DOSSIER MEDICAL TYPE de demande d’admission en APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE (ACT) A adresser sous pli confidentiel à l’attention du médecin coordinateur de l’ACT Nom du médecin demandeur : ________________________________________________________ Date : ________________________________Téléphone :_____________________________________ Identité du candidat à l’ACT : ► Nom : _____________________________________________► Sexe ► Date de naissance : ________________________________ ► Prénom : ___________________________________________► Age : __________________ Environnement médical : ► Hôpital référent : ___________________________________________________________________ ► Service : ___________________________________________________________________________ ► Médecin référent : _________________________________________________________________ ► Médecin de ville : __________________________________________________________________ DONNEES MEDICALES Pathologie(s)chronique(s)somatique(s) motivant la demande : VIH Cancer VHB VHC Diabète Autre(s) oui, laquelle (lesquelles) : ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Si pathologie VIH : ► Date de découverte de la séropositivité VIH : _______________________________________ ► Stade CDC : _______________________________________________________________________ ► Maladies opportunistes : Si oui, lesquelles : -____________________________________________ évolutive : -____________________________________________ évolutive : ► Bilan immunovirologique : -date du dernier bilan : ______________ -taux de CD4 : ________ -charge virale : ________ ACT ADAPEI-NOUELLES- 2 rue des Gallois – 22000 SAINT BRIEUC – Tél : 02 96 75 91 91 – Fax : 02 96 78 10 76 1 Si pathologie non VIH : ►Date de début (découverte) de la maladie : _________________________________________ : _______________________ : __________________________________ ►Principaux éléments de la maladie (anamnèse, clinique, résultats biologiques et/ou radiologiques) : _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Traitements actuels : _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Pathologie(s) associée(s) ►Hépatites : - hépatite B DNA Viral - hépatite C PCR : - Génotype : _________________________ - PBH et autres explorations (fibrotest, fibroscan), résultats : _____________________________ - traitements ? _____________________________________________________________________ ►Troubles psychiques et/ou pathologie psychiatrique Si oui, - traitement médical prescrit - préciser la nature des troubles et du traitement_____________________ _______________________________________________________________________________________ - suivi psychothérapeutique ► Conduites addictives / Alcool Si oui, préciser lesquelles : ________________________________________________________ Type de substitution : ____________________________________________________________ Suivi en centre spécialisé : En médecine de ville : non ► Autres (HTA, IRC, diabète, épilepsie, cancer, maladie alcoolique du foie, BPCO…) O N Si oui, préciser lesquelles : ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ACT ADAPEI-NOUELLES- 2 rue des Gallois – 22000 SAINT BRIEUC – Tél : 02 96 75 91 91 – Fax : 02 96 78 10 76 2 Autonomie ►Indice de Karnofsky :……….. ►Déficience retentissant sur l’autonomie ? - déficit moteur - déficit des fonctions supérieures : - fauteuil roulant - déambulateur/cannes ►Nécessité d’une aide à la vie quotidienne, de la présence d’un tiers ? - à la toilette du traitement - à la prise des repas - pour les déplacements extérieurs -autre Si oui, préciser : __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ - à la prise Nécessité de prise en charge spécifique Commentaires : (grossesse, observance du traitement, état général…) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________ Date, signature Cachet du médecin Joindre un rapport médical, si possible ++ ACT ADAPEI-NOUELLES- 2 rue des Gallois – 22000 SAINT BRIEUC – Tél : 02 96 75 91 91 – Fax : 02 96 78 10 76 3