Accident Vasculaire Cérébral
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Accident Vasculaire Cérébral GIT 2011 Dr F. DOLVECK SAMU 92 1 Accidents vasculaires cérébraux AVC Définitions Physiologie Épidémiologie Objectif de prise en charge Identification de l’AVC Organisation de la prise en charge Dr F. DOLVECK SAMU 92 2 Définitions, l’HAS 2004 « Déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire ». Diagnostic clinique et radiologique. Tout AVC comporte une lésion cérébrale et vasculaire cause immédiate de l’AVC. Accidents vasculaires cérébraux constitués visible à l’imagerie : Infarctus cérébraux (80%), Hémorragies cérébrales non traumatiques (20%). Pathologies neuro-vasculaires Aigues AIT : « épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne. Les symptômes durent moins 1 heure, sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie » La prise en charge de l’AIT doit être superposable à celle de l’AVC. Dr F. DOLVECK SAMU 92 3 Affection hétérogène Imagerie Hémorragiques ( 15% ) Ischémiques (AIC) ( 85% ) ETSA+TC, IRM-ARM, ETT+ETO… Athérome ( 20% ) Embolies cardiaques ( 20% ) Lacune Petites artères ( 25% ) Causes rares ( 5% ) « Cryptogéniques » ( 30% ) AVC - INCIDENCE Incidence en fonction de l’âge 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 179 135 89 36 49 17 1 3 18-45 ans 55-64 ans 65-74 ans >75 ans AVC – FACTEURS DE RISQUE Non modifiables Age +++, sexe H/F 1.25, Modifiables HTA, HVG Diabète Cardiopathies Tabac emboligènes, x2-3 sujets jeunes Dyslipidémie, Obésité, sédentarité Syndrome des apnées du sommeil Alcool > 2 verres/jour Estroprogestatifs (migraine/tabac) Hypercoagulabilité et inflammation PÉNOMBRE ISCHÉMIQUE Phase aigüe Coeur nécrotique (hypersignal diffusion) Zone périphérique hypoperfusée (pénombre) Traitement, Ce qui a changé Noter l’heure de début des signes Thrombolyse Dans les 4,5 heures 15 SAMU Epidémiologie En France, les AVC : 130 000 AVC annuel dont 36 000 AIT 37000 morts annuel (7% du total des décès) 25 000 et 30 000: ALD par an Nombre d’hospitalisation : AVC > IDM Coût annuel des AVC : 2 à 2,5 Milliards €. Rapport parlementaire Bardet Sept 2007 2006 : En France : 130 233 recours pour AVC 16 035 en UNV : Taux de couverture 12% En Ile de France: 18 184 recours pour AVC, 6 743 en UNV : Taux de couverture de 37% Dans les pays nordiques 60 à 70% des AVC sont hospitalisés dans les UNV Dr F. DOLVECK SAMU 92 9 Délai d’arrivée aux urgences Délai apparition des symptômes / l’arrivée aux urgences : • • 1999 : 15h00 2007 : 10h00 Délai de 50% des patients arrivée aux urgences : • • 1999 : < 3h00 2007 : 3h30 La thrombolyse est réalisée le plus souvent : entre la 150 et 170° min. Les objectifs de la prise en charge « Tous les consensus professionnels admettent que la base du traitement de l’AVC aigu est la prise en charge spécialisée des problèmes généraux » Effet centre « Recommandations de l’european Strock Initiative pour la prise en charge des AVC » 2001 Bénéfice thérapeutique attaché aux UNV bien établis: Diminution du risque absolue de 5,6% de décès ou d’invalidité grave : 1 pour 18 patients Bénéfice de la thrombolyse démontré dans les 4h30) suivant le début des signes : Diminution du risque relatif de décès ou d’invalidité de 38% Tx d’hémorragie 7,3% Taux de mortalité reste à 13% (SIST-MOST) Dr F. DOLVECK SAMU 92 11 Thrombolyse Taux actuel de thrombolyse en France(2006,SFNV-DHOS) est de 1% Pitié-Salpêtrière : 11% Plusieurs études estime le nombre de patients potentiellement éligible : 6%< < 22% Grond M. Strock 1998;1544-9. Collins DR. Ir med J. 1999:236-8 Fiorelli M.Tal J Neuro Sci 1999;20:S137(abs) Etude Californienne : si tous les patients arrivaient dans l’heure de survenu des signes 57% seraient éligibles à la thrombolyse! On ne connaît l’heure de début que dans 1/3 des cas. CASPR.Neurology.2005;64(4):654-9 Raison l’hôpital : du faible pourcentage de thrombolyse est le délai pour arrivée à Patients mal informés Mauvais réflexe dans le déclechement de l’alerte Formation des personnels (l’AVC une urgence?) : le délai entre l’arrivée aux urgences et la prise de contacte avec l’équipe AVC : 20 min à 4h00. Kothari RU. Ann Emer Care.1999; 33:373-378 Dr F. DOLVECK SAMU 92 13 Score de Rosier Symptômes d’alertes Faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras ou de la jambe d’un coté du corps, Perte de la sensibilité d’un bras ou d’une jambe ou de la moitié de la face ou de la totalité d’un coté du corps, Diminution ou perte de la vision, en particulier d’un seul œil Perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler ou comprendre ce qui est dit, Mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente Instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents. Recommandation pour la pratique clinique « prise en charge initiale des AVC chez l’adulte » ANAES 2002. Campagne d’information SFNV 2005 Dr F. DOLVECK SAMU 92 15 Symptômes d’alertes pour les secouristes Le diagnostic pourrait être évoqué dans 80% des cas lorsque le patients/témoin parlerait d’un des 4 signes suivant AVC Parésie faciale Faiblesse ou chute Trouble de l’élocution Reginella RL. Prehosp Emerg care 2006 Message FAST issus de l’échelle Cincinnati : Face, Arm, Speech, Time Dr F. DOLVECK SAMU 92 16 Prise en charge secouriste Isoler le patient au calme Installer : Interrogatoire : Position allongé, demi-assise Trouble de la conscience : allonger sur le coté Heure de début des signes à définir précisément Traitement habituel pris par le patient L’alerte : Appel de l’infirmière/médecin Si infirmerie fermée appel SAMU Centre 15 Dr F. DOLVECK SAMU 92 17 Prise en charge infirmière/médecin Isoler le patient au calme Installer : Interrogatoire : Heure de début des signes à définir précisément : Traitement habituel pris par le patient : Recherche de prise d’anti coagulant Antécédents Examen clinique : Notion de témoin Heure ou le patient a été vue pour la dernière fois sans déficit Préciser la nature des déficits Préciser la durée des déficits et leurs évolutions Glycémie, convulsions Constantes, conscience… L’alerte : SAMU Centre 15 : Vecteur Orientation Dr F. DOLVECK SAMU 92 18 Les éléments cliniques Les diagnostics différentiels : Hypoglycémie : La glycémie capillaire doit être systématiquement mesurée en présence d’un médecin et/ou infirmière Crise comitiale? Dr F. DOLVECK SAMU 92 19 Le choix de l’effecteur Critères décisionnels, : Présence d’une défaillance vitale Heure de survenue Probabilité du diagnostic Terrain – autonomie Délai d’acheminement Journée scientifique de la SFMU Nantes 2007 Le choix de l’effecteur Rapidité d’accès à l’imagerie en urgence. Les recommandations pour le choix du vecteur : – – – – L’envoi du SMUR ne doit pas retarder le prise en charge. Un SMUR est nécessaire si : trouble de la vigilance, détresse ou instabilité hémodynamique. Vecteur le plus rapide pour l’acheminement du patient Doit tenir compte des organisations locales Traitement spécifique en préhospitalier? AVC, recommandation bonne pratique, HAS 2009 Régulation SAMU Centre 15 Suspicion d’AVC Défaillance vitale Choix du vecteur Orientation, Régulation SAMU Réanimation SMUR SAUVE, USINV… Sans défaillance vitale Patient autonome OK délais thombolyse Le plus rapide Imagerie directe, UNV (filières AVC) Sans défaillance vitale Patient autonome Hors délais thombolyse Le plus rapide Filières AVC : Imagerie directe, Sans défaillance vitale Patient non autonome Le plus adapté UNV … Dr F. DOLVECK SAMU 92 SAU, Maintien à Dom filières AVC ? 22 Conclusion (1) La prise en charge des AVC et des AIT doit être strictement identique Toute suspicion d’AVC doit conduire à un appel au SAMU Centre 15 Toute suspicion d’AVC doit (devrait) être pris en charge en UNV Dr F. DOLVECK SAMU 92 23 Conclusion (2) Problème de santé public Course contre la montre à toutes les phases de la prise en charge +++ La médicalisation de la régulation est indispensable Les campagnes d’information Dr F. DOLVECK SAMU 92 24
