Notions d`ECG
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Notions d’ECG Settat urgentologie 1 Compétences à acquérir Réaliser un ECG 12 dérivations Placer les électrodes d’un monitoring Lire un ECG normal Reconnaître et d’agir face aux troubles du rythme et de conduction les plus fréquents Citer les éléments de surveillance/ECG/pace/défibrillation Settat urgentologie 2 Définition Enregistrement des variations électriques des fibres myocardiques en fonction du temps Les variations de potentiels sont captées en # points du corps appelés dérivations Settat urgentologie 3 1 Principe Toute cellule vivante est électriquement chargée polarisée Si stimulation électrique, chimique ou mécanique, les charges + - = dépolarisation Retour à la situation initiale = repolarisation Les cellules du myocarde se dépolarisent spontanément = automatique Settat urgentologie 4 Circuit électrique du coeur Settat urgentologie 5 Circuit électrique du coeur Nœud sino-auriculaire = nœud sinusal (Keith et Flack) nœud auriculoventriculaire (Achoff et Tawara) Faisceau de His → septum IV Branches gauche et droite Fibres de Purkinje Settat urgentologie 6 2 Le matériel Elctrocardiographe à vitesse standard 25mm/sec Du papier millimètre → 1 case/mm/0,04sec → 1 ligne + foncée / 5mm= 0,2sec → 5 grands carrés/sec Settat urgentologie 7 Le matériel Les électrodes = disques métalliques + bandes élastiques aux membres ou ventouses au thorax La pâte conductrice Settat urgentologie 8 Les dérivations Les périphériques ou frontales = 4 électrodes → bras droit et gauche, jambes gauche et droite(neutre): explorent le plan vertical frontal Les précordiales: explorent le plan horizontal sont 6 et très proches du coeur Settat urgentologie 9 3 Les dérivations frontales Les dérivations bipolaires = D1 D2 D3 qui décrivent le triangle d’Einthoven Settat urgentologie 10 Les dérivations frontales Les dérivations unipolaires = aVR aVL aVF correspondent au membre connecté Settat urgentologie 11 Les dérivations précordiales Settat urgentologie 12 4 Les électrodes du monito Settat urgentologie 13 Les ondes Les ondes = P Q R S T L’ensemble Q R S = un complexe L’espace entre les ondes = segment Settat urgentologie 14 Analyse des ondes Onde P = dépolarisation des oreillettes<0,10sec = 3 carreaux Positive en D1 Si normale = rythme sinusal Settat urgentologie 15 5 Analyse des ondes Espace PQ = passage de l’influx de la paroi auriculaire au faisceau de His = 0,11 à 0,20secs(3-5 carreaux) Varie avec âge et rythme mais reste constant Settat urgentologie 16 Analyse des ondes Le complexe QRS = dépolarisation des ventricules < 0,12sec(2,5 carreaux) Si > = bloc de branche = stimulation des ventricules retardée Settat urgentologie 17 Analyse des ondes Le segment ST= période entre la dépolarisation complète et le début de la repolarisation du muscle ventriculaire Il est isoélectrique Settat urgentologie 18 6 Analyse des ondes Onde T = période de récupération du ventricule Onde asymétrique et de même signe que QRS Se modifie quand la récupération est anormale Settat urgentologie 19 Analyse http://www.youtube.com/watch?v=6Px9J7 gK0Yg&feature=related Settat urgentologie 20 Avantages et limites de l’ECG Examen indolore → répété dans le temps Document précis, nominé, daté // clinique Normalité = suite PQRST,60-100/’ Si fréquence ou forme des ondes anormales arythmie Classification localisation et mécanisme responsable du trouble Settat urgentologie 21 7 Localisation des arythmies Nœud sinusal = rythmes sinusaux Les oreillettes = rythmes auriculaires Le nœud auriculo-ventriculaire = rythme nodaux Les ventricules = rythmes ventriculaires Settat urgentologie 22 Mécanismes des arythmies Les tachycardies > 100/’ Les bradycardies < 60/’ Les extrasystoles = battements prématurés Les échappements = battements retardés Le flutter = tachycardie régulière La fibrillation = tachycardie irrégulière Les troubles de conduction Settat urgentologie 23 Un peu de tout La conduction sens → + rapide dans le sens nle Automatisme Sinusal: 70-80/’ Nœud AV: 30-40/’ Faisceau de His:40-55/’ Ventricules: 20-40/’ Settat urgentologie 24 8 Analyse du tracé La fréquence Les ondes: présentes, la forme, la durée La conduction: toujours ou parfois présente, la durée Le rythme: régulier ou non Settat urgentologie 25 Les troubles du rythme Settat urgentologie 26 Les troubles du rythme Anomalie de fréquence et de régularité des battements cardiaques Settat urgentologie 27 9 Les troubles du rythme auriculaire Naissent dans l’oreillette et montrent: Onde P anormale QRS normaux Conduction AV normale ou allongée Settat urgentologie 28 Les extrasystoles Systoles prématurées d’origine auriculaire Le patient ne s’en rend pas compte Si > 6/’ trouble + grave Settat urgentologie 29 L’ESA ECG n°1 = bigéminisme auriculaire FC: nle P: anormale ou inversée, # du P sinusal QRS: nle Conduction: le battement nle → retard = pause compensatoire Rythme nle Settat urgentologie 30 10 L’ESA: étiologies Idiopathiques Cardiopathies → ischémiques → valvulaires plus souvent Troubles métaboliques et hydro électrolytiques Excitants Hyperthyroïdie Settat urgentologie 31 ESA: traitement et rôle infirmier Traitement: si < 6-8/’ rien si > 8/’ anti arythmique Rôle infirmier: si monito repérer, enregistrer, avertir le médecin si pas monito repérer à la prise des pulsations et avertir si nombreuses afin de détecter une aggravation Settat urgentologie 32 Tachycardie jonctionnelle ou maladie de Bouveret Accès de tachycardie sur anomalies du nœud AV Tachycardie régulière à complexes fins Fréquence: 160-200 Bat/’ P absents Espaces R-R réguliers Arrêt tachycardie souvent spontané Settat urgentologie 33 11 Traitement 1. 2. Manœuvres vagales: massage du sinus carotidien (! Perméabilité des carotides) Compression des globes oculaires Injection intraveineuse d’adénosine Striadyne® ou de Tildiem® Prévention des récidives: bétabloquant ou inhibiteur calcique Settat urgentologie 34 Maladie de Bouveret Settat urgentologie 35 La fibrillation auriculaire Hyper excitabilité des oreillettes avec de multiples foyers ectopiques Trouble supra ventriculaire le + fréquent Activité auriculaire irrégulière, anarchique, rapide avec une fréquence de 350-600/’ Fréquence ventriculaire - rapide Settat urgentologie 36 12 La FA: ECG n°5 FC: rapide +/-150/’ P: inexistant, vermiculation de la ligne de base(onde f) QRS: normaux, mais surviennent irrégulièrement Conduction: bloquée dans le nœud AV Rythme irrégulier Settat urgentologie 37 La FA http://www.youtube.com/watch?v=BZ1vML PrHnk&feature=related 3’09 http://www.youtube.com/watch?v=jSaj2IW uKsc&feature=related pour en voir plus Settat urgentologie 38 La FA: étiologies Idiopathiques Cardiaques: valvulopathies coronariennes chirurgie cardiaque myocardite L’hyperthyroïdie Les affections respiratoires Settat urgentologie 39 13 La FA: rôle infirmier Repérer l’arythmie, l’enregistrer Évaluer le retentissement circulatoire TA Douleur angineuse Prévenir le médecin Préparer, administrer et surveiller le traitement adéquat Settat urgentologie 40 FA: traitement Si FA bien supportée: traitement médicamenteux Si elle perdure: risque de formation de caillots → embolies → anticoagulants Si mal supportée: choc électrique externe après anticoagulant Settat urgentologie 41 Le flutter auriculaire Parent de la FA mais plus rare Contraction rapide,anormale mais régulière des oreillettes Conduction filtrée au niveau du nœud AV Settat urgentologie 42 14 Flutter auriculaire: ECG 8 et 21 FC: 60-150/’→ bloc AV P: en dents de scie = ondes f QRS: normaux Conduction: souvent présence d’un bloc AV variable → 4:1 Rythme: souvent régulier Settat urgentologie 43 Flutter auriculaire: étiologies, traitement et rôle infirmier Les étiologies et le rôle infirmier sont les mêmes que pour la FA Le traitement: idem FA + technique «overdrive» auriculaire Settat urgentologie 44 Les troubles du rythme ventriculaire Le rythme est dit ventriculaire lorsqu’il est issu des ventricules Il montre des QRS élargis >0,12sec ou 3 petits carreaux L’onde T est modifiée Settat urgentologie 45 15 Les extrasystoles ventriculaires Impulsion électrique d’un foyer ectopique du ventricule Accompagne souvent l’infarctus Décrit comme « palpitations » Settat urgentologie ESV: 46 ECG n°20 FC: habituellement normale Onde P absente ou dans le complexe QRS QRS: anormal, élargi et déformé en fonction de l’endroit où naît l’impulsion Pour l’ESV pas de conduction de O → V Rythme régulier par pause compensatoire Settat urgentologie 47 ESV: ECG n°9 FC: normale Onde P absente avant l’extrasystole QRS: déformés et de morphologies variables en fonction de l’endroit où ils naissent ESV polymorphes ou multifocales Plus dangereuses que le tracé précédent Settat urgentologie 48 16 ESV: étiologies Idem que les ESA mais toujours penser à une complication de l’infarctus du myocarde Une suite de + 3 ESV = une salve ESV de même forme = unifocale ESV de formes ≠ → polymorphes ou multifocales Settat urgentologie 49 ESV:traitement et rôle infirmier Les repérer, déterminer leur fréquence et leurs formes, vérifier l’ionogramme Traiter la cause Préparation et administration du traitement anti arythmique (Cordarone®) Surveiller l’efficacité Settat urgentologie 50 La tachycardie ventriculaire Trouble du rythme au départ des ventricules +/- bien tolérée: palpitation→collap sus Pronostic est péjoratif Settat urgentologie 51 17 TV FC: rapide 140-200/’ Onde P: souvent cachée dans le QRS, sa fréquence est indépendante des QRS QRS élargis Conduction: les ventricules sont entraînés par un foyer ectopique Rythme régulier Settat urgentologie 52 TV: ECG n°24 FC: rapide après 2 puls sinusales P non visible QRS élargis Conduction: dissociation AV Rythme régulier Settat urgentologie 53 Tachycardie ventriculaire http://www.youtube.com/watch?v=XiDJo1 Wm80c&feature=related Settat urgentologie 54 18 TV Rôle infirmier Repérer, enregistrer, observer la répercussion hémodynamique, avertir le médecin Si patient conscient → anti arythmique (Cordarone®) Si patient inconscient → choc électrique externe 55 urgentologie Une TV peut uneSettat fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire Contractions anarchiques des ventricules Arrêt de la circulation Arythmie létale Settat urgentologie 56 Fibrillation ventriculaire Responsable de la plupart des morts subites à la phase préhospitalière des IDM. En moyenne, 10% des patients présentent une FV à ce stade, avec une mortalité voisine de 50%. Le risque le plus élevé se situe dans les 6 premières heures. Settat urgentologie 57 19 Fibrillation ventriculaire Description : Successions d’ondes amples et anarchiques. Amplitudes variables. FV à grandes et petites mailles (ondulation de la ligne de base). Se dégrade en tracé isoélectrique. Traitement : C’est une urgence absolue d’emblée : Coup de poing sternal. A renouveler jusqu’à : Choc électrique externe. 200 Joules à renouveler éventuellement, 200, 300 puis 360 Joules. Settat urgentologie 58 FV: ECG n°7 FC: très rapide ou pas perçue par le monitoring Onde P: absente QRS: absents ou anormaux, irréguliers Conduction: inexistante Rythme irrégulier Settat urgentologie 59 Fibrillation ventriculaire Settat urgentologie 60 20 FV : étiologies, rôle infirmier et traitement Souvent complication de l’infarctus Mort subite Identifier l’arythmie et pratiquer une réanimation cardiovasculaire avant la défibrillation Corriger l’acidose et prévenir les récidives Settat urgentologie 61 Les blocs intra ventriculaires Anomalie de conduction au sein des branches du faisceau de His Se traduit par un élargissement du QRS Si bloc des 2 branches = bloc du faisceau = bloc cardiaque complet Settat urgentologie 62 Les troubles de conduction intra ventriculaires: ECG n°13 Le bloc de branches se caractérise par une interruption de la conduction intra ventriculaire QRS > 0,12sec ou +, déformé Settat urgentologie 63 21 Les troubles du rythme nodaux: ESN: ECG n°25 Une excitation naît dans le nœud AV Onde P parfois absente ou inversée Espace PR < 0,12sec Rythme régulier 64 Settat urgentologie Rythme nodal ou jonctionnel: ECG n°14 FC: souvent lente Onde P: anormale, inversée, mal placée QRS: normal Conduction: les oreillettes sont stimulées de manière rétrograde Rythme régulier Settat urgentologie 65 Rythme nodal: étiologies, traitement et rôle infirmier Etiologies: activité vagale excessive ou intoxication digitalique → dépression du nœud sinusal Traitement : la cause ou stimulation si FC trop lente Rôle infirmier: idem Settat urgentologie 66 22 Les blocs auriculo ventriculaires Cheminement de la dépolarisation du nœud SA → muscle ventriculaire anormal : allongé PR > 0,20sec Settat urgentologie 67 Le BAV 1er degré FC: normale Allongement de PR Chaque P est suivi d’un QRS Rythme régulier Settat urgentologie BAV 1er ° : 68 tracé n°3 Intervalle PR > 0,20sec Ondes T inversées = ischémie du myocarde Etiologies : ischémie du nœud AV ou intox digitalique Traitement : rien ou atropine si PR > 0,26sec Détecter l’aggravation Settat urgentologie 69 23 Le BAV 2ème degré Parfois l’excitation ne traverse pas le nœud AV ou le faisceau de His Quand cela se produit de façon intermittente = Bloc du 2ème degré Il existe 3 sortes de BAV 2ème degré Settat urgentologie 70 Le Mobitz type II FC : normale Ondes P : présentes QRS : normaux Conduction : intervalle PR allongé, constant et parfois P non suivi d’un QRS Settat urgentologie 71 BAV 2ème degré type Wenckebach Allongement progressif de l’espace PR Absence de conduction d’une contraction auriculaire → ventricule Répétition de ce cycle Settat urgentologie 72 24 BAV 2ème degré type 2/1 Alternance de battements auriculaires transmis et non transmis + de P que de QRS Settat urgentologie 73 BAV 2ème degré: étiologies,traitement et rôle infirmier, ECG12 Etiologies: idem les autres blocs Traitement: bloc imprévisible dans son évolution et dans les si et sy → stimulation Rôle infirmier: reconnaître avertir le médecin, stop digitaliques et anti arythmiques Settat urgentologie 74 BAV 3ème degré Le nœud AV bloque toutes les impulsions du nœud sinusal Absence de relation entre les P et les QRS Les contractions ventriculaires surviennent par des échappements Settat urgentologie 75 25 BAV 3ème degré: ECG 6 Onde P sans relation avec QRS Dissociation Auriculo-Ventriculaire Etiologie: ischémie nœud AV Traitement: stimulateur endo-cavitaire Settat urgentologie 76 La défibrillation Settat urgentologie 77 Le choc électrique externe ou la défibrillation Définition Les indications Les défibrillateurs Méthodes d’administration des chocs Rôle infirmier Settat urgentologie 78 26 Définition Faire passer à travers la paroi du cœur un courant électrique dépolarisation simultanée des cellules myocardiques interrompant ainsi les phénomènes de réentrée: FV ou TV Settat urgentologie 79 Buts: Le but est de ramener toutes les fibres du myocarde au même potentiel électrique grâce à un courant électrique Choc électrique de voltage élevé et de brève durée administré à travers la paroi thoracique Le nœud sinusal reprend les commandes Settat urgentologie 80 Indications Défibrillation en urgence fibrillation ventriculaire Choc électrique externe ou cardioversion troubles du rythme réfractaires aux traitements médicamenteux FA, TV, flutter auriculaire et Bouveret Settat urgentologie 81 27 Les défibrillateurs Les défibrillateurs manuels: puissance et mode d’administration sous le contrôle médicale Les défibrillateurs automatiques implantables : électrodes sur le cœur et délivrent le choc si FV Settat urgentologie 82 Les défibrillateurs: Les DSA (semi automatique)ou DEA (externe automatisé): défibrillateurs qui reconnaissent le rythme. La fonction semi automatique implique une analyse de l’ECG par l’appareil. L’appareil informe le sauveteur si le choc est indiqué. Après information vocale, le sauveteur « choc » Settat urgentologie 83 Le défibrillateur implantable Settat urgentologie 84 28 Le défibrillateur manuel et le DSA Settat urgentologie 85 Evolution: L’onde monophasique : énergie nécessaire = 200, 200, 300 Joules L’onde biphasique : énergie nécessaire moindre = 130-130-150 Joules. Sécurité plus importante, s’adaptent à l’impédance thoracique → efficacité et effets secondaires Settat urgentologie 86 Méthodes d’administration des chocs Dans le cycle cardiaque, il y a une période vulnérable = onde T et une période réfractaire = QRS Choc synchrone: administré sur la période dite réfractaire du cycle cardiaque = QRS Choc asynchrone: choc qui ne tient pas compte du cycle cardiaque Settat urgentologie 87 29 Indications Choc synchrone: pour des troubles du rythme où les QRS existent → FA, TV, Flutter auriculaire, Bouveret = Cardioversion Choc asynchrone: les troubles du rythme où il n’y a pas de complexe QRS → FV = défibrillation Settat urgentologie 88 Cardioversion: rôle infirmier Settat urgentologie 89 Préparation du patient: Arrêt des digitaliques 48h avant Anticoagulation pour INR 2-3 Antiarythmiques à poursuivre Biologie: (iono, urée, créat, coag) Si patient avec Pace, avertir le service de rythmologie A jeun le jour du choc Perfusion périphérique Settat urgentologie 90 30 Cardioversion : rôle infirmier Monitoring: câble ECG câble synchro module de saturation module de TA non invasive Défibrillateur: test de fonctionnement raccords → monito mode synchro plaques conductrices Settat urgentologie 91 La cardioversion Anesthésie : O2, masque, ambu, canule de Guedel, système d’aspiration, anesthésique de courte durée Settat urgentologie 92 Settat urgentologie 93 La chambre 31 Procédure Accueil du patient, infos, installation, paramètres Anesthésie Choc biphasique: 30 joules, 75, 150, 200, 200 ne pas toucher le lit Les défibrillations doivent être rapprochées (charge de l’appareil) Enregistrer les séquences et prise des paramètres après chaque choc ECG final Settat urgentologie 94 Settat urgentologie 95 Procédure Défibrillation http://www.youtube.com/watch?v=jjMtPqL q3Pc (2) http://www.youtube.com/watch?v=2EDsM Dly63k&feature=related (1) Settat urgentologie 96 32 Réveil du patient S’assurer qu’il respire, que les voies respiratoires sont libres Reprise de conscience et mobilise les 4 membres Paramètres et communication des résultats Retour à l’étage, surveillance pendant 6 h (pas conduire le jour du choc) Settat urgentologie 97 La défibrillation Settat urgentologie 98 Législation: Défibrillation manuelle externe est réservée aux infirmiers porteurs du titre professionnel particulier d’infirmier spécialisé en soins intensifs et d’urgence (B1) Settat urgentologie 99 33 Législation DEA et PAD (Public Access Défibrillation) Loi du 12 juin 2006 autorise l’utilisation des DEA par les non médecins Pour l’ERC (European Resuscitation Concil), mise à disposition d’un appareil dans un lieux public si > 2 arrêts cardiaques /an Priorité donnée au massage cardiaque Settat urgentologie 100 Critères d’utilisation : Pour appareil monophasique Pour appareil biphasique Patient > 12 ans, > 45 Kg état de mort apparente: pas de conscience, pas de respiration, pas de pouls. De moins en moins utilisé Patient > 25 Kg et > 8 ans état de mort apparente: pas de conscience, pas de respiration, pas de pouls Settat urgentologie 101 La défibrillation : rôle infirmier Reconnaître l’arythmie, urgence, maîtrise des gestes d’urgence Un réanime, l’autre prépare le matériel de défibrillation Défibriller en asynchrone Continuer la réanimation et recommencer si nécessaire Settat urgentologie 102 34 Consignes de sécurité: Éviter la proximité de l’O² (1m) Éviter un terrain humide Éviter la transmission par le métal Prévenir l’entourage du danger GSM éloigné Settat urgentologie 103 Le stimulateur cardiaque Définition: le pacemaker est un appareil électronique qui émet des impulsions électriques pour régulariser le rythme cardiaque quand le mécanisme naturel est défaillant Settat urgentologie 104 Les indications Les blocs auriculo ventriculaires Les bradycardies mal tolérées Les blocs de branches du faisceau de His Le bloc sino auriculaire La maladie de l’oreillette Settat urgentologie 105 35 Les types de Pacemaker Les sondes endo-cavitaires temporaires Les externes transcutanés La stimulation épicardique = électrodes métalliques placées sur le myocarde Le pace maker implantable Settat urgentologie 106 Placement pacemaker temporaire Technique de Seldinger Utilisation de l’amplificateur de brillance Trajet de la sonde: VCS → OD → VD → apex du ventricule Settat urgentologie 107 Sondes et boîtiers Settat urgentologie 108 36 Rôle infirmier Idem que mise en place Swan et voie centrale + Réglage du boîtier Allumage, position choisie: asynchrone ou « demand » Fréquence Seuil de stimulation → </= 1,5 m.a RX thorax / j Settat urgentologie 109 Rôle infirmier Au niveau de la ponction Infection AC Position de la sonde Fonctionnement: ECG 1x/j présence des « spike » seuil d’intensité connexions Settat urgentologie 110 Le boîtier et la sonde ventriculaire Settat urgentologie 111 37 Fonctionnement du pacemaker La présence de spike avant le QRS montre une stimulation ventriculaire → complexe élargi: il s’agit d’un pacemaker monochambre Settat urgentologie 112 Fonctionnement du pacemaker On peut voir un spike avant l’onde P et un autre devant le QRS: il s’agit d’un pacemaker double chambre Settat urgentologie 113 Incidents Lors du placement → troubles du rythme Position du spike → mobiliser la sonde Absence de spike → vérifier les piles, connexions Présence d’un hoquet → irritation du nerf vague Settat urgentologie 114 38 Stimulateur définitif Préparation du patient L’informer sur la nécessité, le déroulement, la durée de l’intervention, l’anesthésie Rassembler les résultats des examens Malade à jeun Voie veineuse Légère PM Settat urgentologie 115 L’intervention Installation confortable car patient conscient + collaboration Matériel idem temporaire + boîtier Asepsie Collaboration chirurgien + rythmologue Settat urgentologie 116 Implantation du boîtier et des sondes Settat urgentologie 117 39 Technique d’implantation endocavitaire Céphalique ou sous-clavière VCS OD Tricuspide VD Settat urgentologie 118 Professeur Paul Menu Stimulateurs implantables Settat urgentologie 119 La période post opératoire RX → position du matériel Surveillance habituelle : pansement, douleur, paramètres, monito présence de spike AC /2-3 j Position semi assise et limiter les mouvements → fixer la sonde dans le muscle cardiaque Bras en écharpe → éviter la mobilisation des sondes implantées +/- 6 semaines Settat urgentologie 120 40 Surveillance à long terme Après 2-3 jours → sortie → médecin traitant pour la cicatrice Carnet de surveillance : type de pacemaker Contrôle après 3 mois et → /an Vérification des réglages Pas de RMN, ! Bistouri électrique ! Si défibrillation Settat urgentologie 121 Et que dire encore ? Toutes les activités, micro ondes, GSM OK Sports OK sauf contact Voyages OK Protection du lieu de l’implantation au soleil Ne pas travailler près de gros aimants, circuits d’allumage ou champs électromagnétiques Settat urgentologie 122 Codification des stimulateurs Un code international de 3 lettres définit le type de stimulateur La première lettre → la cavité stimulée V, A, D, 0 La deuxième lettre → la cavité détectée ou écoutée V, A, D, O Settat urgentologie 123 41 Codification des stimulateurs La troisième → la réponse du pace maker face à la détection de l’activité propre du myocarde I = stimulateur inhibé par la détection T = stimulateur déclenché par détection D = stimulateur inhibé par un potentiel et déclenché par un autre O = pas de détection donc pas de réponse Settat urgentologie 124 Codification des stimulateurs La quatrième lettre = capacité de programmation et d’asservissement P = fréquence programmable M = multi programmable C = communication R = fréquence asservie à l’activité physique Settat urgentologie 125 Codification des stimulateurs La cinquième lettre est utile pour les défibrillateurs Exemple: VVIR DDDR Settat urgentologie 126 42
