Mort subite à l`effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d

Mort subite à l’effort
chez un jeune patient.
Diagnostic à posteriori
d’une tachycardie
ventriculaire polymorphe
catécholaminergique
Antoine de Meester, Jean-François Cambier, Damien Badot
A. de Meester, J.-F. Cambier, D. Badot
Hôpital de Jolimont
Service de cardiologie
Correspondance
Dr Antoine de Meester
Unité coronaire
Hôpital de Jolimont
7100 Haine Saint Paul
E-mail: [email protected]
40
Introduction
Les principales causes de mort subite chez
le jeune patient incluent le plus souvent
des affections congénitales, avec ou sans
cardiopathie sous-jacente; ce sont principalement la cardiomyopathie hypertrophique, la dysplasie arythmogène du
ventricule droit, et les channelopathies
(syndrome de Brugada, QT court ou long
congénital …).1-4 Récemment, l’équipe de
Haïssaguerre a décrit une entité clinique
avec mort subite et repolarisation précoce.5 Enfin, le terme de fibrillation ventriculaire (FV) idiopathique est réservé
lorsque la cause rythmologique est encore
inconnue. D’autres causes connues plus
rares comprennent l’athérosclérose coronaire précoce, les traumatismes, l’usage de
drogues (cocaïne) …1, 6 Nous décrivons le
cas d’un jeune patient de 18 ans, réanimé
de mort subite sur FV d’origine indéter-
minée malgré les tests accessibles actuellement, avec une histoire familiale très
chargée, ayant subi l’implantation d’un
défibrillateur (ICD) et dont le diagnostic
de tachycardie ventriculaire polymorphe
catécholaminergique (TVPC) a été possible par la suite; en effet, le monitoring
du défibrillateur a enregistré des récidives
de TV polymorphe et bidirectionnelle,
avec stimulation rapide (bursts) et choc
électrique approprié. Les auteurs revoient
les récentes publications sur la TVPC et
notamment le versant génétique.
Cas clinique
Un jeune patient de 18 ans est admis dans
notre service suite à une mort subite récupérée sur FV documentée. La mort subite
fait suite à un effort important. Le SAMU
admis rapidement sur place procède à
une réanimation précoce et vigoureuse,
J Cardiol • année 21, no 1, février 2009
Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
avec un choc électrique externe efficace.
L’ECG d’admission montre un rythme
sinusal et une image de STEMI antérieur.
Dès lors une coronarographie urgente est
réalisée, mais ne montre pas de lésions
coronaires. Le test à l’ergonovine est négatif; la ventriculographie par contre montre
une akinésie apicale nette. La biologie est
normale (ionogramme) et les CPK sont
modérément élevés tardivement. L’évolution hémodynamique et neurologique est
satisfaisante avec récupération complète
rapide. Un bilan cardiologique complet
est, dès lors, réalisé vu l’absence de cause
à cette mort subite. L’échocardiographie
réalisée après 72 heures ne montre plus
d’anomalies segmentaires. Les tests rythmologiques sont également normaux (test
à l’ajmaline, test au methergin, recherche
de potentiels tardifs et alternance de l’onde
T, exploration électrophysiologique). Le
pedigree familial, par contre, montre de
très nombreux décès inexpliqués, faisant
suspecté une origine génétique à ces décès
(figure 1). Un défibrillateur implantable
(Vitality 2 VR, Guidant, Boston Scientific Company™) est placé rapidement
vu le contexte familial de mort subite.
Quelques mois plus tard le patient est
toujours asymptomatique, malgré l’un ou
l’autre malaise à l’effort. L’interrogation
du défibrillateur montre plusieurs accès
de TV polymorphe et deux accès distincts de TV bidirectionnelle, lors de ces
efforts, caractéristique de TVPC; les TV
bidirectionnelles sont stoppées par bursts
(figure 2). Une TV polymorphe soutenue,
dégénérant en FV est traitée efficacement
par choc électrique. Le patient est placé
sous béta-bloquants. Une étude génétique, possible mais coûteuse, n’a pu se faire
faute de budget.
Discussion
La TVPC est une entité actuellement
mieux connue qu’il y a dix ans, lorsqu’un
cas semblable au notre fut décrit dans
cette revue.7 Reid et Coumel furent les
premiers à en faire une description.8-9
Depuis lors, de nombreux cas et études
J Cardiol • année 21, no 1, février 2009
sont publiés dans la littérature.10-14 La
TVPC est caractérisée par les différents
points suivants.
1 Des arythmies ventriculaires polymorphes induites par l’effort; ce sont souvent d’abord des extrasystoles isoles,
puis des doublets ou triplets, voire
des accès de TV non soutenue, qui le
deviennent en cas d’effort prolongé. La
TV est polymorphe ou plus souvent
bidirectionnelle (alternance de l’axe du
QRS de 180 degrés à chaque battement). La reproduction de ces TV est
possible lors d’une épreuve d’effort
sur cyclo-ergomètre; typiquement, elle
débute lors d’une fréquence de 100120 bpm.
2 Des palpitations, malaises ou syncope
survenant lors d’activité physique ou lors
d’une forte émotion; l’âge du début des
symptômes est en moyenne de 7 à 9 ans
et l’intervalle entre le début des symptômes et le diagnostic de 2 +/- 0,8 ans.13
3 Un ECG de repos normal; une bradycardie anormale, une maladie rythmique de l’oreillette (sick sinus syndrome), des arythmies supraventriculaires
ou des anomalies de l’onde T sont parfois décrites, mais ne sont en aucun cas
spécifique de TVPC.11, 15-17 L’intervalle
QT est normal.15
4 Une absence de cardiopathie sousjacente ou de channelopathie connue;
les causes suivantes doivent être à priori
éliminées: cardiomyopathie hypertrophique (échographie), maladie métabolique (biologie), phéochromocytome
(dosage de catécholamines), syndrome
de Brugada, de QT court ou QT long
congénital (ECG avec ou sans test
à l’ajmaline ou isoprénaline, analyse
génétique).
5 Des anomalies génétiques actuellement
mieux connues. Deux gènes sont associés à notre affection familiale et possiblement analysés:
• RYR2 (autosomique dominant), du
chromosome 1q42-43, encodant le
canal du récepteur à la ryanodine
41
Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
cardiaque.18-19 RYR2 est localisé au
niveau du réticulum sarcoplasmique
et contrôle les variations du calcium
intracellulaire, et donc la contraction et la relaxation musculaire du
cœur. Une mutation hétérozygote de
RYR2 est responsable de 50-55 % de
TVPC. La détection de la mutation
est de plus de 95 % dans les laboratoires habilités.
• CASQ2 (autosomique récessif ), du
chromosome 1p13-21, encodant la
calsequestrin, une protéine, très liée
au calcium du réticulum sarcoplasmique, et qui sert de ‘réservoir’ du calcium mobilisable.20 Les premiers cas
furent décrits au sein d’une famille
de bédouins. Au moins sept mutations sont décrites. Les porteurs hétérozygotes sont normalement sains.
L’anomalie génétique est responsable
de 1-2 % de TVPC.
• Il existe probablement d’autres gènes
à l’origine de l’affection familiale (4550 % des cas), mais non découvert
à l’heure actuelle. Certains auteurs
ont décrit des mutations du gène
KCNJ2, responsable du syndrome
d’Anderson-Tawil, causant également
des TV polymorphes et bidirectionnelles; ce syndrome semble cepenFigure 1. Arbre généalogique familial
Grands-parents
< à 30 ans
< à 16 ans
< à 16 ans
< à 2 mois
< à 6 mois
< à 29 ans
< à 6 mois
: hommes, : femmes, „ ou z: décédés, „: notre patient
42
FV à 18 ans
dant distinct.21-22 Mohler également
rapporté un cas semblable de TVPC,
dû à une mutation du gène codant
pour l’ankyrin-B.23
Le diagnostic différentiel de l’affection
familiale se fait essentiellement lors de
manifestations cliniques (syncope ou
mort subite); vu l’absence de cardiopathie sous-jacente, les symptômes à l’effort
ou l’émotion et le jeune âge des patients,
il faudra donc exclure les pathologies
suivantes:
1 L’affection de torsades de pointes à
couplage court (Short-coupled ventricular tachycardia) entraîne des accès
de TV polymorphe ressemblant parfois
aux TVPC, mais ce sont des TV non
bidirectionnelles;24 elles surviennent
aussi lors de stimuli adrénergique.
2 Une forme fruste de dysplasie arythmogène du ventricule droit, pour laquelle
une mutation RYR2 a été observée
exceptionnellement (ARVDC2); ce
sont les formes plus typiques qui sont
associées à des arythmies potentiellement malignes (présence de potentiels
tardifs, anomalies suggestives à l’échocardiographie, RMN et à la scintigraphie).
3 La forme LQT1 de syndrome du long
QT congénital responsable de syncope
lors d’exercice physique;25 l’ECG montre parfois un intervalle QT normal
(pénétrance variable). Par contre, les
arythmies ne sont pas reproductibles
lors d’un test à l’effort ou sous isoprénaline.
4 Le syndrome d’Anderson-Tawil est
caractérisé par des anomalies ECG
(long QT et onde U proéminente) et
extracardiaque (faciès caractéristique,
paralysie périodique);21-22 des accès de
TV bidirectionnelles ont été décrites.
Le syndrome se distingue de la TVPC
du très faible taux de mort subite et de
l’absence de déclenchement des TV à
l’effort. Une mutation génétique différente est connue (gène KCNJ2).
J Cardiol • année 21, no 1, février 2009
Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
La TVPC est caractérisée par la survenue possible de TV bidirectionnelle; la
définition est morphologique: complexes
QRS réguliers (souvent peu élargis, <
140 msec, de fréquence entre 140-180
bpm, aspect de bloc de branche droit
dans les dérivations frontales et alternance de direction de l’axe des complexes
QRS, dans le plan frontal, d’un battement à l’autre. La cause la plus souvent
décrite est l’intoxication digitalique, dans
le cadre d’une cardiopathie sévère sousjacente;26 les autres causes connues sont la
cardiopathie ischémique, l’hypokaliémie,
le prolapsus valvulaire mitral ou la myocardite.10 D’autres cas isolés sont décrits:
intoxication par aconitine, tumeur cardiaque …27-28
L’hypothèse physiopathologique, confirmée lors d’exploration électrophysiologique est la suivante: présence d’un
foyer ventriculaire ectopique, responsable d’une activité déclenchée (‘triggered
activity’) et d’impulsions anormales au
niveau de la branche gauche (aspect de
bloc de branche doit), juste au niveau
de sa subdivision (complexes QRS peu
élargis), avec conduction alternative,
mécanisme (cette fois) de réentrée, via
le faisceau antérieur gauche (déviation
axiale droite) puis le faisceau postérieur
gauche (déviation axiale gauche).7 Cette
hypothèse est étayée par le cas de métastase cardiaque juste au niveau du septum
interventriculaire.27
pose, cependant, souvent problème. Un
défibrillateur implantable peut se discuter
après arrêt cardiaque réanimé (prévention
secondaire), de même lorsque de hautes
doses de bêtabloquants n’empêchent pas
un contrôle optimal d’arythmies ventriculaires (prévention primaire).13, 15, 29 Enfin,
Wilde a décrit récemment la possibilité
de dénervation sympathique chirurgicale,
chez des patients non suffisamment stabilisés sous traitement bêtabloquant ou à
risque de chocs multiples du défibrillateur
implantable (orage électrique), avec les
conséquences psychologiques que l’on
peut facilement deviner chez un jeune.30
Ce dernier traitement reste expérimental.
Les sports de compétition sont à exclure.
Un conseil génétique est indispensable
pour la famille.
Conclusion
Notre cas est intéressant à plusieurs
raisons; la TVPC est assez rare, surtout
diagnostiquée à posteriori grâce à la
survenue de TV bidirectionnelles, objecFigure 2. Strip EGM du défibrillateur montrant une tachycardie bidirectionnelle
(de fréquence 212 bpm), remise en rythme sinusal par stimuli (burst)
Le traitement actuel comprend essentiellement les bêtabloquants;11-13 leur efficacité
semble être dans 60 % des cas de TVPC.
Chez la majorité de ces patients, les syncopes ne sont plus observées. Il n’existe
pas d’étude comparant le type ou la dose
optimal de bêtabloquant; l’efficacité et la
tolérance possible se teste lors d’épreuve
d’effort. Une surveillance régulière s’impose avec ECG de repos, monitoring
Holter de 24 heures et épreuve d’effort à
la fréquence cardiaque maximale. L’observance thérapeutique chez un jeune patient
J Cardiol • année 21, no 1, février 2009
43
Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
tivées par le défibrillateur implantable.
Deux épisodes sont remis en rythme
sinusal par stimulation rapide (burst),
permettant de confirmer que ces TV sont
dus, en partie, à un phénomène de réentrée; ceci n’a pas été décrit à ce jour. Nous
avons pu revoir les dernières publications
concernant les TVPC, notamment sur les
aspects génétiques, le diagnostic différentiel de l’affection et les autres causes de
TV bidirectionnelles. „
Références
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
44
Huikuri H.V., Castellanos A., Myerburg R.J. Sudden
death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med, 2001,
345, 1473-1482.
Corrado D., Basso C., Thiene G. Sudden cardiac death
in young people with apparently normal heart.
Cardiovasc Res, 2001, 50, 399-408.
Semsarian C., Maron B.J. Sudden cardiac death in the
young. MJA, 2002, 176 (4), 148-149.
Behr E.R., Dalageorgou C., Christiansen M. et al. Sudden arrhythmic death syndrome: familial evaluation
identifies inheritable heart disease in the majority of
families. Eur Heart J, 2008, 29, 1670-1680.
Haissaguerre M., Derval N., Sacher F. et al. Sudden
cardiac arrest associated with early repolarisation.
N Engl J Med, 2008, 358, 2016-2023.
Zipes D.P., Wellens H.J.J. Sudden cardiac death.
Circulation, 1998, 98, 2334-2351.
Berwaerts J., Stockman D., Popeye R., Van den Branden F., Vanagt E. Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique et bidirectionnelle chez un
jeune patient. J Cardiol, 1997, 9, 145-148.
Reid D.S., Tynan M., Braidwood L., Fitzgerald G.R.
Bidirectional tachycardia in a child: a study using His
bundle electrography. Br Heart J, 1975, 37, 339-344.
Coumel P., Fidelle J., Lucet V., Attuel P., Bouvrain Y. Catecholamine-induced severe ventricular arrhythmias
with Adams-Stokes syndrome in children: a report of
four cases. Br Heart J, 1978, 40 (suppl), 28-37.
Cohen T.K., Liem L.B., Hancock E.W. Association
between biventricular tachycardia with familial
sudden death syndrome. Am J Cardiol, 1989, 64,
1078-1079.
Leenhardt A., Lucet V., Denjoy I., Grau F., Ngoc D.D.,
Coumel P. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21
patients. Circulation, 1995, 91, 1512–1519.
Fisher J.D., Krikler D., Hallidie-Smith K.A. Familial
polymorphic ventricular arrhythmias. A quarter
century of successful medical treatment based on
serial exercise-pharmacologic testing. J Am Coll
Cardiol, 1999, 43, 2015-2022.
Priori S.G., Napolitano C., Memmi M. et al. Clinical
and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia.
Circulation, 2002, 106, 69-74.
Napolitano C., Priori S.G. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. In: Zipes D.P., Jalife J.
eds. Cardiac Electrophysiology, 4th ed. Philadelphia:
Elsevier; 2004, 633-639.
15 Postma A.V., Denjoy I., Kamblock J., Alders M., Lupoglazoff J.M., Vaksmann G., Dubosq-Bidot L., Sebillon
P., Mannens M.M., Guicheney P., Wilde A.A. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia:
RYR2 mutations, bradycardia, and follow up of the
patients. J Med Genet, 2005, 42, 863-870.
16 Fazelifar A.F., Nikoo M.H., Haghjoo M. et al. A patient
with sick sinus syndrome, atrial flutter and bidirectional ventricular tachycardia: coincident or concomitant presentations? Cardiology Journal, 2007, 14,
585-588.
17 Aizawa Y., Komura S., Okada S., Chinushi M., Aizawa Y.,
Morita H., Ohe T. Distinct U wave changes in patients
with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT). Int Heart J, 2006, 47, 381-389.
18 Laitinen P.J., Brown K.M., Piippo K. et al. Mutations
of the cardiac ryanodine receptor (RyR2) gene in
familial polymorphic ventricular tachycardia.
Circulation, 2001, 103, 485-490.
19 Priori S.G., Napolitano C., Tiso N., Memmi M., Vignati
G., Bloise R., Sorrentino V., Danieli G.A. Mutations in
the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie
catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation, 2001, 103, 196-200.
20 Lahat H., Pras E., Olender T. et al. A missense mutation
in a highly conserved region of CASQ2 is associated
with autosomal recessive catecholamine-induced polymorphic ventricular tachycardia in Bedouin families
from Israel. Am J Hum Genet, 2001, 69, 1378-1384.
21 Chun T.U., Epstein M.R., Dick M.I.I., Andelfinger G.,
Ballester L., Vanoye V.G. et al. Polymorphic ventricular tachycardia and KCNJ2 mutations. Heart Rhythm,
2004, 1, 235-241.
22 Peters S., Schultze-Bahr E., Etheridge S.P., TristaniFirouzi M. Sudden cardiac death in Anderson-Tawil
syndrome. Europace, 2007, 9, 162-166.
23 Mohler P.J., Splawski I., Napolitano C., Bottelli G.,
Sharpe L., Timothy K., Priori S.G., Keating M.T., Bennett V. A cardiac arrhythmia syndrome caused by loss
of ankyrin-B function. Proc Natl Acad Sci USA, 2004,
101, 9137-9142.
24 Leenhardt A., Glaser E., Burguera M., Nurnberg M.,
Maison-Blanche P., Coumel. Short-coupled variant
of torsade de pointes. A new electrocardiographic
entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation, 1994, 89, 206-215.
25 Roden D.M. Long QT syndrome. N Engl J Med, 2008,
358, 169-176.
26 Morris S.N., Zipes D.P. His bundle electrocardiography
during bidirectional tachycardia. Circulation, 1973,
48, 32-39.
27 Doreman F.K., Mesas C.E., Cirenza C., De Paola A.V.
Bidirectional ventricular tachycardia with alternating
right and left bundle branch block morphology in a
patient with metastatic cardiac tumors. J Cardiovasc
Electrophysiol, 2006, 17, 784-785.
28 Tai Y., Lau C., But P.P., Fong P., Li J.P. Bidirectional
tachycardia induced by herbal aconite poisoning.
PACE, 1992, 15, 831-839.
29 Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/
ESC 2006 guidelines for management of patients with
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death - executive summary: A report of
the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force and the European Society
of Cardiology Committee for Practice Guidelines
J Cardiol • année 21, no 1, février 2009
Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
(Writing Committee to Develop Guidelines for
Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)
Developed in collaboration with the European Heart
Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.
Eur Heart J, 2006, 27, 2099-2140.
30 Wilde A.A.M., Bhuiyan Z.A., Croyyi L. et al. Left Cardiac Sympathetic Denervation for Catecholaminergic
Polymorphic Ventricular Tachycardia. N Engl J Med,
2008, 358, 2024-2029.
Communication
Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne
INVITATION CONGRES
“5000 ablations, 500 isolations de FA, 100 thorascopies pour FA, 10 ans de rèsynchronisation”
VENDREDI 27 MARS 2009
9h30 – 16h00
Hôtel Conrad Bruxelles
•
INFORMATION PRATIQUES ET INSCRIPTION:
Peuteman Mireille: 02 456 09 07
Ballant Elisabeth: 081 42 36 58
•
INSCRIPTION AVANT LE 15 MARS 2009
Congres avec la participation de Meda Pharma, Medtronic, Biosense Webster
J Cardiol • année 21, no 1, février 2009
45