Obésité - prise en charge chirurgicale chez l`adulte

Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles – janvier 2009
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ARGUMENTAIRE
Janvier 2009
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
Obésité : prise en charge chirurgicale
chez l’adulte
Interventions initiales - Réinterventions

Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles – janvier 2009
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Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles – janvier 2009
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Sommaire
Abréviations ...........................................................................................................................8
Méthode de travail..................................................................................................................9
1 Méthode Recommandations pour la pratique clinique...............................................9
1.1 Choix du thème de travail ................................................................................................................9
1.2 Comité d’organisation.......................................................................................................................9
1.3 Groupe de travail..............................................................................................................................9
1.4 Rédaction de la première version des recommandations................................................................10
1.5 Groupe de lecture.............................................................................................................................10
1.6 Version finale des recommandations...............................................................................................10
1.7 Validation par le Collège de la HAS.................................................................................................10
1.8 Diffusion ...........................................................................................................................................10
1.9 Travail interne à la HAS ...................................................................................................................10
1.10 Gradation des recommandations.....................................................................................................11
2 Gestion des conflits d’intérêts.....................................................................................12
3 Recherche documentaire..............................................................................................12
3.1 Source d’informations.......................................................................................................................12
3.1.1 Bases de données bibliographiques automatisées..........................................................12
3.1.2 Autres sources..................................................................................................................12
3.2 Stratégie de recherche.....................................................................................................................12
Introduction............................................................................................................................16
1 Rappels sur l’obésité et sa prise en charge................................................................16
1.1 Définition de l’obésité.......................................................................................................................16
1.2 Prévalence de l’obésité en France...................................................................................................16
1.3 Impact de l’obésité sur la santé........................................................................................................17
1.3.1 Troubles métaboliques associés à l’obésité.....................................................................17
1.3.2 Obésité et risque cardio-vasculaire..................................................................................17
1.3.3 Obésité et risque de cancer .............................................................................................17
1.3.4 Autres pathologies associées à l’obésité .........................................................................18
1.3.5 Altération de la qualité de vie...........................................................................................18
1.4 La prise en charge et le traitement de l’obésité...............................................................................18
2 La chirurgie bariatrique ................................................................................................19
2.1 Elle comporte différents types de techniques ..................................................................................19
2.2 Problématique..................................................................................................................................20
2.2.1 La chirurgie bariatrique s’est rapidement développée en France depuis une dizaine
d’années ..........................................................................................................................................20
2.2.2 Les recommandations concernant les indications et l’évaluation préopératoire des
patients sont insuffisamment suivies et méritent d’être précisées ....................................................20
2.2.3 L’information des patients est parfois insuffisante ...........................................................21
2.2.4 La préparation du patient est une étape fondamentale qui doit précéder tout acte
chirurgical ..........................................................................................................................................21
2.2.5 Les critères à prendre en compte pour le choix des techniques doivent être définis ......21
2.2.6 Le suivi des patients reste insuffisant et le nombre de patients perdus de vue est
encore important................................................................................................................................21
2.2.7 Il n’y a pas de consensus concernant les indications des réinterventions.......................21
2.3 En France, la chirurgie bariatrique a été évaluée à plusieurs reprises............................................22

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2.3.1 Travaux réalisés par la Haute Autorité de Santé (HAS)...................................................22
2.3.2 Travaux réalisés par les sociétés savantes .....................................................................22
2.4 La demande d’actualisation .............................................................................................................22
2.5 Intégration de ce travail dans une évaluation plus globale de la prise en charge de l’obésité........23
3 Objectifs et champ des recommandations..................................................................23
3.1 Objectifs des recommandations.......................................................................................................23
3.2 Professionnels concernés par ces recommandations .....................................................................23
3.3 Champ des recommandations.........................................................................................................23
3.3.1 Questions incluses dans le champ des recommandations..............................................23
3.3.2 Questions exclues du champ des recommandations.......................................................24
3.3.3 Populations étudiées........................................................................................................24
3.3.4 Techniques étudiées ........................................................................................................24
3.4 Productions envisagées...................................................................................................................24
4 Description des techniques de chirurgie bariatrique .................................................24
4.1 Techniques restrictives.....................................................................................................................24
4.1.1 Anneaux gastriques ajustables ........................................................................................24
4.1.2 Gastroplastie verticale calibrée........................................................................................25
4.1.3 Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy)............................................................25
4.2 Techniques mixtes ...........................................................................................................................26
4.2.1 Bypass gastrique..............................................................................................................26
4.2.2 Dérivation biliopancréatique sans switch duodénal .........................................................26
4.2.3 Dérivation biliopancréatique avec switch duodénal .........................................................26
5 Critères d’évaluation des résultats de la chirurgie bariatrique..................................27
6 Modalités de l’anesthésie.............................................................................................27
Stratégies de prise en charge des patients atteints d’obésité dans le cadre d’une
intervention chirurgicale initiale ...........................................................................................29
1 Les indications actuelles de la chirurgie bariatrique doivent-elles être revues ? ....29
1.1 La chirurgie bariatrique est indiquée chez des patients avec IMC ≥ 40 ou ≥ 35 kg/m2 avec
comorbidités ...............................................................................................................................................29
1.1.1 Synthèse des recommandations françaises et internationales........................................29
1.1.2 Études chirurgie vs traitement médical ............................................................................31
1.1.3 Recommandations............................................................................................................34
1.2 La chirurgie bariatrique est-elle indiquée en cas d’IMC < 35 kg/m2 ?..............................................35
1.2.1 Synthèse des recommandations internationales .............................................................35
1.2.2 Études cliniques ...............................................................................................................35
1.2.3 Recommandations............................................................................................................38
1.3 La chirurgie bariatrique est-elle indiquée chez les sujets d’âge avancé ?.......................................41
1.3.1 Synthèse des recommandations françaises et internationales........................................41
1.3.2 Études cliniques ...............................................................................................................42
► Revue systématique sur les risques et la prise en charge de l’obésité au-delà de 60
ans ....................................................................................................................................42
► Études des facteurs prédictifs..........................................................................................42
► Études de chirurgie bariatrique réalisées chez des sujets d’âge avancé ........................42
1.3.3 Recommandations............................................................................................................44
1.4 Quelles sont les contre-indications actuelles de la chirurgie bariatrique ?......................................49
1.4.1 Quels troubles mentaux contre-indiquent la chirurgie ?...................................................49
1.4.2 Quels autres facteurs contre-indiquent la chirurgie ?.......................................................50
1.4.3 Peut-on opérer des obèses avec un syndrome génétique ou une tumeur
(craniopharyngiome) ?......................................................................................................51
► Patients obèses avec syndrome génétique .....................................................................51
► Patients obèses avec craniopharyngiome .......................................................................52

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1.4.4 Recommandations............................................................................................................53
2 Quels doivent être les modalités et le contenu de l’évaluation et de la prise en
charge préopératoires du patient ?.......................................................................................54
2.1 Modalités de l’évaluation et de la prise en charge préopératoires du patient..................................55
2.1.1 Analyse de la littérature....................................................................................................55
2.1.2 Recommandations............................................................................................................56
2.2 Information du patient.......................................................................................................................59
2.2.1 Analyse de la littérature....................................................................................................59
2.2.2 Recommandations............................................................................................................62
2.3 Évaluation et prise en charge au plan médical et éducatif...............................................................63
2.3.1 Évaluation et prise en charge au plan médical ................................................................63
► Évaluation et prise en charge au plan nutritionnel...........................................................63
► Recherche et prise en charge d’un trouble du comportement alimentaire ......................78
► Faut-il rechercher un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du
sommeil (SAHOS) avant chirurgie bariatrique ?...............................................................90
► Faut-il réaliser une endoscopie digestive et/ou une recherche et un traitement d’une
infection à Helicobacter pylori avant chirurgie bariatrique ?.............................................95
► Faut-il réaliser une manométrie œsophagienne (et/ou une pHmétrie) avant chirurgie
bariatrique, notamment avant anneau gastrique ajustable ? ...........................................107
► Recommandations............................................................................................................113
2.3.2 Mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique au plan diététique et activité
physique............................................................................................................................114
► Éducation diététique.........................................................................................................114
► Éducation à l’activité physique.........................................................................................114
► Recommandations............................................................................................................115
2.4 Évaluation et prise en charge psychologiques et psychiatriques ....................................................116
2.4.1 Objectifs de l’évaluation préopératoire.............................................................................116
2.4.2 Prévalence des comorbidités psychiatriques chez les candidats à la chirurgie
bariatrique 116
2.4.3 Quels sont les facteurs psychologiques et psychosociaux prédictifs de succès après
chirurgie............................................................................................................................117
2.4.4 Contenu de l’évaluation préopératoire .............................................................................123
2.4.5 Modalités de l’évaluation préopératoire ...........................................................................125
2.4.6 Prise en charge psychothérapeutique préopératoire.......................................................126
2.4.7 Recommandations............................................................................................................127
2.5 Conseils en matière de grossesse et de contraception...................................................................128
2.5.1 Synthèse des recommandations françaises et internationales........................................128
2.5.2 Évolution des grossesses après chirurgie bariatrique......................................................130
► Après tout type de chirurgie .............................................................................................130
► Après chirurgie restrictive (pose d’anneaux gastriques)..................................................132
► Après chirurgie malabsorptive..........................................................................................135
2.5.3 Efficacité de la contraception après chirurgie bariatrique ................................................140
2.5.4 Recommandations............................................................................................................140
3 Quels critères doit-on prendre en compte pour le choix des techniques
chirurgicales ?........................................................................................................................141
3.1 Synthèse des recommandations françaises et internationales........................................................141
3.2 Rapport bénéfice/risque des différentes techniques chirurgicales ..................................................143
3.2.1 Résultats des précédentes évaluations de la HAS..........................................................143
3.2.2 Effets sur la perte de poids (mise à jour à partir de 2003)...............................................144
► Supériorité des techniques avec composante malabsorptive..........................................144
► Comparaison des voies laparotomique et laparoscopique ..............................................148
► Variantes techniques du BPG..........................................................................................148
► Quels sont les facteurs prédictifs de succès en termes de perte de poids ?...................149
► Patients avec IMC ≥ 50 kg/m2..........................................................................................149
3.2.3 Effets sur les comorbidités (mise à jour à partir de 2003)................................................159
► Effets sur le diabète..........................................................................................................159