psychotropes 635-643
méditation 698
Medline 30
mélatonine 584-585
mémantine 520
mépéridine 548
méta-analyses 159-168
Collaboration Cochrane 166-167
critères d’inclusion ou d’exclusion
des essais cliniques 162
différence des moyennes standardisée (DMS) 163, 165
effect size 163, 165
méthodologie 160-161
nombre nécessaire à traiter (NNT)
164
protocoles 161
rapport de cotes (RC) 163-164
taille du résultat 164-165
métabolisme versus élimination 115
métabolisme des médicaments
121-134
diagnostic d’un polymorphisme des
enzymes du métabolisme 131
enzymes à cytochrome P450 123
enzymes de réactions de phase II
123
génotype du métabolisme médicamenteux 131
influence de l’âge et du sexe 130
interactions médicament/médicament 130
métabolisme versus élimination 115
mono-oxygénases autres que
CYP450 124
p-glycoprotéine 126
phénotype du métabolisme médicamenteux 131
polymorphisme des enzymes et
transporteurs 126
réactions de phase I 122-123
réactions de phase II 123
réactions de phase III 123
transporteurs d’efflux 123, 125-126,
129
transporteurs d’influx 123, 125, 129
surveillance plasmatique 131
métabolites et pharmacodynamie 91
méthaqualone 497
méthadone 549
méthylnaltrexone 551
méthylphénidate 283, 537-538, 540
méthysergide 569
métoclopramide 398
métoprolol 486
métrifonate 513
miansérine 302
surveillance plasmatique 235
milacémide 529
millepertuis 82, 669-671, 673, 674
milnacipran 290
minaprine 336
mirtazapine 302
surveillance plasmatique 235
moclobémide 312-314
surveillance plasmatique 235
modafinil 538-539
mode d’action des médicaments psychotropes 87-100
Index
étoiles de Bobon 98
isomères 98-99
métabolites et pharmacodynamie
91
modes d’action versus effets 91
monothérapie et pharmacodynamique 91
pharmacologie fondamentale 93
récepteurogramme et autres –
grammes 90-91, 388
récepteurogramme et manifestations cliniques 94-96
substituer, activer, inhiber 88
modes d’action versus effets 91
modifications du rythme veille sommeil
et luminothérapie 645-652
avance de la phase d’endormissement 647
luminothérapie 648-650
privation de sommeil 646-647
suppression du sommeil paradoxal
649-650
traitement par l’obscurité 650
modulateurs du récepteur GABA-A
(autres que benzodiazépines)
469-474
zaléplon 472
zolpidem 472
zopiclone 472-473
mono-oxygénases autres que CYP450
124
monothérapie et pharmacodynamique
91, 99
morphine 549-550
n-acétyl-cystéine 571
naltrexone 557
néfazodone 297
neurofeedback 688
nicotine 557
nocebo 170, 176
nombre nécessaire à traiter (NNT) 164
nordazépam 464
nortriptyline 269
notice d’emballage et monographie 28
ocytocine 572
olanzapine 423
surveillance plasmatique 239
opiacés 543-552
buprénorphine 547
codéine 547-548
dextromtorphane 548
L-alpha-acétylméththadol (LAAM)
548
mépéridine 548
méthadone 549
méthylnaltrexone 551
morphine 549-550
oxycodone 550
propoxyphène 551
tramadol 550-551
puissance 544
sevrage 546-547
opipramol 270
orlistat 572-573
orphelins, voir médicaments orphelins
(581-589)
orthomoléculaire 586, 694-695
ostéopathie 700
oxazépam 464
oxcarbamazépine 380-381
oxprénolol 486-487
oxycodone 550
p-glycoprotéine 126
palipéridone 425
surveillance plasmatique 239
palipéridone à action prolongée
441-442
paroxétine 278-279
surveillance plasmatique 236
passage d’un médicament à un autre
73-84
antidépresseur à un autre 75-77
antipsychotique à action prolongée
à un autre 80
antipsychotique à un autre 78-80
anxiolytique à un autre 80
somnifère à un autre 80-81
stabilisateur à un autre 77-78
passiflore 671
penfluridol 442
périciazine 406
perphénazine 412-413
pharmacocinétique 111-120
biodisponibilité 113
concentration maximale 114
concentration en plateau de dosage
itératif 114
demi-vie d’absorption 114
demi-vie d’élimination 116
différences individuelles 218
fraction libre 117
métabolisme versus élimination 115
transporteur d’efflux 117
transporteurs d’influx 118
volume de distribution 116-117
pharmacodépendance
acide gamma-hydroxy-butyrique
(GHB, g-OH) 491
benzodiazépines 462, 465
gabapentine 480
prégabaline 480
zaléplon 472
zolpidem 472
zopiclone 472
pharmaco-dynamie, voir mode d’action
des médicaments (87-100)
pharmaco-économie, voir économie de
la santé (205-212)
pharmacologie fondamentale 93
phénelzine 308
phénotype du métabolisme médicamenteux 131
surveillance plasmatique 242
phentermine 539
phénylalanine 333
phénylpropranolamine 539
philosophie 629
physostigmine 513, 573
phytothérapie 663-677
café 667
cimifuga 667
ginkgo 519, 667-668
ginseng 668-669
guarana 669
fleurs du Dr Bach 674
kava-kava 669
millepertuis 669-671, 673, 674
passiflore 671
rhodiola rosea 671
thé 667
valériane 671-672
pimozide 413
pindolol 487
pipampérone 413
piracétam 520
piribédil 531
pizotifène 569
placebo 169-177, 573
effet nocebo 170, 176
essais cliniques 151, 171, 173-175
historique 170
mécanismes psychologiques 172
mécanismes biologiques 172
nature du placebo 170
pratique clinique
785
Traitements biologiques en psychiatrie
pleine conscience 622-623
polymorphisme des enzymes et transporteurs 126-129, 219
CYP1A2 126
CYP2A6 126
CYP2D6 127-128
CYP2C19 128
CYP3A4 128
alcool déshydrogénase 128
diagnostic d’un polymorphisme 131
glucuronide transférase 129
mono-oxygénases autres que
CYP450 128-129
mono-oxygénase contenant des
flavines 128-129
N-acétyltransférase 129
transporteurs d’efflux 129
transporteur d’influx 129
posologie 59-72
antidépresseurs 60-63
antiépileptiques récents 64
antipsychotiques 65-67
anxiolytiques 68
autres médicaments 71
médicaments antidémentiels 70
pramipexole 320
prédiction de la réponse au traitement
215-225
physiopathologie et réponse aux
antidépresseurs 259
pramipexole 532
prébiotiques 695
prescription 3-24, 45-58
arrêt de la prescription 52-53
automédication 54-55
erreurs de prescription 51-52
indications reconnues officiellement
47
indications non reconnues officiellement 47
prescription de substances non
enregistrées 48-49
prescriptions non médicamenteuses
55
profils de prescription 50
polymédication 50-51
prégabaline 479
prescription (règles de)
antidépresseurs 60
antipsychotiques 67
anxiolytiques 68-69
somnifères 70
stabilisateurs de l’humeur 63-64
786
prescription de substances non enregistrées 48-49
prescriptions non médicamenteuses 55
prière 695-696
probiotiques 695
procédures opératoires standardisées
191
procyclidine 564
profils de prescription 50
programmation neurolinguistique 624
propentofylline 521
propoxyphène 551
propranolol 487
protiréline 571
protriptyline 269
polymédication 50-51
promazine 406
prospectives 723-743
addiction à Internet 741
culture et psychiatrie 729- 730
dose des traitements 740
économie et psychiatrie 730-731
formation des psychiatres 741
génétique 736
indications des traitements 734
informations (diffusion des)
737-739
intervenants en psychiatrie 733
migrations et psychiatrie 732
neuropsychologie 736
nosologie 733
patientèle 732-733
pollutions chimiques externes
728-729
pollutions chimiques internes
727-728
pratique clinique 725
psychiatrie biologique 734
santé mentale et psychiatrie
724-725
télémédecine 741
travail et psychiatrie 729
psychiatrie fondée sur des preuves
181-187
analyse décisionnelle 184
champs d’application 182
documentation 182-183
limites 184-186
niveaux de preuve 183-184
psychiatrie orthomoléculaire 694-695
psychochirurgie 653-656
psychoéducation 624
psychostimulants et sympathomimétiques 533-542
adrafinil 540
amphétamines 536-537
barbéxalone 540
mazindol 537
méthylphénidate 537-538, 540
modafinil 538-539
phénylpropranolamine 539
psychothérapies 615-634
acceptance and commitment therapy 623
analyse transactionnelle 627
bibliothérapie 625
comparaison à la pharmacothérapie
618
eye mouvement desensitization and
reprocessing 627
philosophie 629
pleine conscience 622-623
programmation neurolinguistique
624
psychoéducation 624
psychothérapie d’inspiration analytique 625
psychothérapie cognitivo-comportementale 621-622
psychothérapie dialectique 624
psychothérapie interpersonnelle
623-624
psychothérapies de groupe 626-627
somatic experiencing 627
traitements de troisième vague 623
psychothérapie comparée à la pharmacothérapie 618
psychothérapie et médicaments psychotropes (association) 635-643
drogues et psychothérapies 641
troubles anxieux 640
troubles de l’humeur 639
troubles schizophréniques 641
publicité 32-34
qualité de vie 151
qualité des soins 197-203
accès et coût des soins 198
coût des traitements 209-210
éthique 199
générer ou contrôler la qualité 199
industries pharmaceutiques 200
managed care 201
questions préliminaires à une prescription 40-41
Index
quétiapine 425-426
surveillance plasmatique 239-240
rameltéon 326, 584
rapport de cotes (RC) 163-164
réactions de phase I 122-123
réactions de phase II 123
réactions de phase III 123
réalité virtuelle 657-661
réboxétine 282-284
récepteurogramme, transporteurogramme et autres -grammes 90-91,
94-96, 761-773
antagonistes du récepteur adrénergique a-2 300
antagonistes du récepteur sérotoninergique 5-HT2 296
antidémentiels 510, 769-773
antidépresseurs 250, 257, 760-762
antidépresseurs tricycliques 266
antipsychotiques 388, 391, 764-766
antipsychotiques atypiques 417-418
anxiolytiques et somnifères 449,
767-770
citalopram 92
clozapine 92
inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine 275
lithium 355, 761-763
psychostimulants 533
stimulants du système dopaminergique 529
recommandations pour la pratique
clinique 189-196
biais 194
conférences de consensus 191, 192
historique 190
guidelines 191
liste et exemples de recommandations 192-193
procédures opératoires standardisées 191
typologie des recommandations
190-192
régime cétogène 701
règles de prescription, voir prescription
(règles de)
régression vers les vies antérieures
696-698
relation médecin/malade 18
relaxation 698
relation dose/effet 101-110
courbe dose/réponse 102
courbe d’utilité 105
efficacité 105
efficience 105
exemples de courbes dose/réponse
106-107, 291
puissance 105
résistance au traitement 16-17,
rhodiola rosea 671
rispéridone 426
surveillance plasmatique 240
rispéridone à action prolongée 442-443
rivastigmine 512
ropirinole 532
S-adénosyl-méthionine 333-334, 586
scopolamine 564-565
sécurité des médicaments et essais
cliniques 153
sélégiline (L-déprényl) 314, 320
sertindole 427, 429
sertraline 279
surveillance plasmatique 236
sevrage 52
acide gamma-hydroxy-butyrique
(GHB, g-OH) 490
anticholinergiques 565
antidépresseurs 62, 257
antidépresseurs tricycliques 268
antipsychotiques 396
antipsychotiques atypiques 421
antipsychotiques typiques incisifs
411
antipsychotiques typiques sédatifs
405
baclofène 569
benzodiazépines 69, 462
b-bloquants 484
bupropion 319
carbamazépine 372
clométhiazole 494
duloxétine 289
gabapentine 479
inhibiteurs de l’acétylcholine estérase 512, 771
inhibiteurs irréversibles non sélectifs
de la monoamine oxydase 308
inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine 277
lithium 357
miansérine 302
millepertuis 82
mirtazapine 302
moclobémide 314
opiacés 544-545
paroxétine 279
somnifères anciens 70
stabilisateurs de l’humeur 344
stimulants dopaminergiques 531
trazodone 297
valproate 366
venlafaxine 289
zaléplon 472
zopiclone 472
sexe et pharmacocinétique 130
sibutramine 575
sildénafil 573-574, 575-576
somnifères, voir anxiolytiques et somnifères (447-498)
classfication 460
posologie 69-70
règles de prescription 70
sophrologie 691
soumission chimique 496-497
acide gamma-hydroxybutyrique
(GHB, g-OH) 496
alcool 496
antihistaminiques 496
benzodiazépines 496
cannabis 496
dextrométhorphane 496, 548, 551
examens cliniques et paracliniques
497
sources des informations 27
stabilisateurs de l’humeur 341-349
arrêt de traitement 344-345
antiépileptiques récents (autres)
379-384
carbamazépine 369-374
indications 342
interactions 344
intoxication 344
effets et modes d’action 344
effets indésirables 344
efficacité 342-343
lamotrigine 375-379
lithium 351-362
métabolisme et pharmacocinétique
344
posologie 63-64
prédiction de la réponse 221
règles de prescription 63-64
sevrage 344
surveillance plasmatique 236-237
valproate de sodium 369-374
statistique médicale 137-146
787
Traitements biologiques en psychiatrie
concepts de statistique médicale
143
distribution des variables 139, 143
erreur de type I et II 14-141, 144
certitude et incertitude 137
intervalle de confiance 141
nature des variables 139, 142, 143
paramètres, tests et analyses 142
précision et exactitude 142-143
relation causale 137
résumé de statistique 142-144
signification statistique ou clinique
145
statistiques descriptives et inférentielles 140, 143
tests statistiques 142, 144
variables qualitatives 140
variables quantitatives 139
stimulants des monoamines comme
antidémentiels 521
stimulants dopaminergiques 527-532
amantadine 530-531
bromocriptine 531
lévodopa 531
milacémide 531
piribédil 531
pramipexole 532
ropirinole 532
stimulation cérébrale profonde 610-611
stimulation électrique transcrânienne
611
stimulation magnétique transcrânienne
603-608
stimulation du nerf vague 611-612
subnarcose 699-700
suicide
lithium 353
sulpiride 427
sultopride 427-428
surveillance plasmatique 227-245
antidépresseurs 232
antipsychotiques 237
antipsychotiques à action prolongée
240
aspects méthodologiques 229
essais cliniques 155
polymorphisme des enzymes du
métabolisme 131
règles pour la surveillance plasmatique 228
788
stabilisateurs de l’humeur 236-237
syndrome sérotoninergique 277
tacrine 512
tadalafil 574
témazépam 464
testostérone 576
tai chi 701
thé 667
thérapie électroconvulsive 593-601
historique 594
modalités techniques 596-597
thioridazine 407
tiagabine 381-382
tianeptine 334-335
tiapride 428
timolol 487
tizanidine 574-575
toloxatone 314
topiramate 382-383
toxine botulinique 336
traitements 3-24, 45-58
information sur les traitements
25-44
traitements alternatifs 679-708
acupuncture 686-687
aromathérapie 687-688
ayahuasca 703
biofeedback 688
caisson de privation sensorielle
688-689
compléments alimentaires 689-690,
750
exercice physique 690-691
homéopathie 691
hypnose 691
justification 684-685
législation 701-702
magie et médecine 682
médecine anthroposophique 692
médecine védique 693
méditation 698
neurofeedback 688
ostéopathie 700
prébiotiques 693
prière 693-694
probiotiques 695
psychiatrie orthomoléculaire
694-695
régime cétogène 701
régression vers les vies antérieures
696-697
relaxation 698
sophrologie 691
subnarcose 699-700
tai chi 701
yoga 701
traitements avec l’électricité (autres)
609-613
efficacité 610
stimulation cérébrale profonde
610-611
stimulation électrique transcrânienne 611
stimulation du nerf vague 611-612
tramadol 291, 550
transporteurogramme, voir
récepteurogramme
transporteurs d’efflux 117
transporteurs d’influx 118
tranylcypromine 308
trazodone 296-297
surveillance plasmatique 236
triazolam 464
tricycliques, voir inhibiteurs non sélectifs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (265-280)
trimipramine 269
valériane 671-672
valproate 363-368
surveillance plasmatique 237
vardénafil 574
varénicline 557-558
venlafaxine 290
relation dose/réponse 291
surveillance plasmatique 236
vigabatrine 383
vitamines 586
volume de distribution 116-117
yoga 701
yohimbine 302-303
zaléplon 472
ziprasidone 428-429
zolpidem 472
zopiclone 472-473
zuclopenthixol (cis-clopenthixol) 406
zuclopenthixol à action prolongée 443
Noms des médicaments :
(DCI vers noms commerciaux)
Les noms donnés (en Belgique, en France et en Suisse) aux médicaments lors de la première commercialisation figurent dans
cette liste, sous forme de dénomination commune internationale (DCI) et de noms commerciaux. Se référer aux documents
officiels et nationaux pour une liste exhaustive, comportant notamment les noms des formes génériques (ces dernières ne
figurent pas dans cette liste, ces formes étant nombreuses). Un médicament commercialisé uniquement sous forme de générique ne figure pas non plus dans cette liste. (BE : Belgique, CH : Suisse, FR : France.)
acamprosate : Campral®, BE, CH,
Aotal®, FR
adrafinil (retiré, Olmifon®)
agomélatine : Valdoxan®, BE, CH, FR
alimémazine : Théralène®, BE, FR
alprazolam : Xanax®, BE, CH, FR
amantadine : Symmetrel®, CH,
Mantadix®, FR
amisulpride : Solian®, CH, FR
amitriptyline : Saroten®, CH, Laroxyl®,
FR
amoxapine : Défanyl®, FR
asénapine : Sycrest®, BE, CH, FR
aténolol : Tenormin®, BE, CH,
Tenormine®, FR
atomoxétine : Strattera®, BE, CH, FR
baclofène : Liorésal®, BE, CH, FR
bibéridène : Akineton®, BE
bromazépam : Lexotan®, BE,
Lexotanil®, CH, Lexomil®, FR
bromocriptine : Parlodel®, BE, CH, FR
brotizolam : Lendormin®, BE, CH
buprénorphine : Subutex®, BE, CH, FR
bupropion : Wellbutrin®, BE, CH, FR
buspirone (retiré, Buspar®)
captodiane : Covatine®, FR
carbamazépine : Tégrétol®, BE, CH, FR
carpipramine : Prazinil®, FR
cétirizine : Zyrtec®, BE, CH, FR
charbon activé : Carbovit®, CH,
Carbomix, FR
chloral hydrate : Chloral®, CH
chlordiazépoxide : Librax®, CH, FR
chlorpromazine : Chlorazin®, CH,
Largactil®, FR
chlorprothixène : Truxal®, FR
cinnarizine : Stugeron®, BE, CH,
Sureptil®, FR
citalopram : Seropram®, BE, CH, FR
clobazam : Frisium®, BE, Urbanyl®, CH,
FR
clométhiazone : Distraneurine®, CH
clomipramine : Anafranil®, BE, CH, FR
clonazépam : Rivotril®, BE, CH, FR
clonidine : Dixarit®, BE, Catapresan®,
CH, Catapressan®, FR
clorazépate : Tranxene®, BE,
Tranxilium® CH, Tranxène®, FR
clotiapine : Etumine®, BE, Entumine®,
CH
clotiazépam : Clozan®, BE, Veratran®,
FR
cloxazolam : Akton, BE, Lubalix®, CH
clozapine : Léponex®, CH, FR,
Leponex®, BE
codergocrine : Hydergine®, BE, CH, FR
cyamémazine : Tercian®, FR
cyproheptadine : Periactin®, CH,
Périactine®, FR
dantrolène : Dantrium®, BE, CH, FR
désipramine : Pertofran®, FR
dextrométhorphane : Bexim®, CH,
Vicks®, BE, FR
diazépam : Valium®, BE, CH, FR
dibenzépine : Novéril® TR, CH
diphénhydramine : Polaramine®, BE,
Benocten®, FR, Sleepia®, FR
disulfirame : Antabuse®, BE, Antabus®,
CH, FR
donépézil : Aricept®, BE, CH, FR
dosulépine ou dothiépine :
Prothiaden®, BE , FR
doxépine : Sinequan®, BE,Sinquane®,
CH, Quitaxon®, FR
doxylamine : Donormyl®, FR
duloxétine : Cymbalta®, BE, CH, FR
escitalopram : Cipralexa®, BE,
Cipralex®, CH, Seroplex®, FR
estazolam : Nuctalon®, FR
étifoxine : Stresam®, FR
flumazénil : Anexate®, BE, CH, FR
flunarizine : Sibellium®, BE, CH, FR
789
Traitements biologiques en psychiatrie
flunitrazépam : Rohypnol®, CH, FR
fluoxétine : Fluctine®, CH, Prozac®, BE,
FR
flupentixol : Fluanxol®, BE, CH, FR
flupentixol-décanoate : Fluanxol
Dépôt® CH, FR
fluphénazine : Dapotum®, CH,
Moditen®, FR
fluphénazine-décanoate : Dapotum D®,
CH, Modecate®, FR
flurazépam : Dalmadorm®, CH
fluvoxamine : Floxyfral®, BE, CH, FR
gabapentine : Neurontin®, BE, CH, FR
galantamine : Reminyl®, BE, CH, FR
ginkgo biloba : Tavonin®, BE,
Symfona®, CH, Tanakan®, FR
goséréline : Zoladex®, BE, CH, FR
Haldol®,
halopéridol :
BE, CH, FR
halopéridol-décnoate : Haldol decanoas®, CH, FR
5-hydroxytryptophane : Levotonine®,
FR
hydroxyzine : Atarax®, BE, CH, FR
imipramine : Tofranil®, BE, CH, FR
iproniazide : Marsilid®, FR
kétamine : Kétalar® BE, CH
kétazolam : Solatran®, CH
lamotrigine : Lamictal®, BE, CH, FR
lévomépromazine : Nozinan®, BE, CH,
FR
lipostatine : Xenical®, BE, CH, FR
lithium : nombreuses préparations
loflazépate : Victan®, BE, FR
loprazolam : Dormonoct®, BE,
Halvane®, FR
lorazépam : Temesta®, BE, CH, FR
lormétazépam : Loramet®, BE, CH,
Noctamide®, FR
loxapine : Loxapac®, FR
lurasidone : Latuda®, CH
maprotiline : Ludiomil®, BE, CH, FR
mazindol (retiré, Téronac®)
mélatonine : Circadin®, BE, CH, FR
mémantine : Ebixa®, BE, CH, FR
mépéridine : Dolantin®, BE, Dolosal®,
FR)
790
méprobamate (retiré, Meprodil®,
Equanil®, Pertranquil®
méthylphénidate : Ritaline® BE, CH, FR
méthysergide : Deseril®, BE, Désernil®,
FR
métoprolol : Loprésor®, BE, CH,
Lopressor®, FR
miansérine : Lerivon®, BE, Tolvon®, CH,
Athymil®, FR
midazolam : Dormicum®, CH, BE, FR
millepertuis : nombreuses préparations
milnacipran : Ixel®, FR
mirtazapine : Remeron®, BE, CH,
Norset®, FR
moclobémide : Aurorix®, BE, CH,
Moclamine®, FR
modafinil : Provigil®, BE, Modasomil®,
CH, Modiodal®, FR
naloxone : Narcan®, FR
néfazodone (retiré, Nefadar®)
nitrazépam : Mogadon®, BE, CH, FR
nordazépam : Calmday®, BE, Vegesan®,
CH, Nordaz®, FR
nortriptyline : Nortrilen®, BE,
Nortrilène®, CH
ocytocine : Syntocinon®, BE, CH, FR
olanzapine : Zyprexa®, CH, FR
olanzapine-pamoate : ZypAdhera®, BE,
FR
opipramol : Insidon®, CH, FR
oxazépam : Seresta®, CH, FR
oxcarbazépine : Trileptal®, BE, CH, FR
oxprénolol : Trasicor®, CH, FR
oxycodone : OxyContin®, BE,
Oxycontin®, CH, FR
palipéridone : Invega®, BE, CH, FR
palipéridone-palmitate : Xeplion®, BE,
CH, FR
paroxétine : Seroxat®, BE, Deroxat®,
CH, FR
penfludirol : Semap®, BE
périciazine : Neuleptil®, FR
perphénazine :Trilafon®, CH
phénelzine : Nardelzine®, BE
pimozide : Orap®, BE, FR
pindolol : Viskène®, CH, Visken®, BE,
FR
pipampérone : Dipiperon®, CH, FR
piracétam : Nootropil®, BE, FR, CH
piribédil : Trivastal®, FR
pizotifène : Sandomigran®, BE,
Sanmigran®, FR
pramipexole : Sifrol®, BE, CH,
Mirapexin®, FR
prazépam : Demetrin®, CH, Lysanxia®,
BE, FR
prégabaline : Lyrica®, BE, CH, FR
procyclidine : Kemadrin®, BE
promazine : Prazine®, CH
prométhazine : Phénergan®, BE, CH, FR
propentofylline : Trental®, CH,
Torental®, BE, FR
propranolol : Indéral®, BE, CH,
Avlocardyl®, FR
quétiapine : Seroquel®, CH
quinupramine : Kinupril®, FR
réboxétine : Edronax®, BE, CH
rispéridone : Risperdal®, BE, CH, FR
rispéridone à action prolongée :
Risperdal Consta LP®, FR, Risperdal
Consta®, BE, CH
rivastigmine : Exelon®, BE, CH, FR
sélégiline : Elpredyl®, BE, Jumexal®,
CH, Deprenyl®, FR
sertraline : Zoloft®, CH, FR
sibutramine (retiré, Reductil®)
sildénafil : Viagra®, BE, CH, FR
sulbutiamine : Arcalion®, FR
sulpiride : Dogmatil®, BE, CH, FR
sultopride : Barnetil®, FR
tadalafil : Cialis®, BE, CH, FR
témazépam : Normison®, CH, FR
testostérone : Intrinsa®, FR
tiagabine : Gabitril®, BE, CH, FR
tianeptine : Stablon®, FR
tiapride : Tiapridal®, BE, CH, FR
timolol : Blocadren®, CH, FR
tizanidine : Sirdalud®, BE, CH
tofisopam : Seriel®, FR)
toloxatone (retiré, Humoryl®)
topiramate : Topamax®, BE, CH,
Epitomax®, FR
tramadol : Tramal®, CH
trazodone : Trittico®, CH
triazolam : Halcion®, BE, CH, FR
triiodothyronine (L-T3) : Cynomel®, FR
trimipramine : Surmontil®, CH, FR
Noms des médicaments
valproate : Dépakine Chrono®, BE, CH,
FR
valpromide : Dépamide®, FR
vardénafil : Levitra®, BE, CH, FR
varénicline :
Champix®,
venlafaxine :
Efexor®,
FR
BE, CH, FR
BE, CH,
Effexor®,
vigabatrine : Sabril®, BE, CH, FR
viloxazine : Vivalan®, FR
yohimbine : Yocoral®, BE, Yohimbine
Houde®, FR
Sonata®,
zaléplon :
CH, FR
ziprasidone : Geodon® (Etats-Unis)
zolpidem : Stilnoct®, BE, Stilnox®, CH,
FR
zopiclone : Imovane®, BE, CH, FR
zuclopenthixol : Clopixol®, BE, CH, FR
zuclopenthixol-décanoate : Clopixol
Dépôt®, CH, Clopixol® action prolongée, FR
791
Noms des médicaments :
noms commerciaux vers DCI
Les noms donnés (en Belgique, en France et en Suisse) aux médicaments lors de la première commercialisation figurent dans
cette liste, sous forme de dénomination commune internationale (DCI) et de noms commerciaux. Se référer aux documents
officiels et nationaux pour une liste exhaustive, comportant notamment les noms des formes génériques (ces dernières ne
figurent pas dans cette liste, ces formes étant nombreuses). Un médicament commercialisé uniquement sous forme de générique ne figure pas non plus dans cette liste. (BE : Belgique, CH : Suisse, FR : France.)
Akineton®, BE : bibéridène
Akton, BE : cloxazolam
Aotal®, FR : acamprosate
Anafranil®, BE, CH, FR : clomipramine
Anexate®, BE, CH, FR : flumazénil
Antabus®, CH, FR : disulfirame
Antabuse®, BE : disulfirame
Arcalion®, FR : sulbutiamine
Aricept®, BE, CH, FR : donépézil
Atarax®, BE, CH, FR : hydroxyzine Athymil®, FR : miansérine
Aurorix®, BE, CH : moclobémide
Avlocardyl®, FR : propranolol :
Cialis®, BE, CH, FR : tadalafil
Cipralex®, CH : escitalopram
Cipralexa®, BE : escitalopram
Circadin®, BE, CH, FR : mélatonine
Clopixol®, BE, CH, FR : zuclopenthixol
Clopixol® action prolongée, FR :
zuclopenthixol-décanoate
Clopixol Dépôt®, CH :
zuclopenthixol-décanoate
Clozan®, BE : clotiazépam
Covatine®, FR : captodiane
Cymbalta®, BE, CH, FR : duloxétine
Cynomel®, FR : triiodothyronine (L-T3)
Barnetil®, FR : sultopride
Benocten®, FR : diphénhydramine
Bexim®, CH : dextrométhorphane
Blocadren®, CH, FR : timolol
Buspar® (retiré, buspirone)
Dalmadorm®, CH : flurazépam Dantrium®, BE, CH, FR : dantrolène
Dapotum®, CH : fluphénazine
Dapotum D®, CH :
fluphénazine-décanoate
Défanyl®, FR : amoxapine
Demetrin®, CH : prazépam
Dépakine Chrono®, BE, CH, FR :
valproate
Dépamide®, FR : valpromide
Deprenyl®, FR : sélégiline
Deroxat®, CH, FR : paroxétine Deseril®, BE : méthysergide
Désernil®, FR : méthysergide
Dipiperon®, CH, FR : pipampérone
Calmday®, BE : nordazépam Campral®, BE, CH : acamprosate
Carbovit®, CH : charbon activé
Carbomix, FR : charbon activé
Catapresan®, CH : clonidine
Catapressan®, FR : clonidine
Champix®, BE, CH, FR : varénicline
Chloral®, CH : chloral hydrate Chlorazin®, CH : chlorpromazine
Distraneurine®, CH : clométhiazone
Dixarit®, BE : clonidine Dolantin®, BE :
mépéridine Dogmatil®, BE, CH, FR : sulpiride
Dolosal®, FR : mépéridine Donormyl®, FR : doxylamine
Dormicum®, CH, BE, FR : midazolam
Dormonoct®, BE : loprazolam
Ebixa®, BE, CH, FR : mémantine
Edronax®, BE, CH : réboxétine
Efexor®, BE, CH : venlafaxine
Effexor®, FR : venlafaxine
Elpredyl®, BE : sélégiline :
Entumine®, CH : clotiapine
Epitomax®, FR : topiramate
Equanil® (retiré, méprobamate),
Etumine®, BE : clotiapine
Exelon®, BE, CH, FR : rivastigmine
Floxyfral®, BE, CH, FR : fluvoxamine
Fluctine®, CH : fluoxétine
Fluanxol®, BE, CH, FR : flupentixol
Fluanxol Dépôt® CH, FR :
flupentixol-décanoate
Frisium®, BE : clobazam
Gabitril®, BE, CH, FR : tiagabine
Geodon®, (Etats-Unis) : ziprasidone 793
Traitements biologiques en psychiatrie
Halcion®, BE, CH, FR : triazolam
Haldol®, BE, CH, FR : halopéridol
Haldol decanoas®, CH, FR :
halopéridol-décnoate
Halvane®, FR : loprazolam
Humoryl® (retiré, toloxatone)
Hydergine®, BE, CH, FR : codergocrine
Imovane®, BE, CH, FR : zopiclone
Indéral®, BE, CH : propranolol
Insidon®, CH, FR : opipramol
Intrinsa®, FR : testostérone
Invega®, BE, CH, FR : palipéridone
Ixel®, FR : milnacipran
Jumexal®, CH : sélégiline
Kemadrin®, BE : procyclidine
Kétalar® BE, CH : kétamine
Kinupril®, FR : quinupramine
Lamictal®, BE, CH, FR
:
lamotrigine
Largactil®, FR : chlorpromazine
Laroxyl®, FR : amitriptyline
Latuda®, CH : lurasidone
Lendormin®, BE, CH : brotizolam Leponex®, BE : clozapine
Léponex®, CH, FR : clozapine
Lerivon®, BE : miansérine
Levitra®, BE, CH, FR : vardénafil
Levotonine®, FR :
5-hydroxytryptophane
Lexomil®, FR bromazépam Lexotan®, BE : bromazépam
Lexotanil®, CH : bromazépam
Librax®, CH, FR : chlordiazépoxide
Liorésal®, BE, CH, FR : baclofène
Loprésor®, BE, CH : métoprolol
Lopressor®, FR : métoprolol
Loramet®, BE, CH : lormétazépam
Loxapac®, FR : loxapine
Lubalix®, CH : cloxazolam Ludiomil®, BE, CH, FR : maprotiline
Lyrica®, BE, CH, FR : prégabaline
Lysanxia®, BE, FR : prazépam
Mantadix®, FR : amantadine Marsilid®, FR : iproniazide
Meprodil® (retiré, méprobamate)
Mirapexin®, FR : pramipexole
Moclamine®, FR : moclobémide 794
Modasomil®, CH : modafinil
Modecate®, FR :
fluphénazine-décanoate
Modiodal®, FR : modafinil
Moditen®, FR : fluphénazine
Mogadon®, BE, CH, FR : nitrazépam
Narcan®, FR : naloxone
Nardelzine®, BE : phénelzine
Nefadar® (retiré, néfazodone)
Neuleptil®, FR : périciazine
Neurontin®, BE, CH, FR : gabapentine
Noctamide®, FR : lormétazépam
Nootropil®, BE, FR, CH : piracétam
Nordaz®, FR : nordazépam
Normison®, CH, FR : témazépam
Norset®, FR : mirtazapine
Nortrilen®, BE : nortriptyline Nortrilène®, CH : nortriptyline
Novéril® TR, CH : dibenzépine
Nozinan®, BE, CH, FR :
lévomépromazine
Nuctalon®, FR : estazolam
Olmifon® (retiré, adrafinil)
Orap®, BE, FR : pimozide
OxyContin®, BE : oxycodone Oxycontin®, CH, FR : oxycodone
Parlodel®, BE, CH, FR : bromocriptine
Periactin®, CH : cyproheptadine Périactine®, FR : cyproheptadine
Pertofran®, FR : désipramine
Pertranquil® (retiré, méprobamate)
Phénergan®, BE, CH, FR : prométhazine
Polaramine®, BE : diphénhydramine
Prazine®, CH : promazine
Prazinil®, FR : carpipramine
Prothiaden®, BE , FR : dosulépine ou
dothiépine
Provigil®, BE : modafinil
Prozac®, BE, FR : fluoxétine
Quitaxon®, FR : doxépine
Reductil® (retiré, sibutramine)
Remeron®, BE, CH : mirtazapine
Reminyl®, BE, CH, FR : galantamine
Risperdal®, BE, CH, FR : rispéridone
Risperdal Consta LP®, FR : rispéridone
à action prolongée
Risperdal Consta®, BE, CH : rispéridone à action prolongée Ritaline® BE, CH, FR : méthylphénidate
Rivotril®, BE, CH, FR : clonazépam
Rohypnol®, CH, FR : flunitrazépam
Sabril®, BE, CH, FR : vigabatrine
Sandomigran®, BE : pizotifène
Sanmigran®, FR : pizotifène
Saroten®, CH : amitriptyline
Semap®, BE : penfludirol
Seresta®, CH, FR : oxazépam
Seriel®, FR : tofisopam
Seroplex®, FR : escitalopram
Seropram®, BE, CH, FR : citalopram
Seroquel®, CH : quétiapine
Seroxat®, BE : paroxétine,
Sibellium®, BE, CH, FR : flunarizine
Sifrol®, BE, CH : pramipexole
Sinequan®, BE : doxépine
Sinquane®, CH : doxépine Sirdalud®, BE, CH : tizanidine
Sleepia®, FR : diphénhydramine
Solatran®, CH : kétazolam
Solian®, CH, FR : amisulpride
Sonata®, CH, FR : zaléplon
Stablon®, FR : tianeptine
Stilnoct®, BE : zolpidem
Stilnox®, CH, FR : zolpidem
Strattera®, BE, CH, FR : atomoxétine
Stresam®, FR : étifoxine
Stugeron®, BE, CH : cinnarizine
Subutex®, BE, CH, FR : buprénorphine
Sureptil®, FR : cinnarizine
Surmontil®, CH, FR : trimipramine
Sycrest®, BE, CH, FR : asénapine
Symfona®, CH : ginkgo biloba
Symmetrel®, CH : amantadine
Syntocinon®, BE, CH, FR : ocytocine
Tanakan®, FR : ginkgo biloba
Tavonin®, BE : ginkgo biloba
Tégrétol®, BE, CH, FR : carbamazépine
Temesta®, BE, CH, FR : lorazépam
Tenormin®, BE, CH : aténolol
Tenormine®, FR : aténolol
Tercian®, FR : cyamémazine
Téronac® (retiré, mazindol)
Théralène®, BE, FR : alimémazine
Tiapridal®, BE, CH, FR : tiapride
Torental®, BE, FR : propentofylline
Tofranil®, BE, CH, FR : imipramine
Tolvon®, CH : miansérine
Topamax®, BE, CH : topiramate
Noms des médicaments
Tramal®, CH : tramadol
Valium®, BE, CH, FR : diazépam
Tranxene®,
Vegesan®,
BE : clorazépate
CH : nordazépam
Tranxène®, FR : clorazépate
Veratran®, FR : clotiazépam
Tranxilium® CH : clorazépate
Victan®, BE, FR : loflazépate
Trasicor®,
CH, FR : oxprénolol
Trental®, CH : propentofylline
Trileptal®, BE, CH, FR : oxcarbazépine
Trilafon®, CH : perphénazine
Trittico®, CH : trazodone
Trivastal®,
FR : piribédil
Truxal®, FR : chlorprothixène Wellbutrin®, BE, CH, FR : bupropion
Xenical®, BE, CH, FR : lipostatine
Viagra®, BE, CH, FR : sildénafil
Vicks®, BE, FR : dextrométhorphane
Urbanyl®, CH, FR : clobazam
Visken®, BE, FR : pindolol
Valdoxan®, BE, CH, FR : agomélatine
Vivalan®, FR : viloxazine
Xeplion®, BE, CH, FR :
palipéridone-palmitate
Yocoral®, BE : yohimbine
Yohimbine Houde®, FR : yohimbine
Zoladex®, BE, CH, FR : goséréline
Zoloft®, CH, FR : sertraline
ZypAdhera®, BE, FR :
olanzapine-pamoate
Zyprexa®, CH, FR : olanzapine
Zyrtec®, BE, CH, FR : cétirizine
Viskène®, CH : pindolol
795
Dans la collection Psychopharmacologie clinique
P. Schulz, Psychiatrie et neurosciences. Vol. I
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Le médecin clinicien, psychiatre ou non-psychiatre,
trouvera dans cet ouvrage en quatre volumes une
somme de connaissances correctement synthétisées
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médicaments, modalités de leur prescription, précautions lors de comorbidité, identification des effets
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fait l’objet d’un chapitre, avec la mention de recommandations et une liste de controverses.
Ce Volume II est donc centré sur la pharmacologie clinique
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L’auteur
Pierre Schulz a travaillé
comme médecin-chef
de l’unité de psychopharmacologie clinique des Hôpitaux
universitaires de Genève et
comme chargé de cours à
la Faculté de médecine de
l’Université de Genève.
Pierre Schulz
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