accès aux droit~ sociaux : les élément~ a retenir

ACCÈS AUX DROIT~ SOCIAUX : LES ÉLÉMENT~ A RETENIR
- S’agissant de l’application de la réglementation
relative à l’aide médicale :
*les procédures ne sont pas uniformes sur le
territoire régional, en matière de barème, de
délais, d’accessibilité des lieux de dépôt des
demandes. . .
l la connaissance de la réglementation n’est
pas acquise dans tous les services (pièces
justificatives exigées, dates d’effet, durée de
la prise en charge.. .)
ceci entraîne une inégalité des personnes devant
la loi.
- La faiblesse des ressources financières et la
complexité des procédures et des situations
apparaissent comme les principaux obstacles
aux soins (effet de seuil, limitation des prises en
charge).
- La nécessité d’accompagnement des personnes
dans leurs démarches administratives est unani-
mement ressentie.
- Le nombre de personnes n’ayant pas de cou-
verture complémentaire et dont les revenus
sont supérieurs au seuil d’aide médicale est dif-
ficile à évaluer, mais les rapports d’activité des
structures spécialisées dans l’accueil des popu-
lations fragiles et les diverses enquêtes menées
en dénombrent une forte proportion.
- Des initiatives ont été prises par les départe-
ments, les organismes d’assurance maladie et
les hôpitaux pour améliorer les procédures,
permettre un meilleur remboursement des
soins ou l’accès à une assurance complémen-
taire, elles restent à ce jour insuffisantes et ne
sont pas évaluées.
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999
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2.2 -ACCÈS AUX STRUCTURES Ei
AUX PROFESSIONNELS
2.2-l - Accessibilité géographique
Il est possible de définir quatre types de
zones dans le Languedoc-Roussillon :
- les zones urbaines;
- le rural périurbain ;
- le rural profond assimilable aux zones
en déclin démographique ou à faible
densité de population, présentant un
taux d’activité agricole élevé, peu
équipées, à bas revenus, constitué
par :
l l’est et le nord-est de la Lozère (à la
limite de la Haute-Loire et de
l’Ardèche),
l le secteur Corbières haute vallée de
l’Aude,
l entre ces deux zones une frange de la
Lozère et de 1’Hérault au contact de
l’Aveyron, du Tarn, à laquelle il
convient d’adjoindre une partie du
_ Minervois.
- le rural de type intermédiaire entre le
rural profond et le rural périurbain.
La densité des équipements et la distance
aux équipements permettent de repré-
senter l’accessibilité géographique (cf.
annexe no 1).
L’accessibilité géographique se pose dans
les secteurs ruraux, notamment au travers
du problème des transports et de l’offre
médicale qui est centralisée sur quelques
sites (spécialités médicales, laboratoires,
radiologie).
Elle se pose aussi dans les zones urbaines
et péri urbaines en cas d’insuffisance
de ressources ne permettant plus l’utilisa-
tion des moyens de communication
et notamment :
- du téléphone, outil indispensable
pour accéder aux consultations, exa-
mens...
- des transports (en commun ou per-
sonnel), moyen déterminant pour se
rendre chez les ‘professionnels de
santé ou dans les structures de soins.
2.2-2 - Les établissements hospitaliers
L’hôpital et surtout son service des
urgences est la seule structure de soins
facile d’accès repérée par les populations
précaires. C’est pourquoi il convient
d’examiner la nature du recours à l’hô-
pital par ces populations, les difficultés
relevées et les dispositifs spécifiques mis
en œuvre.
2.2-2-I - La mission de l’hôpital
L’article L 71 l-4 du code de la santé
publique rappelle que les établissements
publics de santé, les établissements privés
participant au service public et les établis-
sements concessionnaires d’un service
public “garantissent un égal accès de tous
aux soins qu’ils dispensent. Ils sont ouverts
à toutes les personnes dont l’état requiert
leurs services. Ils doivent être en mesure de
les accueillir dejour comme de nuit, éven-
tuellement en urgence, ou d’assurer leur
admission dans un autre établissement. Ils
dispensent aux patients les soins préven-
t$s, curataJ5 ou palliatzfs que requiert leur
état et veillent à la continuité de ces soins,
à l’issue de leur admission ou de leur
hébergement. Ils ne peuvent établir
aucune discrimination entre les malades
en ce qui concerne les soins”.
La loi d’orientation relative à la lutte contre
les exclusions de ’ juillet 1998 rajoute un
article L 711-7-1 au code de la santé
publique qui stipule : “Dans le cadre des
programmes régionaux pour l’accès à la
prévention et aux soins prévus à l’ar-
DRASS Languedoc-Roussillon - PRAPS - Bilan de l’existant - septembre 1999

ticle 71 de la loi d’orientation relative à la
lutte contre les exclusions, les établisse-
ments publics de santé et les établisse-
ments privés de santé participant au ser-
vice public hospitalier mettent en place
des permanences d’accès aux soins de
santé, qui comprennent notamment des
permanences d’orthogénie, adaptées aux
personnes en situation de précarité, visant
à faciliter leur accès au système de santé
et à les accompagner dans les démarches
nécessaires à la reconnaissance de leurs
droits. Ils concluent avec l’État des conven-
tions prévoyant, en cas de nécessité la
prise en charge des consultations externes,
des actes diagnostics et thérapeutiques
ainsi que des traitements qui sont délivrés
gratuitement à ces personnes”.
La mission sociale de l’hôpital, particularité
des établissements publics, vient d’être clai-
rement réaffirmée par la loi juillet 1998.
2.2-2-2 - Le recours aux établissements
de soins
a) caractérz’stiques des populations
regues au travers de certains
dispositzjk
Les rapports d’activité des cellules d’accueil
des plus démunis existantes dans les éta-
blissements de santé ou les enquêtes
menées par certains établissements mon-
trent que les personnes reçues sont :
- dans les cellules d’accueil des CH de
Narbonne et Carcassonne : en majo-
rité des hommes de nationalité fran-
çaise de moins de 35 ans dont la
moitié sont SDF; 40 % n’ont pas de
droits sociaux à leur arrivée à l’hô-
pital et un tiers sont sans ressources.
Par ailleurs à Narbonne on enregistre
un recours croissant à la pharmacie
hospitalière;
- au CH de Narbonne, les séjours
concernant les bénéficiaires de la
carte santé représentaient 10 % des
séjours de l’année en 1996 alors que
les bénéficiaires de la carte santé
représentent 5 % de la population. Ils
sont plus jeunes que la population
générale hospitalisée (30 ans / 45
ans) avec une proportion d’hommes
légèrement plus importante (50 %
contre 48 %) et leur durée de séjour
est plus courte (3,2 jours contre 4);
- au CHU de Nîmes : dans l’enquête
menée sur les hospitalisations en lits
de court séjour, sur les 37 % de
patients reconnus en situation pré-
caire, 21 % avaient une couverture
sociale insuffisante et 16 % des
revenus inférieurs à 5 000 F par foyer;
- au CH Béziers : 22 % des personnes
reçues au sein de la cellule d’accueil
sont sans couverture sociale (chiffres
1997) et 24 % sont sans ressources.
Par ailleurs le service social de l’éta-
blissement constate une prédomi-
nance des personnes âgées (3/4 des
patients ont plus de 65 ans contre
une moyenne d’age de 47 ans pour
les hospitalisés);
- au CH de Mende : le bilan d’activité
de l’assistante sociale révèle que pra-
tiquement la moitié des personnes
reçues sont sans couverture sociale;
- au CH de Perpignan : le nombre signi-
ficatif de pathologies liées aux situa-
tions de précarité ou à l’absence de
soins, la progression régulière des
dossiers de demandes de prise en
charge par l’aide médicale et le
volume conséquent des créances irré-
couvrables attestent de la part impor-
tante représentée par les personnes
en situation sociale précaire parmi les
patients accueillis par l’hôpital.
L’enquête de I’ORS d’avril 1998 faite dans le
cadre du SROS urgences, donne les infor-
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mations suivantes au regard de la couver-
ture sociale (29063 personnes) :
Public Privé PSPH Total
Régime de sécurité sociale 86,9 % 94,0 % 97,2 % 89,2 %
Aide médicale gratuite 5,l % 2,7 % 2,0 % 4,3 %
Aucune protection sociale 5,3 % l,o % 0,2 % 3,9 %
Autre couverture sociale 2,7 % 2,3 % 0,4 % 2,5 %
b) mot@. des recours à l’bôpàtal
Aude
Les statistiques du CH de Carcassonne mon-
trent la prépondérance des motifs digestifs
des bénéficiaires de la carte santé.
Au CH de Narbonne les hospitalisations des
bénéficiaires de la carte santé concernent
les maladies de l’appareil circulatoire
(12 %), les lésions traumatiques et empoi-
sonnements (11,2 %), les symptômes et
états morbides mal définis (11,3 %).
Ces motifs diffèrent de ceux de la popula-
tion générale sur trois aspects :
- plus d’hospitalisations pour maladies
infectieuses et parasitaires (2,3 %
contre 0,28 %) ;
- moins d’hospitalisations pour compli-
cation de grossesse, d’accouchement
(6 % contre 8,22 %);
- plus d’hospitalisations pour lésions
traumatiques (11,2 % contre 931 %).
>
Hérault
En 1997, le CH de Béziers relève que 14 %
des personnes reçues aux urgences par le
service social viennent pour des motifs
sociaux uniquement, 24 % pour des pro
blèmes de violence-angoisse-agitation et
48 % pour des problèmes médicaux ou chi-
rurgicaux. Après entretien avec l’assistante
sociale, il ressort que 15 % ont des pro-
blèmes d’alcool et 13 % des problèmes de
drogue.
2.2-2-3 - Les difficultés relevées
Elles sont essentiellement répertoriées par
l’Hérault, la Lozère et les Pyrénées-
Orientales :
- prise en charge ponctuelle médicale
ou chirurgicale sans préoccupation
de la situation sociale;
- prise en charge partielle liée à la spé-
cialisation du système hospitalier
(chaque service - médical, adminis-
tratif, social - prend en charge le
malade uniquement au regard de sa
fonction et ne transmet pas les infor-
mations), et à la non reconnaissance
de la nécessité d’une prise en charge
globale dans les impératifs de gestion ;
- frontières entre l’hôpital et les struc-
tures médico-sociales du secteur, en
dehors d’actions concernant des
pathologies spécifiques comme la
tuberculose, le sida ou l’alcoolisme.
Le travail en partenariat avec des
réseaux de soins n’existe pratique-
ment pas et les informations dispo-
nibles ne circulent que très peu entre
la médecine ambulatoire et les prati-
ciens hospitaliers; dans ces condi-
tions, s’assurer de la continuité des
soins est difficile;
- le temps “social” (contacts personna-
lisés, transmission d’informations,
réunions. . .) des professionnels de
santé n’est pas pris en compte;
- non prise en charge du forfait hospi-
talier et dans les secteurs couverts
uniquement par un hôpital local, l’ab-
sence de couverture sociale pose un
problème d’accès aux soins, pour la
chirurgie notamment ;
- concentration des services en un lieu
unique ce qui pose un problème d’ac-
cessibilité pour les personnes et
notamment les personnes âgées
.
m
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vivant dans des petites communes
rurales ;
- la fourniture des médicaments pres-
crits mais non délivrés par l’hôpital
en particulier au sortir d’hospitalisa-
tions (CHU de Montpellier par
exemple pour des personnes sans
couverture sociale et sans revenus).
2.2-2-4 Les dispositifs spécifiques mis en œuvre
a) lu convention État/hôpâtal pour
l’accès aux soàns des sans rést
dence stable
Ces conventions prévoient que les person-
nes très marginalisées (sans couverture
sociale, sans ressources, sans résidence
stable) puissent être accueillies et soignées
sans formalité, dans les consultations
externes hospitalières des établissements.
Sont plus particulièrement pris en charge :
- tous les actes médicaux courants;
- les actes de radiologie ou de biologie ;
- les actes d’hémodialyse;
- les prothèses dentaires ;
- la rétrocession de produits pharma-
ceutiques remboursables par l’assu-
rance maladie ;
Certaines DDAS prenaient en plus en charge :
- l’hospitalisation dans la stricte limite
d’un ou deux jours ;
- les frais de transport non médicalisés
entre l’établissement hospitalier et un
centre d’hébergement ;
- les frais correspondant à une ou deux
nuits d’hôtel si ces personnes ne relè-
vent pas d’une hospitalisation et si
elles ne peuvent être admises dans un
centre d’hébergement.
Les dépenses de soins et fournitures médi-
cales avancées par l’établissement de santé
ou la structure extérieure sont remboursées
au titre de l’aide médicale État.
Toutes les DDASS ont mis en œuvre ces
conventions. Toutefois, ces conventions
sont trop souvent méconnues des méde-
cins.
Aude : Les cinq établissements de santé (CH
Carcassonne, CH Narbonne, CH
Castelnaudary, CH Lézignan-Corbières et HL
Limoux, le seul établissement de service
public non concerné étant l’hôpital psy-
chiatrique géré par I’AASM) ont passé
convention. Le traitement statistique des
données enregistrées par les hôpitaux et
exploitables (certaines rubriques ne sont
pas remplies) met en évidence les caracté-
ristiques du public pour lequel ce dispositif
est utilisé : essentiellement des hommes,
âgés de 25 à 50 ans, de nationalité francaise.
Gard : sont concernés le CHU de NAîmes, les
CH d’Alès, Bagnols sur Cèze, Ponteils et
1’HL du Vigan.
Hérault : CHU de Montpellier, CH de
Béziers et Sète et HL d’Agde-Marseillan.
Pvrénées-Orientales : CH de Perpignan.
b) les cellules d’accueil des plus
démunis
Une circulaire du 17 septembre 1993 avait
prévu la mise en place dans les hôpitaux de
cellules administratives d’accueil social. Les
établissements hospitaliers étaient invités à
ouvrir une antenne du service des admis-
sions dans les services d’urgence ou “de
porte”.
Cette circulaire a été mise en œuvre de
façon très différente d’un établissement à
l’autre :
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