Les ANGIOEDEMES D'ORIGINE MEDICAMENTEUSE, (rares mais à connaître.) L'angio-œdème est un œdème causé par la rupture de la barrière vasculaire entraînant un passage de liquide dans le tissu interstitiel. Oedème vient du grec οἴδηµα, oídêma qui veut dire gonflement, tumeur Angios vient directement du grec et veut dire vaisseau (vaso en latin, comme dans les vaso vasorum = les vaisseaux des vaisseaux). L'art socratique délicat (par opposition à Cratyle, voir précédemment) de la composition des mots en français nécessite d'utiliser des mots de même origine (en général grec-grec ou latin-latin), c'est pour cela que l'on dit angio-œdème mais vasomotricité (motricité vient du latin movere, anglais to move, se déplacer). On trouve encore le terme d'oedème angioneurotique dans les notices médicamenteuses comme contre indication des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. On pensait, que les patients atteints par la forme familiale ou acquise de angio-œdème avaient un profil psychique particulier (ce qui n'est pas le cas), tout au plus peut on signaler que les crises angio-œdème héréditaire vont s'accompagner d'angoisse et ce n'est pas l'angoisse qui va déclencher l'angio-œdème. Il vaut donc mieux utiliser le terme angio-œdème héréditaire pour cette forme particulière de la maladie qui va bien entendu contre indiquer les médicaments susceptibles d'engendrer ces fameux angio-œdèmes. La première des descriptions d'angioedème revient à Von Quincke en 1882 (d'où l'expression œdème de Quincke). La plupart des angio-œdèmes sont d'origine immunoallergique et à ce titre intéressent les allergologues. On sera attentif lorsqu'un patient se plaint d'oedème de la face, des lèvres, parfois uniquement de la langue, des oreilles, des mains, des pieds et même parfois des organes génitaux externes. Le patient a pu déjà consulté un allergologue et le traitement à base d'antihistaminiques et corticoïdes a été peu efficace et bizarrement il ne se gratte pas ou peu (l'accumulation des bradykinines n’entraîne pas de prurit, c'est l'histamine qui fait se gratter). Il faut alors envisager un angio-œdème non immunoallergique d'origine médicamenteuse. Les médicaments impliqués sont courants en cardiologie : − en premier les IEC et surtout d'après des données de pharmacovigilance récente non encore notées dans les notices l'association IEC - tiorfan (tiorfan = racécadotril un antidiarrhéique parfois utilisé en automédication), − on se souvient que l'omapatrilat (inhibiteur de l'enzyme de conversion et inhibiteur de la neutral endopeptidase) n'a jamais pu être commercialisé tant il donnait des angio-œdèmes retardés et parfois mortels (l'omapatrilat n'a jamais été commercialisé suite à l'étude OCTAVE). En 2016, le LCZ696 sera commercialisé dans l'insuffisance cardiaque et on sera attentif au taux d'angio-œdème lié à l'association valsartan- inhibiteur de la néprysiline (=LCZ696) − Bien entendu, on n'associera pas le LCZ696 à un IEC pour éviter de majorer le risque d'angioedème. D'ailleurs on aura compris que si le laboratoire commercialise l'association valsartan-inhibiteur de la néprysiline, c'est justement pour éviter la tentation d'associer un IEC avec un inhibiteur de la néprysiline et éviter ainsi des angioedemes graves. − l'aliskirène (Rasilez) − rarement les sartans (d'où l'association valsartan-inhibiteur de la néprysiline dans le LCZ696) − le sirolimus, l'évérolimus qui sont des immuno suppresseurs bien connus des coronarographistes. D'autres médicaments peuvent entraîner une libération d'histamine en agissant directement sur les cellules mastoîdes (ce qui n'est pas de l'allergie stricto sensu). Il y aura alors un prurit. Ce sont : − les produits de contraste radiologique − les opioides − l'aspirine et les AINS − la caspofungine Les intoxications aux produits de la mer, la ciguatera (maladie liée à l'ingestion d'un poisson contaminé = la gratte en polynésie) constituent aussi des exemples de libération aiguë d'histamine. Les angioedèmes d'origine médicamenteuse sont un effet secondaire rare si on exprime leurs fréquences par rapport au nombre de prescriptions du produit (de 1 à 3 pour 1000 utilisateurs du produit). Mais il s'agit là d'un effet secondaire à connaître par le cardiologue car cet effet secondaire va forcement apparaître dans une patientèle cardiologique et cela rendra service d'y penser une à deux fois par an. L'apparition d'une symptomatologie bruyante comme des douleurs abdominales après l'introduction d'un IEC par angioedème de la paroi digestive va faire arrêter rapidement le médicament ce qui fera disparaître le trouble. Plus difficile est l'existence chez un patient hypertendu traité par IEC d' « allergie »à type d'éruption oedémateuse non prurigineuse, il faut alors savoir évoquer un effet secondaire du médicament. En 2016, la commercialisation du LCZ696 va permettre de vérifier que cette association de molécules ne donne pas d'angio-œdème grave dans l'insuffisance cardiaque. DR serge SARZOTTI