Questionnaire – Glande thyroïde

Questionnaire – Glande thyroïde
Nom :
Date de naissance (j/m/a) :
Numéro de police :
1. Quel type d’affection de la thyroïde a-t-on diagnostiqué chez vous?
Hypothyroïdie (sécrétion
Hyperthyroïdie (sécrétion excessive
Maladie de Basedow
insuffisante ou faible)
ou élevée)
Thyroïdite de
Goitre, hypertrophie de la glande Cancer de la glande
Hashimoto thyroïde, nodule thyroïdien thyroïde
Je ne sais pas
Autre :
2. Date du diagnostic (m/a) :
3. a) Quels traitements ou examens ont été réalisés à l’égard de cette affection?
Iode radioactif ou ablation
Chirurgie de la thyroïde ou thyroïdectomie
Biopsie par aspiration
Autre :
Échographie
b) Inscrivez la date (m/a) du traitement ou des examens et les résultats :
4. Prenez-vous des médicaments pour traiter cette affection?
Dans l’affirmative, remplissez les parties a), b) et c) ci-dessous.
a) Indiquez la médication et la dose :
b)Réussissez-vous à soigner adéquatement vos symptômes liés à l’affection thyroïdienne grâce aux médicaments
et au traitement prescrits actuellement?
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Dans la négative, précisez les symptômes dont vous souffrez :
c) Vous a-t-il fallu changer de médicament ou de dose au cours des six derniers mois?
Oui
Dans l’affirmative, fournissez des précisions :
5. Avez-vous régulièrement des rencontres de suivi avec votre médecin au sujet de l’affection dont vous êtes atteint?
Dans l’affirmative, à quelle fréquence?
6. Quel médecin détient les renseignements et les dossiers les plus complets à propos de l’affection?
7. Inscrivez toute information pertinente ou tout commentaire supplémentaire dans l’espace ci-dessous :
Il est entendu que les déclarations ci-dessus sont essentielles à l’appréciation du risque et que La Compagnie d’Assurance du Canada
sur la Vie (la Canada-Vie) se fondera sur elles pour déterminer mon assurabilité.
Il est entendu que dans le cas d’une déclaration erronée contenue dans ce questionnaire ou dans la proposition d’assurance, la Canada-Vie
se réserve le droit de refuser ma proposition ou de résilier la police.
Je certifie que les déclarations ci-dessus sont complètes et exactes et qu’elles font partie intégrante de ma proposition d’assurance
auprès de la Canada-Vie.
Date (j/m/a)
Signature de la personne à assurer
Témoin
F17-8327-7/10
Effacer
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