Comment soulager l`œil sec : une prise en charge aux

réalités ophtalmologiques # 191_Mars 2012_Cahier 1
Mises au point interactives
Comment soulager l’œil sec :
une prise en charge
aux multiples facettes
substitutif n’est pas un facteur protecteur, mais à l’inverse un facteur aggravant du syndrome de sécheresse oculaire
[3]. Les autres populations concernées
correspondent aux autres facteurs de
risques identifiés, et c’est là que la prise
en charge de la sécheresse s’apparente
aux conduites diagnostiques et thérapeutiques utilisées en médecine interne.
[ L’interrogatoire
➞M. LABETOULLE
Service d’Ophtalmologie, Hôpital de
Bicêtre, Université Paris-Sud,
LE KREMLIN-BICETRE.
L
a sécheresse oculaire est un motif
fréquent de consultation en pratique quotidienne, et son mode
de prise en charge se rapproche des
méthodes utilisées en médecine interne.
On estime que plus de 6 % des personnes
de 40 ans et même 15 % des plus de 65
ans présentent des symptômes de sécheresse oculaire [1]. D’autres études ont
considéré que cette sécheresse atteint 11
à 17 % de la population générale, dont
un tiers de formes modérées à sévères [2].
On peut estimer qu’environ 1,5 million
de Français sont donc touchés par cette
pathologie, les deux principaux facteurs
de risque étant l’âge et le sexe, puisque
la majeure partie des patients concernés
sont des femmes ménopausées. On note
d’ailleurs que le traitement hormonal
Il doit être à la fois minutieux et dirigé.
L’histoire de la maladie, son mode de
déclenchement, sa chronicité, l’identification des facteurs aggravants, la
notion de poussées et éventuellement
leur caractère saisonnier sont autant
d’arguments permettant de distinguer
les sécheresses oculaires isolées de
celles associées à d’autres pathologies
oculaires, comme l’allergie.
Il est ensuite nécessaire de rechercher les
causes toxiques de sécheresse oculaire. Il
peut s’agir de toxicité locale par instillation chronique de collyres, en particulier
ceux contenant du chlorure de benzalkonium. Il peut aussi s’agir d’une toxicité
systémique liée à des médicaments ayant
des effets antimuscariniques, en premier lieu les antidépresseurs. D’autres
classes thérapeutiques sont aussi bien
connues pour favoriser la sécheresse
oculaire, comme les dérivés de vitamine A (ou rétinoïdes) utilisés dans le
traitement de l’acné. La chirurgie du segment antérieur peut décompenser une
sécheresse oculaire préexistante mais
infraclinique [4]. Quant à la chirurgie
réfractive, elle entraîne une réduction
de la sensibilité cornéenne, une baisse
du réflexe lacrymal et une inflammation
de la surface oculaire qui concourent au
développement d’un syndrome sec chez
environ 20 % des patients à 6 mois de la
procédure [5].
L’interrogatoire doit également rechercher les arguments en faveur d’une
maladie auto-immune, en premier lieu le
syndrome de Sjögren, qu’il soit primitif
ou secondaire à une autre maladie autoimmune, comme la polyarthrite rhumatoïde. Il convient donc de consacrer une
partie du temps de la consultation à la
recherche de douleurs articulaires, de
sécheresse de bouche ou de sécheresse
vaginale, d’asthénie…
Il est aussi logique à ce temps de l’examen de rechercher des anomalies thyroïdiennes, notamment les hyperthyroïdies
qui peuvent entraîner des anomalies de
la surface par les troubles de la dynamique palpébrale et par le biais d’une
kératite limbique supérieure.
L’interrogatoire doit comprendre comment le patient vit sa maladie et comment
il la gère. Plusieurs études ont souligné
l’impact psychologique du syndrome de
sécheresse oculaire, et cette dimension
est à prendre en compte avec attention
[6]. De même, le nombre d’instillations
utilisées par le patient est un bon moyen
d’estimer la gêne réelle, et donc la gravité
des symptômes. Il est aussi intéressant
de connaître les techniques développées
par le patient pour réduire sa gêne fonctionnelle, notamment la prise de médi-
1
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caments non conventionnels qui traduit
souvent une insuffisance des traitements
allopathiques proposés antérieurement.
Enfin, la prise de toxiques, tabac et
alcool, doit aussi être recherchée, car ils
peuvent à la fois participer à l’aggravation des symptômes et traduire la difficulté du patient dans sa vie courante.
[ L’inspection du visage
On recherche alors les maladies cutanées qui peuvent faciliter l’apparition
d’un syndrome de sécheresse, notamment l’allergie, la rosacée ou la dermatite
séborrhéique. L’observation du patient,
idéalement à la lumière du jour, prend
alors tout son intérêt et permet souvent
d’éviter le piège d’un traitement purement symptomatique de la sécheresse
sans chercher à en réduire la cause.
Encore une fois, ce temps de la prise en
charge doit être minutieux, car il est le
préalable indispensable aux étapes ultérieures.
[ L’examen à la lampe à fente
Le but est d’estimer le degré d’atteinte
objective de la surface oculaire et le
ou les mécanismes en cause. L’objectif
principal est de faire la distinction entre
sécheresse oculaire par insuffisance
lacrymale (type Sjögren) et sécheresse
par instabilité lacrymale, essentiellement par blépharite. En pratique, il
existe souvent une comorbidité avec
des signes en faveur d’une insuffisance
lacrymale réelle et d’autres en faveur
d’une instabilité des larmes. Il existe en
effet des interactions entre tous les mécanismes pathogéniques en jeu, comme
cela a déjà été largement documenté
dans la littérature.
Ce concept est important à prendre en
compte au quotidien car il permet de
comprendre comment une pathologie
initialement unique (par exemple une
2
allergie, une dermatite séborrhéique,
une rosacée) finit par induire une réelle
sécheresse oculaire multifactorielle
pour laquelle le traitement de la cause
est certes nécessaire, mais souvent insuffisant. A cet égard, le test de Schirmer I,
bien que peu sensible et peu spécifique,
permet tout de même de faire la différence entre les réelles insuffisances de
secrétions lacrymales et les patients
n’ayant aucune réduction de la fonction
effectrice, surtout s’il est combiné au test
du fil au rouge phénol [7, 8].
[ Ldesa prescription
substituts lacrymaux
Elle n’est que la conséquence logique
des étapes précédentes, combinant un
interrogatoire précis et documenté et
un examen clinique systématique de
toutes les structures de la surface oculaire (conjonctive, cornée, paupières,
excrétions des larmes) [4, 9].
De façon globale, tous les patients nécessitent une suppléance lacrymale qui a le
double rôle de soulager les symptômes
et de réduire l’inflammation de surface,
phénomène qui est à la fois la cause et la
conséquence de toute pathologie de la
surface oculaire [10]. Il existe plusieurs
classes de substituts lacrymaux. Les
plus simples dans leur concept sont les
solutions salines qui restent la base du
traitement en raison de leur très bonne
tolérance. En revanche, leur faible rémanence dans l’œil les rend insuffisantes
dans un grand nombre de cas, d’où l’intérêt de les associer à d’autres types de
collyres. Parmi les autres collyres très
liquides, on retrouve des solutions à
la povidone, à l’acide polyvynilique, à
l’acide borique, parfois associés entre
eux. Ces collyres ont aussi en général
une très bonne tolérance, mais leur
caractère très liquide réduit aussi leur
durée d’action sur la cornée. Ils sont
donc souvent associés à la seconde
catégorie de substituts lacrymaux, c’està-dire les polymères.
La classe la plus représentée sur les marchés des polymères est celle des carbomères (polymères d’acide acrylique).
Ce sont des macromolécules dont les
propriétés gélifiantes, par le biais de
phénomènes électrostatiques entre les
monomères, permettent le développement d’un réseau tridimensionnel à
l’origine d’un emmagasinage d’eau. Ils
sont aqueux, stables, incolores, transparents et non collants, d’où leur intérêt
en clinique ophtalmologique. Ils ont par
ailleurs des propriétés mucomimétiques
intéressantes et plusieurs études ont
montré à la fois une très bonne tolérance
sur la surface oculaire, une meilleure
rémanence sur la surface cornéenne
que les solutions salines ou les solutions
d’acide polyvinylique et une meilleure
efficacité que les substituts liquides sur
la plupart des symptômes de sécheresse
oculaire [11]. Il existe actuellement sur
le marché de nombreuses présentations
de carbomères : certains contiennent
des conservateurs comme le chlorure de
benzalkonium ou le cétrimide, d’autres
sont non conservés, d’autres encore sont
associés à des triglycérides à chaîne
moyenne ou à de l’acide polyvynilique.
Les carbomères ne sont pas pour autant
les seuls produits avec des propriétés
gélifiantes. On distingue aussi les produits à base d’hydroxypropyl méthylcellulose (HPMC ou hypromélose), de
carboxyl méthylcellulose (CMC ou carmélose), d’hydroxypropyl-guar associé au polyéthylène et polyporopylène
glycol, les émulsions lipidiques et les
associations de phospholipides/triglycérides. Selon les spécialités pharmaceutiques, ces composants aux propriétés
lubrifiantes peuvent d’ailleurs être associés entre eux et/ou à d’autres composés
aux propriétés osmoprotectrices.
La dernière classe des polymères gélifiants est celle des acides hyaluroniques
dont la plupart sont encore non remboursés. Les acides hyaluroniques ont
aussi des capacités d’emmagasinage
d’eau très importantes avec des proprié-
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tés mucomimétiques très adaptées aux
sécheresses oculaires sévères.
En pratique, il est difficile de prévoir une
prescription de substituts lacrymaux
qui soit optimale pour tous les patients
[12]. Il est souvent utile de mélanger les
classes de substituts lacrymaux, laissant le soin aux patients de trouver la
bonne posologie pour chacune d’entre
elles, en s’adaptant selon les circonstances. En effet, un patient souffrant
d’une sécheresse oculaire peut n’avoir
besoin que d’un traitement relativement
léger lorsqu’il se trouve à son domicile,
et, à l’inverse, requérir des traitements
beaucoup plus protecteurs pour la surface oculaire lorsqu’il est soumis à des
agressions telles que la fumée de tabac,
l’air conditionné, la chaleur ou le froid
excessif…
L’éducation du patient par le médecin,
puis son auto-éducation, sont donc des
points essentiels de la consultation spécialisée en sécheresse oculaire. Il est
d’ailleurs illusoire de vouloir soulager
parfaitement un patient dès la première
prise en charge. A l’inverse, il convient
de lui expliquer le caractère chronique
de sa maladie, et donc la nécessité d’un
traitement au long cours avec plusieurs
consultations pour adapter la prescription. La fréquence de ces consultations
ne doit pas en revanche être trop importante, car l’amélioration peut prendre
plusieurs semaines après chaque modification de traitement.
[ Les facteurs associés
Si le patient présente une instabilité
lacrymale par blépharite, les conseils
d’hygiène palpébrale sont indispensables [13]. Dans les cas les plus sévères,
on peut même utiliser des traitements
anti-inflammatoires par voie systémique
(les cyclines sont reconnues comme
actives dans cette indication) ou par
voie topique (ciclosporine ou azithromycine, hors AMM à l’heure actuelle). De
même, la présence de signes allergiques
nécessite une prise en charge adaptée à
la fois symptomatique (anti-allergiques
topiques, voire systémiques) et étiologique (bilan allergologique, voire désensibilisation). On peut citer dans ce paragraphe les traitements à base d’acides
gras polyinsaturés en oméga 3 qui, par
leurs propriétés anti-inflammatoires,
peuvent concourir à améliorer l’état de
la surface oculaire [14], Brignole [1517]. Des études complémentaires permettront probablement dans l’avenir de
mieux cerner les indications.
[
L es événements aigus
et les échecs du traitement
conventionnel
Certains patients atteints de sécheresse
oculaire par insuffisance lacrymale (type
Sjögren) présentent des poussées inflammatoires de la surface oculaire. Les collyres aux corticoïdes trouvent alors une
de leurs très rares indications dans la
sécheresse oculaire [18]. Ils peuvent être
prescrits pendant quelques jours, avant
de réduire progressivement la posologie pour éviter un effet rebond. Chez ces
patients, comme chez ceux pour lesquels
la bonne observance des substituts lacrymaux ne suffit pas pour calmer suffisamment les symptômes, se pose la question
d’un traitement anti-inflammatoire au
long cours, en pratique avec un collyre
à la ciclosporine [18-20]. Elle peut être
prescrite dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation (formulaire
ministériel à remplir et à adresser à un
pharmacien hospitalier qui transmet à la
Haute Autorité de Santé). Le patient est
alors éligible pour recevoir du Restasis
(ciclosporine à 0,05 %). Pour les médecins n’ayant pas accès à ces ATU, il est
aussi possible de demander une préparation magistrale de collyre à 0,05 % de
ciclosporine (en suspension lipidique).
Ces préparations sont en général préparées par les pharmacies des CHU. La
posologie est de l’ordre de 2 gouttes par
jour, mais elle peut être réduite à une
goutte par jour lorsque l’état oculaire
est stabilisé. Le but de ce traitement est
de réduire l’inflammation chronique
au niveau de la surface oculaire. Les
patients décrivent souvent des brûlures
importantes pendant les 15 minutes qui
suivent l’instillation. De plus, ils doivent être informés du délai de 1 à 3 mois
nécessaires pour que l’effet soit mesurable cliniquement. Ces données expliquent qu’un certain nombre de patients
arrêtent prématurément le traitement.
Dans les cas de kératite filamenteuse,
il est aussi possible d’envisager une
obstruction des méats lacrymaux avec
des bouchons [21, 22]. Il est logique de
proposer cette thérapeutique lorsque
l’état inflammatoire de l’œil est maîtrisé,
en pratique souvent après mise en
place d’un traitement par ciclosporine
topique. En effet, l’obstruction des méats
sur des larmes inflammatoires ne ferait
probablement qu’aggraver la situation en
augmentant le temps de contact entre les
facteurs immunitaires contenus dans les
larmes et la surface de l’œil.
Certaines formes de sécheresse oculaire
peuvent aboutir à des périodes particulièrement sévères, avec menace de
perforation cornéenne. Les stratégies de
sauvetage dans de tels cas sont multiples, et affaires de spécialiste. Parmi les
moyens, on peut citer les collyres à base
de sérum autologue (préparé en centre
spécialisé à partir d’un prélèvement
sanguin du patient), les greffes de membranes amniotiques, et dans certains cas
les immunosuppresseurs par voie systémique [23-25].
[ Conclusion
La prise en charge de la sécheresse oculaire aborde de multiples facettes de la
conduite diagnostique et thérapeutique.
Il faut donc savoir prendre son temps
et consacrer une part importante de la
démarche à l’écoute du patient, puis à
son éducation sur sa maladie et sur les
3
réalités ophtalmologiques # 191_Mars 2012_Cahier 1
Mises au point interactives
thérapeutiques. Il existe sur le marché de
nombreux outils dont il faut connaître
les avantages, mais aussi les limites, afin
de pouvoir jongler avec leurs propriétés
respectives, pour proposer des solutions
acceptables dans la durée.
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L’auteur a déclaré les conflits d’intérêts suivants :
travaux ponctuels pour Alcon, Allergan,
Bausch+Lomb, Fovea, Thea.