9 – Prélèvement de cornée à but thérapeutique - S

17
9–Prélèvementdecornéeàbutthérapeutique
Source:
‐ COUF2eédition(septembre2014),ECN2015,2016,2017
QUESTIONS
Aspectslégislatifs
1. Quellessontlesconditionspourlesquellesunétablissementpeutêtreéligibleàlapratiquedeprélèvementsd’organeà
butthérapeutique?
2. Quelleestladuréepourlaquelleestattribuéeuneautorisationderéaliserdesprélèvementsàbutthérapeutique?Par
quiest‐elleaccordée?Quelleestlaparticularitédesprélèvementsdecornée?
3. Quellessontlesmissionsquiincombentaumédecinpréleveurdecornéeàbutthérapeutique?
4. Quelssontles3certificatsnécessairesavantunprélèvementdecornéeàbutthérapeutique?
Sélectiondesdonneurs
5. Ya‐t‐ilunrisquedetransmissiondemaladiesinfectieuses(viralesparexemple)aveclagreffedecornée?
6. Quellessontlescontre‐indicationslocalesauprélèvementdecornéeàbutthérapeutique?
7. Quellessontlespathologiespourlesquellesilexisteunrisquedetransmissiondudonneuraureceveurencasde
prélèvementdegreffeàviséethérapeutiqueetcontre‐indiquantainsicegeste?
8. Quellessontlespathologiesreprésentantunecontre‐indicationseulementrelativeauprélèvementdecornéeàbut
thérapeutique?
Prélèvementthérapeutiquedescornéesparexcisioninsitu
9. Quellessontles2principalesméthodesdeprélèvementdecornéeàbutthérapeutique?
10. Quelleestlaméthodederestaurationtégumentaireaprèsunprélèvementdecornéeàbutthérapeutique?
11. Quelssontlesintérêts/avantagesduprélèvementdecornéeparexcisioninsitu?Quelenestl’inconvénient?

109
Questionsséquenceiconographies
1. Vousrecevezunpatientde20ansquiseplaintd’unesensationdegraindesableetdedémangeaisonsauniveaudeson
œildroit.Ilsignaleparailleursavoireudumalàouvrirl’œilcematin.Quelestvotrediagnostic?Quelleenestla
physiopathologie?
2. Vousrecevezenconsultationunepatientede88ansquiseplaintd’unebaissed’acuitévisuellebilatéraleévoluant
depuisdenombreusesannées.Ellen’ajamaisconsultépourcetroublemaiselles’estenfindécidéedevantl’aggravation
dessymptômes.Eneffet,ellevousditneplusrienvoirdel’œilgauche.Voiciunephotodecelui‐ci.Quelestvotre
diagnostic?
3. Vousrecevezauxurgencesophtalmologiquesdevotrehôpitalunpatientde24ans.Ilavoulufêtersonbonrésultatà
l’iECNetareçuunbouchondechampagnedanssonœilgauche.Ilseplaintdedouleursoculairesgauchessansbaisse
d’acuitévisuelle.Voiciunephotographiedesonœil.Quellelésionreconnaissez‐vous?Dansquellestructuredel’œil
siège‐t‐elle?

Questionsséquenceiconographies
110
4. Vousrecevezauxurgencesophtalmologiquesunpatientde68ansquiconsultepourunebaissed’acuitévisuellemajeure
d’apparitionbrutale.
Ilapourprincipauxantécédentsundiabètedetype2sousantidiabétiquesoraux,unehypertensionartérielleetune
dyslipidémiesousstatines.Àl’examenclinique,l’acuitévisuelledroiteestlimitéeàunesimpleperceptionlumineuse,
l’œilétantparailleursblancetindolore.L’ECGestnormal.
Lefondd’œilvousestprésenté.Quelestvotrediagnostic?Quelleenestl’étiologielaplusprobable?
5. Vousrecevezenconsultationunpatientfumeurde68ansquiseplaintd’unebaisseprogressivedesonacuitévisuelle.
Vousréalisezl’examensuivant.Quelestvotrediagnostic?Queltraitementdébutez‐vousenurgence?
6. Vousrecevezenconsultationunjeunepatientde30ans.Ilvousconsultepourl’apparitiond’unetuméfactionpalpébrale
inférieuredroitetrèsdouloureuse.Quelestvotrediagnostic?

9–Prélèvementdecornéeàbutthérapeutique
18
RÉPONSES
Aspectslégislatifs
1. Quellessontlesconditionspourlesquellesunétablissementpeutêtreéligibleàlapratiquedeprélèvements
d’organeàbutthérapeutique?
Ilfaut:
‐ unmédecincoordinateurdesactivitésdeprélèvements
‐ deslocauxàdispositionpourpermettred’exécuterlesprélèvementsdansdebonnesconditions
‐ desmoyensmatérielspoureffectuerunerestaurationdécenteducorps
‐ unlocaladaptépourl’accueildesfamilles
2. Quelleestladuréepourlaquelleestattribuéeuneautorisationderéaliserdesprélèvementsàbut
thérapeutique?Parquiest‐elleaccordée?Quelleestlaparticularitédesprélèvementsdecornée?
‐ 5ans
‐ autorisationattribuéeparledirecteurdel’AgenceRégionaledeSanté,aprèsavisdudirecteurdel’Agencedela
biomédecine
‐ dispositionlégalespécifiquepourlesprélèvementsdecornée:équipedegreffedecornéenonsoumiseàautorisation,
toutétablissementdesantépeutl’exercerenfonctiondescompétencesrequises
3. Quellessontlesmissionsquiincombentaumédecinpréleveurdecornéeàbutthérapeutique?
‐ vérifierlaréalisationréglementaireduconstatdemortdudonneur:ilnepeutpasapparteniràl’unitéfonctionnelle
l’ayantconstaté
‐ vérifierledossiermédicaldudonneur
‐ veilleraurespectducadrelégalduprélèvement
‐ effectuerunprélèvementsanguinpourrechercherdesmaladiesinfectieusestransmissibles:VIH,HTLV1,VHB,VHC,
syphilis+conservationd’untubedansunesérothèque
‐ effectuerleprélèvementselonlesrèglesd’asepsiechirurgicale
‐ veilleràcequelarestaurationtégumentairesoitrespectée
‐ remplirunefichemédicaledudonneur
‐ vérifierlaconformitédesformulairesd’autorisation,notammentlanonoppositiondusujet
‐ veilleràlaconformitéduconditionnementdugreffonetàsatransmissionaucentredelaconservationautorisé
‐ réaliserleprélèvementdanslesmeilleursdélaisavantla6eheure,maispossiblejusqu’àla20eheuresilecorpsaété
placérapidementenchambrefroide
Ilengagesaresponsabilitéetdoitêtreaccessibleenservicenormalethorsservicenormal.
4. Quelssontles3certificatsnécessairesavantunprélèvementdecornéeàbutthérapeutique?
‐ certificatdedécès
‐ procès‐verbalduconstatdemort
‐ autorisationdelafamille
Sélectiondesdonneurs
5. Ya‐t‐ilunrisquedetransmissiondemaladiesinfectieuses(viralesparexemple)aveclagreffedecornée?
Absolument,àl’imagedesautresgreffes:sérologiesobligatoires=VIH,VHB,VHC,TPHA‐VDRL,HTLV.
6. Quellessontlescontre‐indicationslocalesauprélèvementdecornéeàbutthérapeutique?
Lesaffectionsoculairescontre‐indiquentleprélèvement,àéliminerimpérativementavantd’engagerlesdémarches
administratives:
‐ dystrophiescornéennes,kératocôneetc..
‐ antécédentd’actionchirurgicalesurlesegmentantérieur:chirurgieréfractive,interventiondecataracteoude
glaucome
‐ signesd’uvéiteoudeconjonctivite
‐ tumeurdusegmentantérieur
‐ rétinoblastome
‐ mélanomechoroïdien:lorsqu’ilestenpositionantérieure,envahissementdutrabéculumpossiblevialachambre
antérieure
L’arcsénileougérontoxonn’estpasunecontre‐indication!!
7. Quellessontlespathologiespourlesquellesilexisteunrisquedetransmissiondudonneuraureceveurencas
deprélèvementdegreffeàviséethérapeutiqueetcontre‐indiquantainsicegeste?
‐ décèsd’unepathologiedusystèmenerveuxcentraldontl’éthiopathogénieestinconnueoumalconnue:scléroseen
plaques,Alzheimer
‐ maladiedeCreutzfeldt‐Jacob
‐ encéphalitesclérosantesubaiguë
‐ rubéolecongénitale
‐ syndromedeReye
‐ patientdécédéd’unesepticémiesilacornéeestconservéeà+4°C
‐ hépatiteviraleaiguë,rage,sida,sérologiesVHB,VHC,VIHpositives,donneuràhautrisquedecontaminationparle
VIH:homosexuel,bisexuel,prostituée,hémophile,enfantdemèrecontaminéeetc…
‐ leucémieaiguë,lymphomedisséminéaigu
‐ donneurtraitéparhormonedecroissancedanslesannées1963à1985
‐ jaunissed’étiologieinconnue
‐ réanimationrespiratoireprolongée

Réponsesséquenceiconographies
141
Réponses
1. Vousrecevezunpatientde20ansquiseplaintd’unesensationdegraindesableetdedémangeaisonsauniveau
desonœildroit.Ilsignaleparailleursavoireudumalàouvrirl’œilcematin.Quelestvotrediagnostic?Quelle
enestlaphysiopathologie?
‐ conjonctivitebactériennedroite:
 sensationdegraindesable,prurit
 sécrétionsmucopurulentes:enfaveurd’uneatteintebactérienne
 difficultéàouvrirl’œilcematin=paupièrescolléesauréveil
‐ dueàdescoccigrampositifleplussouvent:staphylocoquesetstreptocoques
2. Vousrecevezenconsultationunepatientede88ansquiseplaintd’unebaissed’acuitévisuellebilatérale
évoluantdepuisdenombreusesannées.Ellen’ajamaisconsultépourcetroublemaiselles’estenfindécidée
devantl’aggravationdessymptômes.Eneffet,ellevousditneplusrienvoirdel’œilgauche.Voiciunephotode
celui‐ci.Quelestvotrediagnostic?
Cataracteblancheoutotaledel’œilgauche:stadeévoluédelacataracte,lecristallinesttotalementopacifiéetnelaisse
paspasserlesrayonslumineux,cequiexpliquel’effondrementdel’acuitévisuelle!
3. Vousrecevezauxurgencesophtalmologiquesdevotrehôpitalunpatientde24ans.Ilavoulufêtersonbon
résultatàl’iECNetareçuunbouchondechampagnedanssonœilgauche.Ilseplaintdedouleursoculaires
gauchessansbaissed’acuitévisuelle.Voiciunephotographiedesonœil.Quellelésionreconnaissez‐vous?Dans
quellestructuredel’œilsiège‐t‐elle?
Hyphéma:hémorragiedelachambreantérieuredel’œil.
4. Vousrecevezauxurgencesophtalmologiquesunpatientde68ansquiconsultepourunebaissed’acuitévisuelle
majeured’apparitionbrutale.
Ilapourprincipauxantécédentsundiabètedetype2sousantidiabétiquesoraux,unehypertensionartérielleet
unedyslipidémiesousstatines.Àl’examenclinique,l’acuitévisuelledroiteestlimitéeàunesimpleperception
lumineuse,l’œilétantparailleursblancetindolore.L’ECGestnormal.
Lefondd’œilvousestprésenté.Quelestvotrediagnostic?Quelleenestl’étiologielaplusprobable?
‐ occlusiondel’artèrecentraledelarétinedroite:
 baissed’acuitévisuellemajeured’apparitionbrutale
 œilblancetindolore
 fondd’œildroit(lapapilleestàdroite!):œdèmeblancrétinien,témoindel’ischémieettacherougecerisedela
macula
‐ étiologielaplusprobable=embolique,probablementsurathéromecarotidien:
 argumentdefréquence
 multiplesfacteursderisquecardiovasculaires
 ECGnormal:pasd’argumentpourunecardiopathieemboligène
5. Vousrecevezenconsultationunpatientfumeurde68ansquiseplaintd’unebaisseprogressivedesonacuité
visuelle.Vousréalisezl’examensuivant.Quelestvotrediagnostic?Queltraitementdébutez‐vousenurgence?
‐ fondd’œilgauche(lapapilleestàgauche!):présencededrusenentourantunezonecentraleatrophique
‐ DMLAdeformeatrophique
‐ aucuntraitementmédicamenteuxn’estefficacepourcetteformedeDMLA!
6. Vousrecevezenconsultationunjeunepatientde30ans.Ilvousconsultepourl’apparitiond’unetuméfaction
palpébraleinférieuredroitetrèsdouloureuse.Quelestvotrediagnostic?
Orgelet:tuméfactionrougedouloureusecentréeparunpointblancauniveaudubordlibredelapaupière.
7. Vousvoyezenconsultationunepatientede18ans.Elleseplaintdeneplusvoirgrand‐chose,àlafoisdeprès
commedeloinetce,depuisdenombreusesannées.Ellen’aaucunantécédentetn’ajamaisprisdetraitement.
Al’examen,vousretrouvezuneacuitévisuelleà1/10P6auxdeuxyeux,sansaméliorationaprèscorrection
optique.Lesyeuxsontblancsetindolores,lachambreantérieureestcalmeetprofonde,letonusoculaireest
normal.Voicisonfondd’œil.Queldiagnosticévoquez‐vous?
‐ fondd’œil:maculopathieenœildebœufbilatérale
‐ lapatienten’ajamaisprisaucuntraitement:çaexclutlamaculopathieauxantipaludéensdesynthèse
‐ atteintemaculairecentraleayantdébutédansl’enfanceavecunemaculopathieenœildebœuf:évoquerunemaladie
deStargardt=hérédo‐dégénérescencerétiniennehéréditairecentralelaplusfréquente
8. Vousrecevezenconsultationunpatientde45ansquiseplaintd’unevisiondouble.Iln’aaucunantécédent.
Voicilerésultatdevotreexamenclinique.Quelestvotrediagnostic?Quelleenestlaphysiopathologie?
‐ regardenpositionprimaireetregardversladroite:normaux
‐ regardverslagauche:déficitdel’adductiondel’œildroit
‐ l’adductiondesyeuxestconservéedanslaconvergence(lepatientarriveparfaitementàloucher):permet
d’exclureuneatteintedumuscledroitmédialdroitetdoncdunerfIII!!
‐ ophtalmoplégieinternucléaire:atteintedelabandelettelongitudinalepostérieuregauche(lalésionest
controlatéraleaudéficitdel’adduction)reliantlesnoyauxduIIIetduVI