frequence d`une reeducation

FREQUENCE D’UNE REEDUCATION
Au cours de l’assemblée de l’antenne régionale Bordeaux-Aquitaine* de l’association Connaître les
Syndromes Cérébelleux du samedi 25 janvier 2003 à Martignas-sur-Jalle, la question de la fréquence d’une
rééducation a été posée par une personne : y a-t-il une fréquence recommandée pour une rééducation d’un
syndrome cérébelleux ? Ce papier développe une discussion à laquelle j’ai participé avec monsieur Francis
Laurent, masseur-kinésithérapeute.
Sur ce sujet, il n’existe pas de norme reconnue, que ce soit en orthophonie ou en kinésithérapie. Dans
ces deux disciplines et depuis l’année dernière en France, c’est le professionnel paramédical qui fixe,
préalablement au début des soins, le nombre de séances de la rééducation à l’occasion d’une demande
d’entente auprès des organismes financiers de l’assurance maladie. Ce nombre de séances peut être
renouvelé sur la base de la même prescription médicale selon un plafond établi en convention avec ces
organismes. Au-delà, la poursuite du traitement est prescrite par un médecin sur la base d’un bilan
d’évolution. La fréquence de la rééducation peut être déterminée par le professionnel paramédical à
l’occasion de la même demande d’entente auprès des organismes financiers, comme elle peut ne pas l’être.
Il n’existe pas d’obligation administrative sur ce point. En pratique, qu’est-ce qui va déterminer cette
fréquence ?
La disponibilité du professionnel de santé est évoquée en premier lieu. Une limitation de la fréquence de
la rééducation peut être motivée par la charge de travail importante du professionnel, qui doit gérer une
demande de soins souvent très supérieure à l’offre qu’il peut apporter, que ce soit en milieu rural ou en
milieu urbain, pour des soins réalisés en cabinet et plus encore au domicile du patient. De ce fait, le nombre
hebdomadaire de séances pour chaque patient pourra se trouver plafonné, afin qu’aucun patient ne soit
privé d’une prise en charge qu’il demande. Cette gestion de la pénurie de l’offre par rapport à la demande,
gestion qui a d’ailleurs ses propres limites, peut-elle être préjudiciable à l’efficacité des traitements ?
La fréquence de la rééducation va-t-elle dépendre de l’importance des difficultés du patient ? Dans de
nombreux cas, l’appréciation par le professionnel du degré léger, moyen ou majeur de difficultés pose un
premier problème. La motivation et l’importance de la plainte du patient et / ou de son entourage est un
deuxième élément à prendre en compte. L’équation « difficultés majeures = fréquence de rééducation
maximale » est une option existant dans l’esprit de patients et de rééducateurs. Une telle posologie n’est
pas validée par un travail scientifique dans le domaine de la prise en charge des syndromes cérébelleux.
La fréquence de la rééducation doit-elle être uniformisée pour l’ensemble des patients et des
rééducateurs ? C’est une option prise par certains. Cette option peut suivre deux schémas courants. Dans le
premier schéma, une première période de un à trois mois à une fréquence hebdomadaire élevée ( 3 à 5
séances hebdomadaires ) est suivie d’un travail d’entretien au long cours à une fréquence plus basse ( une
séance hebdomadaire, voire moins ). C’est ce que propose madame Christine Pointon à propos de l’ataxie
de Friedreich** : « Dans un premier temps, le patient pourra être vu 2 à 3 fois par semaine pendant 1
mois afin d'acquérir les automatismes respiratoires et les techniques de déglutition. Les patients étant
fatigables, il serait préférable de les voir le matin. Puis les séances pourront être plus espacées dans le
temps, de l'ordre d'1 à 2 fois par semaine et complétées d'un entretien personnel à domicile en suivant les
conseils et exercices proposés par l'orthophoniste. ». La fréquence élevée de la première phase de
rééducation a clairement pour objectif l’efficacité de l’apprentissage ou du réapprentissage. La fréquence
moindre de la suite de la prise en charge est motivée par un objectif d’entretien et d’adaptation à l’évolution
du patient. La méthode Lee Silverman, qui s’applique aux troubles parkinsoniens, suit également ces
principes. Le deuxième schéma est celui d’une répétition de phases de rééducation à une même fréquence
hebdomadaire élevée, entrecoupées de périodes d’absence de rééducation.
Une rééducation doit-elle être effectuée à une fréquence élevée pour être efficace ? Oui et non. Oui
parce que, tant sur le plan de la motivation du patient et du rééducateur que sur les effets
neurophysiologiques, une fréquence trop basse ne permet pas un effet de levier dynamique. Non, car une
fréquence trop élevée n’aboutit, à partir du moment où l’apprentissage a eu lieu, qu’à la répétition stérile
d’un même exercice, répétition qui peut aller jusqu’à nuire à la personne***. Dans les faits, le problème est
plus complexe et en même temps… plus simple. Le rééducateur estime la fréquence nécessaire pour pouvoir
ressentir un suivi de son travail et se garde d’une fréquence trop élevée qui l’installera dans une routine,
avec un renouvellement insatisfaisant. Le patient estime la fréquence minimale dans laquelle il souhaite
s’investir pour se sentir « pris en charge » et se garde d’un surinvestissement qui l’installerait lui aussi dans
une routine insatisfaisante. Lorsque chacun a exprimé tout cela, on a toutes les chances d’aboutir à un
premier accord sur un certain rythme qu’il faudra peut être adapter ou modifier par la suite. Les
empêchements occasionnels ou réguliers de chacun (éloignement, absence, maladie) permettent également
de dynamiser la relation et le travail. A l’occasion, chacun peut exprimer le désir d’une pris en charge
ponctuellement plus intense ou moins intense.
D’autres facteurs viennent pondérer l’importance de cette problématique de la fréquence de la
rééducation. Il s’agit d’abord du contenu même de la rééducation, qui doit être en même temps précis,
contrôlé, imaginatif et audacieux. Il s’agit ensuite, et c’est lié au point précédent, de l’expérience du
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rééducateur qui va apprendre à connaître les syndromes cérébelleux et à vous connaître, vous. La
rééducation, c’est un travail commun, un apprentissage commun.
Olivier GILLES
Janvier 2003
* Antenne C.S.C. Bordeaux-Aquitaine
Raymond SOUQUI
3 allée de Saint Estèphe 33127 Martignas sur Jalle
Téléphone 05.56.78.06.16 Fax 05.56.78.04.16
Mail : Raymond.Souqui@wanadoo .fr
** Le rôle de l’orthophoniste dans la prise en charge d’un patient ataxique. Christine POINTON, Juillet 2001. Site Internet de Jean
DIEUSAERT. Adresse : http://www.ataxie.com/. Rubrique « Ortho ».
*** La stimulation cognitive du cervelet. Olivier GILLES, La Vie de C.S.C., Bulletin d’information, n°12, pp 11-20, Mai 2002.
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