L`effet du port d`une plaque palatine sur la douleur suite à une greffe

ELYSE GRENIER
L’effet du port d’une plaque palatine sur la douleur suite à une
greffe autogène libre : essai contrôlé randomisé
Mémoire présenté
à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l’Université Laval
dans le cadre du programme de maîtrise en sciences dentaires
pour l’obtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.)
FACULTÉ DE MÉDECINE DENTAIRE
UNIVERSITÉ LAVAL
QUÉBEC
2013
© Elyse Grenier, 2013
ii
Résumé
Le projet vise à déterminer si l’utilisation d’une plaque palatine en acrylique faite sur
mesure réduit la douleur post-opératoire en comparaison à un pansement de cyanoacrylate.
Les patients ont été randomisés en deux groupes, l’un avec le port d’une plaque palatine et
l’autre avec la mise en place du pansement de cyanoacrylate. Nous cherchons à déceler une
diminution de la douleur de 50% afin de vérifier si l’utilisation de la plaque est justifiée.
Nous avons évalué ce paramètre à l’aide d’un questionnaire, d’une échelle à gradation
numérique (EGN) et de la prise de médicaments analgésiques.
Selon nos résultats,
l’utilisation d’une plaque palatine suite à une greffe autogène libre (GAL) n’est pas
supérieure pour la réduction de la douleur en comparaison au pansement de cyanoacrylate.
De plus, l’utilisation de la plaque ne permet pas de réduire la consommation de la
médication analgésique post-opératoire. En conclusion, on ne peut justifier l’utilisation
d’une plaque palatine pour la réduction significative de la douleur au palais.
iii
Avant-propos
J’aimerais prendre un instant afin de remercier les membres de mon comité aviseur;
le Dr Luc Giasson, le Major Dr Yannick Roussy et le Dr Gilbert Grenier pour leur
participation et leur soutien tout au long de ce projet. Merci à Mme Hélène Crépeau qui a
travaillé à l’analyse des données statistiques de cette étude. Le projet a été financé et
approuvé par le Service dentaire des Forces canadiennes. J’aimerais remercier le personnel
du quartier général de la première Unité dentaire qui a permis la réalisation de mon projet à
la clinique dentaire de la garnison Valcartier. Une mention spéciale au personnel de cette
clinique qui a facilité la réalisation de cette étude.
iv
Table des matières
Résumé ......................................................................................................................................... ii
Avant-propos .............................................................................................................................. iii
Table des matières ...................................................................................................................... iv
Liste des figures......................................................................................................................... vii
Liste des tableaux ..................................................................................................................... viii
Liste des abréviations ................................................................................................................. ix
1.
Introduction ..................................................................................................................... 1
1.1
Mise en contexte ......................................................................................................... 1
1.2
Complexe muco-gingival ........................................................................................... 2
1.2.1 Anatomie ................................................................................................................. 2
1.2.1.1 Anatomie macroscopique .................................................................................. 2
1.2.1.2 Anatomie microscopique ................................................................................... 3
1.2.2 Vascularisation ....................................................................................................... 4
1.2.3 Innervation .............................................................................................................. 4
1.2.4 Types de parodonte ................................................................................................ 4
1.3
Récessions gingivales ................................................................................................. 5
1.3.1 Étiologie .................................................................................................................. 6
1.3.2 Prévalence ............................................................................................................... 7
1.3.3 Conséquences ......................................................................................................... 8
1.3.4 Classifications ......................................................................................................... 9
1.3.5 Prédiction de l’évolution des récessions ............................................................. 10
1.4
Les indications de traitement ................................................................................... 12
1.5
Les techniques chirurgicales .................................................................................... 15
1.5.1 Lambeau repositionné latéralement (LRL) ......................................................... 15
1.5.2 Lambeau à double papilles .................................................................................. 16
1.5.3 Lambeau repositionné occlusalement (LRO) ..................................................... 16
1.5.4 Lambeau semi-lunaire .......................................................................................... 17
1.5.5 Greffe de tissu conjonctif (GTC)......................................................................... 18
1.5.5.1 Technique de prise de greffon ......................................................................... 19
1.5.5.2 Technique tunnel .............................................................................................. 20
1.5.5.3 Technique en enveloppe .................................................................................. 20
1.5.6 Traitement des récessions par régénération tissulaire guidée (RTG)................ 21
1.5.7 Techniques d’ingénierie tissulaire ....................................................................... 22
1.5.7.1 Protéines dérivées de la matrice d’émail ........................................................ 22
1.5.7.2 Matrice dermique acellulaire (MDA) ............................................................. 23
1.5.7.3 Dérivés plaquettaires ........................................................................................ 24
1.5.8 Greffe autogène libre (GAL) ............................................................................... 25
1.5.8.1 Indications des GAL ........................................................................................ 27
1.5.8.2 Limitations des GAL ........................................................................................ 29
1.5.8.3 GAL autour des implants ................................................................................. 30
1.6
Site de prélèvement .................................................................................................. 31
1.7
Caractéristiques du greffon ...................................................................................... 32
1.7.1 Greffon épithélio-conjonctif ................................................................................ 32
v
1.7.2 Greffon conjonctif ................................................................................................ 33
Principes de base pour une bonne guérison ............................................................ 34
1.8.1 Type de guérison .................................................................................................. 35
1.8.2 Phénomène de contraction tissulaire ................................................................... 35
1.8.3 Étapes de la guérison ............................................................................................ 36
1.8.4 Type de couverture et d’attache .......................................................................... 38
1.8.5 Site donneur de la GAL ....................................................................................... 39
1.9
Les complications suite à une chirurgie muco-gingivale ....................................... 41
1.9.1 Hémorragie ........................................................................................................... 41
1.9.2 Inflammation......................................................................................................... 42
1.9.3 Lésions nerveuses ................................................................................................. 43
1.9.4 Tabagisme ............................................................................................................. 45
1.9.5 Douleur.................................................................................................................. 45
1.9.5.1 Critères influençant la perception de la douleur ............................................. 47
1.9.5.2 Douleur suite aux chirurgies muco-gingivales ............................................... 48
1.10 La médication ........................................................................................................... 49
1.10.1 Ibuprofène ............................................................................................................. 49
1.10.2 Acétaminophène ................................................................................................... 50
1.10.3 Chlorhexidine ....................................................................................................... 51
1.11 Les pansements ......................................................................................................... 52
1.11.1 Historique.............................................................................................................. 52
1.11.2 Avantages.............................................................................................................. 52
1.11.3 Désavantages ........................................................................................................ 53
1.11.4 Indication pour l’utilisation de pansements ........................................................ 53
1.11.5 Types ..................................................................................................................... 54
1.11.5.1
Pansement avec eugénol .......................................................................... 54
1.11.5.2
Pansement sans eugénol .......................................................................... 54
1.11.5.3
Pansement de cyanoacrylate ................................................................... 55
1.11.5.4
Plaque palatine ......................................................................................... 56
1.12 Pertinence du projet .................................................................................................. 59
1.13 Hypothèses de travail ............................................................................................... 59
1.14 Buts et objectifs du projet ........................................................................................ 59
2.
Matériel et méthodes .................................................................................................... 60
2.1
Recrutement des patients.......................................................................................... 60
2.2
Confection de la plaque palatine.............................................................................. 60
2.3
Calcul de la taille de l’échantillon ........................................................................... 61
2.4
Critères d’inclusion et d’exclusion .......................................................................... 62
2.5
Approbations ............................................................................................................. 62
2.6
Déroulement de l’étude ............................................................................................ 62
2.6.1 Prescriptions ......................................................................................................... 63
2.6.2 Questionnaire ........................................................................................................ 63
2.6.3 Traitement chirurgical (GAL) ............................................................................. 64
2.7
Financement .............................................................................................................. 64
2.8
Analyse statistique .................................................................................................... 65
3.
Résultats ........................................................................................................................ 66
3.1
Analyse descriptive .................................................................................................. 66
3.2
Analyse statistique .................................................................................................... 67
1.8
vi
3.2.1 Évaluation de la douleur ...................................................................................... 67
3.2.2 Évaluation de la prise de médication .................................................................. 69
3.2.3 Évaluation des pansements .................................................................................. 71
4.
Discussion ..................................................................................................................... 73
4.1
Évaluation de la prise de médication ....................................................................... 73
4.2
Évaluation de la douleur........................................................................................... 73
4.3
Critères influençant la douleur ................................................................................. 76
4.4
Évaluation du type de pansement ............................................................................ 76
4.5
Limites de notre étude .............................................................................................. 77
5.
Conclusion..................................................................................................................... 78
Références.................................................................................................................................. 79
Annexe I ..................................................................................................................................... 89
Annexe II ................................................................................................................................... 92
Annexe III .................................................................................................................................. 96
Annexe IV ................................................................................................................................ 101
Annexe V ................................................................................................................................. 106
Annexe VI ................................................................................................................................ 109
vii
Liste des figures
FIGURE 1.1
FIGURE 1.2
FIGURE 1.3
FIGURE 1.4
FIGURE 1.5
FIGURE 1.6
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DE LA CLASSIFICATION DE MILLER 1985 ...10
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UN LAMBEAU REPLACÉ LATÉRALEMENT ...15
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UN LAMBEAU DOUBLE PAPILLES……..…..16
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UN LAMBEAU REPLACÉ CORONAIREMENT .17
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UN LAMBEAU SEMI-LUNAIRE ……………18
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC
INCISIONS VERTICALES ...…...…………………………………………………19
FIGURE 1.7 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF SANS
INCISION VERTICALE ….……..……………………………………………......19
FIGURE 1.8 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC LA
TECHNIQUE EN TUNNEL ………… ………………....…………………………20
FIGURE 1.9 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC LA
TECHNIQUE EN ENVELOPPE…….………………...……………………………21
FIGURE 1.10 ILLUSTRATION D’ UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE …….………………………..26
FIGURE 1.11 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE ..................27
FIGURE 1.12 ILLUSTRATION DU PROCESSUS DE GUÉRISON D’ UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE 38
FIGURE 1.13 ILLUSTRATION D’ UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE ..…………..………………..39
FIGURE 1.14 ILLUSTRATION DE LA GUÉRISON D’ UN SITE DE PRÉLÈVEMENT D’ UNE GREFFE
AUTOGÈNE LIBRE ……………………………………………………………..40
FIGURE 1.15 PHOTOS D’ UNE PLAQUE PALATINE EN ACRYLIQUE …..………………………61
FIGURE 1.16 GRAPHIQUE COMPARANT LA DOULEUR SUR L’EGN ENTRE LES GROUPES AU FILS
DES JOURS……………………………………………………………………..68
Figure 1.17 G RAPHIQUE COMPARANT LA PRISE DE MÉDICATION ENTRE LES GROUPES
CONTRÔLE ET EXPÉRIMENTAL AU FILS DES JOURS……………………………..70
viii
Liste des tableaux
TABLEAU 1.1
TABLEAU 1.2
TABLEAU 1.3
TABLEAU 2.1
TABLEAU 2.2
CLASSIFICATION DE MILLER 1985 …...………………….…………................9
INDICATIONS DES GAL …...…………………………….…………………29
LES PANSEMENTS …...…………………………………….………………58
DONNÉES DESCRIPTIVES …..………………………………...………………66
MOYENNES PAR JOUR DES DEUX GROUPES COMBINÉS ET LES COMPARAISONS
POUR LES JOURS CONSÉCUTIFS……………………………………………...69
TABLEAU 2.3 MOYENNES PAR JOUR DES DEUX GROUPES COMBINÉS ET LES COMPARAISONS
POUR LES JOURS CONSÉCUTIFS ……………………………………………...71
ix
Liste des abréviations
AAP
AINS
COX
DAS-R
EDTA
EVA
EGN
EGV
GAL
GTC
IASP
JEC
JMG
LRA
LRC
LRL
PRF
PRF
American Academy of Periodontology
Anti-inflammatoire non stéroïdien
Cyclooxygénase
Corah’s Dental Anxiety Scale, Revised
Acide éthylène diamine tétra acétique
Échelle visuelle analogue
Échelle de gradation numérique
Échelle de gradation verbale
Greffe autogène libre
Greffe de tissu conjonctif
Association Internationale de l’Étude sur la Douleur
Jonction énamo-cémentaire
Jonction muco-gingivale
Lambeau repositionné apicalement
Lambeau repositionné coronairement
Lambeau repositionné latéralement
Plasma riche en fibrine
Plasma riche en plaquette
1
1. Introduction
1.1 Mise en contexte
Le complexe muco-gingival est soumis à plusieurs stress tout au long de notre vie.
Des changements plus ou moins importants surviendront avec l’âge ou selon certains
événements traumatiques (Burt 1994). Ces changements peuvent créer le déplacement de
la gencive et former ce que l’on nomme des récessions gingivales. La perte de la gencive
laisse apparaître la racine de la dent, donnant l’impression d’avoir une dent plus longue.
Les patients ayant des récessions se plaignent donc souvent de l’apparence de leurs dents.
La sensibilité causée par des changements de température ou des stimuli mécaniques est
souvent rapportée par les patients (Kassab et Cohen 2003). En présence de récessions,
l’hygiène devient plus difficile et une inflammation persistante prédispose à une perte
d’attache parodontale (Ryan 2005).
Les greffes autogènes libres (GAL) sont utilisées depuis longtemps pour le
recouvrement des racines et l’augmentation de tissu kératinisé. La popularité des GAL a
diminué depuis la remise en question de la nécessité d’avoir une certaine hauteur de tissu
kératinisé afin de maintenir la santé gingivale (Miyasato et al., 1977). Une forte croyance
voulant que la gencive kératinisée doit être présente afin d’avoir une bonne santé gingivale
n’a pas été prouvée avec les récentes études cliniques (Freedman et al., 1992 et Freedman
et al., 1999). En l’absence d’inflammation, les dents avec une quantité minimale de TK
restent stables (Freedman et al., 1992). De plus, la greffe de tissu conjonctif (GTC) a été
démontrée supérieure aux autres techniques de greffe pour le recouvrement radiculaire par
plusieurs études (Oates et al., 2003 et Thoma et al., 2009). Comme la GAL est le standard
en matière d’augmentation de tissu kératinisé, elle a été très étudiée (Thoma et al., 2009).
Cette technique, encore grandement utilisée, est simple et fiable pour augmenter la hauteur
du tissu kératinisé.
Depuis l’arrivée des implants, un autre questionnement est survenu. Avons-nous
besoin de tissu kératinisé autour des implants afin de minimiser l’inflammation ? Quelques
études se sont penchées sur le sujet sans toutefois pouvoir conclure qu’une hauteur
minimale de tissu kératinisé est nécessaire à la santé gingivale. Greenstein et Cavallaro
2
(2011) ont fait une revue au sujet de la gencive autour des implants et ne rapportent aucune
mesure minimale de gencive kératinisée nécessaire autour des implants. Les indications
d’augmentation gingivale autour des implants se basent sur les mêmes recommandations
qu’autour des dents.
De nos jours, la GAL n’est plus le premier choix pour le
recouvrement radiculaire, mais cette technique demeure la plus fiable pour augmenter la
hauteur de tissu kératinisé (Agudio et al., 2009).
1.2 Complexe muco-gingival
1.2.1 Anatomie
Le parodonte est un terme utilisé pour définir l’appareil d’attache de la dent. Celui-ci
comprend la gencive, le ligament parodontal, l’os alvéolaire et le cément. Nous porterons
notre attention sur le complexe muco-gingival défini par les tissus mous dont le rôle
principal est de protéger le parodonte profond des agressions extérieures.
1.2.1.1 Anatomie macroscopique
La gencive est composée de tissu épithélio-conjonctif. Nous pouvons diviser la
gencive en gencive libre ou attachée. La gencive libre est déterminée par la profondeur du
sulcus et varie de 0.5 à 2 mm de largeur (Borghetti et Monnet-Corti, 2008). La gencive
attachée est limitée coronairement par la base du sulcus et apicalement par la ligne mucogingivale. Cette dernière se situe entre 3 à 5 mm de la crête et reste stable dans le temps
par rapport au plancher des fosses nasales et au bord basilaire mandibulaire (Ainamo 1978).
Ce tissu est immobile et attaché à l’os par le périoste et au cément par l’attache conjonctive.
La hauteur de la gencive attachée varie d’un endroit à l’autre dans la bouche.
Au
maxillaire, elle est plus large au buccal des incisives, elle devient plus étroite au niveau des
prémolaires pour ensuite augmenter au niveau des molaires. À la mandibule, elle est étroite
au niveau lingual des incisives et s’élargit au niveau des molaires. Au buccal, la région la
plus mince est celle des prémolaires. Les valeurs peuvent varier de 1 à 9 mm et tendent à
augmenter avec l’âge (Ainamo et Talari, 1976). La hauteur de tissu kératinisé au lingual
est plus important au niveau des premières et deuxièmes molaires (4.7 mm) et diminue au
niveau des troisièmes molaires et des prémolaires. La plus petite quantité (1.9 mm) a été
observée au niveau des incisives et des canines (Voigt et al., 1978). L’augmentation de la
3
gencive attachée pourrait être le résultat d’une diminution de la profondeur du sulcus avec
l’âge, ce qui entraînerait un changement dans la hauteur de la gencive attachée sans
modifier la hauteur de tissu kératinisé (Tenenbaum et Tenenbaum, 1986).
Une autre
hypothèse suggère que, comme la jonction muco-gingivale (JMG) reste stable (Ainamo
1978), l’augmentation de gencive attachée pourrait être expliquée par l’éruption des dents
secondaire à l’usure occlusale (Lindhe et al., 2008). La position des dents peut aussi
influencer la quantité de gencive attachée. Une dent en position vestibulaire aura moins de
gencive attachée qu’une dent en linguo-version (Dorfman 1978). Selon Goaslind et coll.
(1977), l’épaisseur de la gencive attachée varie de 0.5 à 2.5 mm du côté vestibulaire. Elle
épaissie en se dirigeant postérieurement à la mandibule, mais demeure constante au
maxillaire. Il est important de faire la distinction entre la gencive attachée et le tissu
kératinisé. Le tissu kératinisé se mesure de la JMG à la gencive marginale, alors que la
gencive attachée exclut la gencive libre.
1.2.1.2
Anatomie microscopique
La cavité buccale est recouverte par la muqueuse buccale qui comprend la muqueuse
masticatrice (gencive et tissu recouvrant le palais dur), une muqueuse spécialisée (dos de la
langue) et la muqueuse de recouvrement (apicale à la jonction muco-gingivale).
La
muqueuse masticatrice est recouverte d’un épithélium comprenant quatre couches. Nous
retrouvons la couche basale, la couche étoilée, la couche granuleuse et la couche cornée. Il
est important de noter qu’à la différence de la muqueuse masticatrice, la muqueuse de
recouvrement n’a pas de couche cornée. L’épithélium de la muqueuse masticatrice peut
être parakératinisé ou orthokératinisé. On décrit l’épithélium comme orthokératinisé en
l’absence de noyau dans les cellules des couches externes et parakératinisé si les cellules de
la couche cornée contiennent des restes de noyaux (Lindhe et al., 2008)
La composition du tissu conjonctif gingival peut être décrite en volume. Il contient
60% de fibres de collagène, 35% de matrice extracellulaire et 5% de fibroblastes,
vaisseaux, nerfs et d’autres cellules (Laurell et al., 1987).
4
1.2.2 Vascularisation
La vascularisation de la gencive se fait par trois sources : les vaisseaux
suprapériostés, les vaisseaux du ligament parodontal et les artérioles intra-osseuses. Les
vaisseaux suprapériostés proviennent soit de l’artère sublinguale, sous mentonnière, faciale,
grande-palatine, infra-orbitaire ou dentaire postérieure supérieure.
Au palais, la
vascularisation se fait par l’artère grande et petite palatine (Netter 1997).
1.2.3 Innervation
L’innervation de la gencive provient des fibres nerveuses du ligament parodontal, des
nerfs labiaux, buccaux, linguaux et palatins. Ces fibres nerveuses proviennent du nerf long
buccal, du nerf mentonnier, du nerf lingual et de la deuxième et troisième branche du nerf
trijumeau. Plus particulièrement, la sensation de chaleur est perçue par les terminaisons
non encapsulées de type Ruffini. Les corpuscules tactiles de type Meissner sont
responsables de la sensation du toucher alors que les bulbes de type Krause détectent le
froid. Au palais, l’innervation se fait par le nerf grand et petit palatin (Netter 1997).
1.2.4 Types de parodonte
La détermination de la classification de la gencive avant de traiter les dents du patient
aide à prévoir les résultats de l’intervention clinique et même l’évolution normale de la
gencive dans le temps. Un parodonte mince est plus à risque de récession et d’instabilité
alors qu’un parodonte épais aura tendance à être plus stable et résister à diverses agressions
(Claffey et Shanley 1986). Le biotype gingival est un facteur de prédisposition et non un
facteur déclencheur. Le biotype parodontal est en relation avec l’épaisseur de la plaque
buccale, la position de la dent sur la crête alvéolaire, la hauteur de la gencive kératinisée, de
l’architecture gingivale et la visibilité de la sonde par transparence, mais n’est par lié aux
récessions gingivales buccales (Cook et al., 2011).
Plusieurs auteurs ont présenté des classifications afin de décrire la gencive entourant
les dents. Nous présenterons deux exemples de classification : celle de Maynard et Wilson
(1980) souvent citée, et celle de Seibert et Lindhe (1989) utilisée en clinique en raison de sa
simplicité.
5
La classification de Maynard et Wilson (1980) divise le parodonte en quatre types.
Le type 1 présente une hauteur de tissu kératinisé de 3 à 5 mm avec un parodonte épais.
Dans le type 2, le tissu kératinisé est de moins de 2 mm, mais l’os sous-jacent semble
normal. Le type 3 décrit un tissu kératinisé normal avec un procès alvéolaire mince.
Finalement, dans le type 4, le tissu kératinisé et l’os sont réduits.
La deuxième classification, plus simple, est celle de Seibert et Lindhe (1989). Cet
outil classe le parodonte en deux types, soit mince et festonné ou épais et plat.
Le
parodonte mince et festonné est plus fragile et les résultats des chirurgies muco-gingivales
sont imprévisibles.
Les patients avec un biotype gingival mince sont plus enclins à
développer des récessions (Muller et Eger, 1998).
En présence d’inflammation, un
parodonte épais aura plus tendance à former des poches parodontales, alors qu’un
parodonte mince évoluera vers la récession.
Selon Claffey et Shanley (1986), un parodonte mince décrit une gencive d’une
épaisseur de moins de 1.5 mm, alors qu’une gencive épaisse se définie comme une gencive
de 2 mm et plus d’épaisseur. Évaluer cliniquement l’épaisseur de la gencive peut être
difficile, l’utilisation d’une sonde dans le sulcus peut aider à classifier le parodonte. Si la
sonde métallique est visible par transparence dans le sulcus, le parodonte est classifié
comme mince. Si la sonde n’est pas visible, nous sommes en présence d’un parodonte
épais (De Rouck et al., 2009).
1.3 Récessions gingivales
Une récession gingivale est une exposition de la surface radiculaire d’une dent.
L’American Academy of Periodontology (AAP) définit la récession gingivale comme le
déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction énamo-cémentaire (JEC).
Cette jonction n’est pas toujours évidente à trouver, car elle peut être altérée par des
restaurations ou des lésions d’abfraction. L’estimation de celle-ci aidera le clinicien à
déterminer la présence ou non d’une récession. Même si les récessions sont détectables
visuellement par le patient, c’est plus souvent la présence de symptômes qui amène celui-ci
à consulter. D’autres consulteront car ils n’aiment pas l’apparence de leur dents ou par
peur d’une détérioration de leur condition dentaire.
6
Cliniquement, on distingue deux types de récessions. Les récessions présentes chez
les patients utilisant un brossage avec une trop grande force sont surtout localisées au
buccal des dents, alors que les récessions causées par la maladie parodontale atteignent
souvent plusieurs facettes de la dent. Des symptômes peuvent être associés aux récessions,
tels des douleurs aux changements de température, au toucher ou au brossage.
1.3.1 Étiologie
Les récessions ont une étiologie multifactorielle. Deux classes de facteurs peuvent
être distinguées : les facteurs de prédisposition et les facteurs déclencheurs.
Les facteurs de prédisposition sont de nature anatomique et leur présence augmente
les risques de récession. Les déhiscences (perte d’une partie de la plaque buccale jusqu’à la
jonction énamo-cémentaire), les fenestrations (perte d’une partie de la plaque buccale sans
communication avec la jonction énamo-cémentaire), une épaisseur mince de l’os alvéolaire
au buccal des dents, un tissu kératinisé mince, les malpositions dentaires, le niveau
d’attache des freins sur la gencive près des dents, les mouvements orthodontiques et la
profondeur du vestibule sont définis comme étant des facteurs prédisposants.
Les facteurs déclencheurs sont multiples. Ils peuvent être évités mais, lorsqu’ils
surviennent, les chances de créer une récession augmentent d’autant plus si un facteur
prédisposant est présent. Le brossage traumatique, l’inflammation, les lésions cervicales
non carieuses, les facteurs iatrogènes, les traumatismes occlusaux et le tabac en sont des
exemples.
Les lésions cervicales non carieuses peuvent être divisées en trois catégories :
l’érosion, l’attrition ou l’abrasion (Miller 1907). Les lésions d’abfraction sont une autre
catégorie initialement proposée par McCoy (McCoy 1983), mais décrites par Grippo
(Grippo 1991). L’érosion se définie comme la perte de substance dentaire causée par un
milieu acide. Ce dernier peut être d’origine intrinsèque, comme les reflux gastriques, ou
extrinsèque, comme des composantes de la diète. L’attrition est l’usure des dents causée
par un mouvement de friction entre elles. Ces lésions se retrouvent à l’occlusal et entre les
dents. L’abrasion est le résultat d’une force mécanique excessive. Elle peut être causée, en
autre, par le brossage ou des habitudes comme se ronger les ongles.
Les lésions
7
d’abfraction se situent au niveau cervical et seraient le résultat de forces occlusales
excessives. Même si des études cliniques ont montrées une association entre les lésions
d’abfraction, le bruxisme et les facteurs occlusaux, ces observations ne confirment pas la
relation causale (Michael et al, 2009).
Il n’est pas possible d’identifier les facteurs
étiologiques causant l’abfraction. Par contre, il est clair que ces lésions sont associées avec
une perte d’attache au buccale des dents. L’ordre d’apparition entre les lésions d’abfraction
et la perte d’attache ne peut pas être déterminé. Il est possible que la lésion d’abfraction
précède la perte d’attache, mais il est aussi possible qu’elle en soit le résultat (Michael et al,
2009).
Même en l’absence de maladies gingivales, les fumeurs sont plus à risque de
développer des récessions.
hypothèses ont été émises.
Le mécanisme d’apparition est peu connu, mais certaines
Une des hypothèses propose que la cigarette crée une
vasoconstriction, ce qui diminue l’apport sanguin de la gencive, rend le tissu plus fragile et
diminue sa capacité de réparation. Une autre hypothèse suggère que l’augmentation de la
force de brossage afin de déloger les taches laissées par la cigarette serait un facteur
contribuant possible (Tugnait et Clerehugh, 2001).
L’apparition et le processus d’évolution des récessions ne sont pas complètement
connus. Le fait que la fréquence des récessions augmente avec l’âge aurait pu être expliqué
par l’hypothèse de la migration apicale de la gencive marginale suivant l’éruption des dents
secondaire à l’usure occlusale. Par contre, chez l’humain, les études ont démontré, qu’en
l’absence d’inflammation, il n’y a pas de migration apicale de la gencive lors du
mouvement des dents (Tugnait et Clerehugh, 2001). Donc, les récessions gingivales chez
l’humain sont probablement associées à l’inflammation.
1.3.2 Prévalence
Il est difficile de donner un pourcentage unique de prévalence, car la prévalence des
récessions augmente avec l’âge et varie selon plusieurs facteurs (Albandar et Kingman,
1999). Selon l’étude d’Albandar et Kingman (1999), utilisant les données du NHANES III,
23.8 millions de personnes ont une surface dentaire ou plus
avec 3 mm ou plus de
récession gingivale. Les hommes auraient plus de récessions gingivales que les femmes et
8
les afro-américains auraient plus de récessions que les américains blancs ou les américains
d’origine hispanique. Les surfaces buccales et mésiales sont les plus atteintes. Les dents
les plus fréquemment atteintes sont les premières molaires maxillaires et les incisives
centrales mandibulaires (Tugnait et Clerehugh, 2001). Encore là, il ne semble pas y avoir
consensus, car d’autres études mentionnent les canines et les premières prémolaires (Serino
et al., 1994). Le coté gauche pour les droitiers a souvent une plus grande atteinte due à la
force de brossage (Serino et al., 1994).
1.3.3 Conséquences
La douleur est souvent la raison amenant les patients à consulter.
Les patients
décrivent une douleur vive de courte durée correspondant à la sensibilité dentinaire. La
présence de récessions n’entraîne pas nécessairement de la sensibilité dentinaire.
La
récession expose la dentine cervicale, mais d’autres facteurs doivent exposer les tubulis
dentinaires afin de créer cette sensation de douleur vive. L’ouverture des tubulis peut être
causée par des facteurs mécaniques comme le brossage ou par un processus chimique
comme une alimentation acide en contact avec la dentine (Parolia et al., 2011).
Les patients peuvent aussi rapporter qu’ils n’aiment pas l’apparence de leurs dents.
Beaucoup de patients, lorsqu’ils sourient, dévoilent leurs dents et une partie de leur
gencive.
Ce type de sourire permet d’observer les racines des dents causé par les
récessions. De plus, comme la racine de la dent a une apparence plus jaunâtre que l’émail,
la différence de couleur est facilement identifiée par les patients.
De nos jours, l’esthétique prend une très grande importance dans la société et la zone
esthétique ne se définit plus seulement par la région des dents antérieures. Pour un dentiste,
la zone esthétique peut se définir comme la région visible lors du sourire. Il est important
de s’assurer que le patient a la même définition de la zone esthétique car certains patients
désirent que l’apparence de leurs dents soit parfaite, même lorsque ceux-ci écartent leurs
lèvres avec les doigts afin de dégager les dents postérieures. Il est donc très important de
bien écouter les plaintes des patients afin de bien répondre à leurs demandes esthétiques.
L’esthétique reste à elle seule une bonne indication pour procéder à un recouvrement
radiculaire par méthode chirurgicale.
9
Enfin, l’hygiène est plus difficile en présence de récessions. Que ce soit lié à la
difficulté d’accès ou à l’inconfort lors du brossage, l’accumulation de plaque et de tartre est
un facteur contributoire à la progression de la maladie. Une fois la zone de racine exposée,
celle-ci devient susceptible aux caries de racine et aux lésions cervicales non carieuses.
1.3.4 Classifications
Différentes formes cliniques de récessions peuvent être observées. La classification
de Miller (1985) (tableau 1.1) permet de bien décrire la récession et de pouvoir évaluer le
pronostic de recouvrement radiculaire. Par contre, la classification de Miller ne fait pas
mention de la largeur des récessions gingivales. On peut décrire une récession étroite si
elle mesure moins de 3 mm, modérée si elle mesure de 3 à 5 mm et large lorsqu’elle
dépasse 5 mm (Bouchard 2003). Évidemment, plus la récession est large, plus elle sera
difficile à recouvrir.
TABLEAU 1.1 CLASSIFICATION DE MILLER. Résumé de la classification des
récessions gingivales et de ses possibilités de recouvrement radiculaire. (Adaptée de Miller
1985)
Classes
Description
Recouvrement
Classe 1
La récession n’atteint pas la ligne muco-gingivale.
Il n’y a pas de perte tissulaire interdentaire.
Recouvrement total
possible
Classe 2
La récession atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale.
Il n’y a pas de perte tissulaire interdentaire.
Recouvrement total
possible
Classe 3
La récession atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale
Il y a perte d’os interdentaire.
Le tissu gingival proximal est apical à la JEC, tout en
restant coronaire à la base de la récession.
Présence de malpositions.
Recouvrement
partiel possible
Classe 4
La récession atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale.
Les tissus proximaux se situent au niveau de la base de
la récession et la récession affecte plus qu’une face de la
dent.
Aucun
recouvrement
possible
10
FIGURE 1.1 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DE LA CLASSIFICATION DE MILLER 1985. Le
rose foncé représente la muqueuse alvéolaire, le rose pâle le tissu kératinisé et le orange les
racines des dents. (Tirée de Bouchard et al., 2001)
1.3.5 Prédiction de l’évolution des récessions
Un des critères dans le traitement des récessions est l’aspect évolutif de la lésion.
Afin de bien évaluer la situation clinique, il est important de faire un examen parodontal
dès la première rencontre avec le patient.
Toutes les récessions seront mesurées en
millimètre à six sites par dent. Les mesures seront reprises au fil des rendez-vous afin de
déterminer le caractère évolutif de la lésion.
Les causes d’évolution des récessions sont multiples. L’hypothèse selon laquelle une
hauteur minimale de tissu kératinisé est nécessaire au maintien de la santé parodontale a
longtemps été préconisée. Lang et Löe (1972) concluent qu’une quantité corono-apicale de
gencive adéquate pour le maintien de la santé gingivale doit mesurer au moins 2 mm. Cette
théorie a beaucoup été étudiée et est remise en question depuis les années 80. Plusieurs
études ont été faites sans pouvoir démontrer qu’une hauteur minimale de gencive est
nécessaire à la santé parodontale. Les résultats de certaines études concluent que les dents
sans tissu kératinisé ont le même débit de liquide créviculaire que celles ayant une hauteur
de tissu kératinisé adéquate, sans égard au niveau d’hygiène (Miyasato et al., 1977,
11
Wennstrom et Lindhe, 1983).
Une autre étude faite chez des étudiants en médecine
dentaire conclut qu’en l’absence d’inflammation, les dents ayant une hauteur minimale de
tissu kératinisé ne montrent pas de progression de récession (Freedman et al., 1999). Cette
dernière étude est intéressante puisqu’elle s’étend sur une période de 18 ans. L’hypothèse
selon laquelle une hauteur minimale de tissu kératinisé est nécessaire ne semble pas
supportée. Par contre, il est important de noter que plusieurs de ces études ont un nombre
de patients très réduit, peu de recul clinique et impliquent une hygiène contrôlée.
La nécessité d’augmenter la hauteur du tissu kératinisé a été évaluée lors d’une série
d’études dans les années 80. Dorfman et coll. (1980) ont réalisés une étude sur les GAL.
Des patients ayant une hauteur de tissu kératinisé inadéquate bilatéralement au niveau des
surfaces buccales des dents ont été recrutés. Chaque patient de l’étude a reçu une GAL du
coté expérimental et un surfaçage au site contra latéral qui servait de contrôle. La période
d’observation s’étendait de 6 mois à 2 ans. Les auteurs conclurent que la présence de tissu
kératinisé n’était pas nécessaire à la santé gingivale et que la réduction de l’inflammation
par un suivi régulier permettait la stabilité du niveau d’attache gingivale. La même équipe
(Dorfman et al., 1982) a publié les résultats de cette étude après un suivi de 4 ans. La
conclusion était la même; une quantité minimale ou même l’absence de tissu kératinisé peut
maintenir un niveau d’attache stable si l’inflammation gingivale est contrôlée.
Ils
observent par contre une diminution des récessions et une attache rampante au niveau des
sites ayant reçu une GAL en comparaison aux sites contrôles. Finalement, un suivi après
6 ans a été publié (Kennedy et al., 1985). Des 92 patients inclus au départ dans l’étude de
1980, 32 patients ont pu être évalués dans l’étude de 1985. Les sites contrôles sont restés
stables et ne démontrent pas de perte d’attache gingivale. Les sites ayant reçu une GAL
montrent une augmentation du tissu kératinisé et de la gencive attachée stable dans le
temps. Une diminution des récessions et un gain d’attache clinique sont aussi notés.
Cependant, un groupe de patients de l’étude initiale (Dorfman et al., 1980) a abandonné
l’étude et n’a pas été suivi pendant 5 ans. Ce groupe a été évalué lors de la dernière étude
(Kennedy et al., 1985). Une reprise de l’inflammation gingivale et une progression des
récessions aux sites contrôles ont été observées, alors que les sites ayant reçu une GAL sont
restés stable en dépit du manque de suivi.
12
Le contrôle de l’inflammation gingivale semble être très important au niveau des sites
à risque de récession. Il est important de bien évaluer le patient et de déterminer si une
hauteur minimale ou une absence de tissu kératinisé est un risque pour sa stabilité
gingivale.
Le clinicien doit faire des choix en fonction de la situation clinique.
Présentement, les décisions de traitement reposent sur certains principes et les facteurs de
prédisposition et déclencheurs aident à l’établissement des plans de traitement. Chez un
patient capable d’avoir une hygiène buccale optimale, la présence de tissu kératinisé ne
semble pas nécessaire afin de maintenir une santé gingivale. Par contre, l’absence de tissu
kératinisé met le patient à risque de récessions gingivales si l’hygiène buccale n’est pas
toujours parfaite.
La quantité de tissu kératinisé a beaucoup été étudiée, mais l’épaisseur de la gencive
est aussi un facteur important à considérer. Le biotype gingival a été associé avec les
résultats des procédures parodontales (Claffey et Shanley 1986), des procédures de
recouvrement radiculaire (Hwang et Wang 2006) et de l’esthétique des implants (Zigdon et
Machtei 2008). Une revue de littérature (Wennström 1990) évalue l’importance de la
hauteur de tissu kératinisé et l’épaisseur de la gencive lors des mouvements dentaires en
orthodontie. Il conclu que les dents ayant une épaisseur de gencive minimale sont plus à
risque de développer une récession lors de mouvement dentaire et que la hauteur de tissu
kératinisé ne semble pas influencer la création de récession.
1.4 Les indications de traitement
Avant de penser au traitement des récessions, il est important d’identifier les facteurs
déclencheurs et de les corriger. Par exemple, la correction d’une technique de brossage
traumatique peut permettre l’amélioration de la récession sans intervention chirurgicale
(Ando et al., 1999). Une fois ces facteurs contrôlés, une réévaluation du patient doit être
faite afin de déterminer la nécessité de la phase chirurgicale. La décision d’intervenir peut
être justifiée par l’esthétique, l’évolution du défaut, la sensibilité dentinaire, la douleur
gingivale au brossage, la présence d’un frein proéminent, un vestibule peu profond ou la
présence d’une lésion cervicale superficielle de la racine de la dent. Si une obturation est
présente au buccal de la dent, il est aussi possible d’enlever la restauration et d’espérer un
recouvrement radiculaire suite à une greffe. Comme le recouvrement d’une récession n’est
13
pas toujours complet, il est important de discuter avec le patient de ses attentes.
Un
recouvrement partiel peut décevoir le patient sur le plan esthétique. De plus, une sensibilité
dentinaire peut persister si la couverture de la racine est incomplète.
Il y a aussi les indications pré-prothétiques comme la proximité d’une marge de
restauration avec la gencive marginale (restauration, pont ou couronne) ou la présence de
crochet de partiel sur la dent.
Le biotype gingival semble aussi influencer la réponse tissulaire suite à la mise en
place d’un implant. Selon la revue de littérature de Lee et Wang (2011), le biotype gingival
est un paramètre important à considérer afin d’obtenir une restauration implantaire
esthétique, d’améliorer le succès des implants immédiats et prévenir les futures récessions
gingivales. Nous discuterons plus en détail de l’importance du tissu kératinisé autour des
implants dans la section GAL autour des implants. Un biotype épais avant mise en place
d’un implant diminue les risques de récession et augmente les chances de succès
esthétiques (Fu et al., 2011).
Les récessions chez les enfants ne doivent pas être corrigées en bas âge. En fait, la
croissance du procès alvéolaire et le mouvement lingual des dents augmenteront la quantité
de gencive attachée au buccal. De plus, si des récessions sont présentes, celles-ci pourront
possiblement se corriger d’elles-mêmes (Andlin-Sobocki et al., 1991). Par contre, il est
parfois difficile de prendre une bonne décision, car plusieurs auteurs ont des opinions
différentes quant à l’âge à laquelle les changements majeurs au niveau de la gencive se
terminent et restent stables par la suite. Maynard et Wilson (1980) proposent une greffe
gingivale chez les jeunes, une fois que le tissu marginal se trouve sous la JEC en l’absence
de gencive attachée avec un minimum de tissu kératinisé. Les auteurs mentionnent que la
gencive attachée et l’épaisseur de l’os devraient dicter la nécessité d’une greffe, plutôt que
d’observer le niveau d’attache sur de longues périodes de temps.
Il est important de prévoir qu’un traitement d’orthodontie sera peut être amorcé plus
tard et corrigera certains défauts gingivaux en replaçant les dents dans les procès
alvéolaires.
D’autres auteurs mentionnent que le déplacement lingual de la dent
n’augmentera pas l’épaisseur et la hauteur de la gencive attachée s’il n’y en a pas avant le
mouvement (Maynard et Wilson, 1980). Il est vrai que certains mouvements dentaires
14
peuvent être associés à la progression de récessions (Flores-Mir 2011). Par contre, les
dents doivent être déplacées à l’extérieur du procès alvéolaire et une déhiscence doit être
présente afin de prédisposer aux récessions (Wennström 1996). Une revue de la littérature
récente mentionne que cette conclusion semble pertinente, mais les études sur lesquelles
sont basés ces résultats ont un faible niveau d’évidence (Joss-Vassalli et al., 2010). De
meilleures études doivent être faites afin de confirmer ces hypothèses. Si les mouvements
restent dans les limites du procès alvéolaire, l’intégrité du parodonte peut être maintenue,
même en l’absence de tissu kératinisé. En présence d’une récession sur une dent que l’on
veut basculer vers le lingual, le traitement d’orthodontie doit être fait au préalable et la
récession doit être corrigée chirurgicalement par la suite si la récession persiste (Closs et
al., 2007).
Lorsque les dents sont déplacées buccalement, le risque de récession augmente. Si la
décision de greffer avant les mouvements orthodontiques est prise, ceci permettrait d’éviter
l’amincissement de la gencive lors des mouvements buccaux des dents (Holmes et al.,
2005).
La conclusion de cette étude supporte la chirurgie muco-gingivale avant le
traitement d’orthodontie, ce qui peut mener à l’augmentation du nombre de chirurgies
« dites » préventives. Comme l’étude porte sur peu de sujets animaux, d’autres études sont
nécessaires afin de confirmer leurs résultats.
Selon Maynard et Wilson (1980), lorsqu’un traitement orthodontique est fait sur une
dent n’ayant pas de tissu kératinisé, il ne s’en formera pas et il y aura formation d’une
récession dans 27% des cas. Une augmentation de tissu kératinisé ne peut être anticipée
qu’en présence d’une dent avec une bande minimale de tissu kératinisé subissant un
mouvement lingual et extrusif. Toutefois, dans certains cas, l’apparence de la gencive, une
fois la dent en position plus linguale, laisse croire à une augmentation de tissu kératinisé
puisque la gencive est moins étirée, ce qui lui donne une apparence clinique plus normale
de gencive attachée (Maynard et Wilson, 1980).
Il y a peu de lignes directrices pour aider lors de la prise de décision de faire une
greffe gingivale avant ou après des traitements d’orthodontie. Les études sont souvent
contradictoires et leur validité scientifique n’est pas toujours solide.
Les études sont
souvent réalisées chez les animaux ou si les études sont chez l’humain, il y peu de sujets et
15
le suivi est trop court. Il est important de noter qu’il est plus facile de prévenir une
récession que de tenter de la corriger, car un recouvrement radiculaire complet n’est jamais
prévisible (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).
1.5 Les techniques chirurgicales
1.5.1 Lambeau repositionné latéralement (LRL)
Le lambeau positionné latéralement (figure 1.2) peut être utilisé pour le recouvrement
de récessions, l’amélioration du complexe muco-gingival, l’augmentation de la hauteur de
tissu kératinisé ou le dégagement d’une canine incluse. La particularité de cette procédure
est d’avoir un greffon pédiculé provenant d’un site adjacent au site receveur.
Cette
technique est importante à connaître, car elle peut aussi être utilisée afin de recouvrir un
greffon de tissu conjonctif provenant du palais (Nelson 1987). Les grands avantages de
cette modalité chirurgicale sont le maintien de la vascularisation ainsi qu’un bon résultat
esthétique. Comme le site donneur doit respecter des critères stricts et que le pronostic de
recouvrement n’est que de 60 à 70%, la technique est moins utilisée (Wennström 1996).
FIGURE 1.2. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UN LAMBEAU REPLACÉ LATÉRALEMENT. Le
schéma #1 représente les incisions avant le déplacement du lambeau. La flèche indique la
direction du déplacement. Le schéma #2 représente le lambeau suturé dans sa position
finale. (Adaptée de Bouchard et al., 2001)
16
1.5.2 Lambeau à double papilles
La technique à double papilles (figure 1.3) consiste à utiliser le tissu kératinisé au
mésial et au distal de la zone de récession à recouvrir. Cette technique est peu utilisée, car
les sutures sont nombreuses et leur présence sur le site avasculaire peut compromettre la
guérison. Cette technique peut être associée à une GTC, ce qui améliore grandement son
pronostic de couverture.
FIGURE 1.3. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UN LAMBEAU DOUBLE PAPILLES. Le
schéma #1 représente les incisions avant le déplacement des lambeaux. Les flèches
indiquent la direction du déplacement. L’image #2 représente les lambeaux suturés dans
leur position finale. (Adaptée de Bouchard et al., 2001)
1.5.3 Lambeau repositionné occlusalement (LRO)
Cette procédure consiste à prendre le tissu en position apicale à une couronne et à le
replacer en direction occlusale en le gardant attaché à la base. La figure 1.4 représente une
technique de LRO.
Cette approche est indiquée surtout pour le recouvrement des
récessions de classe 1 de Miller. Il peut être utilisé aussi lors de chirurgies régénératrices
afin d’obtenir une fermeture complète de la plaie qui guérira par première intention. Pour
utiliser cette technique, il est important d’avoir du tissu kératinisé dans le lambeau à
déplacer. Cette technique ne peut pas être utilisée lorsqu’il y a absence complète de tissu
kératinisé au buccal d’une dent.
Cette technique est souvent combinée avec d’autres
interventions comme une GTC ou une matrice dermique acellulaire. Les résultats de la
méta-analyse de Cairo et coll. (2008b) proposent que l’ajout d’une GTC ou d’Emdogain®
17
sont les deux seules combinaisons améliorant les résultats de la couverture de récession en
comparaison au LPO seul. La GTC augmente la quantité de tissu kératinisé, alors que
l’Emdogain® évite un deuxième site chirurgical. Les matériaux suivant ont été évalués
dans la revue de Cairo et coll. (2008b) : une GTC, l’Emdogain®, une matrice dermique
acellulaire (MDA), une membrane résorbable ou non résorbable, du plasma riche en
plaquettes (PRP), un substitut dermal dérivé des fibroblastes humains (HF-DDS) ou une
combinaison de ces méthodes.
FIGURE 1.4. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UN LAMBEAU REPLACÉ CORONAIREMENT . Le
schéma #1 représente les incisions avant le déplacement du lambeau. Le schéma #2
représente le lambeau suturé dans sa position finale. (Adaptée de Bouchard et al., 2001)
1.5.4 Lambeau semi-lunaire
Summer (1969) a décrit une technique de lambeau semi-lunaire positionné
coronairement. Celui-ci utilisait cette procédure en association avec une GAL afin de
réduire la contraction. L’utilisation de cette technique est restreinte par les critères de
sélection des sites.
La récession ne doit pas être plus grande que 3 mm et du tissu
kératinisé doit être présent au buccal de la dent. La figure 1.5 représente un lambeau semilunaire. Notez qu’il n’y a pas de suture et que seule une pression constante de 5 minutes
permet de garder le lambeau en position coronaire.
18
FIGURE 1.5. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UN LAMBEAU SEMI-LUNAIRE. Le schéma #1
représente l’incision avant le déplacement du lambeau. La flèque indique la direction du
déplacement. Le schéma #2 représente le lambeau dans sa position finale. (Adaptée de
Bouchard et al., 2001)
1.5.5 Greffe de tissu conjonctif (GTC)
La technique consiste en l’utilisation d’un greffon de tissu conjonctif que l’on insère
sous un lambeau. Les incisions de ce lambeau peuvent varier selon les caractéristiques du
site (ex. : type de récession, la hauteur de tissu kératinisé, le type de dent). Le premier
auteur à publier au sujet de greffe de tissu conjonctif fût Raetzke (Raetzke, 1985). Langer
et Langer (1985) ont raffiné la technique de GTC. Le greffon est prélevé avec une bande
d’épithélium qui sera conservé au site receveur. Par la suite, Bruno décrit sa technique de
lambeau sans incisions verticales.
Le but de cette technique est d’augmenter la
vascularisation au site de la greffe. Plusieurs modifications de la technique de Langer ont
été proposées afin d’améliorer les résultats des GTC.
La GTC permet une meilleure
augmentation du volume de tissus gingival en comparaison à la GAL (Thoma et al., 2009).
La GTC est souvent la procédure de choix parce qu’elle permet un résultat prévisible pour
la couverture de racine et un bon résultat esthétique (Roccuzzo et al., 2002). La figure 1.6
représente une greffe de tissu conjonctif avec incisions verticales alors que la figure 1.7
représente une greffe de tissu conjonctif sans incision verticale.
19
FIGURE 1.6. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC
INCISIONS VERTICALES . Le schéma #3 représente les incisions du lambeau et la mise en
place du greffon de tissu conjontif. Le schéma #4 représente le lambeau suturé dans sa
position finale, laissant une partie du greffon non recouvert par la lambeau. (Adaptée de
Bouchard et al., 2001)
FIGURE 1.7. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF SANS
INCISION VERTICALE. Le schéma #1 représente les incisions du lambeau. Le schéma #2
représente la mise en place du greffon de conjontif. Le schéma #3 représente le lambeau
suturé dans sa position finale laissant une partie du greffon exposé. (Adaptée de Bouchard
et al., 2001)
1.5.5.1 Technique de prise de greffon
La technique la plus utilisée pour le prélèvement de tissu conjonctif est celle
d’Edel (1974). Elle consiste à élever un lambeau et de l’amincir par l’intérieur afin de
récupérer le tissu conjonctif.
Plusieurs variantes existent, mais le but premier est de
replacer le lambeau et d’obtenir une guérison par première intention. Il peut parfois être
difficile d’obtenir une épaisseur suffisante de tissu conjonctif avec cette technique. De
plus, si le lambeau replacé sur le site est trop mince, il se nécrosera et une guérison de
seconde intention se produira. McLeod et coll. (2009) proposent une technique simple de
20
prélèvement de greffon qui permet de conserver la majorité de l’épaisseur du tissu
conjonctif. Cette méthode consiste à désépithélialiser le palais à l’aide d’une fraise afin
d’avoir accès au tissu conjonctif sous-jacent. Cette procédure laisse par contre une plaie au
palais qui devra guérir par seconde intention, comme lors de la prise d’un greffon pour une
GAL.
Cette technique permet d’obtenir le maximum de tissu conjonctif au site de
prélèvement. De plus, le tissu conjonctif immédiatement sous l’épithélium est plus dense et
contient moins de cellules graisseuses que le tissu en profondeur. Par contre, si cette
technique est utilisée, la gestion du site donneur est très importante en raison de la douleur
causée par la guérison de seconde intention.
1.5.5.2 Technique tunnel
Introduite par Allen en 1994 (Allen 1994), la technique tunnel (figure 1.8) consiste à
préserver les papilles en place et à détacher le tissu sous-jacent. Ceci permet un certain
replacement coronaire du lambeau et optimise la vascularisation en évitant les incisions
verticales et le détachement des papilles. Le résultat est esthétique. Plusieurs récessions
peuvent être traitées avec une seule chirurgie (Tözüm 2003).
FIGURE 1.8. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC LA
TECHNIQUE EN TUNNEL. Le schéma #1 représente les incisions du lambeau et la mise en
place du greffon de tissu conjontif. La flèche indique la direction dans laquelle le greffon
est glissé. Le schéma #2 représente le résultat final laissant une partie du greffon exposé.
(Adaptée de Bouchard et al., 2001)
1.5.5.3 Technique en enveloppe
La technique en enveloppe est semblable à la technique en tunnel. La différence est
que les papilles sont détachées et le site forme une enveloppe pour le greffon (figure 1.9).
21
FIGURE 1.9. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC LA
TECHNIQUE EN ENVELOPPE. Le schéma #1 représente les incisions du lambeau et la mise en
place du greffon de tissu conjontif. Le schéma #2 représente le résultat final laissant une
partie du greffon exposée. (Adaptée de Bouchard et al., 2001)
1.5.6 Traitement des récessions par régénération tissulaire
guidée (RTG)
Suite aux traitements parodontaux, la guérison se fait souvent par la formation d’un
long épithélium de jonction. Un appareil d’attache qui n’a jamais été endommagé est
composé du ligament parodontal, du cément et de l’os alvéolaire propre. Le but de la RTG
est de recréer le support parodontal complet d’une dent. Le principe de base est l’utilisation
d’une barrière afin d’éviter la migration des cellules épithéliales et du tissu conjonctif au
site lors de la guérison. Ainsi les cellules mésenchymateuses indifférenciées pluripotentes
du ligament parodontal peuvent régénérer l’appareil d’attache de la dent. Par division et
différenciation, elles peuvent remplacer chacun des types cellulaires présents dans l’espace
desmondontal (Hassel 1993).
Les avantages de la RTG sont la création de l’attache
originale de la dent et l’absence de site donneur (Paolantonio 2002).
Une coupe
histologique doit être faite afin de prouver qu’il y a eu régénération. Comme les résultats
histologiques sont rarement montrés dans les études, il est difficile de se prononcer sur le
type de guérison suite à une RTG. Il est aussi difficile d’affirmer que la RTG procure un
type d’attache supérieur à un long épithélium de jonction ou à une attache conjonctive. De
plus, Beaumont et coll. (1984) ont observé qu’en présence d’inflammation, un long
épithélium de jonction ne présente pas plus de récession et de signes d’inflammation que
l’attache conjonctive.
22
La RTG est efficace pour le recouvrement des récessions, mais n’est pas supérieure
aux techniques de greffes (Danesh-Meyer et Wikesjö, 2001). L’utilisation de membranes
résorbables donne des résultats similaires aux membranes non résorbables et évite une
seconde chirurgie. Avant de choisir cette technique, il est important de considérer les
complications possibles comme l’exposition de la membrane, les réactions à des corps
étrangers et le défi chirurgical. Lors du retrait d’une membrane non résorbable, une GAL
peut être utilisée afin de recouvrir le tissu nouvellement formé. L’utilisation d’une GAL
évite de repositionner le lambeau coronairement suite au retrait de la membrane (Pini Prato
et al., 1996).
Les résultats de l’étude de Pini Prato et coll. (1992) résument bien les conclusions à
retenir au sujet de la RTG pour la couverture de récessions. L’étude supporte le fait que la
RTG donne des résultats prévisibles dans le traitement des récessions vestibulaires. Elle
donne la même quantité de recouvrement radiculaire que la chirurgie muco-gingivale, mais
peut être supérieure lorsque les récessions sont plus profondes que 5 mm.
Une revue de littérature de Danesh-Meyer et coll. (2001) conclut que la RTG et la
GTC sont deux approches permettant de recouvrir la racine dénudée. Par contre, selon
leurs conclusions, la GTC obtiendrait des résultats de couverture radiculaire plus stables
dans le temps. Ces conclusions sont également supportées par Cairo et coll. (2008b). La
GTC permettrait d’augmenter de façon plus importante la hauteur de tissu kératinisé,
comparativement à la RTG qui ne montre qu’une augmentation minime.
1.5.7 Techniques d’ingénierie tissulaire
1.5.7.1 Protéines dérivées de la matrice d’émail
L’utilisation de protéines amélaires commercialisées sous le nom d’Emdogain®
induirait la formation de cément acellulaire fonctionnel lorsqu’elles sont misent en contact
avec la dentine dans un défaut osseux (Heijl 1997). Le mécanisme d’action n’est pas
complètement connu, mais Emdogain® imiterait le rôle des protéines de la matrice de
l’émail dans la cémentogenèse. Un nouveau cément acellulaire se formerait et la formation
d’un nouveau ligament serait amorcée.
23
Les résultats d’études sur l’utilisation d’Emdogain® pour le traitement de récessions
sont partagés. Il semble y avoir une amélioration des résultats cliniques immédiats en ce
qui concerne le recouvrement et une augmentation de tissu kératinisé avec l’utilisation de
ce produit. Des preuves histologiques, tant in vitro qu’in vivo, ont démontré la formation
de tous les éléments de régénération. Selon une revue de Cheng et coll. (2007), il y aurait
un avantage clinique à utiliser les protéines dérivées de la matrice de l’émail avec le LRC
en comparaison au LRC seul. En fait, le recouvrement de la récession deviendrait plus
prévisible. Le produit devient intéressant lorsque l’on doit traiter des récessions multiples.
Une seule intervention, sans prélèvement au palais, permet de traiter cette condition.
L’Emdogain® améliore le pourcentage de recouvrement radiculaire lorsque comparé
au LRO seul (Cheng et al., 2007), mais le LRO en combinaison avec une GTC donne un
meilleur résultat à long terme que le LRO avec l’Emdogain® au niveau de la couverture
radiculaire, de l’augmentation de tissu kératinisé et du niveau d’attache parodontale
(Abolfazli et al., 2009). Une autre étude compare le LRO avec Emdogain® au LRO avec
une GTC sur une période de 24 mois (Moses et al., 2006). Selon cette dernière étude, le
LRO combiné avec l’Emdogain® est un traitement alternatif efficace à long terme pour la
couverture de récession et l’augmentation de tissu kératinisé, même si le LRO en
combinaison avec la GTC montre un plus haut pourcentage de couverture radiculaire et une
meilleure augmentation de tissu kératinisé.
1.5.7.2 Matrice dermique acellulaire (MDA)
Une MDA provient d’un prélèvement de derme humain allogène qui est traité afin
d’en éliminer l’épithélium et les cellules vivantes. Commercialisé, entre autre, sous le nom
d’Alloderme®, ce tissu permet de remplacer le greffon de tissu conjonctif. En substituant
le greffon par un Alloderme®, le deuxième site chirurgical nécessaire à la prise du greffon
est éliminé, ce qui diminue grandement la douleur post-opératoire. De plus, avec la MDA,
il est possible de recouvrir plusieurs récessions au cours de la même procédure chirurgicale,
sans être restreint par la quantité de tissu disponible au palais du patient.
Un greffon allogène aura plus de contraction lors de la guérison et par conséquent
moins de formation de gencive attachée en comparaison à la GTC classique (Thoma et al.,
2009). L’Alloderme® ne peut pas induire la différentiation des cellules épithéliales comme
24
le tissu conjonctif; la cicatrisation produit donc un tissu de qualité inconstante (Borghetti et
al., 2008). McGuire et coll. (2008) ont comparé l’Alloderme® à une GAL dans le but
d’augmenter la hauteur de tissu kératinisé.
Ils concluent que la GAL permet une
augmentation en hauteur et en épaisseur de tissu kératinisé plus prévisible que
l’Alloderme®. Malgré ces conclusions, l’utilisation d’Alloderme® peut être intéressante
car cette dernière permet quand même une augmentation de tissu kératinisé (2.4 ±1.02 mm)
tout en évitant la prise de greffons au palais.
Enfin, les résultats esthétiques de
l’Alloderme® sont comparables à ceux de la GTC et supérieurs à ceux de la GAL.
L’étude de Harris (2004) compare le résultat de couverture radiculaire entre
l’utilisation d’Alloderm® ou d’une GTC. L’étude compare les résultats de couverture
radiculaire à 3 mois et à 4 ans. Entre 12,3 semaines et 48,2 mois, la couverture radiculaire
moyenne avec Alloderm est passée de 93,4% à 65,8%, et la récession de 0,2 à 1,1 mm.
Entre 13,2 semaines et 49,1 mois, la couverture radiculaire moyenne avec GTC est passée
de 96,6% à 97,0%, et la récession est demeurée stable. Selon cette étude, la couverture
racidulaire est plus stable à long terme avec la GTC en comparaison à l’Alloderm®.
1.5.7.3 Dérivés plaquettaires
Le dérivé plaquettaire est produit en utilisant un prélèvement sanguin qui sera
centrifugé avec anticoagulants afin d’obtenir un plasma riche en plaquettes (PRP). Il existe
différentes méthodes afin de recueillir le PRP (Weibrich et al., 2002). La présence de
facteurs de croissance dans le produit final jouerait un rôle dans la régénération tissulaire et
la formation osseuse (Okuda et al., 2005).
Cheung et Griffin (2004) n’ont trouvé aucune différence au niveau de l’amélioration
des paramètres cliniques, plus particulièrement la quantité de recouvrement radiculaire,
entre l’utilisation d’un greffon de tissu conjonctif versus l’utilisation seule d’un dérivé
plaquettaire produit par centrifugation. Cependant, la douleur post-opératoire est réduite et
les résultats esthétiques sont supérieurs avec le dérivé plaquettaire.
L’utilisation de plasma riche en fibrine (PRF) a aussi été étudiée pour le
recouvrement radiculaire.
Il existe différente façons de préparer du PRF.
Dans la
technique de Docteur Choukroun, la membrane de PRF est préparée sans l’utilisation
d’anticoagulants. Le produit final est une matrice dense de fibrine comprenant une grande
25
concentration de leucocytes qui relâche des facteurs de croissance sur plus de sept jours
(Del Corso et al., 2009). La préparation et l’entreposage des membranes de PRF est très
importantes et plusieurs principes doivent être respectés lors de leur utilisation. Il est donc
important de vérifier la méthodologie des études utilisant des membranes de PRF avant
d’évaluer les résultats (Del Corso et al., 2009). Quelques études ont utilisé des membranes
de PRF avec des techniques de recouvrement radiculaire. Jancovik et coll. (2010) ont
comparés le LRO avec l’Emdogain® au LRO avec une membrane de PRF. La couverture
radiculaire était semblable pour les deux techniques, mais l’Emdogain® avait une meilleure
augmentation de la hauteur de tissu kératinisé à 12 mois. Une autre étude de Jancovik et
coll. (2012) a comparé le LRO avec une GTC et le LRO avec une membrane de PRF. La
couverture radiculaire était semblable pour les deux techniques, mais la GTC avait une
meilleure augmentation de la hauteur de tissu kératinisé à 6 mois
1.5.8 Greffe autogène libre (GAL)
Les grands principes de la GAL ont été établis par Sullivan et Atkins (1968). La
technique consiste en un prélèvement de la gencive au palais, composé de tissu conjonctif
et d’épithélium, pour ensuite le suturer au niveau d’un site receveur. Le greffon peut être
placé en position marginale ou sous-marginale. Un positionnement marginal est effectué
lorsqu’il n’y a pas de tissu kératinisé au buccal de la dent à traiter. Le site receveur est
alors préparé sans préserver la gencive marginale apicale à la récession et le greffon est
placé sur le site receveur incluant la surface radiculaire. Un positionnement sous-marginal
peut être utilisé lorsque la dent à traiter a une bande de tissu kératinisé au buccal. Dans
cette situation, le site receveur est préparé et le greffon est suturé sous la gencive
kératinisée déjà présente. Les deux techniques permettent d’augmenter la hauteur de tissu
kératinisé.
La GAL assure une stabilité à long terme de la gencive et l’arrêt de la
progression des récessions (Agudio et al., 2008).
Pour obtenir un résultat optimal avec la GAL, quelques principes de bases doivent
être respectés (Miller 1987). Le site receveur doit être préparé de façon telle que l’apport
vasculaire est optimal. Comme la surface de la racine à couvrir est avasculaire, la guérison
dépend uniquement de l’apport vasculaire de zones adjacentes telles que le périoste et les
tissus gingivaux adjacents au site receveur. Les greffons de tissu conjonctif profitent d’une
26
plus grande vascularisation grâce à leur recouvrement par le lambeau du site receveur.
Cette vascularisation supplémentaire est absente lors de la préparation d’une GAL. Comme
le greffon est déposé sur le site sans recouvrement par un lambeau, il est important de bien
évaluer la quantité de greffon reposant sur une surface permettant sa vascularisation.
La plupart du temps, le site receveur est préparé en élevant un lambeau d’épaisseur
partielle, le greffon reposant ainsi sur le périoste du site receveur. Le site receveur peut
aussi être préparé à l’aide d’un lambeau d’épaisseur totale, laissant ainsi le greffon
directement sur l’os (Caffesse et al., 1979). Selon James et McFall (1978), il y aurait une
diminution de contraction de 25% pour les GAL déposées directement sur l’os en
comparaison à une contraction de 50% pour les GAL suturées sur le périoste.
Les extensions latérales du site receveur doivent s’étendre au moins 3 mm de part et
d’autre de la zone avasculaire à traiter. De plus, il est important de s’assurer d’avoir un site
receveur stable, ne permettant pas la mobilité de la greffe. Le greffon devrait être suturé
dans les tissus gingivaux adjacents et potentiellement au périoste. L’échec de la greffe peut
être causé par la mobilité de celle-ci si des fibres conjonctives sont laissées au site receveur.
La stabilité de la plaie est critique dans la première semaine de guérison. La figure 1.10
présente une illustration de la technique de GAL sous-marginale, alors que la figure 1.11
est une représentation schématique d’une GAL marginale.
FIGURE 1.10. ILLUSTRATION D’ UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE . La photo de gauche
représente la préparation du site receveur, alors que la photo de droite représente le greffon
une fois suturé en place.
27
FIGURE 1.11. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D’ UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE. Le
schéma #1 représente la préparation du site receveur. Le schéma #2 représente le résultat
final une fois le greffon suturé en place. (Adaptée de Bouchard et al., 2001)
1.5.8.1 Indications des GAL
Le but premier des GAL est l’augmentation de la hauteur du tissu kératinisé. Lorsque
cette augmentation est indiquée, la GAL reste la technique la plus prévisible. L’AAP
suggère les indications suivantes pour les GAL : la prévention autour de dents avec un
biotype mince de récessions causées par les forces subies lors de mouvements dentaires,
l’arrêt de la progression d’une récession, l’amélioration du contrôle de la plaque, l’absence
d’inconfort au brossage autour des dents et des implants en l’absence de tissu kératinisé et
l’augmentation du volume de la gencive kératinisée lorsqu’une prothèse fixe ou amovible
est prévue (Consensus report. Mucogingival therapy, 1996).
Le recouvrement radiculaire avec une GAL peut être indiqué, mais il se limite à des
zones inesthétiques. La GAL n’est pas aussi prévisible que la GTC pour le recouvrement
radiculaire (Roccuzzo et al., 2002). La GAL, pour le recouvrement radiculaire, est utilisée
lorsque l’indication principale est l’augmentation de tissu kératinisé et qu’en plus, il y a
présence de récessions. Dans ces circonstances, le recouvrement est tenté. Plusieurs études
ont démontré que le recouvrement radiculaire était possible avec la GAL, mais que les
résultats étaient plus imprévisibles qu’avec d’autres techniques comme la GTC (Roccuzzo
et al., 2002).
Le pourcentage de couverture radiculaire obtenu avec une GAL varie
énormément d’une étude à l’autre.
Ce pourcentage peut dépendre, entre autre, de
l’anatomie de la région à greffer, de la qualité du greffon et du choix de la technique
chirurgicale. Pour la couverture de récessions de classe 1 et 2 de Miller, le pourcentage de
28
recouvrement varie entre 40 et 70% (Borghetti et Gardella, 1990). Dans le position paper
de l’AAP (2005), une distinction est faite entre le pourcentage de recouvrement avec un
greffon d’une épaisseur de 2 mm ou avec un greffon d’une épaisseur de 1 mm. Avec un
greffon mince, le pourcentage de recouvrement varie entre 12% et 66% avec une moyenne
de 41%.
Enfin, il a été remarqué qu’un greffon épais avait de meilleure chance de
recouvrement variant de 39% à 100% avec une moyenne de 69%. Miller (1987) a obtenu
un taux de succès de 89.9% avec les GAL mais il est le seul à obtenir de si bons résultats.
D’autres auteurs comme Remya et coll. (2008) ont étudié le pourcentage de recouvrement
de récessions de classe 3 de Miller. Ils ont obtenu un recouvrement radiculaire de 40-50%
12 mois après la chirurgie.
La GAL n’est pas la procédure de choix lorsque le but premier de la greffe est le
recouvrement radiculaire. Par contre, si une récession est présente lors d’une procédure
d’augmentation de tissu kératinisé, on peut penser recouvrir une bonne partie de la surface
radiculaire.
La GAL peut être utilisée comme « pansement » lors de certaines techniques
chirurgicales. Le manque de tissu pour la fermeture primaire est souvent rencontré suite à
une extraction dentaire, une préservation de crête ou le recouvrement d’un implant
immédiat.
La GAL permet la fermeture primaire de la plaie sans tension et sans
déplacement de la JMG même avec peu de tissu au site chirurgical. Lors d’utilisation
d’une GAL comme « pansement » à un site chirurgical, la vascularisation du greffon peut
être limitée ce qui retarderait la guérison. La GAL peut aussi servir à recouvrir une greffe
osseuse autogène, une membrane ou même le site de tissu néoformé suite à l’ablation d’une
membrane non résorbable (Pini Prato et al., 1993). Le tableau 1.2 résume les indications
des GAL.
29
TABLEAU 1.2 INDICATIONS DES GAL. Résumé des indications en fonction de la
condition rencontrée en bouche (Adaptée de Borghetti et al., 2008)
Indications
Spécifications
Absence de tissu kératinisé
Récession évolutive
Limite prosthétique intrasulculaire
Crochet de prothèse amovible
Frein aberrant
Mouvement orthodontique à risque
Hygiène difficile ou douloureuse
Vestibule peu profond
Augmentation de volume des crêtes
Dyschromie, tatouage et cicatrice
Pansement biologique
Correction d’une fente palatine ou
séquelles d’une telle intervention
Associé à d’autres procédures mucogingivales (LRL, LRC)
1.5.8.2 Limitations des GAL
Une des limitations de la GAL est son aspect moins esthétique. La GAL ne se fond
pas toujours avec la couleur et la texture de la gencive adjacente. Karring et coll. (1971)
ont démontrés que le tissu transplanté, provenant soit de la gencive ou de la muqueuse
alvéolaire, garde toujours ses propriétés d’origine. Lors d’une GAL, le greffon provient du
palais dur et est couvert d’épithélium orthokératinisé (Gibbs et Ponec 2000). Le greffon est
déposé sur le site receveur et il conserve l’apparence de la gencive dense et orthokératinisée
du palais qui est d’apparence différente de la muqueuse gingivale buccale adjacente.
Lorsque les objectifs de la chirurgie peuvent être atteints autant par une GAL qu’une GTC,
la GTC sera la modalité chirurgicale utilisée en raison de son aspect esthétique postopératoire.
30
La douleur au palais suite à une GAL est plus importante que suite à une GTC
(Griffin et al., 2006). Le site donneur doit guérir par seconde intention et nécessite une
plus longue prise de médication analgésique afin de contrôler la douleur (Wessel et Tatakis
2008). La guérison complète du site donneur est plus longue pour le site donneur d’une
GAL en comparaison au site donneur d’une GTC (Del Pizzo et al., 2002).
Comme les techniques de GTC demandent plus d’expérience et d’habileté, la GAL
est encore très utilisée. La préparation du site receveur et la prise du greffon sont plus
simples avec la GAL qu’avec la technique de la GTC. En 2005, un sondage parmi les
dentistes/spécialistes suisses indiquait que la GAL était l’option la plus populaire pour la
correction de défauts muco-gingivaux, suivie de près par la GTC (Zaher et al., 2005). La
majorité des répondants étant des dentistes généralistes, le choix d’une technique plus
simple a peut-être biaisé les résultats du sondage. Cette étude démontre que la GAL est une
procédure encore couramment utilisée.
1.5.8.3 GAL autour des implants
Avec les implants, les mêmes interrogations existent en ce qui à trait à l’importance d’avoir
du tissu kératinisé autour de ceux-ci. Warrer et coll. (1995) indiquent que 0.5 mm de tissu
kératinisé est toujours présent autour des dents dû au potentiel inducteur du ligament
parodontal, mais qu’une absence de tissu kératinisé est possible autour des implants en
raison de l’absence de ligament. Selon cette même étude, un implant sans tissu kératinisé
est plus susceptible à l’inflammation et à la perte d’attache en présence de plaque. Une
revue de littérature faite par Cairo et coll. (2008) vise à guider la prise de décision
d’augmenter ou non la hauteur de tissu kératinisé autour des implants. Même si la présence
de tissu kératinisé n’influence pas le taux de succès de la pose d’implants, elle faciliterait
l’hygiène et aurait une grande influence sur le succès esthétique des implants (Schrott et al.,
2009). La présence de tissu kératinisé autour des implants afin de préserver la santé
gingivale est un sujet controversé (Greenstein et Cavallaro 2011). Selon cette dernière
revue de littérature, il y aurait des avantages à la présence de tissu kératinisé autour des
implants, mais la différence dans les paramètres évalués (survie des implants, réponse de la
gencive à la plaque, inflammation, profondeur de sondage, récession et perte osseuse
marginale) est faible.
31
Les techniques chirurgicales identiques pour la dentition naturelle peuvent être
utilisées autour d’un implant. La GTC donne des résultats plus esthétiques que la GAL
pour augmenter l’épaisseur bucco-linguale de la gencive et recouvrir une partie d’un
implant dénudé. Si une simple augmentation corono-apicale de tissu kératinisé est visée,
une GAL est la technique la plus prévisible en région moins esthétique. Comme la plupart
des études utilisées dans la revue de littérature de Cairo et coll. (2008) sont des rapports de
cas, des études randomisées contrôlées seront nécessaires afin d’augmenter la validité des
conclusions sur le tissu kératinisé autour des implants.
1.6 Site de prélèvement
Le site le plus souvent utilisé pour le prélèvement de tissu conjonctif est le palais. Il
est aussi possible de prélever le tissu conjonctif sous la gencive attachée d’une crête
édentée ou de la tubérosité si la quantité de tissu est suffisante (Farnoush 1978). Si le
greffon doit être prélevé au versant palatin des prémolaires/première molaire du maxillaire,
l’incision horizontale, perpendiculaire à la surface osseuse sous-jacente, est faite
approximativement à une distance de 3mm du rebord de la gencive marginale (Lindhe et
al., 2008). Une incision trop près de la gencive marginale palatine pourrait entraîner des
difficultés de guérison et potentiellement finir par une exposition des racines dentaires.
L’épaisseur de la gencive au palais a été étudiée en utilisant plusieurs outils
différents.
L’utilisation d’une sonde parodontale (Studer et al., 1997), d’une lime
d’endodontie, d’ultrason (Müller et al, 1999) et de radiographies en trois dimensions
(Marquezan et al., 2012) peuvent donner une bonne appréciation de l’épaisseur de tissu au
site donneur avant la chirurgie. Certaines méthodes nécessitent une anesthésie locale,
d’autres l’exposition à des radiations.
Il est important d’évaluer la quantité de tissu
disponible avant de débuter la chirurgie afin de s’assurer que le greffon sera adéquat pour
couvrir la récession (Kolliyavar et al., 2012). Le choix du type d’outil dépendra de la
disponibilité des instruments et de la préférence du dentiste.
L’épaisseur de la gencive augmente de la canine vers les molaires et de la gencive
marginale palatine vers la suture palatine médiane. La première molaire fait exception avec
une diminution soudaine de l’épaisseur de sa gencive palatine causée par la proéminence de
32
la racine palatine de cette dernière. La gencive reprend son épaisseur au niveau de la
deuxième molaire (Wara-aswapati et al., 2001). En considérant la diminution d’épaisseur
de la gencive palatine au niveau de la première molaire, l’endroit idéal pour le prélèvement
du greffon se situe à l’aspect palatin des prémolaires (Wara-aswapati et al., 2001).
L’épaisseur moyenne de la gencive au palais est de 3.83 ± 0.58 mm et peut varier avec le
sexe, l’âge, l’ethnie, et la méthode de prise de mesure (Song et al., 2008). L’épaisseur de
gencive semble être plus importante chez les hommes et les personnes plus âgées (Waraaswapati et al., 2001).
Lors du prélèvement du greffon au palais, certaines structures anatomiques doivent
être respectées (Reiser et al., 1996). Le foramen grand palatin contenant le paquet vasculonerveux postérieur se situe apicalement par rapport à la troisième molaire, à la rencontre
des parties verticales et horizontales de l’os palatin. La hauteur de la voute palatine fait
grandement varier la quantité de tissu épithélio-conjonctif que l’on peut prélever. Au
niveau des prémolaires et des molaires, la distance entre la JEC et le paquet vasculonerveux varie entre 7 et 17 mm. La hauteur moyenne de la voute palatine chez l’adulte
mâle est de 14.90 ± 2.93 mm alors que chez la femme elle est de 12.70 ± 2.45 mm (Soileau
et Brannon, 2006). Il est conseillé de garder les incisions à une distance de 2 mm des
structures anatomiques afin d’éviter des saignements ou des paresthésies.
1.7 Caractéristiques du greffon
1.7.1 Greffon épithélio-conjonctif
Lors de la prise de greffon en vue d’une GAL, l’ablation du tissu conjonctif se fait
avec l’épithélium (Miller 1987).
La guérison du site donneur s’effectue par seconde
intention et sera plus longue et plus douloureuse qu’une guérison par première intention.
En plus du tissu conjonctif, le greffon peut contenir des tissus glandulaire et adipeux.
Ces derniers doivent être éliminés avant la mise en place du greffon sur le site receveur, car
ils peuvent nuire à la guérison en favorisant le mouvement du greffon et en réduisant ainsi
sa revascularisation (Miller 1987).
33
Autrefois, les greffons d’épaisseur de 0.75 à 1 mm étaient utilisés. Aujourd’hui, on
sait qu’un minimum d’épaisseur de 1.1 mm est fortement associé à une couverture
complète de récession (Hwang et Wang, 2006). Il est même préférable de faire varier
l’épaisseur du greffon selon la région du site receveur; le greffon devra être plus épais
lorsqu’il est en contact avec la racine dénudée et plus mince lorsque déposé sur un lit de
tissu conjonctif (Borghetti et al., 2008). Un tissu épais est composé d’une grande quantité
de matrice extracellulaire et de collagène, ce qui lui permet de mieux résister à la
contraction secondaire (Mörmann et al., 1981).
1.7.2 Greffon conjonctif
Le greffon conjonctif ne contient pas d’épithélium.
Celui-ci est prélevé sous
l’épithélium et est composé de tissu conjonctif.
L’épithélium palatin a une épaisseur variant de 0.1 à 0.6 mm (Soehren et al., 1973).
Plus précisément, Prestin et coll. 2012 ont mesurés l’épithélium palatin à 0.239 mm. Selon
Borghetti et coll. (2008), les fumeurs présentent un épithélium plus épais, tandis que celui
des porteurs de prothèses amovibles complètes est plus mince.
Il existe plusieurs techniques afin de prélever le greffon. Pour faire une GTC, le
greffon est pris sous un lambeau d’épaisseur partielle, ce qui permet de suturer le site
donneur et d’obtenir une guérison par première intention. Cette guérison est plus rapide et
moins douloureuse pour le patient (Del Pizzo et al., 2002). À une semaine post-opératoire,
50% des patients rapportent un inconfort au palais suite à un prélèvement de greffon
conjonctif en comparaison à 100% pour le prélèvement d’un greffon épithélio-conjonctif.
Pour ce qui est de la réépithélialisation de la plaie, 100% des patients avaient une
réépithélialisation complète à trois semaines post-opératoires suite à la prise d’un greffon
conjonctif en comparaison à 50% pour les patients avec un prélèvement d’un greffon
épithélio-conjonctif (Del Pizzo et al., 2002). Cette technique, quoi qu’intéressante, est
difficile techniquement et une nécrose du lambeau recouvrant le site donneur est possible
s’il est trop mince. Si le lambeau superficiel est trop épais, la quantité de tissu conjonctif
sous jacent peut être insuffisante pour les besoins de la chirurgie correctrice (Borghetti et
al., 2008).
34
Harris (2003) a étudié la composition histologique d’un greffon de tissu conjonctif
provenant du palais.
Même si l’épithélium tentait d’être éliminé, 80% des greffons
contenaient des restes d’épithélium. La portion superficielle du greffon comprenait la
lamina propria qui composait en moyenne 65.2% du greffon. Sous la lamina propria se
retrouvait la sous-muqueuse qui était composée principalement de tissus adipeux. La sousmuqueuse composait en moyenne 34.8% du greffon. La composition du greffon ne variait
pas en fonction de l’âge du patient ou de son statut de fumeur. Cette étude (Harris 2003)
démontre que les greffons conjonctifs ne sont pas uniformes en composition et contiennent
souvent de l’épithélium.
1.8 Principes de base pour une bonne guérison
Le succès du recouvrement dépend de plusieurs facteurs.
L’anatomie locale
influence les résultats attendus; l’épaisseur du tissu gingival apical à la récession, la
dimension des papilles adjacentes, la proéminence des racines en sont quelques exemples
(Santamaria et al., 2010). Les conditions opératoires, comme la tension sur les lambeaux et
le positionnement de ce dernier à la fin de la procédure, influencent les succès escomptés
(Zucchelli et al., 2006).
Selon Santamaria et coll. (2010), la profondeur des lésions
cervicales non carieuses influencent le succès de recouvrement avec un LRC. Plus une
lésion cervicale est profonde, plus elle diminue la surface radiculaire à couvrir.
Les
chances de couvrir la racine augmentent avec une convexité de racine réduite. Selon cette
même étude (Santamaria et al., 2010), le niveau osseux sous la gencive au buccal de la dent
n’influence pas négativement le recouvrement avec une GTC.
L’utilisation d’acide citrique, d’acide éthylène diamine tétracétique (EDTA) ou de
tétracycline a été proposée pour le traitement de la surface de la racine avant la procédure
de recouvrement (Trombelli 1999). Ces produits visent l’ablation de la boue dentinaire, la
réduction de la charge bactérienne et l’exposition des fibres de collagène de la racine de la
dent, ce qui améliorerait la guérison (PLR 1996). Selon Marioti (2003), il n’y a pas
d’avantage clinique chez l’humain, que ce soit au niveau du gain d’attache, de la guérison
ou du pourcentage de recouvrement, à l’utilisation de ces produits. Cependant puisqu’une
récession implique l’exposition de la racine de la dent au milieu buccal, il est donc
important d’enlever le biofilm déposé sur la racine avant de tenter de la recouvrir
35
(Bouchard 2003). Pour ce faire, un surfaçage doux ou même un simple polissage est
suffisant. Une modification avec des instruments rotatifs peut être effectuée pour corriger
des défauts anatomiques comme une carie sans affecter le pronostic de recouvrement de
racine avec la greffe gingivale (Goldstein et al., 2002).
1.8.1 Type de guérison
Lors du prélèvement d’un greffon de tissu conjonctif, la gencive du palais est suturée
afin de recouvrir complètement la plaie avec le lambeau. Cette technique laisse une plaie
qui guérira par première intention. La fermeture primaire correspond à la cicatrisation
d'une blessure où la perte tissulaire est minimale et où les bords sont en apposition étroite.
Lors du prélèvement du greffon épithélio-conjonctif pour une GAL, le tissu est
prélevé et les berges de la plaie ne sont pas rapprochées. Cette technique laisse une plaie
qui guérira par seconde intention. La cicatrisation de seconde intention survient lors d'une
perte tissulaire en surface plus importante comme lors du prélèvement du greffon pour la
GAL (Borghetti et al., 2008). L’épithélium et le tissu conjonctif sont utilisés et le site
donneur doit se réépithélialiser. La GAL laisse une plaie qui guérira par seconde intention
créant ainsi une douleur post-opératoire plus grande.
Certaines études préconisent le prélèvement d’un greffon épithélio-conjonctif peu
importe le type de technique de greffe utilisée (Mcleod et al., 2009).
Ce type de
prélèvement est plus simple et permet d’avoir une plus grande quantité et qualité de tissu.
La gestion du site donneur devient donc importante afin de minimiser la perception de la
douleur par le patient.
1.8.2 Phénomène de contraction tissulaire
La contraction est un phénomène réactionnel des tissus. Elle peut être primaire ou
secondaire. La contraction primaire se produit immédiatement lorsque l’on détache le
greffon du site donneur. Elle est le résultat de la contraction des fibres élastiques dans le
tissu prélevé. La contraction secondaire se produit durant la guérison. Orsini et coll.
(2004) rapportent le pourcentage de contraction secondaire d’une GAL. Après 1 semaine,
36
la moyenne de contraction des GAL est de 10.2%, 28.4% après quatre semaines, 37.2% à
26 semaines et 43.25% à 52 semaines. Les myofibroblastes exerces des tensions dans la
matrice extracellulaire lors de la réparation des tissus, causant ainsi un rapprochement des
berges de la plaie (Borghetti et al., 2008). Les propriétés mécaniques du tissu conjonctif
sont déterminées par la quantité et le type de collagène, de fibres élastiques et de
glucosaminoglycanes qu’il contient. Au début de la guérison, il y a prédominance de
collagène de type 3. Ce collagène est plus rigide et provoque une contraction pour la
cicatrisation de la plaie.
Ce n’est qu’à 60 jours que le périoste et la lamina propria
retrouvent leur état normal.
(Cornelissen et al., 2000).
Par contre, la sous muqueuse demeure en remodelage
Un greffon épais aura plus de contraction primaire, mais
résistera plus à la contraction secondaire (Mörmann et al., 1981).
Cornelissen et coll. (2000) ont étudié la contraction des plaies au palais chez les rats.
Ils ont noté la présence de myofibroblastes entre les jours 4 et 22 suite à la chirurgie, avec
la plus grande densité au huitième jour. Le nombre de fibres de collagène des types 1 et 3
augmentait jusqu’à huit jours post-opératoires et par la suite, la densité des fibres de
collagène de type 3 diminuait. À 60 jours, ils retrouvaient plus de fibres transverses de
collagène de type 1 et moins de type 3 et d’élastine que dans un tissu normal. Ceci suggère
que la contraction tissulaire se produit entre les jours quatre et 22. Même si ces données
sont intéressantes, l’étude portait sur des rats. Une étude sur l’humain serait nécessaire afin
de confirmer ce processus.
1.8.3 Étapes de la guérison
Dans les premiers jours suivant une GAL, la vascularisation est assurée par la
circulation plasmatique provenant des vaisseaux sanguins du lit receveur et de ses berges
(Mörmann et al., 1975). À partir du deuxième jour, des vaisseaux capillaires se forment et
réalisent un pontage avec les vaisseaux existants dans le greffon (Mörmann et al., 1975).
Ce n’est qu’après trois jours que la circulation vasculaire normale est rétablie (Edel 1974).
La circulation sanguine moyenne décroit dans les premiers jours et augmente
graduellement de 10 à 20 jours. Les valeurs initiales sont atteintes vers le quatorzième jour.
Au bout de 40 jours, la circulation sanguine dans le greffon est identique à celle du lit
receveur (Demirkol et al., 2001). Au niveau du site donneur, l'évolution se fait en trois
37
phases : une phase initiale inflammatoire et vasculaire, une phase de bourgeonnement avec
formation du tissu de granulation et une phase d'épithélialisation (Lari et al., 2000). Le
fond de la plaie bourgeonne en donnant histologiquement un tissu de granulation, grâce à la
formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogénèse et prolifération de fibroblastes).
La superficie de la blessure va diminuer grâce au rapprochement progressif des berges de la
plaie impliquant la contraction des myofibroblastes, riches en actine et en myosine.
L'épithélialisation se fait à partir des berges de la plaie en couvrant le tissu de granulation.
Wilderman et Wentz (1965) ont étudié la guérison suite à une greffe pédiculée chez le
chien et ont décrit quatre étapes de guérison. Jusqu’au jour 4, un caillot de fibrine est
présent entre l’os et le lambeau. Du jour 4 au jour 21, le tissu de granulation replace le
caillot. Entre les jours 21 et 28, la formation de collagène, de cément et une activité
ostéoblastique est à son maximum.
Par la suite, la maturation tissulaire se poursuit
jusqu’au jour 180 et une combinaison d’attache conjonctive et de long épithélium de
jonction se forme.
Caffesse et coll. (1979) ont décrit les différentes étapes de guérison d’une GAL.
Entre la deuxième et la cinquième journée, il y a invasion du site receveur et du greffon par
des cellules de l’inflammation. Les vaisseaux sont dilatés et engorgés au site receveur et
dans le greffon. Des changements dégénératifs dans l’épithélium du greffon sont visibles et
tout l’épithélium sera desquamé cinq jours après la chirurgie. Par la suite, les cellules
épithéliales restantes du greffon et des tissus adjacents participent à la ré-épithélialisation.
À sept jours, l’interface entre le site et le greffon est peu visible et il y a présence
d’éléments cellulaires, surtout des fibroblastes, dans le tissu conjonctif. Le greffon est
maintenant couvert par l’épithélium, qui est cependant mince au centre. À 14 jours, il reste
un peu d’inflammation à la jonction du greffon et du site. L’épithélialisation est complète
et présente un épithélium normal mais non kératinisé.
À 28 jours, il n’y a plus de
démarcation entre le greffon et le site receveur et l’épithélium est kératinisé. À cette étape,
il y a présence de fibres élastiques dans la greffe.
Certains auteurs se sont demandé si une GAL pouvait être placée directement sur
l’os. Selon Caffesse et coll. (1979), la présence ou l’absence du périoste au site receveur
n’influence pas le résultat final de la greffe. Par contre, la présence de périoste permet une
38
meilleure adaptation du greffon au départ, moins de dégénérescence dans le greffon, aucun
remodelage osseux et une épithélialisation plus rapide. La figure 1.12 présente un exemple
de guérison d’une GAL faite sur le périoste à différent moments.
FIGURE 1.12. ILLUSTRATION DU PROCESSUS DE GUÉRISON D’ UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE .
La photo de gauche représente une guérison à une semaine, alors que la photo de droite
représente une guérison à un mois.
1.8.4 Type de couverture et d’attache
Le recouvrement radiculaire est assuré soit par pontage ou par attache rampante
(Borghetti et al., 2008). Le terme pontage est utilisé afin de décrire le recouvrement d’une
surface radiculaire dénudé à l’aide d’un greffon. L’attache rampante se définie comme la
migration coronaire de la gencive marginale sur une racine préalablement dénudée
(Goldman et Cohen, 1973). Avec les GAL, un recouvrement radiculaire peut être tenté,
mais il n’est pas prévisible (Matter 1980). La couverture de récession par une attache
rampante est plus prévisible que le recouvrement par le phénomène de pontage. En fait, il
est possible d’avoir du pontage, mais la surface avasculaire à couvrir doit être étroite
(Matter 1980). La figure 1.13 présente un exemple de pontage suite à une GAL.
39
FIGURE 1.13. ILLUSTRATION D’ UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE . La photo de gauche
représente la récession avant la greffe, alors que la photo de droite représente une
couverture presque complète de la récession. Environ 2 mm de récession ont pu être
couverts par pontage.
L’attache rampante suite à une GAL s’effectue dans la première année suivant le
traitement et peut être de l’ordre de 0.89 mm (Matter 1980). Même si le recouvrement
radiculaire n’est pas tenté, une migration coronaire de l’ordre de 1.8 ± 1.0 mm pour les
greffes marginales et 1.2 ± 0.8 mm pour les greffes sous marginales peut être espérée
(Agudio et al., 2008). Selon cette dernière étude ayant un suivi de 25 ans, il pourrait y
avoir une attache rampante de l’ordre de 0.6 mm après la première année post chirurgicale.
La guérison entre le greffon et la racine est souvent formée d’un épithélium
jonctionnel long. Certaines études rapportent qu’une régénération de l’attache peut être
possible suite aux GAL (Pasquinelli 1995). Le type de guérison est difficile à prédire et
seule une analyse histologique nous permet de confirmer le type d’attache présente. C’est
pourquoi des critères cliniques, comme le gain d’attache et le pourcentage de couverture
radiculaire, sont utilisés afin d’évaluer les succès des greffes.
1.8.5 Site donneur de la GAL
Le processus de guérison d’une plaie se fait en quatre grandes étapes : hémostase,
inflammation aiguë, formation du tissu de granulation/angiogenèse et remodelage
(Häkkinen et al., 2000). Les quatre phases s’entrecroisent dans le temps et dépendent de
l’importance de la lésion ainsi que de la présence d’agents infectieux. Suite à la lésion du
tissu, l’hémostase primaire mène à la formation d’un clou plaquettaire qui permet de
40
contrôler le saignement.
Ensuite l’hémostase secondaire permet de former un caillot
fibrino-plaquettaire stable. Ce caillot sera dégradé lentement et remplacé par le tissu de
granulation et l’épithélium.
Durant la phase d’inflammation, l’infiltrat leucocytaire a
comme rôle de nettoyer la plaie et de sécréter des facteurs nécessaires à la réparation. Il y a
un délai de 12 à 24 heures avant le début de la réépithélialisation et de trois jours pour la
formation de tissu de granulation (Woodley 1996). La migration cellulaire se fait du
pourtour du site donneur vers le centre. Les cellules épithéliales migrent à une vitesse
d’environ 0.5 à 1 mm par jour. Le tissu de granulation en formation exerce une contraction
au niveau du site donneur. L’angiogenèse se fait simultanément à la formation du tissu de
granulation et est maximale à 3-4 jours. Dès le troisième jour, le remodelage débute et peut
s’étendre sur plusieurs mois. Suite au prélèvement de gencive au palais, la guérison peut
prendre de deux à quatre semaines selon la quantité et de l’épaisseur de tissu prélevé
(Farnoush, 1978). Par contre, même si l’épithélialisation est complète, le tissu conjonctif
est en remodelage et sa maturation ne sera pas atteinte avant neuf semaines (Soileau et
Brannon, 2006). La figure 1.14 est un exemple de guérison d’un site donneur d’une GAL à
différents moments.
FIGURE 1.14. ILLUSTRATION DE LA DE GUÉRISON D’ UN SITE DE PRÉLÈVEMENT D’ UNE GREFFE
AUTOGÈNE LIBRE . La photo de gauche représente l’état du site de prélèvement à une
semaine, alors que la photo de droite représente un site à deux mois. Dans ce cas, nous
pouvons encore distinguer les limites du site de prélèvement.
41
1.9 Les complications suite à une chirurgie mucogingivale
Toute chirurgie comporte un risque de complication. Même si celles-ci sont peu
fréquentes, il est important de savoir comment les gérer. Selon l’étude de Curtis et coll.
(1985), les chirurgies osseuses sont trois fois plus à risque de complications que les
chirurgies se limitant aux tissus mous. Par contre, les chirurgies des tissus mous sont quant
à elles trois fois plus à risque de douleur post-opératoire. Griffin et coll. (2006) ont trouvé
que la durée de la chirurgie ainsi que le statut de fumeur étaient reliés avec une plus grande
incidence de douleur et d’enflure. Harris et coll. (2005) ont étudié les complications suite à
500 GTC et concluent que l’incidence et la sévérité des complications sont cliniquement
acceptables. Les complications rapportées sont la douleur, le saignement, l’enflure et
l’infection. Toujours selon leur étude, les facteurs tels le sexe, l’âge, le statut de fumeur, le
but de la greffe, le site receveur et la taille du défaut à corriger n’ont pas d’influence sur les
complications. Malgré cette conclusion, le statut de fumeur semble être un facteur de
risque important souligné dans plusieurs études (Erley et al., 2006 et Andia et al., 2008).
Plus rarement, des complications comme des lésions herpétiques récurrentes, des
mucocèles ou des dérivations artério-veineuses peuvent être rencontrées (Griffin et al.,
2006).
1.9.1 Hémorragie
Une des complications les plus fréquentes est le saignement post-opératoire
(Rossmann et Rees, 1999). Le risque d’hémorragie provient surtout du palais en raison de
la proximité du paquet vasculo-nerveux.
Plusieurs méthodes sont efficaces afin de
contrôler le saignement. Peu importe la technique ou les adjuvants choisis, l’important est
d’obtenir une hémostase avant que le patient quitte le bureau.
Une technique efficace afin de maîtriser un saignement est d’exercer une pression
continue au niveau du site de saignement avec un coton humide (Rossmann et Rees, 1999).
L’utilisation d’anesthésie locale avec vasoconstricteur peut aussi être utile, mais le
saignement peut reprendre une fois l’effet de l’anesthésie dissipé. Dans le cas où un
vaisseau de diamètre plus important ou une artère ont été lésés, l’utilisation de suture est
42
indiquée. L’utilisation de l’électrochirurgie peut permettre le contrôle du saignement, mais
peut aussi causer des dommages tissulaires menant à la nécrose (Noble et al., 1976).
Lorsque le saignement est lent et constant, l’utilisation d’agents hémostatiques devient
intéressante. Nous retrouvons sur le marché un grand choix de produits. Les plus connus
sont les éponges de gélatine, les microfibres de collagène, la trombine ou la cellulose
oxydée (Carranza et al., 2011).
Rossmann et Rees (1999) ont évalué trois méthodes d’hémostase suite à l’ablation de
gencive au palais. Les patients recevaient soit une matrice de cellulose, une éponge de
gélatine résorbable ou une pression avec une compresse humide.
Tous les patients
recevaient une plaque palatine par la suite. Selon eux, l’utilisation d’agents hémostatiques
est efficace car aucune hémorragie n’a nécessité l’intervention du dentiste. Ils conclurent
que l’utilisation d’agents hémostatiques est utile afin de contrôler les saignements suite à
l’opération.
Saroff et coll. (1982) ont mené une étude sur la protection du site donneur suite à une
GAL.
Les techniques utilisées étaient un pansement de microfibres de collagène en
comparaison à un pansement Coe-Pak®. Le collagène, d’origine bovine, lorsqu’appliqué
localement aurait des propriétés hémostatiques. Le saignement a été contrôlé en moyenne
en une minute avec le collagène en comparaison à 20 minutes pour le côté sans collagène.
Dans les deux groupes, l’épithélium semblait normal après 28 jours et le collagène ne
semblait pas altérer la guérison.
En conclusion, en plus des techniques de base, des agents hémostatiques peuvent être
utilisés afin d’obtenir une hémostase plus rapide. Il est important de choisir un agent qui ne
cause pas d’effets secondaires et n’altère pas la guérison. Peu importe le moyen utilisé, le
saignement doit être contrôlé avant de laisser partir le patient.
1.9.2 Inflammation
L’inflammation fait partie du processus de guérison (Häkkinen et al., 2000).
L’œdème peut être contrôlé par l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) et l’application de glace. Plus l’inflammation est présente, plus la
43
production de prostaglandines est importante. Les prostaglandines joue un rôle dans la
médiation de la douleur et le processus inflammatoire (Borghetti et al., 2008).
1.9.3 Lésions nerveuses
Il existe différents types de lésions nerveuses suite à un traumatisme. La classification
de Seddon (1942) décrit 3 types de lésions nerveuses.
La neurapraxie survient suite à une blessure légère sans violation du nerf. Elle peut
être le résultat d’une compression ou d’une rétraction du nerf, d’un saignement postopératoire, d’un traumatisme par l’aiguille de l’anesthésie, d’une réflexion traumatique du
lambeau ou de l’invasion de l’espace du canal durant la chirurgie par un morceau d’os ou
l’implant. Cette blessure ne cause pas de dégénérescence axonale, mais il y aura un
blocage de la conduction durant la réparation nerveuse. La neurapraxie est la lésion la plus
commune lorsqu’il n’y a pas de violation flagrante du nerf et la récupération est
généralement spontanée après 1 à 4 semaines.
L’axonotmèse est une atteinte au nerf avec une perte de la continuité axonale. La
structure générale reste intacte car l’endonèvre est préservée. Elle peut être le résultat de
l’étirement du nerf lors de la réflexion du lambeau, la violation de la corticale supérieure du
canal par un foret ou l’implant ou un traumatisme par l’aiguille de l’anesthésie.
La
paresthésie est immédiate et la récupération initiale ne se produit généralement pas avant 1
à 3 mois. Suite à la guérison initiale, il peut rester une dysesthésie ou la récupération peut
ne pas être complète.
Finalement, la neurotmèse est une rupture complète du tronc nerveux. La présence
d’une distance entre les portions du nerf permet la formation de tissu cicatriciel qui
empêche les axones proximaux de pénétrer dans les tubules endonerveux. L’anesthésie
sera complète pour plus de 3 mois. Cette condition est suspectée quand l’hypoesthésie dure
plus de 3 mois, que le patient ressent des chocs électriques à la palpation du site lésé ou
qu’il présente une augmentation de 200% de la sensation à un stimulus piquant 3 mois
après le trauma.
Suite à ces différents traumatismes, le déficit neurosensoriel peut être différent et peut
être divisé en trois grandes catégories (LaBanc, 1992) L’anesthésie est définie comme une
44
perte totale de sensation. La dysesthésie est une sensation anormale qui est déplaisante. La
paresthésie est une sensation anormale qui n’est pas déplaisante. Elle est subdivisée en
sous-catégories. L’hypoesthésie est une diminution de la sensibilité suite à un stimulus
alors que l’hyperesthésie est une augmentation de la sensibilité suite à un stimulus.
L’hypoalgésie est une diminution de la réponse à un stimulus qui est normalement
douloureux alors que l’hypoalgésie est une augmentation de cette réponse. Finalement la
synesthésie est une sensation ressentie dans une région autre que la région stimulée.
Au palais, une paresthésie peut survenir suite au prélèvement du greffon. Souvent,
l’effet est transitoire, mais plusieurs mois peuvent être nécessaires afin de rétablir la
perception normale (Soileau et Brannon, 2006).
Au site receveur, il faut toujours bien connaître les structures anatomiques de la
région.
Il est important de situer la position du foramen mentonnier cliniquement et
radiologiquement avant de travailler dans cette région afin de ne pas léser le nerf
mentonnier (Kqiku et al., 2011). Si toutefois une paresthésie survient, il est important de
suivre le patient (Caissie et al., 2005). Des examens neurosensoriels comme par exemple
une cartographie de la région affectée, une description de la sensation au toucher avec un
coton tige, la détermination de la direction du mouvement sur 1 cm ou de la sensation suite
à un stimulus avec une aiguilles doivent être effectués aux rendez-vous de suivi. Ces tests
doivent être poursuivis aux 2 semaines pour 1 mois et à chaque mois pour les 3 mois
suivant.
La prescription d’un corticostéroïde pour trois jours dès la détection de la lésion
nerveuse aidera à la récupération en réduisant l’inflammation et l’enflure qui pourrait
comprimer d’avantage la lésion nerveuse (Misch et Resnik 2010).
La prescription
d’antibiotique est facultative, mais elle pourrait prévenir une infection qui ralentirait le
processus de guérison de la lésion nerveuse. Un examen clinique et un suivi fréquent pour
une période de trois mois sont nécessaires afin de noter le type et l’évolution de la
paresthésie. Si après trois mois, la perte de sensibilité persiste, le patient doit être adressé à
un chirurgien maxillo-facial afin d’évaluer la possibilité d’une correction chirurgicale
(Misch et al., 2008, Caissie et al., 2005).
45
1.9.4 Tabagisme
La cigarette ralentit la cicatrisation des plaies. Un fumeur de plus de 20 cigarettes par
jour n’est pas un bon candidat pour une chirurgie muco-gingivale. Sa consommation doit
être diminuée ou arrêtée pendant les trois semaines post-opératoires afin d’améliorer les
résultats (Borghetti et al., 2008). Quelques études incluent un protocole de cessation du
tabac avant les chirurgies orales. Bain (1996) rapporte une amélioration au niveau de
l’ostéointégration des implants suite à l’arrêt du tabagisme 1 semaine avant la mise en place
de l’implant et 8 semaines suivant la chirurgie. Peleg et coll. (2006) propose l’arrêt du
tabagisme 1 journée avant la mise en place d’implant avec élévation sinusale et 10 jours
après la chirurgie. Ce protocole fait partie des aspects améliorant le succès implantaire.
Dans les études présentées, la méthodologie n’indique pas comment le respect du protocole
par le patient est évalué. Les résultats semblent encourageant mais plus d’études sur le
sujet sont nécessaires afin d’établir un protocole de cessation de tabagisme avant les
chirurgies orales (Johnson et al., 2007) La cigarette agit sur le site donneur en réduisant le
saignement suite au prélèvement du greffon et en retardant la guérison. Elle n’a cependant
pas d’effet sur la contraction de la greffe (Silva et al., 2010). L’observation de la réduction
de saignement suite au prélèvement du greffon pourrait être attribuable à l’effet chronique à
long terme de la cigarette sur les vaisseaux sanguins. Cette étude (Silva et al., 2010) n’a
pas de résultat histologique et il n’existe peu ou pas d’étude supportant l’hypothèse de la
vasoconstriction gingivale induite par la cigarette (Palmer et al., 2005). Un fumeur de
cinq cigarettes et moins par jour ou un fumeur qui ne fume pas pendant les deux semaines
suivant un recouvrement de racine réagira comme un non fumeur. Par contre, un fumeur de
dix cigarettes par jour et plus verra le résultat du recouvrement de racine affecté (Miller,
1987).
1.9.5 Douleur
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle.
L’Association
Internationale de l’Étude sur la Douleur (IASP) définie celle-ci comme « une sensation
déplaisante et une expérience émotionnelle associée à un dommage tissulaire actuel ou
potentiel ».
Une douleur aiguë suite à une chirurgie est traitée comme une douleur
sensorielle, alors qu’une douleur chronique est souvent associée à un problème bio-
46
psychosocial (Vickers et al., 2006). Comme une douleur chronique est caractérisée par une
durée de plus de trois mois, seul la gestion des douleurs aiguës sera abordée ici.
Il existe quatre grandes catégories de douleur : la douleur périphérique superficielle,
la douleur périphérique profonde, la douleur neurogène et le douleur psychogène (Forest et
al., 1994). La douleur périphérique superficielle provient des tissus bien innervés et est
superficielle, précise et localisée.
La douleur périphérique profonde, viscérale et
musculaire se situe dans les tissus moins innervés et est diffuse et vague. Elle peut irradier
vers les structures anatomiques adjacentes. Cette douleur est lente et est plus difficile à
localiser. La douleur neurogène est associée à une lésion nerveuse. Finalement, la douleur
psychogène est une transformation de divers sentiments en perceptions désagréables.
La douleur la plus pertinente en chirurgie est la douleur de nociception,
principalement la douleur périphérique superficielle (Fletcher et Spera 2012). Elle est
provoquée par une lésion réelle et utilise les voies neuro-physiologiques de la douleur. La
blessure des tissus induit un stimulus qui provoque la libération de substances telles les
prostaglandines, les bradykinines, la substance P, la sérotonine et l’histamine.
Ces
médiateurs amorcent un changement de perméabilité de la membrane neurale. Une entrée
de sodium et une sortie de potassium permettent la dépolarisation du neurone. Le courant
circule via les fibres A delta (conduction rapide, myélinisées) et C (conduction lente, non
myélinisées). Par la suite, la transmission se fait au thalamus et ensuite au cortex cérébral
où s’effectue l’interprétation de la douleur.
Les neurones descendants libèrent de la
norépinéphrine, de la sérotonine, des endorphines et des enképhalines qui bloquent la
substance P et les autres neurotransmetteurs excitateurs afin d’inhiber la douleur.
Comme la douleur est subjective, il est très difficile de l’évaluer et de tirer des
conclusions générales en se basant sur des moyennes. Williamson et Hoggart (2005) ont
fait une revue de la littérature sur les différentes échelles utilisées afin d’évaluer la douleur.
Ils ont restreint leur recherche aux trois échelles les plus utilisées : l’échelle visuelle
analogue (EVA), l’échelle de gradation numérique (EGN) et l’échelle de gradation verbale
(EGV).
L’EVA est représentée par une ligne de 10 cm (Herr et al., 2004). Le patient doit
tracer une marque sur la ligne correspondant au niveau d’intensité de sa douleur.
47
L’extrémité gauche signifie aucune douleur, alors que l’extrémité droite décrit une douleur
atroce. Cet outil nécessite l’utilisation de papier ou d’un ordinateur. La présentation, soit
verticale ou horizontale, de l’échelle peut influencer les résultats. L’orientation devrait
suivre le sens dans lequel la population est habituée de lire.
L’EGN utilise le même principe que l’EVA, mais les patients doivent encercler un
chiffre au lieu de tracer une ligne (Herr et al., 2004). Cette méthode est pratique, car elle
peut être utilisée peu importe la langue de la population cible contrairement à l’EGV (Coll
et al., 2004). On peut l’employer par écrit ou verbalement. Il n’y a pas de publication sur
l’erreur de cette technique. Selon certaines études, cette échelle est aussi sensible que
l’EVA, mais plus simple d’utilisation (Williamson et Hoggart, 2005).
L’EGV utilise des adjectifs afin de décrire la douleur (Herr et al., 2004). Pour
faciliter l’analyse des résultats, chaque adjectif correspond à un numéro. La conversion en
chiffre augmente les risques d’erreur d’analyse avec cet outil. En plus, cet outil suppose
que les intervalles entre les adjectifs sont tous égaux et que le niveau de langage des
patients est adéquat afin de bien comprendre la signification des adjectifs (Williamson et
Hoggart, 2005).
Le choix d’une échelle de douleur n’est pas simple. Peu d’études comparent les
outils disponibles et il n’y a pas de conclusion quant à la supériorité d’un type d’échelle. Il
est toutefois possible d’orienter le choix selon les besoins et la population à l’étude. Des
outils plus élaborés seront utilisés dans les études, alors que des outils simples, comme une
seule question, peuvent être utiles en clinique (Hjermstad et al., 2011). La sensibilité de
l’outil, qui est sa capacité à détecter un changement, nous donne un indice de sa validité.
Plus le patient a de choix à faire, plus la sensibilité augmente. Jensen et coll. (1994)
concluent que 11 points sont suffisants afin d’évaluer la douleur correctement.
1.9.5.1 Critères influençant la perception de la douleur
La douleur est subjective et peut être influencée par plusieurs éléments. Le seuil de
douleur varie d’une personne à une autre et d’un moment à un autre chez la même
personne. Certains chercheurs se sont attardés à des critères spécifiques afin d’évaluer leur
influence sur la douleur.
48
Le sexe et l’âge sont des critères pouvant influencer la perception de la douleur
(Fillingim 2005). Les hormones pourraient avoir un rôle à jouer dans la différence de
perception de la douleur entre les sexes. D’autres facteurs comme les récepteurs opioïdes
et l’activité cérébrale sont à l’étude afin de déceler une différence entre les sexes (Vickers
et al., 2006). Selon l’étude de Vickers et coll. (2006), l’état psychologique du patient
influence la perception de la douleur.
Les femmes rapportent plus de détresse
psychologique et de douleur suite à une chirurgie que les hommes. Quant à l’âge, les
patients plus âgés auraient une tolérance plus grande à la douleur. Il est impossible de bien
évaluer l’importance de certains critères en rapport avec la douleur, car les études ont des
résultats contradictoires. De plus, la méthodologie des études est souvent imparfaite car les
facteurs confondants sont difficiles à contrôler.
D’autres facteurs comme l’ethnie, la culture et l’état émotionnel peuvent modifier la
réaction à la douleur. Les expériences antérieures du patient peuvent aussi jouer sur le seuil
de la douleur. De plus, l’endroit de la chirurgie influence la perception de la douleur. La
région oro-faciale est le site d’expression des émotions. Une perte de fonction restreint
temporairement les activités quotidiennes des patients. Les patients seraient donc plus
conscients et perturbé par les douleurs au niveau de la bouche.
Il existe plusieurs preuves scientifiques démontrant que les facteurs psychologiques
influencent la douleur. La Corah’s Dental Anxiety Scale, Revised (DAS-R) est une échelle
pouvant évaluer l’état d’anxiété des patients. Cet outil consiste en un questionnaire au sujet
de l’anxiété des patients face aux traitements dentaires. Un haut pointage indique que le
patient appréhende les traitements dentaires. Il est important de bien gérer le patient et
d’anticiper une douleur post-opératoire plus importante.
1.9.5.2 Douleur suite aux chirurgies muco-gingivales
Plusieurs études rapportent une douleur post-opératoire plus grande suite à une GAL
en comparaison à une GTC (Del pizzo et al., 2002, Griffin et al., 2006). La guérison par
seconde intention du site de prélèvement de la GAL explique ce phénomène. À trois jours
suivant la procédure de GAL, tous les patients ont de la douleur au palais comparativement
à 50% pour la technique de prélèvement de greffon pour les GTC (Del pizzo et al., 2002).
Les patients de GAL sont trois fois plus à risque de développer des douleurs post-
49
opératoires dans la semaine suivant la chirurgie par rapport à la technique de GTC (Griffin
et al., 2006).
Selon l’étude de Wessel et Tatakis (2008), à trois jours post-opératoires, tous les
patients ayant reçu une GAL avaient une douleur correspondant à une moyenne de
4.8 ± 1.2 sur l’EVA. Pour ce qui est des GTC, 11 personnes sur 12 rapportaient une
moyenne de 3.5 ± 1.8. Les patients pouvaient déterminer la provenance de la douleur et le
palais était le site le plus douloureux pour les GAL.
Après trois semaines, quelques
patients des deux groupes rapportaient de la douleur au palais, correspondant à 1 sur
l’EVA.
Il est à noter que tous les patients portaient une plaque palatine suite aux
chirurgies. Les patients ayant subi une GAL avaient pris de l’ibuprofène en moyenne
pendant 4.9 ± 2.4 jours en comparaison à 3.2 ± 2.5 jours pour les patients ayant subi une
CTG. Cette étude est la première à utiliser une échelle afin d’évaluer la douleur postopératoire suivant une GAL et la première à quantifier la prise d’analgésique suite à une
GAL.
1.10 La médication
La médication vise à contrôler la douleur et l’enflure suite à la chirurgie.
Les
analgésiques suivants sont les plus appropriés et les plus populaires dans les situations de
GAL et de GTC. De plus, le bain buccal à la chlorhexidine est souvent employé en tant
que solution antibactérienne.
1.10.1 Ibuprofène
L’ibuprofène fait partie de la grande famille des AINS.
Il a des propriétés
analgésique, anti-inflammatoire et antipyrétique. C’est un acide organique faible lié à 99%
à l’albumine. Sa demi-vie d’élimination est de deux heures (CPS).
L’ibuprofène agit en inhibant les cyclooxygénases (COX), ce qui diminue la
production de prostaglandines.
En influençant la COX 1, il modifie l’agrégation
plaquettaire et a des effets gastro-intestinaux et rénaux. Son rôle sur la COX 2 est surtout
au niveau du contrôle de l’inflammation. L’inhibition des plaquettes est réversible; par
50
conséquent un arrêt de l’ibuprofène quatre jours avant les chirurgies est suffisant afin de
réduire le saignement chirurgical.
Des contre-indications existent pour les AINS. Celles-ci peuvent être relatives, mais
les conditions suivantes doivent être bien évaluées (CPS) :
 Allergie croisée entre tous les AINS et AAS
 Gastropathie
 Hypertension
 Insuffisance cardiaque congestive
 Risque de décompensation par rétention sodée
 Insuffisance rénale
Il existe aussi des interactions médicamenteuses (CPS). L’ibuprofène ne doit pas être
pris avec le kétorolac.
L’ibuprofène peut augmenter l’effet de certains médicaments
comme le lithium, les anticoagulants, le methotrexate, etc.
L’ibuprofène peut aussi
diminuer l’efficacité de certains médicaments comme ceux utilisés pour traiter la haute
pression.
Pour un adulte, la prescription recommandée est de 400 à 600 mg aux 4 à 6 heures,
pour une dose maximale de 2.4 g par jour.
1.10.2 Acétaminophène
L’acétaminophène a des propriétés analgésiques et antipyrétiques (CPS).
La
production de peroxyde par les leucocytes en région inflammatoire peut inhiber l’effet antiinflammatoire de l’acétaminophène.
Cette combinaison expliquerait l’inefficacité de
l’acétaminophène sur l’inflammation. Sa demi-vie est de 2 à 4 heures.
L’acétaminophène agit en interférant avec la synthèse des prostaglandines, mais
aurait aussi une action centrale via l’inhibition de la COX 3. Des études récentes ne
supportent pas la présence d’isoforme COX 3 au niveau du système nerveux central
(Anderson 2008). Son utilisation en chirurgie est intéressante, car il n’a pas d’effet sur les
plaquettes.
51
Pour un adulte, l’ordonnance est de 650 à 1000 mg aux 4 à 6 heures, pour une
posologie maximale de 4 g par jour. À trop grande dose, le risque de toxicité hépatique
augmente. Ce médicament a certaines interactions dont l’augmentation des effets de la
warfarine s’il est utilisé de façon régulière.
1.10.3 Chlorhexidine
Le gluconate de chlorhexidine, une bis-guanidine, est une molécule cationique qui se
lie aux parois bactériennes (chargées négativement), aux composantes extra-microbiennes,
aux surfaces dentaires (hydroxyapatite), aux muqueuses buccales et à la pellicule acquise
(Lim, 2008).
L’effet antimicrobien est le résultat d’une réaction au niveau des membranes
bactériennes, menant à une perméabilité membranaire (Lim, 2008). À faible concentration,
il se produit une altération de l’équilibre osmotique bactérien (perte de potassium et de
phosphore), produisant un effet bactériostatique. À forte concentration, l’effet bactéricide
est obtenu par la précipitation du contenu cytoplasmique bactérien. Ce produit est efficace
contre les bactéries Gram + et Gram -, contre les bactéries anaérobiques facultatives, les
aérobiques et contre les levures.
Certains dentifrices ont une charge négative et affectent l’efficacité de la
chlorhexidine (Kolahi et Soolari, 2006). Les patients doivent être avisés de rincer la
bouche complètement après le brossage des dents avant d’utiliser le rince-bouche à la
chlorhexidine. De plus, les repas devraient être pris 2 à 3 heures après l’utilisation de la
solution de chlorhexidine afin de maintenir une concentration efficace du produit.
La solution de chlorhexidine est utilisée suite aux chirurgies afin de compenser pour
une hygiène buccale temporairement inadéquate. Celle-ci a été prouvée efficace afin de
réduire la plaque et la gingivite (Vaughan et Garnick, 1989).
Au Canada, la solution de chlorhexidine est prescrite à une concentration de 0.12%.
Une quantité de 15 ml gardée en bouche pendant 30 secondes deux fois par jour est
conseillée.
52
1.11 Les pansements
1.11.1 Historique
La première utilisation d’un pansement a été faite par le Dr Ward en 1923 (Sachs et
al., 1984). Les pansements ont longtemps été utilisés à la suite de chirurgies parodontales.
Avant les années 1970, dans la majorité des chirurgies, l’os était laissé exposé et la
guérison se faisait par seconde intention. Depuis ce temps, les techniques chirurgicales se
sont raffinées et la plupart des cliniciens utilisent des techniques de lambeau guérissant
surtout par première intention.
1.11.2 Avantages
Selon l’article de revue de Trevor et coll. (1979), les effets désirables des pansements
sont divisés en deux grandes catégories.
Ces avantages peuvent être physiques ou
thérapeutiques. Comme cette liste a été dressée à partir de l’opinion de plusieurs auteurs,
certaines de ces indications ne sont plus considérées aujourd’hui comme des
caractéristiques recherchées chez les pansements.
Dans les effets physiques, nous retrouvons la protection du site, l’effet analgésique, le
jumelage des dents, l’immobilisation du site, le repositionnement des lambeaux, le confort
du patient, l’hémostase, la diminution de formation de tissu de granulation et
l’augmentation de la vitesse de guérison. La couverture d’un site exposé diminuerait aussi
l’irritation et la douleur tout en améliorant la guérison (Farnoush 1978).
Lorsque les effets thérapeutiques sont discutés, il est fait mention de l’ajout
d’éléments afin de donner des propriétés particulières aux pansements. L’eugénol a été
utilisé pour ses propriétés antibactériennes et sédatives.
Même si des études in vitro
démontrent une propriété antibactérienne, l’effet in vivo est minime et l’eugénol peut
entraver le processus de guérison (Watts et Combe, 1979). Dans le passé, différents
antibiotiques ont pu être intégrés dans les pansements. Les avantages à utiliser des produits
spécifiques sont souvent suivis de désavantages comme de l’irritation, des réactions
allergiques et des infections opportunistes. En conclusion, même si les pansements peuvent
avoir des propriétés antiseptiques, ils ne doivent pas être utilisés à cette fin (O'Neil 1975).
53
L’accent doit être mis sur le contrôle de la plaque par le patient. L’utilisation de rince
bouche à la chlorhexidine est plus efficace pour le contrôle de la croissance bactérienne que
l’utilisation de pansements antiseptiques (Sachs et al., 1984).
1.11.3 Désavantages
Un des désavantages majeur de la plupart des pansements est le manque de rétention
(Watts et Combe, 1979). À part le pansement de cyanoacrylate et les plaques, tous les
autres pansements nécessitent des moyens de rétention. Les ligatures, les sutures, les
espaces entre les dents ou l’utilisation d’autres matériaux sont combinés au pansement pour
contrer leur manque de rétention (Farnoush, 1978). Il n’y a pas d’évidence scientifique
prouvant que ces moyens améliorent la rétention; cependant il est prouvé que les
pansements, excluant les plaques et le cyanoacrylate, ne sont pas adaptés pour la rétention
en bouche (Watts et Combe, 1979).
Les produits utilisés dans la composition des pansements peuvent causer l’irritation
des muqueuses (Haugen 1980).
Les réactions peuvent provenir des éléments ajoutés
comme les antibiotiques ou les composantes même des pansements comme l’huile
d’arachide dans le Coe-Pak®. Certains auteurs ajoutent des barrières, comme par exemple
un tissu de polyester, afin de réduire cette réaction (Watts et Combe, 1979). Ces techniques
sont compliquées et peuvent diminuer la rétention déjà douteuse des pansements.
La mise en place d’un pansement a tendance à bloquer l’exsudat produit par la
guérison (Sachs et al., 1984). Ceci peut favoriser la formation d’abcès et peut même
provoquer à la nécrose des tissus et de l’os. La couverture du site donneur permet aussi la
colonisation bactérienne, ce qui pourrait ralentir la guérison. Une augmentation locale de la
température sous les pansements favoriserait la prolifération bactérienne (Bouchard et al.,
2000). De plus, le pansement empêche la chlorhexidine de se rendre au site chirurgical et
de produire son effet antibactérien (Langebaek 1976).
1.11.4 Indication pour l’utilisation de pansements
Selon la revue de littérature de Sachs (1984), l’utilisation de pansements n’améliore
ni la guérison, ni le confort des patients, et contribue à l’accumulation de plaque au site
54
chirurgical. Si l’os n’est pas exposé et que le patient fait attention au site, l’utilisation de
pansement n’est souvent pas nécessaire. Par contre, plusieurs auteurs mentionnent utiliser
un moyen de protection lorsque la plaie doit guérir par seconde intention. Le confort du
patient motive cette décision. En résumé, il est généralement accepté que les pansements
au site donneur d’une GAL sont nécessaires (Kalkwarf et al., 1974).
1.11.5 Types
Différents types de pansements sont disponibles : les pansements avec eugénol, les
pansements sans eugénol, les pansements de cyanoacrylate et les plaques palatines. La
composition exacte des pansements est gardée secrète, mais la formulation générale est
connue.
1.11.5.1
Pansement avec eugénol
Les pansements à l’eugénol contiennent 40-50% d’eugénol (Sachs et al., 1984). La
réaction de prise s’effectue entre l’oxyde de zinc et l’eugénol. La réaction est lente et une
partie de l’eugénol reste libre. Cette fraction libre peut causer la nécrose des tissus et un
retard de la guérison (Sachs et al., 1984).
L’eugénol est utilisé pour ses propriétés
sédatives. Le plus connu est le Wondr-Pak®, mais plusieurs formes modifiées existent.
L’ajout d’accélérateur, comme l’acétate de zinc, permet d’avoir un temps de travail plus
long avant que le matériel ne durcisse. Le mélange d’une poudre et d’un liquide permet
d’obtenir la texture du pansement.
1.11.5.2
Pansement sans eugénol
Les pansements sans eugénol contiennent plusieurs ingrédients. La réaction de prise
s’effectue entre les oxydes métalliques et les acides gras (Lindhe et al., 2008). Comme le
pansement sans eugénol le plus populaire est le Coe-Pak®, celui-ci sera utilisé comme
exemple dans cette section. Le produit est présenté en deux tubes. Le premier tube est la
base et contient l’oxyde de zinc, de l’huile pour la plasticité, un adhésif pour la cohésion et
du Lorothidol®, un antifongique. L’autre tube est le catalyseur qui contient des acides gras
de noix de coco liquides épaissis avec une résine et du chlorothymol, un agent
bactériostatique (Carranza et al., 2011). Le mélange d’une quantité égale des deux pâtes
55
permet l’obtention d’une bonne consistance après un temps d’attente de 2 à 3 minutes. Le
temps de travail est d’environ 8 minutes selon le manufacturier.
1.11.5.3
Pansement de cyanoacrylate
Le cyanoacrylate a été développé en 1957 par Coover et Shearer (Herod et Acres,
1990). Durant les années 60-70, son potentiel pour la médecine dentaire a été étudié.
Bhaskar (1972) a étudié la compatibilité de différents types de cyanoacrylates. Il découvrit
que les longues chaînes sont plus biocompatibles que les courtes. Le butyl-cyanoacrylate et
l’iso-butyl-cyanoacrylate sont les deux compositions utilisées en médecine dentaire.
Bhaskar (1972) rapporte plusieurs utilisations du cyanoacrylate. Ce produit peut
remplacer les sutures, car il a la capacité de garder les tissus en contact pendant la durée du
processus de guérison. Il crée une hémostase immédiate et permanente au site chirurgical.
Il réduit l’œdème et l’inflammation quand il est appliqué sur un site d’extraction. En plus
de réduire la quantité de tissu de granulation, le cyanoacrylate réduit les délais de guérison
de quatre jours.
L’utilisation de cyanoacrylate améliore la guérison en évitant
l’accumulation de plaque et de débris au site opératoire et réduit la douleur post-opératoire
(Sachs et al., 1984). Cliniquement, le butyl cyanoacrylate n’affecte pas la guérison, mais
s’il est placé sous les tissus, une réaction à corps étranger se produit (Miller et al., 1974).
Le cyanoacrylate peut être utilisé afin de stabiliser la greffe au site receveur (Hoexter,
1979). Cette approche est plus rapide que les sutures et évite de transpercer la greffe, ce
qui peut compromettre sa vascularisation. Une étude menée auprès de 300 patients conclut
que le cyanoacrylate contrôle rapidement le saignement et que, lorsqu’il remplace les
sutures, la réaction tissulaire est comparable (Forrest, 1974).
Le cyanoacrylate en contact avec les tissus amorce immédiatement une réaction de
polymérisation. Cette réaction s’effectue en présence d’anions comme le groupe OH(Watts et Combe, 1979).
La possibilité que le cyanoacrylate puisse induire des néoplasies a été soulevée
(Bhaskar 1972). Aucune étude n’a pu confirmer cette hypothèse. La réalisation d’études à
long terme serait nécessaire avant de se prononcer sur le sujet.
56
L’utilisation du cyanoacrylate a été étudiée dans différents domaines.
De la
dentisterie restauratrice à l’endodontie, les résultats sont variables (Herod et Acres, 1990).
Même si les résultats semblaient prometteurs dans plusieurs domaines, le peu d’études sur
le sujet et la diminution de l’intérêt expliquent son utilisation restreinte.
En parodontie, le cyanoacrylate est souvent utilisé pour recouvrir des plaies
guérissant par seconde intention. Ses propriétés antibactériennes et hémostatiques sont
grandement appréciées (Singer et al., 2003). Sauf en région postérieure, l’application est
très facile et rapide. Les études cliniques et histologiques ne révèlent aucune présence de
matériel ou de changement pathologique aux sites d’application (Bhaskar, 1972).
Lorsqu’utilisé comme pansement, il est lentement dépolymérisé et éliminé par phagocytose
localement et aucun résidu n’est retrouvé au site de l’application (Bhaskar, 1972).
1.11.5.4
Plaque palatine
Pour la fabrication d’une plaque palatine, une empreinte doit être prise afin de
modeler une plaque sur mesure pour chaque patient. La plaque épouse la forme du palais,
la rétention étant assurée par les espaces inter-dentaires à l’aspect palatin ou par les dents
selon le modèle de plaque. .Plusieurs matériaux peuvent être utilisés pour la fabrication des
plaques palatines.
Kalkwarf et coll. (1974) proposent initialement une technique de
fabrication de plaques palatines en vinyle.
Docteur Kohner (Kohner 2007) propose
l’utilisation d’une feuille d’acétate moulée au palais et aux dents. Les plaques fabriquées
en acrylique sont plus épaisses et rigides et recouvre seulement le palais. Russel et Brown
(1996) proposent une technique de fabrication de plaque palatine pouvant être réalisée à la
chaise le jour de la chirurgie. Ils utilisent un matériel nommé Aquaplast thermoplastic®.
Ce matériel est peu utilisé en parodontie, mais peut être une alternative intéressante si l’on
souhaite éviter les délais de fabrication d’une plaque en acrylique. Le tableau 1.3 est un
résumé sur les pansements utilisés en parodontie.
Les patients doivent les porter continuellement pour 24-48 heures après une chirurgie
afin de prévenir le saignement. Par la suite, ils peuvent la retirer pour les soins d’hygiène.
Les patients peuvent la porter en tout temps ou seulement au repas selon leur degré de
sensibilité. Le principal avantage de la plaque est que le patient peut la retirer et la remettre
au besoin s’il ressent de la douleur.
57
Plusieurs études mentionnent l’utilisation de plaques palatines suite au prélèvement
d’un greffon (Rossmann et Rees, 1999). Cependant, la décision d’utiliser une plaque
palatine relève plutôt d’une préférence personnelle du praticien. La prise d’empreintes, les
coûts et les délais de fabrication sont parfois des inconvénients favorisant d’autres types de
pansements.
58
TABLEAU 1.3. LES PANSEMENTS. Résumé des types de pansements, leurs avantages
et leurs inconvénients. (Adapté de Sachs et al., 1984).
Types
Avantages
Inconvénients
Avec eugénol
Sédatif
Amolli les composites
 Wondr-pak
+ irritant que sans eugénol
 Peripac eugénol
Changement dimensionnel
Rigide
Mauvais goût
Sans eugénol
Moins rigide vs eugénol
 Coe-Pak
Meilleure adhésion vs
 Perio Putty
eugénol
Amolli les composites
 Peripac sans
eugénol
Cyanoacrylates
Rétention
Application difficile en
Biocompatible
postérieur
Hémostase
Polymérisation rapide
Facile d’application
Réaction à corps étranger si
↓ douleur post-op
sous tissus
↓ œdème
↓ tissu de granulation
↑ vitesse de guérison
↓ accumulation de plaque
et de débris
Plaques d’acryliques
Rétention
Versatile
Aide à l’hémostase
Coûts et frais de laboratoire
59
1.12
Pertinence du projet
Lorsqu’une GAL est faite, la prise du greffon au palais laisse une plaie qui doit guérir
par seconde intention. Les patients rapportent que les douleurs post-opératoires sont en
majorité reliées au site donneur. L’utilisation de plaques palatines en acrylique permet de
protéger le site donneur, diminuant ainsi la douleur chez le patient. La fabrication des
plaques nécessite la prise d’une empreinte en clinique et sa confection en laboratoire. Le
travail du dentiste et du technicien dentaire fait augmenter les frais de la GAL si une plaque
palatine est utilisée comme pansement. D’autres types de pansement sont aussi utilisés afin
de protéger le site donneur suite à une greffe.
Notre étude vise à déterminer quel
pansement, entre la plaque d’acrylique ou le cyanoacrylate, est le plus efficace afin de
prévenir la douleur suite à la chirurgie. Il est pertinent de déterminer si les procédures
additionnelles et les coûts supplémentaires sont justifiés pour le patient afin d’obtenir une
réduction cliniquement significative de la douleur.
1.13
Hypothèses de travail
Le port d’une plaque palatine en acrylique suite à une GAL réduit d’au moins 50% la
douleur post-opératoire en comparaison à un pansement de cyanoacrylate.
1.14
Buts et objectifs du projet
Le but de cette étude est de vérifier l’efficacité des plaques à réduire la douleur postopératoire suite au prélèvement d’un greffon au palais en vue d’une GAL. Les objectifs de
ce projet sont d’étudier la variation de l’intensité de la douleur post-opératoire sur l’EGN
suite aux deux techniques de recouvrement du site donneur. Un autre objectif visé par cette
étude est de comparer la quantité de médication nécessaire au contrôle de la douleur postopératoire selon la technique utilisée.
60
2.
Matériel et méthodes
2.1 Recrutement des patients
Vingt-quatre patients ont été recrutés entre juillet 2010 et août 2011. Les patients
provennaient soit des bases militaires de Valcartier, de Bagotville et de St-Jean-surRichelieu, soit de la clinique de parodontie de l’Université Laval. Les patients ont été
traités à la clinique dentaire de la base militaire de Valcartier ou à la clinique de parodontie
de la Faculté de médecine dentaire de l’Université Laval. Les patients ont été adressés pour
une GAL par des dentistes généralistes en pratique privé, des dentistes généralistes des
bases militaires, des spécialistes de la clinique dentaire de la base de Valcartier ou des
étudiants en médecine dentaire de l’Université Laval. Lors de la première visite, les détails
de l’étude et de la procédure ont été expliqués au patient par l’assistante. Au même rendezvous, le patient devait signer un formulaire de consentement, par lequel il acceptait de
participer à l’étude. Par la suite, à l’aide d’une table de nombre aléatoire, le patient était
assigné à un groupe, soit celui du port de la plaque palatine (groupe expérimental) ou celui
du cyanoacrylate (groupe contrôle).
2.2 Confection de la plaque palatine
Le patient devait rencontrer le chirurgien, lequel confirmait l’indication d’une GAL et
prenait une empreinte du maxillaire supérieur. Cette dernière était envoyée au laboratoire
afin de confectionner une plaque palatine pour les patients dans le groupe expérimental.
Les plaques palatines ont été confectionnées par différents laboratoires de la région de
Québec selon leurs disponibilités (Laboratoire Legault, Laboratoire Morisset ou laboratoire
Dentachrome).
Toutes les plaques étaient en acrylique et recouvraient entièrement la
région de prélèvement au palais. La figure 1.15 présente des photos d’une plaque palatine
en acrylique.
61
FIGURE 1.15. PHOTOS D’ UNE PLAQUE PALATINE EN ACRYLIQUE. La photo de gauche
représente la plaque sur le modèle. La photo du centre représente la plaque et la photo de
droite représente la plaque en bouche.
2.3 Calcul de la taille de l’échantillon
Le nombre de patients nécessaires à l’étude a été déterminé en évaluant des études
semblables. Les données pour le calcul de la taille de l’échantillon ont été tirées d’un
article (Wessel et Tatakis, 2008) utilisant une méthodologie semblable à cette étude afin de
mesurer la douleur suite à une chirurgie muco-gingivale.
Dans cette étude, l’outil utilisé était l’EGN, utilisant des nombres de 0 à 10, afin
d’évaluer l’ampleur de leur douleur. En général, dans les études sur la douleur, une
différence de 30% ou de 50% est recherchée afin d’avoir une différence clinique
significative. Comme la différence entre les groupes doit être importante afin de justifier
l’utilisation de la plaque palatine, nous avons utilisé une différence de 50% afin de faire
notre calcul d’échantillon et la comparaison de nos groupes. La mesure sur l’EGN à 3 jours
post-opératoire avec plaque était de 4.8.
Donc 50% de 4.8 donne une différence de
moyenne de 2.4. En utilisant l’écart type de 1.8 on obtient un E/S de 1.33. En utilisant une
puissance de 80% et un alpha de 0.05, le tableau du calcul d’échantillon (annexe V) nous
permet de déterminer le nombre de sujets nécessaires par groupe. Nous avons estimé un
nombre de 10 patients par groupe. En prévoyant que 20% des patients ne complèteraient
pas l’étude, nous avons calculé que 12 patients par groupe seraient suffisants afin d’obtenir
une différence statistiquement significative entre les groupes. Le nombre total de patients
pour l’étude a donc été fixé à 24.
62
2.4 Critères d’inclusion et d’exclusion
Les critères d’inclusion de l’étude ont été :

indication pour une GAL, peu importe la classification de Miller

une bonne santé générale

aptitude à signer le consentement de participation à l’étude.
Les critères d’exclusion de l’étude ont été :

la prise de médication ou une condition médicale affectant la coagulation

la prise d’ibuprofène dans la dernière semaine

le port d’une prothèse complète du haut

une allergie aux produits utilisés

la présence d’un réflexe nauséeux empêchant la prise d’empreinte au palais

la prise de médicaments contre la douleur pour une condition autre que celle
reliée à l’étude.
2.5 Approbations
Le protocole de l’étude, l’annonce de recrutement (Annexe I), le formulaire de
consentement (Annexe II) et les questionnaires (Annexe III ou IV selon son groupe) ont été
approuvés par le comité d’éthique de la recherche de l’Université Laval et le commandant
de la 1ère unité dentaire des Forces canadiennes.
2.6 Déroulement de l’étude
L’étude est de type expérimental. La durée de la participation à l’étude était variable
pour chaque patient en fonction de la douleur post-opératoire ressentie. La procédure
chirurgicale a été exécutée et un pansement, soit la plaque palatine ou le cyanoacrylate, a
été installé au palais. Le patient était libéré avec les conseils post-opératoires (annexe VI),
une ordonnance et un questionnaire (annexe III ou IV selon le groupe) qu’il devait remplir
dans les semaines suivantes.
63
2.6.1 Prescriptions
Les patients ont reçu une prescription d’analgésiques ibuprofène de 400 mg à prendre
aux 4 à 6 heures. Il a été fortement conseillé de prendre l’ibuprofène aux quatre heures
pour les trois premiers jours et au besoin par la suite. Les patients devaient noter sur un
questionnaire le nombre de comprimés qu’ils prenaient. Lorsque les antidouleurs étaient
insuffisants en dose maximale pour contrôler la douleur, le patient devait contacter le
chirurgien pour obtenir une prescription d’acétaminofène de 325 mg. Le patient devait
aussi noter la prise de ce nouveau médicament dans un questionnaire. Un rince-bouche à la
solution de chlorhexidine de 0.12% fut aussi prescrit. Le patient devait commencer à se
rincer la bouche 24 heures après la chirurgie et continuer pendant deux semaines. Le
patient devait se rincer matin et soir avec 15 ml de solution pendant 30 secondes et cracher
la solution par la suite. Le patient ne devait ni boire, ni manger, ni se brosser les dents
une heure avant et une heure après le rinçage à la chlorhexidine.
2.6.2 Questionnaire
Un questionnaire de recherche fut remis aux patients.
Celui-ci comportait des
questions générales se rapportant à la date de la chirurgie, au nom du patient, son sexe, son
âge et sa consommation de cigarettes. Le questionnaire visait à évaluer la douleur postopératoire au niveau du palais. Une EGN de zéro à dix, zéro étant aucune douleur et 10 une
douleur intense, était utilisée afin d’enregistrer les données des patients. Ceux-ci devaient
compléter l’EGN après le repas du midi et celui du soir. Le niveau de douleur était celui
ressenti au moment de la prise de la mesure. Le patient devait aussi inscrire le nombre de
comprimés de médicament qu’il avait consommés durant la journée.
Pour le groupe
contrôle, le patient devait prendre en note à chaque jour si le pansement était encore en
place. Pour le groupe expérimental, les patients devaient porter la plaque palatine de façon
continue pour 72 heures. Par la suite, ils pouvaient la retirer pour l’hygiène buccale ou s’ils
n’avaient pas de douleur. Les patients devaient rapporter la façon dont la plaque avait été
portée, soit toute la journée, seulement aux repas, le matin, l’après midi, le soir ou la nuit.
Le questionnaire devait être rempli jusqu’à l’absence complète de douleur au palais. Selon
la littérature, la prise de données par le patient doit s’étendre sur une période variant de une
à quatre semaines. Un questionnaire pour la deuxième semaine était remis au patient au
64
rendez-vous de contrôle de la guérison lorsque la douleur était encore présente. Il s’agissait
du même questionnaire et il devait être complété pour une autre semaine et ainsi de suite
jusqu’à l’absence complète de douleur au palais. Comme la douleur est habituellement
absente après deux semaines, les deux derniers questionnaires étaient remis au patient au
besoin et il pouvait les retourner par la poste.
2.6.3 Traitement chirurgical (GAL)
Les chirurgies ont été effectuées par la Dre Elyse Grenier. La greffe était prélevée
entre le distal de la canine et le mésial de la première molaire en épaisseur partielle à 3 mm
de la gencive marginale des dents. L’épaisseur du greffon n’est pas standardisée et son
épaisseur varie entre 1 mm et 2 mm. Pour un recouvrement radiculaire, le greffon sera plus
épais que si la procédure vise une augmentation de tissu kératinisé. Au site receveur, la
technique pouvait varier selon la situation de chaque patient. Une lame de bistouri #15, une
solution anesthésique de lidocaine 2% 1:100 000 d’épinéphrine et des sutures d’acide
polyglycolique ont été utilisées. Suite à la procédure chirurgicale, le pansement a été mis
en place une fois le saignement contrôlé et le patient a été libéré. Comme mentionné
précédemment, le groupe expérimental portait une plaque palatine faite en acrylique. Il
était fortement conseillé aux patients de ne pas retirer la plaque avant 72 heures afin
d’éviter un saignement de la plaie. Le groupe contrôle se voyait appliquer une couche de
cyanoacrylate au niveau du site donneur. Les patients des deux groupes reçevaient les
mêmes conseils post-opératoires. Tous les patients repartaient avec un questionnaire à
compléter. Il existe un questionnaire pour le groupe expérimental et un autre pour le
groupe contrôle. Les patients ont été revus environ une semaine après la chirurgie pour
enlever les points de sutures et récupérer le questionnaire complété.
2.7 Financement
Le projet a été financé par la 1ère unité dentaire des Forces canadiennes. Seuls les
patients traités à l’Université Laval ont payé leurs traitements au tarif régulier de la clinique
de parodontie de la Faculté de médecine dentaire.
65
2.8 Analyse statistique
L’analyse statistique a été faite par Mme Hélène Crépeau du service de consultation
statistique au département de mathématiques et de statistiques de l’Université Laval.
L’analyse statistique a consisté à l’utilisation d’un modèle d’analyse de variance à mesures
répétées afin de comparer le profil des deux groupes au niveau de leur EGN moyen et de
leur prise de médicament. Le facteur répété fut le jour.
La procédure MIXED (SAS Institute Inc., 2009) de SAS a été utilisée avec un énoncé
« repeated » et la matrice de variance-variance qui minimise le critère d’Akaike pour la
variable EGN. La méthode de Kenward-Roger a été utilisée pour calculer les degrés de
liberté. L’analyse des résidus montre que l’hypothèse de normalité n’est pas tout à fait
respectée mais un Kurtosis relativement faible assure une certaine robustesse des
conclusions.
Au sujet de la variable médication, puisqu’on a une variable discrète de
dénombrement, la distribution de Poisson est plus appropriée que la distribution normale et
la procédure GLIMMIX a donc été utilisée.
66
3.
Résultats
3.1 Analyse descriptive
Sur 24 patients, 23 ont complété leur questionnaire. Un patient n’a jamais remis son
questionnaire car il avait oublié de le remplir. Ce patient appartenait au groupe des plaques
et il a été exclu des analyses. L’étude comprend 5 femmes et 18 hommes âgés en moyenne
de 41 ans pour le groupe des plaques et de 43 ans pour le groupe avec le cyanoacrylate.
Les âges varient entre 24 et
63 ans.
La différence d’âge des groupes n’est pas
statistiquement significative. Les femmes sont réparties uniformément dans les groupes (3
femmes dans le groupe des plaques et 2 femmes dans le groupe avec le cyanoacrylate).
Cette distribution est le fruit du hasard car une table de nombre aléatoire a été utilisée afin
de diviser les patients dans les groupes. Sur 24 patients, 2 sont fumeurs d’en moyenne 8
cigarettes par jour (1 dans chaque groupe). Nous n’avons donc pas tenu compte de la
variable fumeur dans les analyses statistiques. Le tableau 2.1 fait un résumé des données
descriptives de l’étude.
TABLEAU 2.1 Données descriptives des participants à l’étude
Groupe contrôle
Groupe expérimental
Nombre de patients
12
11 (1 exclu)
Femmes
2
3
Hommes
10
8 (1 exclu)
43 ans
41 ans
1
1
Âge moyen
Fumeurs
67
3.2 Analyse statistique
3.2.1 Évaluation de la douleur
La douleur est présente en moyenne 8.8 jours pour le groupe contrôle et 7.5 jours
pour le groupe expérimental. Les moyennes entre les deux groupes sont comparées à l’aide
du test T de Student et ne sont pas significativement différentes au seuil 0.2152. Au jour 1,
les patients expérimentent de la douleur à 1.681 ± 2.581 sur l’EGN (variation de 0 à 9) pour
le groupe expérimental et 2.667 ± 2.649 (variation de 0 à 8) pour le groupe contrôle. Selon
nos analyses, la différence de douleur entre les deux groupes est maximale au jour 1 et est
de 0.98 ± 2.6 points sur l’EGN, le groupe des plaques ayant un niveau de douleur inférieur.
Selon notre différence recherchée établi au départ (50% de différence), la différence n’est
pas cliniquement significative en plus d’être non statistiquement significative.
Notons
toutefois que la réduction de la douleur au jour 1 est de 36% (0.980/2.67) avec le port de la
plaque palatine. Le tableau 2.2 représente les données comparant la douleur des deux
groupes tout au long de la prise de données.
Résultats de la douleur sur l’EGN
68
Jours postopératoires
FIGURE 1.16. GRAPHIQUE COMPARANT LA DOULEUR SUR L’EGN ENTRE LES GROUPES AU
FILS DES JOURS. Le graphique représente l’évolution de la douleur dans les jours suivant
une GAL. La courbe rouge est celle de la douleur des patients avec la plaque palatine alors
que la courbe bleue représente la douleur des patients avec le pansement de cyanoacrylate.
La douleur est évaluée par le patient à l’aide de l’EGN. Les bandes verticales rouges
représentent l’intervalle de confiance de la douleur pour les patients avec la plaque palatine
alors que les bandes verticales bleues représentent l’intervalle de confiance de la douleur
pour les patients avec le pansement de cyanoacrylate.
Les seuils observés (p value) de l’interaction groupe*jour et du facteur groupe sont
supérieurs à 0.05 indiquant que les profils des deux groupes ne sont pas significativement
différents. Par contre, il y a un effet jour significatif (p value=.0149) indiquant que la
douleur diminue avec le temps.
69
TABLEAU 2.2 Moyennes par jour de la douleur post-opératoire évaluée sur l’EGN des
groupes contrôle et expérimental combinés.
Jour
Moyenne
Écart-type
1
2.1742
0.4972
2
1.5568
0.3905
3
1.2292
0.3795
4
1.1402
0.3526
5
0.8939
0.3165
6
0.8049
0.2518
7
0.7538
0.2836
8
0.4508
0.2050
9
0.2765
0.1581
10
0.08712
0.07111
3.2.2 Évaluation de la prise de médication
Les patients ont pris en moyenne 13.909 ± 12.145 comprimés d’ibuprofène de
400 mg en post-opératoire et ce pendant environ 11 jours pour le groupe expérimental.
Pour ce qui est du groupe contrôle, la consommation fut de 10.667 ± 9.820 comprimés
pendant 9 jours. Les moyennes de consommation totale de médicaments entre les deux
groupes ont été comparées à l’aide du test T de Student et ne sont pas significativement
différentes au seuil 0.4874. Aucun patient n’a nécessité la prise d’acétaminofène pendant
l’étude. Le tableau 2.4 représente la prise de médication selon le groupe au cours de
l’étude.
Nombre de comprimé d’ibuprofène de 400 mg
70
Jours postopératoires
FIGURE 1.17 GRAPHIQUE COMPARANT LA PRISE DE MÉDICATION ENTRE LES GROUPES CONTRÔLE ET
EXPÉRIMENTAL AU FILS DES JOURS . Le graphique représente le nombre de comprimé d’ibuprofène de
400 mg consommé dans les jours suivant une GAL. La courbe rouge est celle des patients avec la
plaque palatine alors que la courbe bleue représente les patients avec le pansement de cyanoacrylate.
Les bandes verticales rouges représentent l’intervalle de confiance de la prise de médication pour les
patients avec la plaque alors que les bandes verticales bleues représentent celle des patients avec le
pansement de cyanoacrylate.
La prise de médicament dure en moyenne 5.1 jours pour le groupe contrôle et
5.4 jours pour le groupe expérimental. Les moyennes entre les deux groupes ont été
71
comparées à l’aide du test T de Student et ne sont pas significativement différentes au seuil
0.8403.
Les seuils observés (p value) de l’interaction groupe*jour et du facteur groupe sont
supérieurs à 0.05, indiquant que les profils des deux groupes ne sont pas significativement
différents. Par contre, il y a un effet jour significatif (p value=0.0034), indiquant que la
médication diminue avec le temps. Le tableau 2.5 présente le nombre moyen de comprimés
de médication pris par jour pour les deux groupes contrôle et expérimental combinés.
TABLEAU 2.3 Nombre moyen de comprimés d’ibuprofène (post-opératoire) pris par jour
pour les groupes contrôle et expérimental combinés.
Jour
Moyenne
Écart-type
1
2.6968
0.3271
2
2.1690
0.4406
3
1.3056
0.4543
4
1.3679
0.3589
5
1.3484
0.3318
6
1.1677
0.2677
7
0.8257
0.2590
8
0.6396
0.2397
9
0.3482
0.1757
3.2.3 Évaluation des pansements
Le cyanoacrylate est resté en bouche en moyenne 6.5 ± 3.6 jours. De petits fragments
ont été souvent perdus avant la perte complète du pansement.
Les patients ont porté la plaque en moyenne 6.9 ± 2.7 jours (variation entre
4 et 12 jours). Le type d’utilisation variait d’un patient à l’autre. Selon nos résultats, les
patients portaient la plaque en permanence au cours des trois premiers jours et aux repas et
pendant la nuit par la suite.
72
Il existe une plus grande corrélation entre l’arrêt du port de la plaque palatine et
l’arrêt de la douleur (0.84961) qu’entre la perte du cyanoacrylate et l’arrêt de la douleur
(0.53587).
73
4.
Discussion
4.1 Évaluation de la prise de médication
La seule étude rapportant le nombre de comprimés pris suite à une GAL est celle de
Wessel et Tatakis (2008).
Ceux-ci rapportent une consommation de 11.1 comprimés
d’ibuprofène de 600 mg en trois jours. Il est difficile de comparer nos résultats avec ces
données car, dans notre étude, des doses de 400 mg d’ibuprofène étaient prescrites aux
quatre heures pour les trois premiers jours et au besoin par la suite. Nos patients ont
consommé en moyenne 14 comprimés en 11 jours, mais la plupart des comprimés ont été
pris au cours des 5 premiers jours. Il semble donc que nos patients aient pris un peu moins
de médication que dans l’étude de Wessel et Tatakis (2008). De plus, les participants à
notre étude ont rapporté moins de douleurs que ceux de Wessel et Tatakis.
Un des objectifs de notre étude était d’évaluer la prise de médication de chaque
groupe. Le port de la plaque aurait pu diminuer la consommation d’ibuprofène, ce qui
aurait pu constituer un grand avantage à l’utilisation de la plaque.
Cependant, la
consommation d’analgésique a été semblable entre les deux groupes.
4.2 Évaluation de la douleur
De plus, le but de cette étude était de comparer la douleur post-opératoire au palais
des patients suite à une GAL, avec mise en place d’une plaque palatine ou d’un pansement
de cyanoacrylate. Selon Wessel et Tatakis (2008), les patients sont capables de distinguer
la provenance de la douleur. De plus, cette même étude démontre que, suite à une GAL, la
douleur provient surtout du palais. C’est pourquoi nous avons décidé de demander au
patient d’évaluer la douleur ressentie seulement au palais.
Dans notre étude, une différence de 50% était utilisée afin de déterminer la pertinence
clinique de l’utilisation d’une plaque. La fabrication d’une plaque demande plus de temps
et coûte plus cher que l’utilisation d’un pansement de cyanoacrylate. Les coûts impliquent
le salaire du personnel dentaire et les frais de laboratoire associés à la fabrication de la
plaque (entre 50$ et 100$ selon le laboratoire). Comme la différence de douleur devait être
déterminée au début de l’étude afin d’émettre notre hypothèse de départ, nous avons décidé
74
d’opter pour une différence de 50% au lieu d’une différence moins importante. Nous
jugeons que les coûts (temps et argent) qu’implique la fabrication d’une plaque justifient le
choix d’utiliser une différence de douleur plus importante.
Les études de comparaison de la douleur utilisent souvent un écart de 30% ou 50%.
Une réduction de la douleur de 33% est significative pour le patient selon Williamson et
Hoggart (2005). Même si nous avons opté pour une réduction de 50%, notre étude rapporte
une réduction de 36% au jour 1 avec le port de la plaque en comparaison avec le pansement
au cyanoacrylate. Ce pourcentage de réduction semble intéressant. Il faut être prudent en
interprétant une réduction de douleur exprimée en pourcentage. Par exemples, sur une
EGN, le changement de niveau de douleur est plus significatif pour le patient (0 à 10) en
comparaison à une différence de douleur exprimée en pourcentage. Si la douleur passait de
0.1 à 0.07, on aurait une réduction d’environ 30%, mais cette réduction ne serait pas
cliniquement significative. Par contre, si la douleur passait de 10 à 7, on aurait aussi une
réduction de la douleur de 30%, mais dans ce cas, la baisse de douleur serait cliniqu ement
significative. La réduction de douleur de notre étude au jour 1correspond a 0.98 point sur
l’EGN. Ce résultat n’est pas cliniquement significatif pour le patient même s’il représente
une différence douleur de 36%, un nombre plus élevé de participants pourrait possiblement
changer ces résultats.
La moyenne de l’EGN au jour 3, pour tous les patients, est de 1.2292 ± 0.3795. Cette
valeur de la douleur est moins importante que les données retrouvées dans la littérature.
L’étude de Wessel et Tatakis (2008) rapporte une douleur de 4.8 ± 1.2 (variation entre 3 et
6) à 3 jours post-opératoires suite à une GAL. À trois semaines, la douleur était de 1.4 ± 2
(variation entre 0 et 6). L’étude de Wessel et Tatakis (2008) est la seule étude utilisant une
échelle afin d’évaluer la douleur post-opératoire suite à une GAL. Del Pizzo et coll. (2002)
ont évalué la douleur suite à une GAL en la comparant à celle d’une GTC en utilisant les
adjectifs suivants : aucune, modérée ou sévère. Leurs résultats indiquent que 100% des
patients ont encore de l’inconfort au palais une semaine après une GAL. Pour ce qui est de
la douleur suite aux GTC, 50% des patients en rapportent encore après une semaine. Il est
à noter qu’aucun pansement n’est utilisé afin de recouvrir le site donneur suite à la
chirurgie dans cette dernière étude.
75
Peu d’études ont été faites au sujet de la douleur au palais suite à des greffes. La
seule étude comparable à la nôtre est celle de Wessel et Tatakis (2008). Celle-ci rapporte
des niveaux de douleur plus élevés que ceux que nous avons observés. Les patients de leur
étude devaient remplir le questionnaire pendant trois semaines peu importe la présence ou
l’absence de douleur.
Les patients de notre étude pouvaient arrêter de remplir le
questionnaire lorsque la douleur n’était plus présente. Il est donc possible que ces derniers
aient sous évaluer leur douleur afin de réduire le temps de prise de données.
Dans l’étude de Del Pizzo et coll. (2002), les patients n’avaient pas à remplir de
questionnaire à la maison. Ils devaient seulement décrire leur douleur lors de leur visite
chez le dentiste. Ce moyen est moins précis, mais le peu d’implication du patient incite à
une réponse honnête.
Canakçi et Canakçi (2010) ont aussi évalué la douleur post-opératoire suite à diverses
chirurgies parodontales à l’aide d’une EVA de 100 mm. La prise de données s’effectuait
dans la clinique dentaire. Le patient n’avait donc rien à compléter à la maison. Comme
l’échelle utilisée est différente de celle que nous avons utilisée et qu’il n’y a pas de greffe
dans les traitements évalués, il est difficile de comparer nos résultats aux résultats de leur
étude. Mentionnons seulement que la gingivectomie est la procédure se rapprochant le plus
de la GAL (guérison par seconde intention) et que 50 patients sur 56 rapportaient de la
douleur équivalent à 24.9 mm sur l’EVA. Ce résultat peut se rapprocher d’une évaluation
de 2.5 sur l’EGN et serait donc plus en accord avec nos résultats.
Griffin et coll. (2006) ont évalué la douleur, l’enflure et le saignement pendant la
semaine suivant une greffe de type GAL, GTC ou matrice dermique. Un pansement sans
eugénol fut gardé en place au site donneur pendant deux semaines. Lors de l’évaluation de
la douleur après une semaine, le pansement était encore en place. Les patients étaient
questionnés sur les complications survenues durant la semaine et devaient les noter comme
suit : un nombre de 0-3 correspondant à une complication minimale, 4-6 à une complication
modérée et 7-10 à une complication sévère. Le questionnaire était rempli par le patient à
son rendez-vous post-opératoire. Le patient n’avait qu’à remplir le questionnaire une fois
en attendant son rendez-vous de suivi post-opératoire. Pour les GAL, 100% des patients
avaient une douleur minimale à une semaine. Même si la prise de données n’est pas
76
semblable à celle de notre étude, cette conclusion supporte le peu de douleur enregistrée par
notre étude. Une conclusion intéressante de cette étude (Griffin et al., 2006) est que la
durée de la chirurgie influence grandement le risque de douleur post-opératoire. Dans cette
étude, la durée d’intervention d’une GAL est d’environ 40 minutes ce qui est légèrement
inférieur aux temps que nous prenions pour effectuer cette procédure dans notre étude
(environ 1h).
4.3 Critères influençant la douleur
Il est difficile de déterminer quels critères influencent significativement l’échelle de
douleur.
Les études portant sur le sujet ont de la difficulté à contrôler les facteurs
confondants. Selon Canakçi et Canakçi (2007), l’EVA serait influencée par l’âge des
répondants. Plus les patients sont âgés, moins ils rapportent de douleur. Par contre, l’âge
ne serait pas un facteur significatif influençant la douleur suite aux chirurgies parodontales
(Canakçi et Canakçi 2007).
Selon nos résultats, nous avons remarqué une certaine
corrélation négative entre l’âge et la douleur. Par contre, notre étude comporte un nombre
réduit de participants et il y a peu de variation entre l’âge de nos patients.
Il est connu que le degré d’anxiété des patients peut influencer la douleur postopératoire (Canakçi et Canakçi, 2007). Dans notre étude, nous n’avons pas tenu compte du
niveau d’anxiété des participants : la randomisation permettant d’atténuer l’effet de ce
facteur.
4.4 Évaluation du type de pansement
À notre connaissance, aucune étude n’existe comparant la douleur avec différents
types de pansement suite à une chirurgie. Il n’est donc pas possible de comparer les
résultats que nous avons obtenus. Nos données montrent qu’il ne semble pas y avoir de
différence statistiquement significative de douleur entre les deux types de pansement testés.
Dans nos résultats, nous avons noté qu’il existe une plus grande corrélation entre
l’arrêt de la douleur et l’arrêt du port de la plaque qu’entre la perte du cyanoacrylate et
l’arrêt de la douleur. En effet, si la douleur n’est pas présente, le patient ne sentira pas le
besoin de porter la plaque. Par contre, lors de la perte précoce du cyanoacrylate, il est
77
possible que la plaie soit encore douloureuse et que la perte du pansement cause une
augmentation temporaire de la douleur.
4.5 Limites de notre étude
Le fait que l’auteure de cette étude ait réalisé les chirurgies a peut-être influencé
l’évaluation de la douleur par les patients.
En effet, ceux-ci peuvent être tentés de
minimiser la présence de douleur afin que la chirurgienne ne se sente pas coupable. De
plus, comme nous l’avons mentionné précédemment, le fait que le patient devait remplir un
questionnaire à la maison a peut-être écourté la prise de données.
Il est connu que la superficie de tissu prélevé influence la vitesse de guérison et par le
fait même la sensation de douleur. La randomisation a permis de contrôler cette variable.
Dans notre étude, des greffons de différentes tailles ont été prélevés.
Le fait que toutes les GAL aient été faites par la même chirurgienne a permis une
certaine standardisation des procédures. L’expérience du chirurgien n’a que légèrement
évolué au cours de l’étude.
De plus, même si l’expérience de la chirurgienne varie
légèrement entre le début et la fin de l’étude, ceci affecte plus le résultat final de la greffe
que la technique de prélèvement du greffon au site donneur. Comme le degré de douleur
post-opératoire est en lien direct avec la durée de la procédure (Griffin et al., 2006), ce
paramètre reste constant car toutes les greffes ont été faites par le même opérateur en des
temps semblables, surtout pour le prélèvement du greffon.
Tout au long de l’étude, nous avons eu des commentaires de la part des patients sur
les pansements. Certains trouvaient que les plaques étaient plus versatiles, mais d’autres les
trouvaient trop encombrantes. Les pansements de cyanoacrylate étaient appréciés, mais
lorsque perdu, les patients mentionnaient une augmentation temporaire de la douleur. Une
deuxième application de cyanoacrylate aurait pu possiblement diminuer l’inconfort, mais le
patient devait alors revenir en clinique pour l’application.
Au fil de l’étude, nous avons remarqué que plusieurs autres paramètres auraient pu
être étudiés. Même si la plaque ne réduit pas significativement la douleur, celle-ci permet
peut-être au patient de s’alimenter normalement plus rapidement. Cet aspect pourrait être
étudié dans une future étude. De plus, il serait intéressant de comparer les deux types de
78
pansement chez un même patient, car plusieurs patients ont nécessité deux GAL. Ces
résultats permettraient de démontrer la préférence des patients envers l’un ou l’autre des
pansements utilisés.
5.
Conclusion
En conclusion, l’utilisation d’un pansement de type plaque palatine ou de type
cyanoacrylate au site donneur d’une GAL ne semble pas influencer significativement que
ce soit statistiquement ou cliniquement la douleur post-opératoire du patient. De plus, les
différents pansements ne permettent pas de réduire la prise de médication lorsque comparés
entre eux.
79
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157. Tugnait, A. et Clerehugh, V. (2001) Gingival recession-its significance and
management. Journal of Dentistry 29, 381-394.
158. Vaughan, ME. et Garnick, JJ. (1989) The effect of a 0.125% chlorhexidine rinse
on inflammation after periodontal surgery. J Periodontol. 60(12), 704-8.
159. Vickers, ER., Boocock, H., Harris, RD., Bradshaw, J., Cooper, M., Vickers, P. et
Cannon, P. (2006) Analysis of the acute postoperative pain experience following
oral surgery: identification of ‘unaffected’, ‘disabled’ and depressed, anxious and
disabled’ patient clusters. Australian Dental Journal 51(1), 69-77.
160. Voigt, JP., Goran, ML. et Flesher, RM. (1978), The width of lingual mandibular
attached gingiva. J Periodontol. Feb;49(2):77-80.
161. Wara-aswapati, N., Pitiphat, W., Chandrapho, N., Rattanayatikul, C. et Karimbux,
N. (2001) Thickness of palatal masticatory mucosa associated with age. J
Periodontol. 72(10), 1407-12.
88
162. Watts, TL. et Combe, EC. (1979) Periodontal dressing materials. J Clin
Periodontol. 6(1), 3-14.
163. Wennström, JL. (1996) Mucogingival considerations in orthodontic treatment.
Semin Orthod. 2(1), 46-54.
164. Wennström, JL. et Lindhe, J. (1983) Plaque-induced gingival inflammation in the
absence of attached gingiva in dogs. J Clin Periodontol. 10, 266-276.
165. Wennström, J. et Lindhe, J. (1983) Role of attached gingiva for maintenance of
periodontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs.
J Clin Periodontol. 10(2), 206-21.
166. Wessel, JR. et Tatakis, DN. (2008) Patient Outcomes Following Subepithelial
Connective Tissue Graft and Free Gingival Graft Procedures. J Periodontol. 79,
425-430.
167. Willderman, MN. et Wentz, FM. (1965) Repair of a dentogingival defect with a
pedicle flap. J Periodontol. May-Jun;36:218-31.
168. Williamson, A. et Hoggart, B. (2005) Pain: a review of three commonly used pain
rating scales. Journal of Clinical Nursing 14, 798–804.
169. Woodley, DT. Reepithelialization.(1996) In: Clark RAF, ed. The molecular and
cellular biology of wound repair. New York: Plenum Press: 339–354.
170. Zaher, CA., Hachem, J., Puhan, MA. et Mombelli, A. (2005) Interest in
periodontology and preferences for treatment of localized gingival recessions. A
survey among Swiss dentists. J Clin Peridontol. 32, 375–382.
171. Zigdon, H. et Machtei, EE. (2008) The dimensions of keratinized mucosa around
implants affect clinical and immunological parameters. Clin Oral Implants
Res;19:387-392.
172. Zucchelli, G., Testori, T. et De Sanctis, M. (2006) Clinical and anatomical factors
limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine
the line of root coverage. J Periodontol. Apr;77(4):714-21.
89
Annexe I
Annonce de recrutement
90
ANNONCE DE RECRUTEM ENT
Vous êtes invité à participer à une étude réalisée dans le cadre d’une thèse de maîtrise
menée par le Dre Elyse Grenier, sous la direction de Maj Roussy, intitulée l’effet du port
d’une plaque palatine sur la douleur suite à une greffe autogène libre
But de la recherche
Du tissu sera prélevé à votre palais pour être greffé à votre gencive. La plaie ainsi créée au
palais sera sensible pendant quelques jours. L’application d’un pansement sur cette plaie
permet de réduire la douleur.
Deux types de pansements sont couramment utilisés pour diminuer la douleur : une plaque
en acrylique protégeant le palais ou une mince pellicule protectrice appliquée directement
sur la plaie. Il n’a pas encore été déterminé si l’un des deux est plus efficace que l’autre. Le
but de notre étude est donc de comparer ces deux types de pansement afin de déterminer si
l’un des deux permet de mieux diminuer la douleur au palais.
Critères de sélection des participants










Avoir besoin d’une greffe de gencive;
Avoir une bonne santé générale;
Être apte à signer le consentement;
La technique de greffe autogène libre doit être la plus indiquée;
Ne pas prendre de médication ou être atteint d’une condition médicale affectant la
coagulation sanguine;
Ne pas avoir pris de l’ibuprofène dans la dernière semaine;
Ne pas avoir un dentier sur la mâchoire du haut;
Ne pas être allergique aux produits utilisés;
Ne pas avoir un réflexe nauséeux empêchant la prise d’empreinte du palais;
Ne pas devoir prendre des médicaments contre la douleur pour une condition autre que celle
à l’étude.
Description de ce qui est attendu des participants
La chirurgie sera exactement la même que vous participiez à cette recherche ou non. Si
vous acceptez de participer à cette recherche, le dentiste déterminera au hasard lequel des
types de pansement sera appliqué sur votre plaie au palais.
Votre participation à cette recherche consistera à remplir un formulaire (5 minutes) tous les
jours jusqu’à la disparition complète de la douleur au palais. Nous estimons que la majorité
des patients devront remplir les questionnaires durant 2 semaines. De rares exceptions
pourraient avoir à remplir les questionnaires durant plus de 4 semaines. Une visite
supplémentaire à votre dentiste deux semaines après la chirurgie sera nécessaire. Si la
douleur était encore présente après 2 semaines, des questionnaires additionnels vous seront
remis. Ceux-ci pourront être retournés par la poste dans l’enveloppe préaffranchie.
Nom et coordonnées de la chercheure responsable
91
Élyse Grenier
Pavillon de médecine dentaire
2420, rue de la Terrasse
Université Laval
Québec (Québec) G1V 0A6
Téléphone : (418) 554-1627
Courriel : [email protected]
92
Annexe II
Formulaire de consentement
93
Formulaire de consentement
Avant d’accepter de participer à ce projet de recherche, veuillez prendre le temps de lire et de
comprendre les renseignements qui suivent. Ce document vous explique le but de ce projet de
recherche, ses procédures, avantages, risques et inconvénients. Nous vous invitons à poser toutes
les questions que vous jugerez utiles à la personne qui vous présente ce document.
Présentation des chercheurs
Cette recherche est réalisée dans le cadre du projet de maîtrise de la Dre Élyse Grenier, dirigée par
les Drs Luc Giasson, professeur à la Faculté de médecine dentaire de l’Université Laval, et Yanick
Roussy, parodontiste à la clinique dentaire de la base militaire de Valcartier.
Nature de l’étude
La recherche a pour but de comparer l’efficacité de deux types de pansements pour diminuer
douleur que l’on peut ressentir au cours des jours qui suivront votre chirurgie. La chirurgie sera
même pour tous les patients. Certains patients auront une plaque en acrylique pour protéger
blessure au palais, alors que chez d’autres, une mince pellicule protectrice sera appliquée sur
blessure. Le choix du pansement utilisé sera déterminé au hasard.
la
la
la
la
Déroulement de la participation
Votre participation à cette recherche consiste à remplir un formulaire tous les jours jusqu’à la
disparition complète de la douleur au palais. Cette douleur disparaît habituellement deux semaines
après la chirurgie. Si la douleur est encore présente après 2 semaines, des questionnaires
additionnels vous seront remis. Ceux-ci pourront alors être retournés par la poste dans les
enveloppes préaffranchies.
Avantages, risques ou inconvénients possibles liés à votre participation
La participation à cette recherche n’entraine aucun risque pour vous. Votre dentiste procèdera à
votre chirurgie exactement de la même façon, que vous participiez à cette recherche ou non.
Le fait de participer à cette étude vous permet de contribuer à faire avancer les connaissances
dans le domaine des sciences dentaires en permettant de déterminer si l’un des deux types de
pansements utilisés en clinique depuis plusieurs années est supérieur à l’autre pour diminuer la
douleur au palais.
Votre participation demandera 5 minutes de votre temps chaque jour pour remplir le questionnaire
au cours des jours qui suivront votre chirurgie. Vous devrez remplir ces questionnaires jusqu’à la
disparition complète de votre douleur. Nous estimons que la majorité des patients devront remplir
les questionnaires pour 2 semaines. De rare exceptions pourraient avoir à remplir les
questionnaires sur plus de 4 semaines.
De plus, vous aurez une visite additionnelle à faire à votre dentiste deux semaines après votre
chirurgie.
Suite à votre chirurgie, de l’ibuprofène (Motrin, Advil) contre la douleur vous sera prescrit.
L’ibuprofène peut amener des élévations de tension artérielle, de la rétention hydrosodée, une
détérioration de la fonction rénale, une interaction avec les anticoagulants, une apparition
94
d’ulcérations digestives hautes ou basses avec saignements. Il est recommandé au participant de
vérifier sa tension artérielle au moins deux fois semaine en pharmacie ainsi que son poids, aux
deux jours. Les participants qui constateront une augmentation de leur tension artérielle ou
de leur poids sont invités à en informer immédiatement la chercheure qui leur fournira des
instructions pour y remédier.
Participation volontaire et droit de retrait
Vous êtes libre de participer à ce projet de recherche. Vous pouvez aussi mettre fin à votre
participation sans conséquence négative ou préjudice et sans avoir à justifier votre décision. Si
vous décidez de mettre fin à votre participation, il est important d’en prévenir le chercheur dont les
coordonnées sont incluses dans ce document. Tous les renseignements personnels vous
concernant seront alors détruits.
Confidentialité et gestion des données
Les mesures suivantes seront appliquées pour assurer la confidentialité des renseignements
fournis par les participants:







Seul votre dentiste déterminera si vous pouvez participer à cette recherche;
Vos questionnaires seront gardés dans un classeur barré sous clé dans un local barré à
l’Université Laval;
Les noms des participants ne paraîtront dans aucun rapport;
Les résultats individuels des participants ne seront jamais communiqués;
Même si les résultats de la recherche font l'objet de publications dans des revues
scientifiques, aucun participant ne pourra y être identifié ou reconnu;
Les divers documents de la recherche seront codifiés et seul le chercheur aura accès à la
liste des noms et des codes;
Les questionnaires et les formulaires de consentement seront détruits un an après la fin de
la recherche, soit en mai 2013.
Coordonnées
Dans un souci de protection, le ministère de la Santé et des Services sociaux demande à tous les
comités d’éthique d’exiger que le chercheur conserve, pendant au moins un an après la fin du
projet, la liste des participants de la recherche ainsi que leurs coordonnées, de manière à ce que,
en cas de nécessité, ceux-ci puissent être rejoints rapidement.
Prénom,
nom :
___________________________________________________________________________
Numéro,
rue :
___________________________________________________________________________
_
Ville,
province :
__________________________________________________________________________
Code postal : _______________________
Un court résumé des résultats de la recherche sera expédié aux participants qui le demandent.
Notez que les résultats ne seront probablement pas disponibles avant le mois de mai 2012. Si votre
adresse changeait d’ici cette date, vous devrez informer le chercheur de la nouvelle adresse où
vous souhaitez recevoir ce document.
95
Je souhaite recevoir un court résumé des résultats de la recherche :
□ OUI
□ NON
Si vous souhaitez recevoir ce document par courriel, une option plus écologique, veuillez indiquer
votre adresse de courriel :
______________________________________________________________________________
Renseignements supplémentaires
Si vous avez des questions sur la recherche ou sur les implications de votre participation, veuillez
communiquer avec Dr Elyse Grenier (étudiante chercheuse), au numéro de téléphone suivant :
(418) 554-1627, ou à l’adresse courriel suivante : [email protected]
Remerciements
Votre collaboration est précieuse pour nous permettre de réaliser cette étude et nous vous
remercions beaucoup d’y participer.
Signatures
Je soussigné(e) ___________________________________________________ consens librement
à participer à la recherche intitulée «Effet du port d’une plaque palatine sur la douleur suite à une
greffe autogène libre ». J’ai pris connaissance du formulaire et j’ai compris le but, la nature, les
avantages, les risques et les inconvénients du projet de recherche. Je suis satisfait(e) des
explications, précisions et réponses que le dentiste m’a fournies quant à ma participation à ce
projet.
Signature du participant, de la participante
Date
J’ai expliqué le but, la nature, les avantages, les risques et les inconvénients du projet de recherche
au participant. J’ai répondu au meilleur de ma connaissance aux questions posées et j’ai vérifié la
compréhension du participant.
Signature du chercheur-responsable ou son représentant
Date
Plaintes ou critiques
Toutes plaintes ou critiques sur cette recherche pourront être adressées au Bureau de
l'Ombudsman de l'Université Laval :
Pavillon Alphonse-Desjardins, bureau 3320
2325, rue de l’Université
Université Laval
Québec (Québec) G1V 0A6
Renseignements - Secrétariat : (418) 656-3081
Ligne sans frais : 1-866-323-2271
Télécopieur : (418) 656-3846
Courriel : [email protected]
96
Annexe III
Questionnaire pour le groupe avec le cyanoacrylate
97
QUESTIONNAIRE (groupe avec pellicule)
Date : _________________________
Nom : ____________________________________________________________
Sexe :  Femme
 Homme
Fumeur :  Non
 Oui
Âge : ________
Nombre de cigarettes par jour (en moyenne) : ___________
Consignes
Nous vous proposons d'utiliser une sorte de thermomètre afin d’évaluer la douleur à votre palais.
L'intensité de la douleur peut être indiquée en encerclant un des chiffres comme dans l'exemple
suivant :
Aucune douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Une extrémité correspond à une douleur insupportable. Plus le chiffre encerclé est près de cette
extrémité, plus la douleur au palais est importante. L'autre extrémité correspond à l’absence
complète de douleur. Plus le chiffre encerclé est près de cette extrémité, moins la douleur au palais
est importante.
Vous devez remplir ce questionnaire tous les jours, juste après le repas du midi et juste après le
souper.
Il est très important de prendre le temps de remplir ce questionnaire à chaque jour.
JOUR 1 (journée de la chirurgie)
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le moment de la chirurgie et le coucher :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
 Oui
 Non
98
JOUR 2 (lendemain de la chirurgie)
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
 Oui
 Non
JOUR 3
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
 Oui
 Non
JOUR 4
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
JOUR 5
Juste après le repas du midi
 Oui
 Non
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
 Oui
 Non
JOUR 6
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
 Oui
 Non
JOUR 7
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
 Oui
 Non
SI VOTRE RENDEZ-VOUS AVEC LE DENTISTE N’A PAS PU ÊTRE PRIS EXACTEMENT 7 JOURS APRÈS VOTRE
CHIRURGIE, CONTINUEZ À REMPLIR CE QUESTIONNAIRE JUSQU’À LA DATE DU RENDEZ- VOUS.
100
JOUR 8
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
 Oui
 Non
JOUR 9
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Le pansement est-il encore en place ?
 Oui
 Non
Je vous remercie pour votre temps! Si vous avez des questions, vous pouvez me contacter :
Dre Élyse Grenier au (418) 554-1627.
101
Annexe IV
Questionnaire pour le groupe avec la plaque
102
QUESTIONNAIRE (groupe avec plaque)
Date : _________________________
Nom : ____________________________________________________________
Sexe :  Femme
 Homme
Fumeur :  Non
 Oui
Âge : ________
Nombre de cigarettes par jour (en moyenne) : ___________
Consignes
Nous vous proposons d'utiliser une sorte de thermomètre afin d’évaluer la douleur à votre palais.
L'intensité de la douleur peut être indiquée en encerclant un des chiffres comme dans l'exemple
suivant :
Aucune douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Une extrémité correspond à une douleur insupportable. Plus le chiffre encerclé est près de cette
extrémité, plus la douleur au palais est importante. L'autre extrémité correspond à l’absence
complète de douleur. Plus le chiffre encerclé est près de cette extrémité, moins la douleur au palais
est importante.
Vous devez remplir ce questionnaire tous les jours, juste après le repas du midi et juste après le
souper.
Il est très important de prendre le temps de remplir ce questionnaire à chaque jour.
JOUR 1 (journée de la chirurgie)
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le moment de la chirurgie et le coucher :
____________
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
103
JOUR 2 (lendemain de la chirurgie)
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
JOUR 3
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
JOUR 4
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
104
JOUR 5
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
JOUR 6
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
JOUR 7
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
105
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
SI VOTRE RENDEZ-VOUS AVEC LE DENTISTE N’A PAS PU ÊTRE PRIS EXACTEMENT 7 JOURS APRÈS VOTRE
CHIRURGIE, CONTINUEZ À REMPLIR CE QUESTIONNAIRE JUSQU’À LA DATE DU RENDEZ- VOUS.
JOUR 8
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
JOUR 9
Juste après le repas du midi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur
insupportable
Aucune douleur
Juste après le souper
Aucune douleur
Nombre total de comprimés contre la douleur pris entre le coucher hier et le coucher aujourd’hui :
____________
Port de la plaque :  toute la journée
soir  la nuit
 juste aux repas
 le matin
 l’après midi
 le
Je vous remercie pour votre temps! Si vous avez des questions, vous pouvez me contacter :
Dre Élyse Grenier au (418) 554-1627.
106
Annexe V
Tableaux utilisés pour le calcul d’échantillon
107
Avec différentes valeurs de différences de moyennes entres les groupes et
différentes valeurs de stddev
Procédure POWER
Test à deux échantillons pour la différence de la moyenne
Éléments fixes de scénario
Distribution
Normal
Méthode
Exact
Puissance nominale
0.8
Nombre de côtés
!2
Différence nulle
Alpha
0
0.05
Calculé N par groupe
Index
Diff moy
Ec.-type
Puissance
réelle
N par groupe
1
1.0
1.8
0.801
52
2
1.0
2.0
0.801
64
3
1.0
2.2
0.800
77
4
1.0
2.3
0.805
85
5
1.0
2.4
0.803
92
6
1.0
2.5
0.804
100
7
1.5
1.8
0.807
24
8
1.5
2.0
0.801
29
9
1.5
2.2
0.803
35
10
1.5
2.3
0.801
38
108
Calculé N par groupe
Index
Diff moy
Ec.-type
Puissance
réelle
N par groupe
11
1.5
2.4
0.808
42
12
1.5
2.5
0.804
45
13
2.0
1.8
0.808
14
14
2.0
2.0
0.807
17
15
2.0
2.2
0.820
21
16
2.0
2.3
0.804
22
17
2.0
2.4
0.807
24
18
2.0
2.5
0.807
26
19
2.5
1.8
0.836
10
20
2.5
2.0
0.833
12
21
2.5
2.2
0.825
14
22
2.5
2.3
0.819
15
23
2.5
2.4
0.813
16
24
2.5
2.5
0.807
17
25
3.0
1.8
0.816
7
26
3.0
2.0
0.848
9
27
3.0
2.2
0.822
10
28
3.0
2.3
0.829
11
29
3.0
2.4
0.833
12
30
3.0
2.5
0.802
12
109
Annexe VI
Conseils post-opératoire
110
Université Laval – Faculté de médecine dentaire INSTRUCTIONS
PROGRAMME DE FORMATION SPÉCIALISÉE
POSTOPÉRATOIRES
EN PARODONTIE
Repos
Ralentir vos activités pour les deux (2) jours suivant la chirurgie. Aucun exercice
physique pendant les sept (7) jours suivant la chirurgie.
Enflure
Il pourrait y avoir enflure pendant les trois (3) jours suivant la chir urgie puis une
diminution graduelle. Appliquer de la glace sur le visage vis-à-vis l’endroit opéré
pendant 15 minutes, la retirer pendant 15 minutes, remettre pendant 15 minutes
et ainsi de suite pendant deux (2) jours (les petits sacs de pois verts surgelés
peuvent aussi servir). Il pourrait aussi y avoir décoloration de la peau (bleu), qui
disparaîtra dans une (1) semaine.
Douleur
La douleur pourrait apparaître au fur et à mesure que les effets de l’anesthésie locale disparaîtront.
Pour la soulager, prendre les analgésiques tels que prescrits.
Médication
Prendre les analgésiques et/ou les antibiotiques tels que prescrits. Si les
médicaments vous rendent malade, vous donnent des rougeurs sur la peau ou des
démangeaisons, contacter le résident.
Pansement parodontal
Il doit rester en place pendant au moins quatre (4) jours. De petits morceaux
peuvent tomber graduellement; s’il y a un problème, contacter le résident.
Sutures
Elles seront enlevées au prochain rendez-vous. Si une ou des sutures tombent
pendant les quatre (4) jours suivant la chirurgie et qu’il y a inconfort, contacter le
résident.
Saignement
Il peut y avoir un suintement de sang dans la salive pendant les premières 24 à 48
heures. S’il y a saignement, appliquer une pression avec une gaze de coton
humide ou un sachet de thé humide pendant 10 minutes. Si le saignement
augmente, contacter le résident.
Rinçage
Ne pas rincer pendant les premières 24 heures; après, rincer aux 3-4 heures avec
de l’eau tiède salée ou avec un rince-bouche recommandé/prescrit.
111
Alimentation
Bien manger; diète molle pendant 7 jours (pas d’aliments durs); éviter les aliments
épicés. Mastiquer du côté opposé à la chirurgie. Boire beaucoup d’eau. Pas de
paille : la succion fait saigner.
Tabagisme
Ne pas fumer ni chiquer de tabac pendant 7 jours.
Alcool
Pas d’alcool pendant 7 jours.
Brossage
Passer la soie et brosser vos dents normalement sauf dans la région où a eu lieu la
chirurgie.
Urgences
Pour tout problème, veuillez contacter le résident.
Nom du résident : _______________________
Téléphone (résidence) : ___________________
Téléphone (clinique de parodontie) : 418-656-2131 poste 6001
(5-07-11)