Patients et imagerie médicale.Dr DELESALLE

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LES MÉTIERS DE L’IMAGERIE MÉDICALE
Jacques II de Chabannes de La Palice ne
m’aurait pas démenti si je lui avais dit
« Il n’y pas de médecine donc d’imagerie
médicale et de radiologues, sans patients »
(sauf à me répondre, XVIème siècle oblige,
« Radiologue, qu’est-ce ? », question que
d’aucuns se posent encore de nos jours).
Enfoncer cette porte ouverte nous rappelle
deux évidences qu’il faut toujours garder à
l’esprit : le radiologue est avant tout un
médecin à part entière, dont la première
préoccupation est la prise en charge
optimale du patient dans son intégralité et
sa singularité. C’est avant tout à une
aventure humaine que nous invite le choix
de pratiquer notre métier de médecin
radiologue, avec ses humeurs, ses aléas,
ses espoirs, ses déceptions, ses anecdotes,
et ses joies.
Le patient est donc non seulement le
fondement de notre profession, mais il en
est aussi l’avenir puisque rien ne peut se
construire durablement sans lui. L’oublier a
peut-être conduit à des errements sur
lesquels il a parfois fallu revenir par le biais
législatif (Loi Kouchner du 4 mars 2002).
Dans la dernière grande réforme de
structure de notre système de soins, dite loi
HPST du 21 juillet 2009, le « P » de
l’acronyme concerne les patients. C’est
aussi dire qu’il n’y a pas un patient mais des
patients (et des patientes) avec toute leur
diversité biologique et socio-culturelle que
cela suppose, face à des médecins
radiologues : la relation humaine en
question est donc riche et enrichissante.
Pour simplifier l’exposé, je me limiterai au
mode masculin singulier (désolé pour la
parité). Nul ne peut se prévaloir de la
perfection dans cette relation (c’est aussi
sans doute son intérêt originel et
dynamisant), nul ne peut l’exposer de
manière formelle et elle ne fera donc pas
l’objet de cette présentation.
Ainsi aborderons-nous les autres dimensions
de cette relation, économique et médico-
technique, auxquelles une fois encore il n’est
pas question de se restreindre. Le circuit
empreinté par le patient chez un radiologue
pour réaliser un acte d’imagerie médicale,
quel qu’il soit (radiologie diagnostique ou
INTRODUCTION
PATIENTS
ET IMAGERIE
MÉDICALE :
QUELLES
RELATIONS
POUR QUEL
ACCÈS
AUX SOINS ?
Dr Jean-Christophe DELESALLE
Médecin radiologue libéral

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interventionnelle, échographie, doppler,
angiographie, mammographie, scanner,
IRM, ostéodensitométrie), s’inscrit dans une
démarche très majoritairement (plus de 97%)
engagée par un tiers (le demandeur, médecin
traitant ou un autre spécialiste) : le parcours
de soins, duquel découle une prise en charge
financière des actes radiologiques commune
à d’autres praticiens. Une fois le patient en
contact avec la structure d’imagerie
médicale, il réalise un autre parcours, propre
à la radiologie mettant en jeu une succession
de process spécifiques à notre spécialité. Ces
deux approches seront donc décrites
successivement, puis nous aborderons les
actions que la FNMR a engagées de longue
date à destinée du patient.
Cette dimension organisationnelle et
financière n’étant pas spécifique aux
radiologues, devenue au fil du temps d’une
extrême complexité surtout depuis les deux
dernières conventions médicales (la
dernière date du 26 Juillet 2011), nous nous
contenterons d’en rappeler les grands
principes.
Pour être remboursé au taux maximal pris
en charge par la sécurité sociale, le patient
doit remplir deux conditions :
•avoir déclaré auprès d’elle un « médecin
traitant » (démarche personnelle
volontaire et facultative à laquelle
environ 85% des patients ont souscrit à
ce jour), et
•être adressé pour l’acte radiologique
par ce médecin traitant, ou à défaut son
remplaçant, un médecin consulté sur
un lieu distant de son domicile (en cas
de vacances ou de déplacement
professionnel par exemple), ou en cas
d’urgence.
Dans ces situations, le patient est
considéré comme inscrit dans le
parcours de soins coordonnés.
Par extension, le parcours de soins
coordonnés concerne aussi les
patients dans les situations suivantes :
- dans le cadre d'un protocole de soins
établi pour une affection de longue
durée
- si le médecin spécialiste vous suit
dans le cadre d'une maladie
chronique (médecin correspondant)
- pour un acte de contrôle
- dans le cadre d'une séquence d’actes
en concertation avec votre médecin
traitant.
Dans tous les autres cas, le patient est inscrit
comme hors parcours de soins, c'est-à-dire
qu’il sera moins remboursé par la sécurité
sociale et son ticket modérateur (cf. infra)
PARCOURS DE SOINS
COORDONNÉS, TARIFS
DE BASE, SECTEURS
CONVENTIONNELS,
TICKET MODÉRATEUR,
RESTE À CHARGE
ET TIERS PAYANT
LES MÉTIERS DE L’IMAGERIE MÉDICALE

volume et en pourcentage du montant de
base). Ces dépassements ne sont pas
remboursés par l'assurance maladie, que
le patient soit ou non dans le cadre du
parcours de soins.
Dans le cadre du parcours de soins
coordonnés, le tarif de remboursement de
la sécurité sociale est de 70% du tarif
conventionnel (moins 1 €au titre de la
participation forfaitaire dont sont dispensés
les patients bénéficiant de la CMU
complémentaire ou de l’aide médicale d’état,
les femmes enceintes à partir du 6ème mois
de grossesse, et les patients de moins de 18
ans). Hors parcours de soins, il tombe à 30%
du tarif conventionnel. La participation
forfaitaire de 18 €(actes dont le montant
cumulé est supérieur à 120 €) ne concerne
pas les actes radiologiques.
La part qui au final n’est pas prise en charge
par la sécurité sociale, s’appelle le ticket
modérateur (TM). Ce TM peut faire l’objet
d’une prise en charge par un autre
organisme, privé à adhésion contractuelle,
assurance ou mutuelle (complémentaire
santé), 93% des Français étant couvert part
une telle cotisation facultative. Il existe donc
deux type de reste à charge (RAC) pour le
patient, celui résultat du remboursement
par l’assurance maladie obligatoire (AMO)
et celui de ce deuxième niveau de
remboursement facultatif (AC). Les
complémentaires santé dans leurs contrats
dits responsables, très majoritaires, se sont
engagées vis-à-vis des tutelles à ne pas
prendre en charge les majorations du TM
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LES MÉTIERS DE L’IMAGERIE MÉDICALE
sera majoré. A noter que les enfants de
moins de 16 ans ne sont pas concernés par
cette notion de parcours de soins.
Certaines situations (hospitalisation, IVG,
expertises) ne sont pas concernées par ce
parcours de soins, et certains spécialistes ou
autres effecteurs de soins bénéficient du
principe d’un accès direct spécifique sans
passer par le médecin traitant mais cela ne
concerne pas le radiologue qui rentre donc
dans ce schéma directeur. Seule exception
pour la radiologie, les actes de dépistage
organisé (DO) du cancer du sein pour
lesquels une patiente peut prendre rendez-
vous directement chez le radiologue et être
remboursée intégralement. Ainsi hors DO,
l’accès direct au radiologue par le patient est-
il exceptionnel (moins de 5%).
Les tarifs pratiqués par les médecins et la
base de remboursement de l'asssurance
maladie varient en fonction de la discipline
du médecin (généraliste ou spécialiste) et
de son secteur conventionnel. Le médecin
conventionné de secteur 1 applique le tarif
de base minimal dit conventionnel. Un
dépassement d'honoraire n'est autorisé
qu'en cas d'une demande particulière du
patient, comme par exemple une visite en
dehors des heures habituelles d'ouverture
du cabinet. Le médecin conventionné de
secteur 2 est autorisé à pratiquer des
dépassements d'honoraires avec tact et
mesure sur tout ou partie de sa clientèle
(une option facultative dite de coordination
limite la part de ses dépassements en

LES MÉTIERS DE L’IMAGERIE MÉDICALE
pour les patients hors parcours de soins.
A noter que des situations particulières ou
catégories de patients donnent lieu à des
taux de remboursement à 100% et/ou ne
supportent pas les majorations du TM
(patients bénéficiant de la CMU
complémentaire, d’une affection de longue
durée exonérante, les femmes enceintes à
partir du 6ème mois de grossesse, les
titulaires d’une pension-invalidité, les
patients victimes d’un accident de travail ou
d’une maladie professionnelle).
L’avance des frais et honoraires a longtemps
été la règle dans la pratique médicale. Le
patient était donc remboursé après renvoi
de sa feuille de soins à l’assurance maladie
ou aux organismes facultatifs (qui se
faisaient rembourser secondairement par la
sécurité sociale de la part lui incombant
hors TM). Néanmoins, sous l’impulsion
d’intervenants non médicaux (pharmaciens
en particulier), de plus en plus de
professionnels de santé évitent au patient
cette avance des frais en pratiquant le tiers
payant (TP) et se font rembourser
directement par la sécurité sociale et/ou les
organismes facultatifs (d’où une double
facturation). Si ce TP est un progrès
incontestable au regard du patient et de son
accessibilité aux soins (le TP intégral est
généralisé pour les patients bénéficiant de
la CMU complémentaire depuis la dernière
convention), il n’en demeure pas moins qu’il
créé un transfert massif de charge sur le
professionnel de santé (embauche de
personnel, de secrétaire de gestion voire
comptable interne) et une dépendance vis-
à-vis de ces tiers. La généralisation des
feuilles de soins électroniques très
largement utilisées par les radiologues dont
l’outil informatique est de longue date un
centre névralgique, n’a que très
partiellement atténué ces effets secondaires
en réduisant les délais de remboursement,
mais a aussi créé une autre dépendance,
celle du tout numérique et des connexions
internet (certaines structures radiologiques
emploient des informaticiens pour gérer leur
parc). Or à ce jour, la reconnaissance
financière de ces efforts par les tutelles est
très loin d’être à la hauteur des
investissements réalisés.
Pour clore ce chapitre, il faut savoir que la
très grande majorité (86%) des médecins
radiologues exerce en secteur 1, sans
dépassements. Les rares radiologues
exerçant en secteur 2 sont concentrés dans
les très grandes métropoles et la part de ces
dépassements est limitée à 4% des
honoraires totaux perçus France entière. Les
différentes mesures tarifaires imposées par
nos tutelles depuis 5 ans qui ont dévalorisé
un grand nombre d’actes d’imagerie
médicale pour un total de 600 millions
d’euros en incluant la LFSS 2012, ont
considérablement déstabilisé les structures
radiologiques avec deux conséquences
néfastes pour la bonne prise en charge du
patient :
- la réduction de leur capacité d’investis -
sement pour le renouvellement de
leurs équipements.
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LE « PARCOURS DE
SOINS RADIOLOGIQUE »
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LES MÉTIERS DE L’IMAGERIE MÉDICALE
- la fermeture de plusieurs cabinets de
proximité et la fragilisation du maillage
territorial, le tout dans un contexte
démographique radiologique déficitaire
qui ne fera que s’aggraver à court et
moyen terme.
Le médecin radiologue participe à toutes les
étapes de la prise en charge d’un patient :
• Diagnostic, soit dans un parcours de
soins programmé, soit en urgence (y
compris en assurant la permanence
des soins 24/24h et 7/7j en
établissement).
•Dépistage, notamment dans son
implication dans le dépistage organisé
du cancer du sein.
•Traitement, dans le cadre de la radiologie
interventionnelle.
Une fois la demande d’examen d’imagerie
médicale exprimée par le médecin
généraliste ou spécialiste, le patient va suivre
un parcours proprement radiologique, de la
prise de rendez-vous au rendu des résultats.
Cette voie spécifique passe par plusieurs
étapes qui mettent en jeu divers processus
interdépendants où interviennent plusieurs
acteurs. En effet le radiologue gère une
structure de type entreprise qui fait intervenir
du personnel de secrétariat et des
manipulateurs diplômés également au
service du patient.
Les étapes interconnectées en question
sont :
•La prise de rendez-vous : sur place au
cabinet de radiologie ou par téléphone
auprès du secrétariat. L’usage
d’Internet dans ce domaine n’est pas
très répandu vu la complexité des
paramètres mis en œuvre pour chaque
type d’examen et l’absolue nécessité de
garder une interface humaine dès cette
première et cruciale étape, ne serait-ce
qu’en matière d’information du patient.
•La venue du patient et la réalisation de
son examen : après accueil du patient
par le secrétariat et mise à jour de ses
données administratives via sa carte
Vitale, il est pris en charge par l’équipe
de manipulateurs qui informe le
médecin radiologue du contenu de la
demande écrite faite par le médecin
correspondant, généraliste ou
spécialiste. Cette demande (il ne s’agit
pas d’une prescription, l’acte
radiologique étant encore moins une
prestation mais bien un acte médical)
est supposée préciser non seulement
la nature de l’acte d’imagerie médicale,
mais aussi les données cliniques,
biologiques ou autres du patient qui
justifient cet acte. La jurisprudence a
clairement défini la co-responsabilité
de la justification de l’acte entre le
demandeur et l’effecteur. Si le
radiologue juge que la demande est
conforme à la situation médicale du