(2)Les explorations fonctionnelles en otologie

Module 15 – Item 294 (2)
LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES EN OTOLOGIE
I.AUDIOMETRIE et ACOUMETRIE
A. ACOUMETRIE : épreuves de Rinne et deWeber
L’acoumétrie consiste à explorer l’audition à l’aide d’un diapason. Les épreuves de Rinne et
de Weber, essentiellement qualitatives, permettent de différencier les surdités
neurosensorielles des surdités de transmission.
• L’épreuve de WEBER
Le diapason est appliqué sur le front. On peut utiliser différentes fréquences.
Le weber est dit indifférent lorsque le patient entend le diapason des deux côtés. Il est
latéralisé du côté sourd dans les surdités de transmission. Il est latéralisé du côté sain dans les
surdités de perception.
AUDITION NORMALE
SURDITE DE PERCEPTION
SURDITE DE TRANSMISSION
INDIFFERENT
COTE SAIN
COTE SOURD
• L’épreuve du RINNE
Avec le diapason, on compare la durée de perception de la vibration sonore par voie aérienne
et par voie osseuse. Une oreille normale entend plus longtemps les vibrations par voie
aérienne que par voie osseuse.
Réalisation : le diapason est appliqué sur la mastoïde. Lorsque le patient cesse de percevoir la
vibration, on place le diapason en regard du conduit auditif :
- si le patient entend encore pendant un certain temps, on dit que le Rinne est positif. Il s’agit
d’une audition normale, ou d’une surdité de perception.
- si le patient, qui a entendu par voie osseuse, n’entend plus par voie aérienne, on dit que le
Rinne est négatif. Il s’agit d’une surdité de transmission.
AUDITION NORMALE
SURDITE DE PERCEPTION
SURDITE DE TRANSMISSION
105
RINNE POSITIF
RINNE NEGATIF
Module 15 – Item 294 (2)
1. AUDIOMETRIE TONALE LIMINAIRE
1. Principe
On recherche les seuils auditifs pour chaque oreille, à différentes fréquences, en conduction
aérienne et en conduction osseuse. La conduction osseuse évalue les performances de l’oreille
interne et du nerf auditif ; la conduction aérienne évalue les performances de l’oreille externe,
de l’oreille moyenne, de l’oreille interne et du nerf auditif.
2. Réalisation
Chaque oreille est testée séparément, dans une cabine isolée du bruit.
Pour la conduction aérienne, on utilise un casque. L’audiométre délivre des sons purs de 125
Hz (graves) à 8000 Hz (aigus), à des intensités croissantes de 0 dB (seuil auditif normal) à
120 dB. Il s’agit de sons continus, ou discontinus, ou wobulés.
Pour la conduction osseuse, on utilise un vibrateur, appliqué sur la mastoïde, et relié à
l’audiométre.
3. Résultats
Les seuils sont reportés sur un graphique appelé audiogramme. Les fréquences sont en
abcisses, les décibels (dB) de perte auditive sont placés en ordonnées. Les seuils normaux
correspondent à 0 dB (0dB de perte auditive).
La différence des seuils de conduction aérienne et de conduction osseuse est appelé Rinne
audiométrique.
Pour une audition normale, les courbes de conduction osseuse et aérienne sont superposées
(seuils normaux : 0 dB en CA et en CO)
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
125
250
500
1K
2K
4K
AUDIOGRAMME NORMAL
106
8K
Module 15 – Item 294 (2)
Pour une surdité de transmission, la conduction osseuse est normale (seuil 0 dB), et la
conduction aérienne est diminuée (perte auditive supérieure à 0 dB)
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
125
250
500
1K
2K
4K
8K
SURDITE DE TRANSMISSION
Pour une surdité de perception, la conduction osseuse est diminuée. La conduction aérienne
est superposée à la conduction osseuse.
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
125
250
500
1K
2K
4K
8K
SURDITE DE PERCEPTION
Pour une surdité mixte, la conduction osseuse est diminuée, et la conduction aérienne est
encore plus diminuée que la conduction osseuse.
107
Module 15 – Item 294 (2)
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
125
250
500
1K
2K
4K
8K
SURDITE MIXTE
2. AUDIOMETRIE VOCALE
1. Principe
L’audiométrie vocale mesure l’intelligibilité des mots.
2. Réalisation
On teste chaque oreille séparément, à l’aide d’écouteurs. L’audiométriste lit au patient des
listes de mots étalonnés en fréquence et en durée, à une intensité croissante.
3. Interprétation
Le seuil d’intelligibilité, en dB, correspond à l’intensité sonore permettant la reconnaissance
de 50 % des mots.
Le maximum d’intelligibilité, en pourcentage, correspond à la meilleure intelligibilité
obtenue.
Le pourcentage de discrimination, est le pourcentage de mots répétés pour une intensité
supérieure à 35 dB au dessus du seuil d’intelligibilité.
La courbe est reportée sur un graphique.
100
90
80
70
%
COURBE NORMALE
60
50
PRESBYACOUSIE
40
30
20
10
0
5
10 15 20
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
dB
108
Module 15 – Item 294 (2)
II. TYMPANOMETRIE ET IMPEDANCEMETRIE
A. Tympanométrie
La tympanométrie sert à évaluer la souplesse du systéme tympano-ossiculaire, et l’impédance
de l’oreille moyenne sous l’influence d’une hyperpression ou d’une dépression créée dans le
conduit auditif externe.
La tympanométrie ne peut être réalisée que si le tympan est fermé.
1. Réalisation
Les deux oreilles sont testées séparément. On fait varier la pression d’air dans le CAE à l’aide
d’une micro-pompe, qui permet de créer une hyperpression, ou une dépression dans le
conduit. Les variations de mouvement du tympan sont enregistrés sous forme de courbe de
compliance, avec en abcisse la pression (mm d’eau) et en ordonnées le déplacement du
tympan. La compliance maximale est obtenue lorsque les pressions endo et rétro-tympaniques
sont équilibrées.
2. Interprétation
On obtient des graphiques types de tympanométrie (cf fig. jointe)
- oreille normale : pic centré sur le zéro
- obstruction tubaire : pic déplacé vers les pressions négatives
- liquide rétrotympanique: courbe plate
- otospongiose : courbe centrée mais d’amplitude diminuée
- rupture de la chaine ossiculaire : augmentation de l’amplitude du pic
B. Impédancemétrie
1. Principe
L’impédancemétrie permet la mesure du réflexe stapédien. La stimulation auditive d’une
oreille provoque une contraction des deux muscles de l’étrier. La voie de l’arc réflexe passe
par la voie acoustique (voie stimulée) et la voie faciale (voie effectrice). Sous l’effet de la
stimlulation, la rigidité des deux systèmes tympano-ossiculaire augmente ; la mesure des
réflexes ipsi et contro-latéraux permet une localisation anatomique des structures atteintes.
Le réflexe stapédien normal apparaît pour des intensités de stimulation situées à 85 dB au
dessus du seuil auditif. Il est retrouvé à toutes les fréquences. Il est influencé par :
- l’âge (seuil plus élevé chez l’enfant et le sujet âgé)
- l’oreille stimulée (10 dB)
- la durée du stimulus (seuil plus élevé pour des stimuli brefs)
- la fréquence (seuil plus élevé pour des sons purs aigus).
Son rôle est d’augmenter le champ dynamique de l’audition (protection de la cochlée,
diminution de la fatigue auditive).
2. Réalisation
Après avoir vérifier la normalité de la tympanométrie, on soumet l’oreille à un son pur
d’intensité variable. Ce son provoque une contraction ipsi et contro-latérale du muscle
stapédien, une rigidification du système tympano-ossiculaire, et un mouvement du tympan.
Ce mouvement fait varier la pression dans le conduit auditif externe, et cette variation est
enregistrée par un capteur de pression.
On enregistre ainsi l’absence ou la présence du réflexe, son seuil (test de METZ), sa
fatiguabilité (decay test)
109
Module 15 – Item 294 (2)
3. Interprétation
- Cophose de l’oreille stimulée
- disparition des réflexes par stimulation de l’oreille cophotique
- présence des réflexes par stimulation de l’oreille saine
- Surdité de transmission de l’oreille stimulée
- Otospongiose : disparition du réflexe stapédien (ou effet on-off) du côté
pathologique, présence du côté sain (fonction des seuils auditifs)
- Luxation ossiculaire (cf tympanométrie)
- Surdité de perception (test de METZ)
- diminution du champ préstapédien : recrutement par atteinte endocochléaire
- pas de diminution : pas de recrutement
- Etude de la fatiguabilité (DECAY test)
- étudie la dégradation du réflexe stapédien lors d’une stimulation prolongée (10
secondes)
- se recherche à 500 et 1000 Hz
- Positif si l’amplitude se dégrade de 50% en moins de 5 secondes
- Atteinte du nerf facial en amont de la deuxième portion : abolition du rx stapédien
- Perforation tympanique
- Tympanosclérose
III.OTO EMISSIONS ACOUSTIQUES
1. Principe
En 1978 Kemp a découvert que la cochlée émettait des sons en réponse à une stimulation
acoustique : les otoémissions acoustiques provoquées. Ces sons produits par la cochlée sont
émis par les cellules ciliées externes. Ils sont dus à leurs propriétés contractiles. Leur seuil est
inférieur au seuil subjectif (ils ne sont pas audibles par le sujet qui les produit). On peut les
enregistrer à partir d’un microphone hypersensible placé dans le conduit auditif externe.
2. Réalisation
L’enregistrement se fait à partir d’une microsonde placée dans le CAE, et contenant un haut
parleur et un microphone. On émet un clic non filtré, à une fréquence de 20 stimuli par
secondes, et la réponse est moyennée.
Les paramètres pertinents sont :
- la latence d’apparition de la réponse
- son seuil
- son spectre (analyse de Fourier)
Les otoémissions sont différentes d’un sujet à l’autre, mais parfaitement reproductibles chez
le même sujet.
Elles disparaissent au delà de 30 dB de surdité.
3. Applications cliniques
- dépistage de la surdité chez le jeune enfant :
si des OEA sont présentes, on peut être sur que l’enfant entend au moins jusqu’à 30
dB. Si elles sont absentes, on ne peut pas conclure.
- dépistage des simulateurs
110
Module 15 – Item 294 (2)
IV. POTENTIELS EVOQUES AUDITIFS
- Principe
En présence d’un signal acoustique, la dépolarisation des fibres auditives provoque un champ
électrique. Ce champ peut être enregistré à distance, par des électrodes de surface. Les
potentiels évoqués auditifs représentent la sommation de la dépolarisation des différents
étapes de la transmission auditive.
- Réalisation
Le patient est placé dans une cabine insonorisée, avec des électrodes collées sur la mastoïde,
le vertex et la région préauriculaire. Il est soumis à une stimulation acoustique dont on peut
régler le niveau sonore. Chaque oreille est enregistrée séparément. La stimulation est un click,
son bref, aigu (1 kHz, 2 kHz, 4 kHz), répété 10 à 50 fois par seconde. Le signal nerveux est
recueilli, amplifié, filtré et moyenné, afin de pouvoir l’extraire du bruit de fond.
- Interprétation
On recueille 5 pics (ondes I à V) correspondant aux différentes synapses de la voie auditive
dans le tronc cérébral :
Onde I : ganglion spiral et nerf auditif
Onde II : noyau cochléaire
Onde III : olive protubérancielle
Onde IV : noyau ventral du lemniscus latéral
Onde V : tubercule quadrijumeau postérieur
Les paramètres essentiels de ces ondes sont leur latence et leur seuil. Les pics les plus
importants sont ceux des ondes I, III et V.
- Indications
1. Mesure objective des seuils auditifs (UNIQUEMENT pour les fréquences AIGUES)
2. Dépistage des lésions rétro-cochléaires
3. Evaluation de la maturité du système nerveux (normalement acquis à 1 mois)
- Résultats
Surdité de transmission
- retard de latence de l’onde I
- délai entre les ondes normaux
- diminution du seuil
Surdité endocochléaire
- latences des ondes I et V normales aux fortes intensités
- les temps de latence augmentent plus vite que du côté sain lorsqu’on diminue l’intensité
de la stimulation
Surdité rétrocochléaire
- latence de l’onde I normale
- retard de latence de l’onde V
- augmentation du délai I-V
- augmentation de la différence inter-aurale (IT I-V, IT I-III)
- détérioration du seuil auditif
- altération de la synchronisation des ondes
111
Module 15 – Item 294 (2)
V. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE
1. Principe
La vidéonystagmographie est l’enregistrement des mouvements oculaires lors de la
stimulation labyrinthique. L’enregistrement se fait par des caméras infrarouges placées soit
dans un casque (enregistrement dans l’obscurité), soit sur des lunettes semi-réfléchissantes
(enregistrement à la lumière).
Les objectifs de la nystagmographie sont de
- rechercher un signe vestibulaire central
- authentifier et analyser un nystagmus
- chercher ou confirmer un déficit vestibulaire périphérique (préciser le côté et chiffrer le
déficit)
- rechercher les éléments en faveur d’une atteinte extra-vestibulaire
La VNG comporte plusieurs épreuves : recherche d’un nystagmus spontané, poursuite,
saccades, épreuve pendulaire amortie, épreuves caloriques calibrées.
2. Indication
La VNG est doit être réalisée losrqu’il existe un syndrome vestibulaire. Elle peut être utile
pour le diagnostic des troubles de l’équilibre d’origine centrale (ataxie) ou extra-vestibulaire.
112