OPNA, MAI, STOPP, START, maintenant GP

ÉDITORIAL
OPNA, MAI, STOPP, START, maintenant GP-GP : Qui dit mieux?
Louise Mallet, Pierre Jaecker, Mounir Rhalimi
Que veulent dire ces abréviations? Connaissez-vous ces outils et les utilisez-vous dans
votre pratique?
cet algorithme n’est pas précisé dans l’étude.
OPNA : Ordonnances potentiellement inappropriées en
gériatrie, critères de Beers1-3
MAI : Medication Appropriateness Index
(Index de prescription appropriée)4
STOPP : Screening Tool of Older Person’s Prescription
(Outil d’identification de médicaments non
indiqués selon le choix, la dose, les interactions, la durée, la duplication)5
START : S
creening Tool to Alert doctors to Right
Treatment (Omission du point de vue d’une
indication)5
GP-GP : Algorithme Good Palliative-Geriatric Practice
pour l’arrêt des médicaments6
On ne naît pas vieux, on le devient, mais quand? Ceci
n’est souvent perceptible que par un regard extérieur et
non pas par le médecin traitant ou le patient qui se côtoient régulièrement. Notons que la gestion de l’interaction de l’organisme du sujet âgé avec ses médicaments
devient un exercice de plus en plus complexe. L’état de
la fonction rénale, les modifications journalières cliniques de l’activité rénale, les modifications de la vitesse
du transit digestif, du pH, la modification de la masse
musculaire, la modification de la masse grasse et maigre,
de la clairance hépatique, de la dénutrition et des cytochromes sont des modifications que nous ne faisons que
commencer à percevoir. Cette complexité nécessite une
personnalisation de la pharmacothérapie, qui passe par
une coopération étroite entre médecin et pharmacien. À
défaut, par manque de temps et de compétences, ces
paramètres risquent de ne pas être pris en considération.
Aucun algorithme, aucune recommandation ne pourra
être efficace (au sens du meilleur rapport avantagesrisques) et n’intégrera les données galéniques, les horaires de prises, les interactions multiples, les intolérances et bien sûr le suivi des progrès de la pharmacie
clinique.
Dans la chronique Évaluation critique de la documentation scientifique, Garfinkel et coll. ont évalué la
faisabilité d’utilisation d’un algorithme d’arrêt des médicaments, The Good Palliative-Geriatric Practice algorithm for drug discontinuation (GP-GP), pour des personnes âgées, fragiles, en perte d’autonomie et demeurant
en milieu ambulatoire6. Cet algorithme utilise une série
de questions qui permettent de décider de l’arrêt ou de la
poursuite du traitement médicamenteux. L’évaluation a
été réalisée par un gériatre, et les suggestions ont été
envoyées au médecin de famille pour ensivager l’abandon des médicaments.
Les résultats sont intéressants. Les auteurs rapportent
un taux de succès de 81 % pour l’arrêt des médicaments
en utilisant l’algorithme GP-GP. Voici quelques exemples
de succès : pour les antihypertenseurs (84 %), les benzodiazépines (100 %), les antipsychotiques (100 %), les bloquants des canaux calciques (85 %) et les hypolipémiants
(72 %). Notons que seuls 2 % des médicaments discontinués ont été represcrits.
Plusieurs limites doivent néanmoins être considérées
dans l’évaluation de cet article. Dans un premier temps,
il s’agit d’une étude de faisabilité effectuée sur un petit
groupe de patients âgés, demeurant à domicile. Cette
population représente une population fragile, en perte
d’autonomie, avec de nombreux problèmes de santé, qui
nécessitaient de l’aide pour les activités de la vie quotidienne. L’utilisation de cette démarche est basée sur
l’évaluation d’un gériatre, qui tient compte seulement de
l’expérience, du jugement clinique et des connaissances
de cette personne. Le temps requis pour l’utilisation de
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Vol. 44 N° 4 Octobre - Novembre - Décembre 2011
Point de vue d’un gériatre
La médecine gériatrique est en partie conditionnée par
le syndrome « Jeanne Calment » : arrêt d’une statine à
85 ans, pas de souci, mais au cas où un accident vasculaire cérébral se produirait à 99 ans : quid de notre inaction? Arrêt d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine à 85 ans : pas de problème tensionnel immédiat, mais insuffisance cardiaque à 99 ans : quid du
remodelage cardiaque? La question des algorithmes
d’aujourd’hui n’est-elle pas simplement dépendante de
l’espérance de vie? Il n’y a pas si longtemps toute discussion s’arrêtait à 70 ans. Les algorithmes étaient alors
presque morts nés!
Louise Mallet, B.Sc. Pharm., Pharm.D., CGP, est pharmacienne-clinicienne en gériatrie, Centre universitaire de
santé McGill, professeure titulaire de clinique à la Faculté
de pharmacie Université de Montréal et rédactrice adjointe
du Pharmactuel
Pierre Jaecker, est gériatre au Service Soins de Suite et
Réadaptation, Centre hospitalier Bertinot Juel à Chaumont
en Vexin en France
Mounir Rhalimi, docteur en pharmacie, est praticien
hospitalier au Centre hospitalier Bertinot Juël à Chaumonten-Vexin en France
Point de vue d’un pharmacien français
Les outils ont montré leur capacité à identifier les médicaments inappropriés et les médicaments dont le rapport avantages/risques a pu s’inverser avec le temps. Il
restera cependant à décrire les conséquences éventuelles à long terme de l’arrêt des médicaments possédant des propriétés préventives. Certains évoqueront
également que l’utilisation de ces outils est chronophage.
Quoi qu’il en soit, ces outils sont assurément pédagogiques. Les formations initiales et continues des professionnels de la santé devraient intégrer leur présentation
et leur utilisation. Même s’ils ne sont pas utilisés au quotidien, il faut en avoir la maîtrise afin que nous nous posions
les questions qu’ils soulèvent. En effet, nos patients âgés
sont particulièrement vulnérables, parfois ils évoluent
dans un équilibre précaire. Dès que cet équilibre est rompu, les conséquences leur sont, hélas, souvent fatales.
C’est dans ce contexte que les formations et les congrès
consacrés à la pharmacie clinique se développent. Une
science nouvelle s’ouvre à nous; nous prenons conscience
que, malgré nos connaissances du médicament, il nous
faut continuer à approfondir et à utiliser celles relatives
aux méthodes, aux outils spécifiques à la pharmacie clinique, à la pharmacothérapie, à la pharmacocinétique, à
la pharmacodynamie, à notre capacité d’adapter les données de la médecine factuelle à un patient particulier, le
tout en alliant des compétences en matière de sciences
humaines et sociales, dont une part revient à notre capacité d’écoute et de compréhension du patient7.
Les professionnels de la santé doivent également se
poser une série de questions complémentaires lorsqu’il
s’agit de traiter un patient âgé8,9. Portés par l’empathie
que nous témoignons à nos patients, nous devrions encore gagner en opérationnalité et en efficience, simplement pour le bien-être de nos patients.
Point de vue d’une pharmacienne québécoise
Mme Fragile, âgée de 92 ans, est hospitalisée pour des
chutes et pour 5 fractures des côtes. Elle prenait à la maison les médicaments suivants : le donépézil dosé à 10 mg
une fois par jour, de la venlafaxine XL dosée à 37,5 mg une
fois par jour et du diazépam dosé à 2 mg trois fois par jour
à la suite de tremblements causés par l’ajout de la venlafaxine. Mme Fragile pèse 35 kg et a une clairance à la créatinine de 23 mL par minute. Une évaluation très sommaire
des médicaments de Mme Fragile nous indique :
•que la dose de donépézil est trop élevée pour
son poids;
•que la venlafaxine et le donépézil sont deux
substrats du CYP3A4;
•que les tremblements sont probablement des effets
indésirables de l’association de la venlafaxine et
du donépézil;
•que l’ajout du diazépam est probablement la cause
de ses chutes et des fractures;
• qu’elle a subi une cascade médicamenteuse;
•qu’elle a reçu des ordonnances potentiellement
inappropriées;
• et je pourrais continuer.
Alors, quelqu’un peut-il m’expliquer le pourquoi de la
prescription du diazépam à Mme Fragile? Cette prescription a entraîné une CASCADE MÉDICAMENTEUSE
QUI A ENTRAÎNÉ DES EFFETS INDÉSIRABLES
ET UNE HOSPITALISATION.
Alors pourquoi?
Pourquoi, tous les jours, nos patients âgés sont admis
dans nos urgences avec des effets indésirables liés aux
médicaments? Depuis 25 ans, on parle « médicaments »
pour les personnes âgées. Pourquoi y a-t-il encore des
personnes âgées admises pour des conséquences graves
en relation avec leurs médicaments? Est-ce plus facile de
ne rien faire plutôt que d’aller « négocier » pour le bienêtre de nos patients? Est-ce que la solution consiste à
revoir nos méthodes pédagogiques pour former nos professionnels de la santé? Pourquoi tous ces outils, si on a
encore des patients comme Mme F. qui sont hospitalisés
et qui décèdent des suites des effets indésirables liés aux
médicaments?
Lorsque je visite Mme F. à l’urgence pour effectuer son
histoire médicamenteuse, que je constate des chutes, les
fractures de 5 côtes outre le fait qu’elle ne pèse que 35 kg
et que je vois dans la liste des médicaments… du diazépam, vous devriez me voir « monter sur mes grands chevaux ». Mme F. a été hospitalisée. Elle a développé une
pneumonie d’aspiration puis un Clostridium difficile et
elle est décédée à l’hôpital.
Références
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for determining inappropriate medication use in nursing home resident.
Arch Intern Med 1991;151:1825-32.
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Beers Criteria for potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.
Arch Intern Med 2003;163:2716-24.
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right treatment (START). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol
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polypharmacy. Arch Intern Med 2010;170:1648-54.
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Allenet B, Bedouch P, Baudrant M, Calop J, Foroni L. De l’histoire
médicamenteuse à l’observation pharmaceutique : recueil standardisé pour
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2010;2:39-46.
8.
Bergeron J, Mallet L, Papillon-Ferland L. Principes d’évaluation de la
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Pharmactuel 2008;41(suppl. 1):11-25.
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Rhalimi M, Mangerel K, Armand-Branger S. Les activités de pharmacie
clinique : point de vue de pharmaciens évoluant dans un établissement
gériatrique. J Pharm Clin 2011;30:175-87.
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