Mort subite à l`effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d

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J Cardiol • année 21, no 1, février 2009
A. de Meester, J.-F. Cambier, D. Badot
Hôpital de Jolimont
Service de cardiologie
Correspondance
Dr Antoine de Meester
Unité coronaire
Hôpital de Jolimont
7100 Haine Saint Paul
E-mail: [email protected]
Mort subite à l’effort
chez un jeune patient.
Diagnostic à posteriori
d’une tachycardie
ventriculaire polymorphe
catécholaminergique
Antoine de Meester, Jean-François Cambier, Damien Badot
Introduction
Les principales causes de mort subite chez
le jeune patient incluent le plus souvent
des affections congénitales, avec ou sans
cardiopathie sous-jacente; ce sont prin-
cipalement la cardiomyopathie hyper-
trophique, la dysplasie arythmogène du
ventricule droit, et les channelopathies
(syndrome de Brugada, QT court ou long
congénital …).1-4 Récemment, l’équipe de
Haïssaguerre a décrit une entité clinique
avec mort subite et repolarisation pré-
coce.5 Enfin, le terme de fibrillation ven-
triculaire (FV) idiopathique est réservé
lorsque la cause rythmologique est encore
inconnue. D’autres causes connues plus
rares comprennent l’athérosclérose coro-
naire précoce, les traumatismes, l’usage de
drogues (cocaïne) …1, 6 Nous décrivons le
cas d’un jeune patient de 18 ans, réanimé
de mort subite sur FV d’origine indéter-
minée malgré les tests accessibles actuel-
lement, avec une histoire familiale très
chargée, ayant subi l’implantation d’un
défibrillateur (ICD) et dont le diagnostic
de tachycardie ventriculaire polymorphe
catécholaminergique (TVPC) a été pos-
sible par la suite; en effet, le monitoring
du défibrillateur a enregistré des récidives
de TV polymorphe et bidirectionnelle,
avec stimulation rapide (bursts) et choc
électrique approprié. Les auteurs revoient
les récentes publications sur la TVPC et
notamment le versant génétique.
Cas clinique
Un jeune patient de 18 ans est admis dans
notre service suite à une mort subite récu-
pérée sur FV documentée. La mort subite
fait suite à un effort important. Le SAMU
admis rapidement sur place procède à
une réanimation précoce et vigoureuse,

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Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
avec un choc électrique externe efficace.
L’ECG d’admission montre un rythme
sinusal et une image de STEMI antérieur.
Dès lors une coronarographie urgente est
réalisée, mais ne montre pas de lésions
coronaires. Le test à l’ergonovine est néga-
tif; la ventriculographie par contre montre
une akinésie apicale nette. La biologie est
normale (ionogramme) et les CPK sont
modérément élevés tardivement. L’évolu-
tion hémodynamique et neurologique est
satisfaisante avec récupération complète
rapide. Un bilan cardiologique complet
est, dès lors, réalisé vu l’absence de cause
à cette mort subite. L’échocardiographie
réalisée après 72 heures ne montre plus
d’anomalies segmentaires. Les tests ryth-
mologiques sont également normaux (test
à l’ajmaline, test au methergin, recherche
de potentiels tardifs et alternance de l’onde
T, exploration électrophysiologique). Le
pedigree familial, par contre, montre de
très nombreux décès inexpliqués, faisant
suspecté une origine génétique à ces décès
(figure 1). Un défibrillateur implantable
(Vitality 2 VR, Guidant, Boston Scien-
tific Company™) est placé rapidement
vu le contexte familial de mort subite.
Quelques mois plus tard le patient est
toujours asymptomatique, malgré l’un ou
l’autre malaise à l’effort. L’interrogation
du défibrillateur montre plusieurs accès
de TV polymorphe et deux accès dis-
tincts de TV bidirectionnelle, lors de ces
efforts, caractéristique de TVPC; les TV
bidirectionnelles sont stoppées par bursts
(figure 2). Une TV polymorphe soutenue,
dégénérant en FV est traitée efficacement
par choc électrique. Le patient est placé
sous béta-bloquants. Une étude généti-
que, possible mais coûteuse, n’a pu se faire
faute de budget.
Discussion
La TVPC est une entité actuellement
mieux connue qu’il y a dix ans, lorsqu’un
cas semblable au notre fut décrit dans
cette revue.7 Reid et Coumel furent les
premiers à en faire une description.8-9
Depuis lors, de nombreux cas et études
sont publiés dans la littérature.10-14 La
TVPC est caractérisée par les différents
points suivants.
1 Des arythmies ventriculaires polymor-
phes induites par l’effort; ce sont sou-
vent d’abord des extrasystoles isoles,
puis des doublets ou triplets, voire
des accès de TV non soutenue, qui le
deviennent en cas d’effort prolongé. La
TV est polymorphe ou plus souvent
bidirectionnelle (alternance de l’axe du
QRS de 180 degrés à chaque batte-
ment). La reproduction de ces TV est
possible lors d’une épreuve d’effort
sur cyclo-ergomètre; typiquement, elle
débute lors d’une fréquence de 100-
120 bpm.
2
Des palpitations, malaises ou syncope
survenant lors d’activité physique ou lors
d’une forte émotion; l’âge du début des
symptômes est en moyenne de 7 à 9 ans
et l’intervalle entre le début des symptô-
mes et le diagnostic de 2 +/- 0,8 ans.13
3 Un ECG de repos normal; une brady-
cardie anormale, une maladie rythmi-
que de l’oreillette (sick sinus syndro-
me), des arythmies supraventriculaires
ou des anomalies de l’onde T sont par-
fois décrites, mais ne sont en aucun cas
spécifique de TVPC.11, 15-17 L’intervalle
QT est normal.15
4 Une absence de cardiopathie sous-
jacente ou de channelopathie connue;
les causes suivantes doivent être à priori
éliminées: cardiomyopathie hypertro-
phique (échographie), maladie méta-
bolique (biologie), phéochromocytome
(dosage de catécholamines), syndrome
de Brugada, de QT court ou QT long
congénital (ECG avec ou sans test
à l’ajmaline ou isoprénaline, analyse
génétique).
5 Des anomalies génétiques actuellement
mieux connues. Deux gènes sont asso-
ciés à notre affection familiale et possi-
blement analysés:
• RYR2 (autosomique dominant), du
chromosome 1q42-43, encodant le
canal du récepteur à la ryanodine

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Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
cardiaque.18-19 RYR2 est localisé au
niveau du réticulum sarcoplasmique
et contrôle les variations du calcium
intracellulaire, et donc la contrac-
tion et la relaxation musculaire du
cœur. Une mutation hétérozygote de
RYR2 est responsable de 50-55 % de
TVPC. La détection de la mutation
est de plus de 95 % dans les labora-
toires habilités.
• CASQ2 (autosomique récessif), du
chromosome 1p13-21, encodant la
calsequestrin, une protéine, très liée
au calcium du réticulum sarcoplasmi-
que, et qui sert de ‘réservoir’ du cal-
cium mobilisable.20 Les premiers cas
furent décrits au sein d’une famille
de bédouins. Au moins sept muta-
tions sont décrites. Les porteurs hété-
rozygotes sont normalement sains.
L’anomalie génétique est responsable
de 1-2 % de TVPC.
• Il existe probablement d’autres gènes
à l’origine de l’affection familiale (45-
50 % des cas), mais non découvert
à l’heure actuelle. Certains auteurs
ont décrit des mutations du gène
KCNJ2, responsable du syndrome
d’Anderson-Tawil, causant également
des TV polymorphes et bidirection-
nelles; ce syndrome semble cepen-
dant distinct.21-22 Mohler également
rapporté un cas semblable de TVPC,
dû à une mutation du gène codant
pour l’ankyrin-B.23
Le diagnostic différentiel de l’affection
familiale se fait essentiellement lors de
manifestations cliniques (syncope ou
mort subite); vu l’absence de cardiopa-
thie sous-jacente, les symptômes à l’effort
ou l’émotion et le jeune âge des patients,
il faudra donc exclure les pathologies
suivantes:
1 L’affection de torsades de pointes à
couplage court (Short-coupled ventri-
cular tachycardia) entraîne des accès
de TV polymorphe ressemblant parfois
aux TVPC, mais ce sont des TV non
bidirectionnelles;24 elles surviennent
aussi lors de stimuli adrénergique.
2 Une forme fruste de dysplasie arythmo-
gène du ventricule droit, pour laquelle
une mutation RYR2 a été observée
exceptionnellement (ARVDC2); ce
sont les formes plus typiques qui sont
associées à des arythmies potentielle-
ment malignes (présence de potentiels
tardifs, anomalies suggestives à l’écho-
cardiographie, RMN et à la scintigra-
phie).
3 La forme LQT1 de syndrome du long
QT congénital responsable de syncope
lors d’exercice physique;25 l’ECG mon-
tre parfois un intervalle QT normal
(pénétrance variable). Par contre, les
arythmies ne sont pas reproductibles
lors d’un test à l’effort ou sous isopré-
naline.
4 Le syndrome d’Anderson-Tawil est
caractérisé par des anomalies ECG
(long QT et onde U proéminente) et
extracardiaque (faciès caractéristique,
paralysie périodique);21-22 des accès de
TV bidirectionnelles ont été décrites.
Le syndrome se distingue de la TVPC
du très faible taux de mort subite et de
l’absence de déclenchement des TV à
l’effort. Une mutation génétique diffé-
rente est connue (gène KCNJ2).
Figure 1. Arbre généalogique familial
: hommes, : femmes,  ou z: décédés, : notre patient
Grands-parents
< à 30 ans
< à 16 ans < à 16 ans < à 29 ans
< à 6 mois< à 2 mois
< à 6 mois
FV à 18 ans

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Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
La TVPC est caractérisée par la surve-
nue possible de TV bidirectionnelle; la
définition est morphologique: complexes
QRS réguliers (souvent peu élargis, <
140 msec, de fréquence entre 140-180
bpm, aspect de bloc de branche droit
dans les dérivations frontales et alter-
nance de direction de l’axe des complexes
QRS, dans le plan frontal, d’un batte-
ment à l’autre. La cause la plus souvent
décrite est l’intoxication digitalique, dans
le cadre d’une cardiopathie sévère sous-
jacente;26 les autres causes connues sont la
cardiopathie ischémique, l’hypokaliémie,
le prolapsus valvulaire mitral ou la myo-
cardite.10 D’autres cas isolés sont décrits:
intoxication par aconitine, tumeur car-
diaque …27-28
L’hypothèse physiopathologique, confir-
mée lors d’exploration électrophysio-
logique est la suivante: présence d’un
foyer ventriculaire ectopique, responsa-
ble d’une activité déclenchée (‘triggered
activity’) et d’impulsions anormales au
niveau de la branche gauche (aspect de
bloc de branche doit), juste au niveau
de sa subdivision (complexes QRS peu
élargis), avec conduction alternative,
mécanisme (cette fois) de réentrée, via
le faisceau antérieur gauche (déviation
axiale droite) puis le faisceau postérieur
gauche (déviation axiale gauche).7 Cette
hypothèse est étayée par le cas de métas-
tase cardiaque juste au niveau du septum
interventriculaire.27
Le traitement actuel comprend essentielle-
ment les bêtabloquants;11-13 leur efficacité
semble être dans 60 % des cas de TVPC.
Chez la majorité de ces patients, les syn-
copes ne sont plus observées. Il n’existe
pas d’étude comparant le type ou la dose
optimal de bêtabloquant; l’efficacité et la
tolérance possible se teste lors d’épreuve
d’effort. Une surveillance régulière s’im-
pose avec ECG de repos, monitoring
Holter de 24 heures et épreuve d’effort à
la fréquence cardiaque maximale. L’obser-
vance thérapeutique chez un jeune patient
pose, cependant, souvent problème. Un
défibrillateur implantable peut se discuter
après arrêt cardiaque réanimé (prévention
secondaire), de même lorsque de hautes
doses de bêtabloquants n’empêchent pas
un contrôle optimal d’arythmies ventricu-
laires (prévention primaire).13, 15, 29 Enfin,
Wilde a décrit récemment la possibilité
de dénervation sympathique chirurgicale,
chez des patients non suffisamment sta-
bilisés sous traitement bêtabloquant ou à
risque de chocs multiples du défibrillateur
implantable (orage électrique), avec les
conséquences psychologiques que l’on
peut facilement deviner chez un jeune.30
Ce dernier traitement reste expérimental.
Les sports de compétition sont à exclure.
Un conseil génétique est indispensable
pour la famille.
Conclusion
Notre cas est intéressant à plusieurs
raisons; la TVPC est assez rare, surtout
diagnostiquée à posteriori grâce à la
survenue de TV bidirectionnelles, objec-
Figure 2. Strip EGM du défibrillateur montrant une tachycardie bidirectionnelle
(de fréquence 212 bpm), remise en rythme sinusal par stimuli (burst)

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Mort subite à l’effort chez un jeune patient. Diagnostic à posteriori d’une tachycardie ventriculaire
polymorphe catécholaminergique
tivées par le défibrillateur implantable.
Deux épisodes sont remis en rythme
sinusal par stimulation rapide (burst),
permettant de confirmer que ces TV sont
dus, en partie, à un phénomène de réen-
trée; ceci n’a pas été décrit à ce jour. Nous
avons pu revoir les dernières publications
concernant les TVPC, notamment sur les
aspects génétiques, le diagnostic différen-
tiel de l’affection et les autres causes de
TV bidirectionnelles.
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