L`introduction de la culture rapide dans l`algorithme de diagnostic de

INT J TUBERC LUNG DIS 18(5):514–546
© 2014 The Union
Auteur pour correspondance : Nadia Yakhelef, Health Economics, Centre d'Etudes et de Recherches sur le Développement Inter-
national, 10 rue Nadaud, Clermont-Ferrand 63000, France. Tel: [phone]. Fax: [phone]. e-mail: nadiayakhe-
[e-mail]
[Traduction de l’article : « Is introducing rapid culture into the diagnostic algorithm of smear-negative tuberculosis cost-effective? »
Int J Tuberc Lung Dis 2014 ; 18(5) : 541–546. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.13.0630]
L’introduction de la culture rapide dans l’algorithme de diagnostic
de la tuberculose à frottis négatif est-elle rentable?
N. Yakhelef,* M. Audibert,* F. Varaine,† J. Chakaya,‡ J. Sitienei,§ H. Huerga,# M. Bonnet#
*Centre d’études et de recherche sur le Développement International, Centre National de la Recherche Scientifique, Université
d’Auvergne, Clermont-Ferrand, †Médecins Sans Frontières, Paris, France; ‡Recherche sur les maladies respiratoires, Kenya
Medical Research Institute, Nairobi, §Programme National de lutte contre la lèpre et la TB, Nairobi, Kenya; #Epicentre, Paris,
France
________________________________________________________________________________RÉSUMÉ
CONTEXTE : En 2007, l’Organisation Mondiale de la Santé a recommandé la réalisation de la culture rapide de Mycobacte-
rium tuberculosis dans l'algorithme de diagnostic de la tuberculose (TB) pulmonaire à frottis négatif.
OBJECTIF : Evaluer le rapport coût-efficacité de l'introduction d'une méthode de culture non commerciale rapide (culture
sur milieu agar en fine couche, TLA) et de la culture de Löwenstein-Jensen pour diagnostiquer la TB chez les patients à frot-
tis négatif dans un hôpital de district au Kenya.
SCHÉMA : Les résultats d’efficacité (nombre de vrais cas de TB traités) ont été obtenus à partir d'une étude prospective
évaluant l'efficacité d'un algorithme clinique et radiologique (conventionnel) contre un algorithme alternatif (conventionnel
plus culture M. tuberculosis) chez 380 patients avec suspicion de TB à frottis négatif. Les coûts de chaque algorithme ont été
calculés en utilisant la méthode de la micro-évaluation des coûts ou « basée sur les ingrédients ». Nous avons ensuite comparé
le coût et l'efficacité des algorithmes conventionnel et conventionnel + culture, et estimé le rapport différentiel coût-résultats.
RÉSULTATS : Les coûts des algorithmes conventionnel et conventionnel + culture étaient respectivement de 39,5€ et 144€
par patient suspect de TB à frottis négatif. Les coûts par cas de TB confirmée et traitée étaient 452€ et 913€, respectivement.
L’algorithme basé sur la culture a permis de diagnostiquer et traiter 27 patients en plus pour un coût supplémentaire de
1477€ par patient.
CONCLUSION : Malgré l'augmentation du nombre de patients traités grâce à la culture, le coût relativement élevé de
l’introduction de la culture dans l’algorithme diagnostique de la TB en limite son application pour les pays à ressources limi-
tées.
MOTS CLES : évaluation économique ; tuberculose pulmonaire à frottis négatif ; diagnostic de TB ; évaluation des techniques de
santé
LA TUBERCULOSE (TB) est la première cause de
décès parmi les personnes vivant avec le virus de l'im-
munodéficience humaine (VIH),1 et elle perpétue la
pauvreté et les inégalités dans les pays à faible reve-
nu.2–4 En 2010, 8,8 millions de nouveaux cas de TB ont
été déclarés dans le monde dont 350 000 étaient VIH
positifs.5 Au Kenya, la prévalence du VIH/SIDA (Syn-
drome d'immunodéficience acquise) a été de 6,3% en
2008–2009,6 même si cette moyenne nationale masque
d’énormes disparités : la prévalence a par exemple été
de 13,9% dans le district de Homa Bay où Médecins
Sans Frontières (MSF) a prodigué ses services depuis
1996. Dans l’hôpital de district de Homa Bay, 68% des
cas suspects de TB concernent des patients VIH positifs.7
La microscopie a une sensibilité faible (~50%)
comparée au standard de référence qu’est la culture de
Mycobacterium tuberculosis.8 Cette sensibilité est
même plus basse chez les patients infectés par le
VIH.9–11 En 2007, l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) a revu ses algorithmes de diagnostic des pa-
tients à frottis négatif et a recommandé la culture de M.
tuberculosis quand elle est disponible, ainsi qu'une
radiographie pulmonaire précoce et systématique
(RP).12 Cependant la culture nécessite un haut niveau
d’infrastructure de laboratoire, du personnel très quali-
fié et un respect scrupuleux des règles de sécurité.12 En
raison de l’accès très faible à la culture de M. tubercu-
losis dans les contextes de ressources limitées, les pa-
tients suspects de TB à frottis négatif sont générale-
ment diagnostiqués sur la base d’un examen clinique,
d’une RP et de l’absence de réponse à un traitement
antibiotique ciblant une pneumonie bactérienne.13 Mais
ces algorithmes de diagnostic sont insuffisants et amè-
nent à manquer des diagnostics de TB vraie et à traiter
inutilement des malades non TB.14
La culture en milieu liquide sur tube d’indicateur de
croissance des mycobactéries (MGIT) est la méthode la
plus sensible ; mais elle est coûteuse et pose plus de
problèmes de sécurité que la culture en milieu solide.14
Les alternatives non-commerciales comme la culture
sur milieu agar en fine couche (TLA),15 sont basées sur
l’observation microscopique de M. tuberculosis en
milieu agar. La sensibilité est proche de celle de la
méthode classique de Löwenstein-Jensen (LJ), mais le
diagnostic est plus rapide (10–15 jours contre 30–40
jours pour LJ).16–19 Pour améliorer le diagnostic de la
TB dans le district de Homa Bay, MSF a introduit les
méthodes de culture TLA et LJ dans le laboratoire de

2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
l’hôpital de district.20 Dans ce contexte, le délai médian
de positivité est de 15 jours (intervalle interquartile
[IQR] 11–21) pour TLA et de 23 jours (IQR 18–32)
pour LJ.7 Cette étude évalue si l’introduction des mé-
thodes de culture rapides non-commerciales TLA et LJ
est rentable pour mettre en route le traitement chez des
patients qui ont une véritable TB pulmonaire à frottis
négatif.
MÉTHODES
Algorithmes de diagnostic
Nous avons comparé l’algorithme de diagnostic con-
ventionnel —basé sur des arguments cliniques, des
aspects radiologiques et un essai de traitement antibio-
tique- avec un algorithme basé sur la culture— utilisant
les cultures TLA et LJ en plus de l’algorithme conven-
tionnel (Figure en annexe). Les deux algorithmes de
diagnostic incluaient plusieurs étapes, après lesquelles
certains patients pouvaient débuter le traitement antitu-
berculeux.
Dans l’algorithme conventionnel, les patients ayant
une RP et/ou un examen clinique suggestif de TB ont
mis en route le traitement antituberculeux (Bloc A).
Dans les autres cas, ils ont reçu un traitement antibio-
tique d’essai (amoxicilline, 1 g trois fois par jour) pen-
dant 5 jours, suivi d’un deuxième examen clinique et
d’un examen microscopique des crachats. La décision
de commencer ou pas le traitement antituberculeux a
été prise par le clinicien (Bloc B), qui a pu prescrire un
deuxième traitement antibiotique et réaliser un troi-
sième examen clinique (Bloc C).
Dans l’algorithme basé sur la culture, celle-ci a été
introduite à partir du Bloc A pour chaque patient. Si la
culture était positive et que le patient n’avait pas encore
débuté le traitement antituberculeux, il a été localisé
pour mettre en route le traitement. Le reste du proces-
sus de prise en charge a été le même que dans
l’algorithme conventionnel (Figure en annexe).
Approbation éthique
Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de
l’Institut de recherche médicale du Kenya et le comité
d’éthique du Comité de Protection des Personnes, à
Saint-Germain-en-Laye, France. Avant leur enrôlement
dans l’étude, un consentement informé écrit a été obte-
nu de tous les participants à l’étude et des responsables
des participants mineurs. Le formulaire de consente-
ment informé a été approuvé par le comité d’éthique.
Population d’étude
L’étude a inclus 380 patients âgés de 2 à 15 ans vivant
dans un rayon de 10 km de l’hôpital, avec une toux
d’au moins 2 semaines et 2 frottis négatifs. Deux
échantillons de crachats par patient ont été recueillis
pour des cultures TLA et LJ.
Estimation du coût
Le recueil de données sur le site a commencé en 2011
et a couvert la période de septembre 2009 à février
2011. L’analyse de coût a été réalisée uniquement
selon la perspective de l’hôpital de district et n’a pas
inclus le coût pour les patients. Le coût par patient a été
estimé pour chaque bloc de chaque algorithme. Le
nombre de patients de chaque bloc de l’algorithme
conventionnel et de l’algorithme basé sur la culture a
été obtenu à partir de l’étude prospective (Figure en
annexe). Les coûts, à la fois directs (par exemple les
ressources utilisées par le service de diagnostic de TB)
et conjoints (partagés par plusieurs services), incluaient
la fois les coûts variables et fixes (dépréciation de
l’équipement et des infrastructures) ; cependant, les
coûts liés à l’infrastructure du laboratoire encourus
avant l’introduction des méthodes de culture ont été
exclus. Les estimations des coûts variables ont été
basées sur les dépenses déterminées a posteriori à partir
des quantités réellement utilisées (consommables,
carburant, médicaments, temps de travail réel) et à
partir des prix du marché kenyan en 2009, avec un taux
de conversion de 108,70 KES (shilling kenyan) pour 1€
(www.fxtop.com). Les coûts conjoints ont été calculés
en fonction de clés de répartition.
Les coûts liés au personnel (cliniciens, infirmiers,
techniciens de laboratoire) ont été calculés soit en mul-
tipliant le temps consacré à une activité par le coût
d’une unité de temps de travail (minute) ou en fonction
du nombre moyen de patients par jour. Le temps de
travail des techniciens de laboratoire en charge de la
culture n’a pas été facile à calculer ; c’est pourquoi
nous avons adopté l’approche de productivité.21 En
2009, 1195 cultures ont été préparées au laboratoire,
équivalant à une moyenne de deux patients testés par
jour (avec deux échantillons par patient) pour chacun
des trois techniciens de laboratoire. Le coût unitaire des
superviseurs et des agents de maintenance a été calculé
en divisant leurs salaires par le nombre total de cul-
tures. Le coût unitaire de la personne en charge de la
recherche des patients a été estimé en divisant son
salaire par le nombre de personnes recherchées pendant
la période d’étude. Pour le suivi du traitement antitu-
berculeux, les patients ont bénéficié de consultations
hebdomadaires de soins (6 minutes) pendant les 2 pre-
miers mois, puis de consultations mensuelles pendant
les 4 derniers mois. Pour les patients VIH positifs sus-
pects de TB à frottis négatif (68%) ,7 il y a eu des con-
sultations médicales supplémentaires (15 minutes)
toutes les deux semaines pendant les 2 premiers mois et
ensuite une fois par mois.
Les coûts en matériel et fournitures ont inclus le
coût du traitement, la RP et l’équipement de labora-
toire. Les coûts du premier (0,87€) et du deuxième
(4,4€) traitement antibiotique et du traitement antitu-
berculeux (22€ pour un protocole de 6 mois à base de
rifampicine) ont été basés sur un forfait estimé par
MSF. Le coût de la RP a été basé sur un forfait de
1,84€ par radio. Le coût du petit équipement et des
fournitures pour la microscopie (0,442€ par lame) a été
basé sur une étude précédente au Kenya.22 Pour la
culture, le coût de l’équipement et des fournitures ont
inclus tous les consommables médicaux (autoclave,
pipettes, etc.), les consommables non-médicaux (al-
lume-gaz, lampe, évier, etc.) et les réactifs.
Le laboratoire de culture partageait le traitement
des eaux usées et des déchets avec le reste de l'hôpital.
Pour les frais de fonctionnement, nous avons alloué

Coût-efficacité du diagnostic de la TB 3
4,06% des dépenses totales au laboratoire de culture,
en utilisant sa surface comme élément d’allocation. Les
coûts d’investissement ont inclus les équipements mé-
dicaux et non médicaux et la dépréciation du véhicule
utilisé. Pour les coûts fixes conjoints, la clé de réparti-
tion a été la proportion de l’activité consacrée au dia-
gnostic de la TB au sein de l’activité totale de l’hôpital.
Ils ont été alloués à trois services : 10,5% pour la mi-
croscopie, 59,5% pour l’équipement de laboratoire ou
le laboratoire de culture et 30% pour le laboratoire
général. En se basant sur la nomenclature utilisée par la
ville de Lyon,23 l’estimation de la durée
d’amortissement est de 10 ans pour l’équipement de
laboratoire, de 15 ans pour la climatisation, de 7 ans
pour les réfrigérateurs, de 25 ans pour les bâtiments et
de 3 ans pour les motos.
Le coût total a été estimé en additionnant le coût de
toutes les catégories listées ci-dessus selon leurs utilisa-
tions respectives dans les algorithmes conventionnel et
basé sur la culture.
Critères d’efficacité
Le critère d’efficacité (cas dépistés et traités) a été
obtenu à partir de l’étude prospective de Huerga et al.
réalisée entre septembre 2009 et février 2011.7
L’utilisation de cet indicateur au lieu des années de vie
ajustées sur la qualité (QALY) est justifiée car les 2
algorithmes ont été analysés dans la même cohorte.24 A
cause des délais d’obtention des résultats de la culture,
l’efficacité de l’algorithme conventionnel a été indé-
pendamment évaluée chez les mêmes patients sans
tenir compte de la décision thérapeutique, basée sur les
résultats de la culture, et a été estimée en utilisant les
résultats de la culture pour l’algorithme basé sur la
culture (Figure en annexe).
Evaluation économique
L’efficience du diagnostic par la culture TLA/LJ a été
estimée en calculant le ratio coût/efficacité incrémen-
tiel (ICER) pour l’utilisation de TLA/LJ en plus de
l’algorithme conventionnel, comparé à l’algorithme
conventionnel (coût (culture) – coût/(résultat (culture)
– résultat).25 Il y a eu 33 patients dans le bloc de
l’algorithme conventionnel, comparé à 60 patients dans
le bloc de l’algorithme basé sur la culture. Comme
l’étude était prospective, tous les patients positifs pour
M. tuberculosis ont été retrouvés. Nous avons égale-
ment estimé les économies potentielles (par exemple
coût du traitement x nombre de patients M. tuberculo-
sis-négatifs traités) liées à l’arrêt du traitement antitu-
berculeux des personnes à culture négative. L’analyse
de sensibilité univariée a été réalisée sur les 1 680 cas
suspects de TB (le nombre total de patients dépistés
dans le laboratoire de Homa Bay en 2009) et sur la
proportion de vrais cas de TB identifiés par
l’algorithme basé sur la culture et qui ont débuté le
traitement après avoir été dépistés. Cette proportion a
été de 100% dans les conditions de l’étude, mais
proche de 75% dans des conditions de programme.7
Nous avons utilisé des taux de couverture du dépistage
de 75% et 50% pour l’analyse de sensibilité.
Les seuils de coût-efficacité recommandés dans la
littérature26 se réfèrent au coût par QALY qui déborde
le cadre de cette étude. C’est pour cette raison que nous
n’avons pas utilisé de seuil, mais seulement comparé
l’ICER des deux algorithmes.
RÉSULTATS
Un total de 380 patients suspects de TB à frottis négatif
(âge médian 34 ans, 65% de femmes, 64% infectés par
le VIH) ont été inclus dans l’étude.7 Après le premier
examen clinique et la RP, 66 patients ont été traités
pour TB et 314 ont reçu un traitement antibiotique.
Parmi ces derniers, 55 ont débuté un traitement antitu-
berculeux basé sur les résultats de la clinique et de la
microscopie, 2 ont initié le traitement en se basant sur
un résultat de culture positive disponible tôt, 232 ont
été considérés comme TB-négatifs et sont sortis de
l'hôpital et 24 patients ont reçu un deuxième traitement
antibiotique (Figure en annexe). Au total, 25 patients à
culture positive ont démarré leur traitement après le
dépistage (Figure en annexe).
Les détails du coût sont présentés en annexe (Ta-
bleaux A.1 et A.2). Le coût total des soins pour les 380
patients suspects de TB à frottis négatif a été respecti-
vement de 15.917€ et de 53.586€ avec les algorithmes
Tableau 1 Coût-efficacité du dépistage de suspects de TB à frottis négatif avec et sans culture TLA/LJ
Algorithmes de diagnostic
Coût
Euros
Efficacité
(cas
dépistés
et traités) CER
Coût après éco-
nomies dues aux
cultures de TB
négatives
Euros Nouveau CER
A1 algorithme sans culture TLA/LJ (n = 380)
14.917
33
452
A2 algorithme avec culture TLA/LJ, 100% de couverture de
dépistage (n = 380)
54.807
60
913,3
48.464
807,7
A2’ algorithme avec culture TLA/LJ, 75% de couverture de
dépistage (n = 380)
53.586
52
1.030,5
A2’’ algorithme avec culture TLA/LJ, 50% de couverture de
dépistage (n = 380)
52.374
45
1.163,9
A3 algorithme sans culture TLA/LJ (n = 1680)
66.881
146
451,2
A4 algorithme avec culture TLA/LJ, 100% de couverture de
dépistage (n = 1680)
200.287
265
755,8
171.995
649
A4’ algorithme avec culture TLA/LJ, 75% de couverture de
dépistage (n = 1680)
195.309
230
849,2
A4’’ algorithme avec culture TLA/LJ, 50% de couverture de
dépistage (n = 1680)
183.396
199
921,6
TB = tuberculose ; TLA = agar en fine couche ; LJ = Löwenstein-Jensen ; CER = ratio coût-efficacité.

4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 2 Ratio de coût/efficacité incrémentiel
Algorithme Coût Euros (C)
Cas dépistés
et traités
(E) ΔC ΔE ICER
Coût après éco-
nomies dues aux
patients TB néga-
tifs Nouveau ΔC Nouveau
ICER
A1
14.917
33
14.917
33
452
A2
54.807
60
39.890
27
1.477,4
48.464
33.547
1.242,4
A2’
53.586
52
38.669
19
2.035,2
A2"
52.374
45
37.457
12
3.121,4
A3
65.881
146
65.881
146
451,2
A4
200.287
265
134.406
119
1.129,5
171.995
106.114
891,7
A4’
195.307
230
129.428
84
1.540,8
A4"
183.396
199
117.515
53
2.217,3
TB = tuberculose ; ICER = rapport coût-efficacité ; A = algorithme.
conventionnel et basé sur la culture. Dans l’algorithme
conventionnel, les coûts principaux ont été les res-
sources humaines (72,6 %), suivies par les médica-
ments antituberculeux (17,6 %). La RP n’a représenté
que 4,7 % du coût total. Avec l’algorithme basé sur la
culture, les coûts en ressources humaines ont représen-
té seulement 39,4 % de l’ensemble alors que le coût du
matériel et des fournitures en a constitué presque la
moitié (42,9 %). Le coût moyen par patient suspect de
TB à frottis négatif dépisté a été respectivement de
39,5€ et de 144,2€ pour les algorithmes conventionnel
et basé sur la culture. Le coût par cas de TB réel débu-
tant un traitement a été de 452€ en utilisant l’algorith-
me conventionnel comparé à 913,3 € avec l’algorithme
basé sur la culture (Tableau 1). Comme le montre
l’ICER, l’utilisation de la culture amenant à un traite-
ment antituberculeux dans de vrais cas de TB supplé-
mentaires (c'est-à-dire qu’ils n’auraient pas été traités
en utilisant l’algorithme conventionnel) a représenté un
coût supplémentaire de 39 890€, équivalant à 1477,4€
par nouveau cas vrai de TB démarrant un traitement
(Tableau 2).
En se basant sur 75% et 50% des patients à culture
positive mis avec succès sous traitement antitubercu-
leux après dépistage, le coût moyen par patient dépisté
a été de 141€ et de 137,8 €, respectivement. L’ICER
indique que le coût par nouveau vrai cas de TB mis
sous traitement antituberculeux a été de 2 035€ pour
une couverture de la recherche de 75% et de 3 121€
pour une couverture de recherche de 50% (Tableau 2).
Quand le nombre de patients est passé à 1680, le
coût moyen par patient dépisté avec l’algorithme con-
ventionnel a été de 39,2€ (Tableau A.1 en annexe).
Avec l’algorithme basé sur la culture et des couvertures
de recherche de 100%, 75% et 50%, le coût moyen par
patient dépisté a été respectivement de 119,2 €, 116,2€
et 109,1€ (Tableaux A.1 et A.2 en annexe). L’ICER par
nouveau vrai cas de TB mis sous traitement a été de
1129,5€, 1540,8€ et 2217,3€ avec une couverture de
dépistage de respectivement 100%, 75% et 50% (Ta-
bleau 2).
DISCUSSION
L’introduction de la culture dans l’algorithme conven-
tionnel contribue à une augmentation des coûts du
dépistage des TB à frottis négatif. La culture requiert
un équipement onéreux et de nombreuses fournitures
alors que l’algorithme conventionnel dépend surtout
des ressources humaines. L’analyse de sensibilité a
montré que le ratio coût-efficacité de l’algorithme de
culture s’améliore si nous quadruplons (selon la dispo-
nibilité des ressources de laboratoire) le nombre de
patients soumis au dépistage, quel que soit le taux de
couverture du dépistage. Le coût supplémentaire par
vrai cas de TB mis sous traitement avec un taux de
dépistage de 100% n’est pas excessif (1477€) comparé
au coût moyen (913€); ceci reste vrai quand le taux de
dépistage tombe à 75%. En l’absence d’un seuil de
référence, ce coût pourrait représenter la volonté de la
communauté de payer pour sauver une vie de plus.
L’enjeu est de savoir si la communauté est prête à
payer près de 40% de plus que le coût moyen. En outre,
cela pourrait nécessiter une analyse d’impact budgé-
taire. Le coût total du diagnostic d’une TB présumée à
frottis négatif a augmenté de 14.917€ (sans culture) à
54.807€ (avec culture), ce qui nécessiterait de multi-
plier le montant des ressources financières par 3,5 ou 4.
L’adoption au niveau national de l’algorithme révi-
sé de l’OMS en 2007 nécessiterait la création de plu-
sieurs laboratoires avec une infrastructure de haut ni-
veau et du personnel bien formé.12 Il est donc important
de d'abord s’assurer que l’introduction de la culture est
en accord avec la pérennité et l’accessibilité financières
à moyen et à long terme.
Les études de coût-efficacité des algorithmes de
diagnostic de la TB incluant des méthodes de culture
dans des pays aux ressources limitées sont assez
rares,15 et nous n’en connaissons aucune relative au
TLA. Plus encore, les comparaisons sont difficiles car
les études n’évaluent pas toujours les mêmes résultats
en termes d’efficacité.27 Dans une étude réalisée en
Zambie, Mueller et al. ont trouvé un coût par cas détec-
té de 134€ avec une culture sur MGIT et de 231€ sur
LJ;28 pour les patients suspects de TB à frottis négatif,
le coût était de 413€ avec MGIT. Une étude réalisée
dans trois endroits (Inde, Ouganda et Afrique du Sud) a
abouti à un coût par cas détecté avec Xpert® MTB/RIF
(Cepheid, Sunnyvale, CA, Etats-Unis) de 109€ en Inde,
de 99,5€ en Afrique du Sud et de 109€ en Ouganda.29
Ces coûts sont inférieurs à nos estimations, mais leur
hypothèse de base a été différente (sans RP) et les
comparaisons sont difficiles.
L’utilisation de la culture a contribué à permettre à
27 patients de mettre en route leur traitement (45% de
tous les patients avec TB confirmée) qui avaient été
manqués par le diagnostic clinique radiologique. Ce-

Coût-efficacité du diagnostic de la TB 5
pendant, sauf dans deux cas (Figure en annexe), la
culture de M. tuberculosis a requis un dépistage effectif
des patients à culture positive. Le délai d’obtention des
résultats de la culture limite leur impact sur la décision
thérapeutique. En dépit de cultures de M. tuberculosis
négatives, 78 patients ont été mis au traitement en se
basant sur des arguments cliniques et radiologiques. Le
recours à la culture de M. tuberculosis n’a pas réduit le
nombre de patients traités à tort sur des arguments
cliniques et radiologiques puisque le traitement antitu-
berculeux d’épreuve n’a pas été arrêté en dépit des
résultats négatifs de la culture, en accord avec les direc-
tives nationales. Certains patients auraient pu bénéfi-
cier de l’arrêt du traitement. Cependant, sachant que M.
tuberculosis est un standard de référence de TB impar-
fait- car les patients atteints de TB active peuvent avoir
une culture négative, dans un contexte de ressources
limitées, il pourrait être difficile de décider quel patient
doit arrêter son traitement empirique, surtout si la ré-
ponse clinique du patient est bonne. L’impact de résul-
tats négatifs de la culture sur la prise en charge des
patients initiés empiriquement à un traitement antitu-
berculeux mérite de plus amples recherches. Si les
résultats de la culture étaient plus rapides, le coût aurait
été réduit de 6 343€ pour 380 patients de la cohorte. Le
coût-efficacité aurait été amélioré de 913,3€ à 807,7€
(Tableau 1) et l’ICER de 1477,4€ à 1242,4€ (Tableau
2). Avec un nombre de patients augmenté à 1 680,
l’économie aurait été de 28 292€, le ratio de coût-
efficacité passerait à 649€ au lieu de 755,8€ et donc
l’ICER serait de 891,7€ au lieu de 1129,5€.
Un test de même sensibilité que la culture, mais
beaucoup plus rapide serait plus rentable. Parmi les
tests actuellement disponibles, l’Xpert est le plus
proche de cet idéal avec une sensibilité de 70% chez les
suspects de TB à frottis négatif comparée à la culture et
les résultats sont disponibles en 2 h.30 Ce test a égale-
ment l’avantage de requérir une infrastructure et une
expertise similaires à celles requises par la microsco-
pie.31
CONCLUSION
Cette étude est l’une des rares à documenter le coût-
efficacité d’un algorithme de diagnostic de la TB pul-
monaire à frottis négatif recourant à la culture rapide
pour M. tuberculosis dans un hôpital de district situé
dans une zone de prévalence élevée du VIH et de res-
sources limitées. Utiliser TLA/LJ en plus de
l’algorithme conventionnel a augmenté le coût, mais le
coût-efficacité pourrait s’améliorer si le nombre de
patients dépistés augmentait. La décision d’adopter la
culture rapide de M. tuberculosis dépend de la volonté
du gouvernement/de la communauté de payer pour
cela.
Remerciements
Cette recherche a été soutenue par Médecins Sans Frontières.
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l’étude, le recueil, l’analyse et l’interprétation des données, la
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Conflit d’intérêt : pas de conflit déclaré.
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