DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE TECHNIQUES ULTRASONIQUES EN ANESTHESIE ET REANIMATION Module cardio-vasculaire Bordeaux – Limoges - Toulouse Mémento Année universitaire 2016 – 2017 ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE 1 - Quelques conseils : Avant de débuter tout examen, ne pas négliger l’interrogatoire, l’examen clinique (ausculter le patient +++), l’ECG, la radio. Installer le patient confortablement, ligne ECG indispensable. Vérifier les réglages de l’appareil, choisir la(les) sonde(s) adaptée(s au patient. Examen : être systématique et méthodique. Les 4 incidences de base : parasternale gauche, apicale, sous-costale, suprasternale. Echocardiographie 2D puis TM (guidée par le 2D) Doppler couleur, pulsé, continu Ne pas négliger la sonde Pedoff (en particulier si RAo, prothèse valvulaire Ao) 16 - Coronaropathie : segmentation VG Antéroseptal médian Antéroseptal basal Inférolatéral médian Inférolatéral basal Renseignements fournis par une échocardiographie • • • • • Anatomie des différentes cavités et des gros vaisseaux Dimensions de ces différentes structures Anatomie et fonctionnement des valves natives ou prothétiques Fonction ventriculaire gauche et droite Conséquences mécaniques ou hémodynamiques de certaines pathologies comme l’ischémie myocardique, l’insuffisance cardiaque, l’HTA et les interactions cardio-pulmonaires Anatomie Recherche de CIA, CIV, cardiopathies congénitale, ectasie ventriculaire ou aortique Dimensions des différentes structures • • • • • • • • Diamètres systoliques (Ds) et diastolique (Dd) du VG. Un diamètre diastolique du VG > 55 mm traduit une dilatation du VG Le rapport Ds-Dd / Ds = fraction de raccourcissement du VG. Une fraction de raccourcissement inférieure à 28 % est pathologique Epaisseur des parois du VG. Epaisseur systolique et diastolique de la paroi postérieure du VG et du septum inter-ventriculaire Les valeurs normales des épaisseurs diastoliques des parois septale et postérieure sont < 11 mm A partir des rapports des dimensions diastolique et systolique : o Hypokinésie quand valeur systolique < 130 % de valeur diastolique o Akinésie quand ces 2 dimensions sont égales o Dyskinésie quand épaisseur systolique < à épaisseur diastolique. La dyskinésie s’accompagne d’un mouvement paradoxal de la paroi concernée. Diamètre de l’OG > 50 mm : pathologique dans l’incidence PS transverse Diamètre de l’aorte : dimensions de l’orifice valvulaire, de la racine de l’aorte et l’écartement des sigmoïdes en systole. Dimensions du VD : Dd > 25 mm est pathologique. Dd VD : Dd VG < 1 N2 Cerqueira, Circulation 2002 • Doppler pulsé : o Flux isthmique aortique Mesure de la vitesse télédiastolique (VTD) et systolique (VS) Fonction ventriculaire gauche • VTD VS ITVD ITVS Débit aortique (Qc) En cas d’IAo sévère (grade III/IV) : o VTD > 0,2 m/s VTD o VS • > 0,25 ITVD o ITVS o • > 0,5 • Qc > 10 l/mn Doppler continu : o PTH o Masuyama = temps de demi-décroissance en vitesse o Vitesse de la pente (VP) En cas d’IAo sévère (grade III/IV) : o o o • PTH < 350 ms Masuyama < 600 ms VP > 3 m/s2 Doppler couleur : o Diamètre (D) IAo à son origine en TM couleur obtenu en coupe parasternale gauche grand axe o Diamètre (C) de la chambre de chasse VG o Rapport D C En cas d’IAo sévère (grade III/IV) : o D > 12 mm o Rapport D C > 0,4 • Elle s’apprécie de façon qualitative et quantitative. Une fraction de raccourcissement du VG en diamètre, en l’absence de septum paradoxal, de troubles de la cinétique segmentaire et de BBG : o Inférieure à 28 % est pathologique o Inférieure à 20 % traduit une IVG sévère o Fraction de raccourcissement en surface (coupe B) (STD VG – ST VG/STD VG) > 50% est pathologique. Inférieure à 30% traduit une IVG sévère. o Fraction d’éjection (FE) par méthode de Simpson : mesure en 4C (coupe E) de la surface et du grand axe du VG en systole et en diastole = volume TD VG, volume TS VG, VES = volume TD VG-volume TS VG-volume TS VG, FE = [volume TD VG-volume TS VG]/volume TD VG o Cette méthode est utilisable en cas de BBG, septum paradoxal, troubles de la cinétique segmentaire Cinétique des parois du VG o Appréciation qualitative globale en 2D o Appréciation de la cinétique segmentaire. Les parois du VG sont divisées en plusieurs segments dont on apprécie la contractilité. En cas d’anomalie, on parle d’hypokinésie, d’akinésie ou de dyskinésie segmentaire. Il s’agit le plu souvent d’atteintes ischémiques. Analyse des flux Doppler : morphologie et vitesses maximales donnant une évaluation qualitative de la fonction VG (anomalies de morphologie du débit transmitral évocatrices de trouble de la relaxation ventriculaire, pic systolique aortique retardé et de faible vitesse dans les atteintes systoliques). Mesure du débit sous-aortique (DSSA) par la mesure du diamètre de la chambre de chasse du VG (coupe A) (technique de Simpson) en télésystolie (TS) et de l’intégrale temps vitesse (ITV) sous-aortique par doppler pulsé (coupe D). DSSA = VES x FC = πD2/4 x ITVAO x FCSSA. Dssa = VES x FC. Fonction ventriculaire droite Appréciée sur plusieurs paramètres • Diamètre du ventricule droit en diastole • Vitesse maximale de la fuite tricuspidienne permet de calculer la PAP systolique [(Vmax2 x 4) + POD] ≈ PAPs • Vitesse maximale de la fuite pulmonaire permet d’évaluer la PAP diastolique et moyenne. • Morphologie du flux systolique pulmonaire modifiée en cas d’HTAP • Débit pulmonaire : Q = Sp x ITV x FC S = Orifice pulmonaire para-sternal petit axe Etude des valves et des flux • • • • Rétrécissement aortique (RAo) En 2D et TM o Morphologie de l’appareil valvulaire (calcifications, dilatation de l’anneau, végétations endocarditique,…) o Cinétique des valves En Doppler (pulsé et continu) : o Vitesse des flux transvalvulaires et dans les gros vaisseaux Morphologie des flux et des vitesses maximales : o Sténose valvulaire et/ou régurgitation que l’on peut quantifier (intérêt du Doppler couleur) o Renseignements indirects sur la fonction ventriculaire gauche (et accessoirement droite) Enfin, évaluation d’une valve prothétique • Aorte : o Gradient moyen o ITV o Surface (par équation de continuité) o Surface par planimétrie o Indice de perméabilité o Diamètre aorte ascendante • VG o o o Evaluation dynamique Dans certaines situations, quand le diagnostic d’altération de la fonction VG est incertain ou quand le patient est proposé pour une chirurgie longue, à risque hémorragique ou en cas de clampage des gros vaisseaux, on peut demander une échographie de stress à la Dobutamine et au remplissage, pour apprécier les capacités d’adaptation myocardique. TM Doppler couleur Doppler pulsé Doppler continu Doppler tissulaire (DTI) Tracés ou vues systématiques Parasternale grand axe : cavités cardiaques + aorte ascendante Parasternale petit axe : ventricules, mitrale, racine de l’aorte, continuum (OD, VD, valve pulmonaire) Apicale 4 cavités – 2 cavités (Simpson) Sous-costale : 4 cavités, VCI, aorte abdominale Ventricules Valve mitrale Aorte-oreillette gauche Jets de régurgitation Jets de shunt Mitral Aortique Tricuspide : PAPS Pulmonaire Mitral Aortique Tricuspide si régurgitation Pulmonaire si régurgitation Anneau mitral (fonction systolique VG et fonction diastolique) Anneau tricuspide (fonction systolique VD) HVG Fonction systolique Fonction diastolique • Pressions droites • ETO : planimétrie ± En cas de sténose serrée : 2 - Documents souhaités pour accompagner le compte-rendu : 2D : o o o o Selon la pathologie Ouverture diminuée ou non visible HVG Gradient moyen > 50 mmHg (en cas de fonction systolique VG conservée) SAO < 0,75 cm2 Insuffisance Aortique (IAo) • Valve tricuspide Valve pulmonaire Veine sus-hépatique Crosse aortique Veines pulmonaires Tricuspide Pulmonaire • • Quantification : o Cartographie o Débimétrie o Diamètre jet origine (couleur) o T1/2 (continu) o Débit aortique (pulsé) o PISA o Vélocité télédiastolique isthme Ao Retentissement sur VG : o Diamètre TD – DTS o Fonction systolique : FE o Pressions droites ETO ± En cas d’IAo sévère (grade III/IV) : o VG dilaté (IAo chronique) • Doppler pulsé : o Flux mitral : ITVM o Flux aortique : ITVAO 3 - Logiques évaluatives en échocardiographie : 1 m/s Une échocardiographie pré-opératoire doit toujours comporter un examen standard (2D+TM) et un examen Doppler. En cas d’IM sévère : o o Accélération du flux mitral Rapport ITVM Les incidences et les coupes en transthoracique 2 m/s > 1,3 Incidence para-sternale : 3 coupes ITVAO • Grand axe (A), petit axe (B), petit axe haute (C) Doppler continu : o Caractéristiques du flux IM en intensité et en durée o IP et IT en doppler continu Incidence para-sternale grand axe • Diamètre sous aortique valvulaire o 2D - Freeze – Mesure – Dimension o DS Ao (Curseur validé information) • Calcul automatique fraction éjection (Méthode de Teicholtz) o 2D – Mesure – Dimension - Etude VG o TM sous aortique & sous mitrale • Volume télédiastolique (4 points) o 1 point : Septum Inter Ventriculaire o 2 points : Diamètre Ventricule Gauche o 1 point : Paroi inférieure Ventricule Gauche (le plus extrême) • Volume télésystolique (4 points) : Idem Enregistrement : les calculs sont automatiques En cas d’IM sévère : o o • Flux IM intense et holosystolique HTAP (tardif) Doppler couleur : o Extension o Surface de l’IM o Surface de l’OG En cas d’IM sévère : o o Extension au toit de l’OG Surface importante (> 8 cm2) o Rapport Surface IM Incidence para-sternale petit axe Echographie transoesophagienne (ETO) o Précise sévérité, mécanisme o Flux veineux pulmonaire en doppler pulsé o IM en doppler couleur : Surface Vena Contracta (V.C.) Surface IM Diamètre D de l’IM à son origine En cas d’IM sévère : o o o Inversion du flux systolique Surface VC importante Diamètre D > 5,5 mm A > 40 % Surface OG • Grand axe B V V Petit axe Mitrale C + HT Petit axe rotation 90° haute + inclinaison 20 à 30° Même examen sur le VG qu’en grand axe parasternal • Flux tricuspidien et gradient ODVD : Doppler pulsé – ITV – Mesure - Calcul –Pression artère pulmonaire – Gradient pression (ODVD) + 5 à 10 mmHg Incidence apicale : 4 coupes o Analyse morphologique : Les coupes 4 (D), ou 5 cavités (E), 3 cavités et 2 cavités (F) Quatre Cavités apicales • Flux mitral D o Doppler pulsé Calcul amplitude = flux mitral (ondes E et A) • Doppler tissulaire (doppler pulsé à l’anneau) o 2D Alt ITV (bas écran) doppler pulsé anneau mitral freeze mesure fonction diastolique (à l’anneau) • Débit cardiaque o 2D doppler pulsé fenêtre dans chambre aortique - flux aortique (ITV) – Freeze TRACE = contour ligne de flux à partir de ligne de base arrêt du curseur puis recherche d’un cycle cardiaque fréquence 1 Mesure sous-aortique (en parasternal) • Fraction d’éjection (Simpson) : calcul automatique o 2D VG aligné Freeze image télédiastolique mesure volume biplan volume VG Contour télédiastolique Image télésystolique Contour télésystolique Recherche veine pulmonaire ? E F Flux mitral : Ondes E et A, E/A, ITVM TRIV : . 4 cavités : A1 P1 . 2 cavités : C1 C2 P1A2P3 . 3 cavités + Ao : A2 P2 Type Mécanisme Lésions responsables I Mouvement valvulaire normal Dilatation anneau perforation II Prolapsus valvulaire avec Capotage (Mouvement excessif) III Mouvement valvulaire limité (Mouvement restrictif) Flux aorte : Vmax, ITV Ao Flux tricuspide : ondes E et A, E/A, ITVT, IF II/III Prolapsus GV Restriction PV En cas d’IM sévère : o VG et OG dilatés (IM chronique) Cavités droites dilatées (tardif) Rupture de cordage(s) Élongation de cordage(s) Rupture papillaire Rhumatismale : Épaississement Fusion commissurale Ischémique : Rétraction papillaire Dyskinésie paroi VG 15 - Compte-rendu orienté en fonction des pathologies : Incidence sous-costale : 2 coupes La coupe 4 cavités (G) et la coupe transverse (H) (dégage l’artère pulmonaire) Rétrécissement M itral (RM) • o • • • • • • • Mitrale : o Gradient maximal, moyen o Aire par planimétrie, par méthode HATLE : S = 220/PHT, par équation de continuité o Morphologie : index de Wilkins ITV sous Ao x S sous Ao Sm = ITV mitrale OG diamètres (antéro-post-longitudinal-transversal) Surface Pressions droites ETO : thrombus auricule, IM Résultats en cas de sténose serrée : o Taille OG dilatée o Cavités droites dilatées o Surface mitrale en coupe petit axe < 1 cm2 o Gradient moyen en doppler continu élevé o RM en doppler continu (mesure du PHT) > 220 ms o Surface mitrale sur PHT < 1 cm2 o Flux IT et IP en doppler continu : HTAP o ETO : bilan préthérapeutique Epanchement péricardique Collapsibité veine cave (VCS – VCI) TM Variation diamètre Mesure dimension : - VC Insp - VC Exp G 4 cavités – OD/VCI : diamètre VCI Coupe sagittale des 2 oreillettes Petit axe chambre chasse VD Aorte abdominale - Diamètre Ao VCI Insuffisance Mitrale (IM) • ETT – quantification : o Cartographie o Débitmétrie : ITVm, ITVm/ITVAo, Vol. régur,FR, SOR, volume régurgitant Volume régurgitant - SOR 70 50 o x = SO PISA : Vol. rég. Instantané – SOR Débit mitral anneau : Ф : 4,3 cm S : 14,5 cm² ITV : 15 cm ⇒ SV : 218 cm3 ou ml Débit aortique anneau : Ф: 2,3 cm S : 4,15 cm² ITV : 17 cm ⇒ SV : 71 cm3 ou ml Volume régurgitant : 147 ml Fraction régurgitation : 67 % SOR : 147 = 1 cm² 149 H Incidence sus-sternale : 1 coupe Montre la crosse aortique et l’artère pulmonaire Aorte abdominale 4 - Les calculs et informations : 14 – PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) Equation Doppler : ∆F = 2VF cos θ Formules de Bernouilli simplifiée : ∆P = 4V² Equation de continuité : S1 V1 = S2 V2 Flux 1 = flux 2 A1 Flux 2 : volume régurgitant instantané Flux 1 : A1 V1 = 2πR² x V1 R 2 A = VR instantané V max Application au calcul d’un débit A Flux Doppler – Valeurs normales adulte : Vmax (m/s) ITV (cm) Mitrale 0,90 15 ± 3 Aorte 1,35 22 ± 3 Tricuspide 0,5 10 ± 4 Pulmonaire 0,75 18 ± 4 7 - Techniques de mesure des pressions artérielles pulmonaires : Flux d’insuffisance pulmonaire (IP) : (Doppler continu) Flux antérograde pulmonaire : T accélération • R = 1,05 cm Va = 40 cm/s SOR → ⇒ Vmax S = 2πR2 = 6.9 Flux : 277 ml/s Vmax IM = 500 cm/s Flux PAPD = 4 VTD² + 10 PAPM = 4 VPD² + 10 PAPS = 3 PAPM – 2 PAPD x = • PAPs = 4V2 + 10 mmHg A2 = SOR Application à l’IM : Flux instantané ITVm/ITVAo = 0,7 TRIV = 70 ms Flux d’insuffisance tricuspide (IT) : (Doppler continu) V 277 SOR = = Vmax 500 0,55 cm2 = 2πR2V1 V max 9 - Echo – Etude TM - Valeurs normales chez l’adulte : Mesures : techniques de bord d’attaque au bord d’attaque VD : 9-26 mm SIV : 6-11 mm VG : 37-56 mm PP : 6-11 mm % RD : 30-40 % EF : 80-150 mm/s DE : 20-30 mm ES : ≈ 4 mm 10 - Mesure de la masse VG : Convention ASE (technique de bord d’attaque à bord d’attaque) MVG (g) = 0,8 [1.04 (DTD + S + PP)3] DTD3 + 0,6 Khouri SJ, J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 290-7 Ao : 23-31 mm OG : 28-42 mm Ao/OG : 1,1 11 - Mesure des volumes ventriculaires : Formule de Teicholtz (TM) : v= 7 2,4 + D 13 - Fonction diastolique VG chez l’adulte (Doppler transmitral selon Appleton) : D3 Méthode de Simpson biplan : Surface – longueur Garcia MJ, JACC 1998 ; 32 : 865-75 Rossvoll, Eur Heart J 1992 ; 13 : 121A 4 cm 12 - Mesure des débits : Débit aortique : Q = SAo x ITVAo x Fc Mesure S : orifice aortique en incidence parasternale coupe grand axe S = π D2/4 ITVAo : en Doppler pulsé ou apicale 5 cavités au ras des valves Brun P, JACC 1992 ; 20 : 420-32 Débit pulmonaire : Q = Sp x ITVp x Fc Mesure S : orifice pulmonaire en incidence parasternale petit axe S = π D²/4 ITVp : en Doppler pulsé en parasternale petit axe au ras des valves Débit mitral : Formule simplifiée de Lewis : Q = SM x ITVM x Fc Mesure S orifice mitral en incidence 4 cavités S = π D²/4 ITVM : en Doppler pulsé au niveau de l’anneau mitral Abergel E, Arch Mal Cœur 2005 ; 98: 325-30