DOSSIER MEDICAL

ACT ADAPEI-NOUELLES- 2 rue des Gallois – 22000 SAINT BRIEUC – Tél : [phone] – Fax : [phone]
1
DOSSIER MEDICAL TYPE de demande d’admission en
APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE (ACT)
A adresser sous pli confidentiel à l’attention du médecin coordinateur de l’ACT
Nom du médecin demandeur : ________________________________________________________
Date : ________________________________Téléphone :_____________________________________
Identité du candidat à l’ACT :
► Nom : _____________________________________________► Sexe
► Date de naissance : ________________________________
► Prénom : ___________________________________________► Age : __________________
Environnement médical :
► Hôpital référent : ___________________________________________________________________
► Service : ___________________________________________________________________________
► Médecin référent : _________________________________________________________________
► Médecin de ville : __________________________________________________________________
DONNEES MEDICALES
Pathologie(s)chronique(s)somatique(s) motivant la demande :
VIH
Cancer
VHB
VHC
Diabète
Autre(s) oui, laquelle (lesquelles) : ___________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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Si pathologie VIH :
► Date de découverte de la séropositivité VIH : _______________________________________
► Stade CDC : _______________________________________________________________________
► Maladies opportunistes :
Si oui, lesquelles :
-____________________________________________ évolutive :
-____________________________________________ évolutive :
► Bilan immunovirologique :
-date du dernier bilan : ______________ -taux de CD4 : ________ -charge virale : ________

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Si pathologie non VIH :
►Date de début (découverte) de la maladie : _________________________________________
: _______________________ : __________________________________
►Principaux éléments de la maladie (anamnèse, clinique, résultats biologiques et/ou radiologiques) :
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
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Traitements actuels :
Pathologie(s) associée(s)
►Hépatites :
- hépatite B DNA Viral -
- hépatite C PCR : - Génotype : _________________________
- PBH et autres explorations (fibrotest, fibroscan), résultats : _____________________________
- traitements ? _____________________________________________________________________
►Troubles psychiques et/ou pathologie psychiatrique
Si oui, - traitement médical prescrit
- préciser la nature des troubles et du traitement_____________________
_______________________________________________________________________________________
- suivi psychothérapeutique
► Conduites addictives / Alcool
Si oui, préciser lesquelles : ________________________________________________________
Type de substitution : ____________________________________________________________
Suivi en centre spécialisé :
En médecine de ville : non
► Autres (HTA, IRC, diabète, épilepsie, cancer, maladie alcoolique du foie, BPCO…)
O N
Si oui, préciser lesquelles : ________________________________________________________
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Autonomie
►Indice de Karnofsky :………..
►Déficience retentissant sur l’autonomie ?
- déficit moteur
- déficit des fonctions supérieures :
- fauteuil roulant
- déambulateur/cannes
►Nécessité d’une aide à la vie quotidienne, de la présence d’un tiers ?
- à la toilette - à la prise
du traitement - à la prise des repas
- pour les déplacements extérieurs
-autre Si oui, préciser :
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Nécessité de prise en charge spécifique
Commentaires : (grossesse, observance du traitement, état général…)
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Joindre un rapport médical, si possible ++
Date, signature
Cachet du médecin