Questionnaire – Glande thyroïde

Questionnaire – Glande thyroïde
Nom : Date de naissance (j/m/a) : Numéro de police :
1. Quel type d’affection de la thyroïde a-t-on diagnostiqué chez vous?
Hypothyroïdie (sécrétion Hyperthyroïdie (sécrétion excessive Maladie de Basedow
  insufsanteoufaible)  ouélevée)
Thyroïdite de Goitre, hypertrophie de la glande Cancer de la glande
Hashimoto thyroïde, nodule thyroïdien thyroïde
Je ne sais pas Autre :
2. Date du diagnostic (m/a) :
3. a) Quels traitements ou examens ont été réalisés à l’égard de cette affection?
Ioderadioactifouablation Chirurgie de la thyroïde ou thyroïdectomie Échographie
Biopsie par aspiration Autre :
b) Inscrivez la date (m/a) du traitement ou des examens et les résultats :
4. Prenez-vous des médicaments pour traiter cette affection? Oui Non
Dans l’afrmative,remplissezlespartiesa),b)etc)ci-dessous.
a) Indiquez la médication et la dose :
b) Réussissez-vous à soigner adéquatement vos symptômes liés à l’affection thyroïdienne grâce aux médicaments
et au traitement prescrits actuellement? Oui Non
Dans la négative, précisez les symptômes dont vous souffrez :
c) Vous a-t-il fallu changer de médicament ou de dose au cours des six derniers mois? Oui Non
Dans l’afrmative, fournissez des précisions :
5. Avez-vous régulièrement des rencontres de suivi avec votre médecin au sujet de l’affection dont vous êtes atteint? Oui Non
Dans l’afrmative, à quelle fréquence?
6. Quel médecin détient les renseignements et les dossiers les plus complets à propos de l’affection?
7. Inscrivez toute information pertinente ou tout commentaire supplémentaire dans l’espace ci-dessous :
Il est entendu que les déclarations ci-dessus sont essentielles à l’appréciation du risque et que La Compagnie d’Assurance du Canada
surlaVie(laCanada-Vie)sefonderasurellespourdéterminermonassurabilité.
Il est entendu que dans le cas d’une déclaration erronée contenue dans ce questionnaire ou dans la proposition d’assurance, la Canada-Vie
seréserveledroitderefusermapropositionouderésilierlapolice.
Jecertie que les déclarations ci-dessus sontcomplètes et exactes et qu’elles fontpartie intégrante de ma proposition d’assurance
auprèsdelaCanada-Vie.
Date (j/m/a) Signature de la personne à assurer
Témoin
F17-8327-7/10
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