Symptômes psychiatriques
publicité
Manifestations psychiatriques et maladies neurométaboliques Pr Olivier Bonnot Dr Angèle Consoli, PH Centre référent Maladies rares à expression psychiatrique et schizophrénies à début précoce Service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent CHU Pitié-Salpêtrière, Paris http://speapsl.aphp.fr Lille, 15-17 juin 2016 Introduction • Maladies avec expressions cliniques relevant de disciplines diverses clairement moins bien diagnostiquées… • Troubles organiques insuffisamment reconnus par les psychiatres • Recherche d’organicité plus difficile chez les patients « psychiatriques » • Prévalence inconnue des symptômes psychiatriques excepté dans certains sous-groupes par ex microdélétion 22q11 Principaux troubles organiques associés à la schizophrénie Nutritional deficiency Pellagra (Vitamin B3 deficiency) Biermer (Vitamin B12 deficiency) Bushman 1999 Other vitamin deficiency? Endocrine diseases Addison’s Disease Cushing's Disease Hirsh 2000 Dysregulation of thyroid and hyper-parathyroid Inborn errors of metabolism Homocysteine metabolism disorders (MTHFR and CBs) Reif 2005 Wilson’s Disease Wichovicz 2006 Urea cycle disorders Porphyria Ellencweig 2006 Niemann-Pick disease Type C Xanthomatosis Infectious diseases Brain abscesses Encephalitis (HSV ++) Neuro-syphilis Auto-immune diseases Chorea / Multiple Sclerosis Lupus / Sarcoidosis anti-R-NMDA encephalitis Chromosomal abnormalities Mac Carthy, Nat Genet 2009; Ingason, Mol Psy, 2011; Abdolmaleky, Am J Med Genet 2005, Stefansson, Nature 2009; Levinson, Am J Psy 2011 1q21, 2p53, 2q29, 15q11.2, 15q11.3, 17q12, 22q11.2 NRXN1 (Neurexin 1) 7q36.3, 25q11-13, 16p11.2, 16p13.1 Other CNS diseases Toxic Medication Epilepsy Principales maladies neuro-métaboliques dans l’autisme Diseases ASD + associated signs Diagnosis Treatment Phenylketonuria Neonatal onset, seizure, microcephaly, musty and mousy odour Phenylpyruvic acid in urine Plasma amino acids analysis Restricted diet Amino acids Adenylosuccinate lyase deficiency Profound retardation first year epilepsy, hypotonia Succinyl aminoimidazole, carboxamine riboside and succinyl adenosine in urine and CNS D-Ribose Creatine transporter deficiency Mental retardation, hypotonia, epilepsy, dyskinetic movements, regression +++ Blood and urinary creatinine, MRI, Spectroscopy Oral creatine Arginine restriction Ornithine substitution Smith-Lemli-Opitz Onset in infancy, mental retardation, sensory hyperactivity, sleep disturbance, hypotonia, … Abnormal sterol pattern (low plasma and tissue cholesterol and increased plasma and tissue 7-dehydrocholesterol reductase) Cholesterol replacement therapy Serotonin deficiency Various CNS serotonin level Serotonin + L-Dopa? Cerebal folate deficiency Ataxia, abnormal movement Controversial CNS folate Folic acid 82 causes traitables de maladies métaboliques dans la déficience intellectuelle IEM • Des milliers de maladies métaboliques • Toutes d’origine héréditaire • 40 / 100 000 (Applegarth, Toole 2000, British Columbia) sousestimation ? Fréquemment associées à des manifestations psychiatriques et parfois les signes psychiatriques peuvent être initiaux Cas clinique 1 • A l’âge de 6 ans: – tendance à tomber fréquemment – Maladresse dans l’écriture et la motricité fine – Difficultés en dessin, écriture, orthographe et mathématiques – Signes cliniques associant instabilité motrice, difficultés attentionnelles, impulsivité avec violence parfois → parcours scolaire ordinaire malgré troubles des apprentissages et difficultés comportementales • A noter développement précoce sans difficulté notable Cas clinique 1 • A l’âge de 13 ans: – Hospitalisé après un épisode d’agressivité envers sa mère – Admis en hôpital de jour par la suite pendant 4 ans Intelligence limite avec dysgraphie, trouble déficit de l’attention avec hyperactivité et trouble oppositionnel avec provocation Histoire psychiatrique assez classique… Cas clinique 1 • Signes cliniques retrouvés dans les antécédents – Pieds creux ayant nécessité une tarsectomie antérieure bilatérale – Diarrhée chronique Cas clinique 1 • A 18 ans l’examen clinique retrouve: – Une atrophie musculaire distale bilatérale face antéro-externe des jambes – Une hypoesthésie distale des pieds jusqu’aux chevilles – Signe de Babinski bilatéral – A l’EMG: polyneuropathie axonale sensori motrice touchant toutes les extrémités – IRM normale Cas clinique 1 • Diagnostic à l’âge de 20 ans • Taux élevé de cholestanol plasmatique (ratio cholestanol/ cholesterol=1:100, N<1:1000) • Mutations du gène de la stérol 27-hydroxylase (CYP27A1 gene) Xanthomatose cérébrotendineuse (XCT) Traitement substitutif par acide chénodésoxycholique IMPROVEMENT IN BEHAVIOUR WITH NO PSYCHOTROPIC MEDICATION !!! IMPROVEMENT IN COGNITION XCT et symptômes psychiatriques • Peu de données • Majorité des symptômes psychiatriques sont aspécifiques et débutent enfance / adolescence – Episodes psychotiques aigus – Trouble de l’attention et hyperactivité= diagnostic le plus fréquent dans l’enfance, trouble oppositionnel avec provocation – Troubles cognitifs (DI), trouble du langage • Habituellement 10% de sujets avec symptômes psychiatriques… XCT et symptômes psychiatriques • 11/13 patients (85%) avec troubles psychiatriques Dotti 2001 – Troubles du comportement (5) – Symptômes psychotiques (4) – Episode dépressif (2) • Série de 4 patients symptômes psychiatriques: Berginer 1988 – Irritabilité, hypersexualité – Symptômes psychotiques atypiques et syndrome délirant paranoïde – Catatonie sévère Amélioration partielle des symptômes externalisés /des troubles cognitifs avec le TTT spécifique Cas clinique 2 • Jeune fille de 25 ans, sans antécédent • Consultation pour hallucinations acoustico-verbales et changement de comportement • Risperidone: amendement partiel symptômes psychotiques • Diagnostic d’épisode psychotique bref. Pas de toxique. Examen clinique normal • Puis aggravation clinique, augmentation des AP sans succès et apparition d’une dysarthrie ++ • IRM cérébrale: hyperintensités bilatérales en T2 impliquant le putamen, thalamus et le tronc cérébral (signe du panda) Maladie de Wilson Maladie de Wilson et manifestations psychiatriques • Entre 6 et 20 ans • Symptômes psychiatriques 50 % • Initiaux 20 % +++ Rathbun, 1986; Medalia, 1989 Portala et al., 2002; Dening et al., 1989 & Akil et al., 1995 Maladie de Wilson et manifestations psychiatriques • Troubles de la personnalité très fréquents avec irritabilité, agressivité • Troubles de l’humeur avec épisodes dépressifs, épisodes maniaques = trouble psychiatrique le plus fréquemment retrouvé • Symptômes schizophrénie like dans jusqu’à 10 % (syndrome délirant, hallucinations) • Catatonie Aggravation avec AP classiques tr mémoire, tr visuo- +++ • Troubles cognitifs: syndrome dyséxécutif, (même si chélateur) spatiaux Risque hépatique Cas clinique 3 • Jeune homme de 22 ans • Symptômes psychotiques après consommation de cannabis • 14 hospitalisations en 4 ans: mêmes symptômes, même contexte • Diagnostic de schizophrénie • Peu d’efficacité des antipsychotiques Maubert A et al Cas clinique 3 • A l’âge de 26 ans: – Trouble du langage et de la déglutition – Mouvements anormaux – Blankly stare ou regard sans expression – Déclin cognitif • Pas de changement avec l’arrêt ou la diminution du traitement AP Niemann Pick C Amélioration des symptômes psychotiques avec le TTT/ miglustat Signes cliniques Niemann Pick C Sévin M et al. Brain 2007:130;120–33 Niemann Pick C et symptômes psychiatriques • Symptômes psychotiques, schizophrénie-like – adolescents et jeunes adultes – délai diagnostique chez ces patients jusqu’à 10 ans • Symptômes psychotiques et trouble envahissant du développement – enfants et adolescents • Troubles cognitifs – repérés entre 6 et 15 ans – troubles des apprentissages, difficultés scoalires – syndrome dyséxécutif, difficultés mémoire de travail, pensée logique/ abstraction, troubles de l’attention, troubles langage – déficience modérée si présente Troubles du métabolisme de homocysteine Cysthionine beta Synthetase • Symptômes psychiatriques dans 51% des cas – parfois initiaux sans signes neurologiques +++ – Episodes dépressifs (10%) – Troubles du comportement (17%) – Trouble obsessionnel compulsif (5%) – Trouble de la personnalité (19%) • Comportements agressifs particulièrement fréquents chez les sujets avec DI et ceux non répondeurs à la vitamine B6 Troubles du métabolisme de homocysteine MethylTetraHydroFolate Reductase • Symptômes psychiatriques fréquents voire initiaux • Début brutal ou insidieux • Aigu (après chirurgie): hallucinations visuelles ou acousticoverbales, troubles du cours de la pensée et syndrome délirant. • Dépression unipolaire, schizophrénie et trouble bipolaire = troubles psychiatriques associés à MTHFR C677T gene variant Troubles du cycle de l’urée • Symptômes psychotiques / cas rapportés de troubles psychiatriques du post-partum • Dépressions atypiques • UCD avec début tardif: symptômes psychiatriques essentiellement troubles du comportement et hallucinations • Patients peuvent avoir des ATCD d’anorexie, de dépression atypique, de psychose, souvent associés à des syndromes confusionnels Porphyrie (forme aigue) • Symptômes psychiatriques 24-70 % / Initiaux 40 % ++++ • Symptômes psychotiques : hallucinations +++, syndrome délirant • Labilité émotionnelle, symptômes dépressifs • Par exemple un jeune garçon âgé de 13 ans ayant présenté 6 épisodes psychotiques avec des tableaux variés comprenant syndrome délirant, hallucinations, hypomanie et syndrome catatonique mais sans signes cliniques évidents Santosh 1994 7 maladies neuro-métaboliques traitables associées à des symptômes schizophréniques Disorder Clinical signs Context Wilson Tremor Dystonia Dysarthria Urea cycle Confusion Abdominal pain Nausea vomiting Protein diet Post-surgery Drugs (valproate / corticoids) Homocysteinemia (CbS) Thromboembolism Scoliosis Marfan-like Cerebellar signs Protein diet Post-surgery Homocysteinemia (MTHFR) Early-onset severe disease usually with microcephaly/ apnea / convulsion Niemann-Pick disease Type C Dystonia + ataxia Dysarthria Splenomegaly Cerebrotendinous xanthomatosis Chronic diarrhea Spastic paralysis Porphyria Urine black or red Constipation Confusion Abdominal pain Nausea / vomiting Eye exam Biological markers Kayser-Fleischer ring Coeruloplasmin Ammoniemia Severe myopia Ectopic lens Homocysteiniemia Methioninemia Homocysteiniemia Methioninemia Neonatal icterus Slow progression Periodic Supranuclear vertical Gaze palsy Skin-biopsy Filipin test NPC1 and NPC2 gene test Juvenile cataract Cholesteanoemia Porphobilinogens (URINE) Symptômes psychiatriques atypiques Hallucinations visuelles Confusion mentale Syndrome catatonique Symptômes fluctuants Déclin cognitif Résistance au traitement antipsychotique Effets secondaires nombreux ou inhabituels Début brutal /précoce Déficience intellectuelle Etude d’une cohorte de jeunes patients présentant un syndrome catatonique Syndrome catatonique chez le sujet jeune • Très peu d’études • Syndrome rare mais sévère • Engagement pronostic vital • Enfants et adolescents hospitalisés: Prévalence = 0,6 à 17,7 % Cohen, 1997 Dimitri 2006 Cohen 2005 Symptômes moteurs Autres symptômes Catalepsie 67 % Retrait social 90 % Stupeur 67 % Mutisme 67 % Maintien de posture 80 % Maniérisme 9% Flexibilité cireuse 60 % Echopraxie 3% Regard fixe 63 % Echolalie 10 % Négativisme 80 % Verbigération (répétition mots sans sens) 33 % Stéréotypies 43 % Schizophasie 20 % Excitation psychomotrice 50 % Incontinence 56 % Refus alimentaire 67 % Mouvements automatiques compulsifs stéréotypée 53 % Rigidité musculaire 67 % Acrocyanose extrémités 16 % D’après Bush and al, 1996; Cohen and al, 1999; Ey, 1950 Données socio démographiques et cliniques (cohorte 2010) Caractéristiques socio démographiques Sexe Age (mean ± SD) Elevé / moyen / faible NSE (%) Non européenne (%) Père Mère 19 F, 39 M 15 (+/- 1.8) 34 / 29 / 37 EGF score mean Admission / Sortie CGI-S mean Admission / Sortie Catatonie associée à une maladie organique n(%) 18.9 / 51.5 6.6 / 4.2 13 (22.4 %) Diagnostics psychiatriques Schizophrenie n(%) Episode depressif majeur n(%) Trouble bipolaire de type I n(%) Episode psychotique aigu n(%) Trouble envahissant du développement n(%) Retard mental n(%) 54.8 % 53.6 % 34 (58.6 %) 18 (31 %) 6 (10.3 %) 3 (5.2 %) 12 (20.7 %) 8 (13.8 %) Diagnostic organicité S Age Diag psy Catatonie Clinique Biologie Exs compl TTT MALADIES AUTO IMMUNES Encephalite F anti NMDA-R 17 Manie délirante Brutale Forme maligne Sd frontal Tr cognitifs Epilepsie Sd cérébelleux Ac anti NMDA-R EEG + EP PET-TDM C + IS IRM +/- Lupus F 15 Mélancolie délirante Brutale Forme stuporeuse ATCD lupus Ac anti nucléaire anti DNA 0 EP C IS Lupus F 15 Mélancolie délirante Brutale Forme stuporeuse AEG Atteinte x systémique Ac anti nucléaire anti RNP sm EEG + IRM + TOMOscinti + EP C IS Lupus F 16 Mélancolie délirante Brutale Forme stuporeuse ATCD lupus Ac anti nucléaire EEG + IRM + Scinti + EP C IS EP = échange plasmatique; C= corticothérapie; IS = immunosuppresseur Diagnostic organicité S A Diag psy Catatonie Clinique Bio Exs compl TTT ENCEPHALOPATHIES Encephalopathie F 9 Tr anxieux Tr obsessionn els Brutale Forme stuporeuse Hypotonie Epilepsie Sd pyramidal Régression cognitive 0 EEG + AE Encephalopathie iatrogène (ciclosporine) F 14 Mélancolie délirante Brutale Forme stuporeuse Syndrome confusionnel Tr cognitifs 0 EEG + IRM + Arrêt TTT Encephalopathie post coma insulinique F 16 EDM Brutale Forme stuporeuse TS insuline / coma Tr cognitifs DTS 0 EEG + 0 AE = anti epileptique Diagnostic organicité S A Diag psy Catatonie Clinique Biologie Exs compl TTT 0 MALADIES METABOLIQUES ET GENETIQUES -1 Déficit en sérotonine intra thécale M 17 Mélancolie délirante SCZ Brutale Forme stuporeuse Sd frontal Extrapyramidal PF Adiadococinésie Ataxie Tremblements ↓5HT (LCR) EEG + Maladie de surcharge M 16 SCZ Progressive Forme mixte DTS Dysarthrie Parésie supra nucléaire Atteinte SCF Hépatosplénomég alie Refus explo Écho 0 abdomin ale + Mvts choréiques (au cours évolution) diagnostic en cours Chorée (origine inconnue) M 15 SCZ dysthymiqu e Progressive Forme stuporeuse SCZ=schizophrénie; PF=paralysie faciale; SCF=sous cortico frontale Niemann Pick C éliminé (biopsie peau) 0 0 Diagnostic organicité S A Diag psy Catatonie Clinique Biologie Exs compl TTT MALADIES METABOLIQUES ET GENETIQUES-2 Maladie de Huntington probable M 16 SCZ Progressive Forme agitée ATCD familiaux Atteinte NGC (FT) Refus test diagnostic 0 0 Mutation PRO DH M 14 SCZ Brutale Forme agitée 0 Mutation gène PRO DH 0 0 Insomnie fatale familiale M 18 EDM + Brutale caractéristi Forme mixte ques psychotiqu es Insomnie Tr dysautonomiq ues Dysarthrie Ataxie Myoclonies Mutation gène PNRP D178N Polym 129 PL EEG + Aggravati on ECT Polysom + BZD nograph ie + SCZ=schizophrénie; NGC= noyaux gris centraux; FT= fenêtre thérapeutique; BZD=benzodiazépines EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEVANT UN TABLEAU DE CATATONIE CHEZ LE SUJET JEUNE SANS SIGNE D’APPEL Général NFS, VS, ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie, urémie, calcémie, phosphatémie, magnésémie, bilan hépatique Neurologique EEG, IRM, PL +/- analyse du LCR Immunologique Facteur anti nucléaire Toxique Recherche de toxiques urinaires Métabolique Ammoniémie, homocystéinémie Conclusion • Rôle des IEM comme causes organiques de manifestations psychiatriques notamment symptômes schizophréniques • Etre attentif aux signes d’atypicité ++ • Reconnaître ces cas, les traiter si possible d’autant que TTT spécifiques seraient plus efficaces au début de la maladie • Prise en charge multidisciplinaire des manifestations psychiatriques et cognitives
