IRM mammaire : quelles indications

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JIM.fr
05 mars 2015
IRM mammaire : quelles indications ?
Centre d’imagerie médicale JURAS, Paris Service de radiodiagnosic, Hôpital René Huguenin, Institut CURIE
L'IRM améliore la détection des tumeurs avec une sensibilité supérieure à 90 %, mais sa faible
spécificité (70 à 85 %) nécessite des indications bien posées. Le dépistage systématique par IRM
concerne les patientes à haut risque et sera annuel, couplé selon l’âge à une mammographie qui
sera réalisée si possible au décours de l'IRM. Devant la détection de métastases, l'IRM sera
indiquée à la recherche d’une localisation primitive. L'IRM sera d’un apport intéressant en cas
d’image subtile à la mammographie, alors qu’en cas d’anomalie clinique, les indications sont très
limitées. Dans le bilan d’extension, l'IRM n’est pas systématique en raison des faux positifs, mais
est indiquée dans certaines situations (type histologique, clinique, terrain). Dans le suivi de
cancer du sein, l'IRM est indiquée en cas de chimiothérapie néo-adjuvante, de suspicion de
récidive et si terrain à risque. en cas de prothèses, l'IRM peut être intéressante à la recherche de
rupture ou s’il existe une indication oncologique.
L’IRM mammaire a été introduite en 1985 et fait désormais partie intégrante de la prise en charge
radiologique de la pathologie mammaire. C’est une imagerie de l’angio-genèse tumorale, améliorant
donc la sensibilité de détection des tumeurs avec une sensibilité supérieure à 90 %. En revanche, sa
faible spécificité (estimée entre 70 et 85 %) nécessite une bonne connaissance des indications de l’IRM
mammaire pour éviter de compliquer la prise en charge des patientes (1).
Les indications en dépistage
Les indications reconnues concernent les patientes à haut risque
Les mutations prouvées BRCA1, BRCA2 ou TP53 (Syndrome de Li-Fraumeni) (figure 1).
Les patientes apparentées du 1erdegré à une patiente mutée.
Les patientes non testées ou avec un test non conclusif si le risque absolu est ≥ 20-25 %.
Si antécédent de radiothérapie du manteau avant 30 ans pour maladie de Hodgkin.
Les cancers radio-induits survenant dans un délai médian de 15 à 17 ans après le traitement : la
surveillance IRM débutera 8 ans après la radiothérapie.

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Règles de bonne pratique
L'IRM doit être réalisée tous les ans à partir de l’âge de 30 ans.
On peut débuter le dépistage plus tôt en cas de mutation BRCA1 ou BRCA2 ou avec un antécédent
familial avant 35 ans (au plus tôt à partir de 25 ans), voire à partir de 20 ans en cas de mutation TP 53.
En effet, plusieurs études prospectives ont montré l’intérêt du dépistage annuel par IRM chez les
femmes à risque élevé avec une diminution significative du taux de cancers de l’intervalle. Ce gain de
détection a pour corollaire un taux de 15 à 20 % de suivis rapprochés par IRM en phase prévalente
(1revague de dépistage), diminuant de 50 % pour rester stable aux tours suivants. Il faut donc informer
les patientes quant aux problèmes de faux positifs et de suivis rapprochés, en particulier la première
année. l Une mammographie sera réalisée de façon synchrone à l'IRM, si possible au décours de celle-
ci pour limiter le nombre de clichés à réaliser, à la recherche de micro-calcifications et en cas d’anomalie
à l’IRM ciblée sur le côté atteint.
À quel âge commencer les mammographies ?
La radiosensibilité des patientes mutées étant plus élevée que dans la population générale et
augmentant d’autant qu’elles sont plus jeunes, l’enjeu est de déterminer l’âge adéquat pour démarrer les
mammographies. – Chez les patientes mutées de moins de 30 ans,le risque de cancer radio-induit
survient pour des doses beaucoup plus faibles que pour les patientes non mutées. Cette radiosensibilité
élevée est liée aux mutations sur le gène BRCA1 ou BRCA2. – Avant 30 ans,le risque de cancer radio-
induit est supérieur au bénéfice attendu en termes de mortalité. La mammographie n’est donc pas
recommandée avant 30 ans et la surveillance doit reposer sur l’IRM seule. – Entre 30 et 34 ans, les
études radio-biologiques ont montré que deux incidences rapprochées à la dose de 2 mGy (2 + 2 mGy)
augmentent le risque de cassure d’ADN, la 2eexposition majorant le risque de réparation « fautive ». Le
compromis est donc de ne réaliser qu’une seule incidence par sein à la recherche essentiellement d’un
foyer de micro-calcifications (CCIS) (tableau).
Place de l’échographie
– Si l’IRM ne montre pas de rehaussement, l’échographie ne sera pas nécessaire.
– À l’inverse, en cas de rehaussement à l’IRM, l’échographie pourra ensuite être ciblée.
En cas de mastectomie prophylactique, l’IRM sera à réaliser dans les 3 mois précédant la chirurgie
(figures 1a et 1b).
Non-indications de l'IRM
Antécédent de cancer invasif ou de carcinome in situ.
Antécédent de lésion à risque histologique (hyperplasie canalaire atypique, carcinome lobulaire in situ).
Les seins denses à la mammographie, en l’absence d’autre facteur de risque associé, ne constituent
pas une indication actuelle de l’IRM.

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Les indications en détection
L’IRM est indiquée en cas de découverte de métastases (surtout ganglionnaires) avec une
imagerie conventionnelle négative, à la recherche d’une localisation primitive (figures 2a et 2b).
Les indications en caractérisation lésionnelle
En cas d’image subtile à la mammographie
En cas d’images à type de distorsion architecturale ou d’asymétrie focale de densité, de localisation
difficile car vues sur une seule incidence, sans corrélation échographique, l’IRM est une aide précieuse
en permettant d’affirmer la réalité de la lésion et de préciser sa topographie. Ce bilan guidera une
échographie de second look à la recherche d’une cible pour des prélèvements biopsiques (figure 3).

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En cas d’anomalie clinique, les indications d'IRM sont très limitées
Seins inflammatoires (2)
L’IRM n’est pas indiquée en 1re intention car le diagnostic différentiel entre mastite et cancer
inflammatoire y est très difficile. Elle ne sera réalisée qu’en 2eintention s’il persiste un doute après le
traitement médical.
Écoulement mamelonnaire (3)
L’IRM peut être utile en cas d’échec ou de refus de la galactographie. Mais il s’agit d’une prescription au
cas par cas, en cours d’évaluation (figure 4).
lmasse palpable cliniquement suspecte(4) En cas de discordance avec un bilan conventionnel négatif (y
compris prélèvement), l’IRM sera d’un apport intéressant avec sa sensibilité élevée. On rappelle
cependant la possibilité de faux négatifs en IRM (en cas de carcinome in situ ou de carcinome lobulaire
infiltrant), pouvant amener à un avis chirurgical avec biopsie chirurgicale en dernier recours devant un
examen clinique péjoratif.
Indications en bilan d’extension
Il n’y a pas actuellement d’indication retenue dans les conditions standard pour une IRM systématique,
en raison des nombreux faux positifs qui risquent de retarder la prise en charge thérapeutique. En effet,
les faux positifs sont un problème fréquent, retrouvés dans 17 % dans le sein atteint. C’est un problème
d’autant plus important que la 2elésion trouvée siège à distance de la lésion princeps (> 5 cm) ou dans
le sein controlatéral, car se pose alors le problème de la prise en charge. Il faut garder à l’esprit que tout
rehaussement surnuméraire n’est pas forcément un cancer et qu’il faut une preuve histologique. Il faut
donc se donner les moyens pour biopsier les lésions surnuméraires détectées en IRM.
Une IRM est indiquée dans les cas suivants
– cancer lobulaire invasif,
– cancer sur un terrain avec haut risque de cancer du sein ≥ 20 à 30 %,
– discordance d’au moins 1 cm en taille entre la mammographie et l’échographie,
– radiothérapie partielle programmée,
– chimiothérapie néoadjuvante programmée,
– patiente jeune, de moins de 40 ans,
– maladie de Paget du mamelon (figure 5) (5).
Indication de suivi du cancer du sein (figure 6 a, b, c)
En cas de chimiothérapie néo-adjuvante :
– avant le début du traitement ;
– après la chimiothérapie (dans le mois qui précède la chirurgie) : indication non systématique,
dépendant de l’imagerie standard et du résultat de l’IRM initiale.

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Diagnostic différentiel entre récidive et cicatrice :
– si la biopsie est difficile ;
– en revanche, l’IRM n’est pas indiquée si une biopsie est possible.
En cas de mastectomie, avec suspicion de récidive au niveau de la paroi thoracique.
En cas de terrain à risque, il y aura un suivi annuel IRM identique à celui du dépistage.
Indications de suivi de prothèse
Recherche de rupture
En cas de suspicion clinique après une imagerie conventionnelle, l’IRM évalue le type de rupture intra-
ou extra capsulaire (figure 7).
Indications oncologiques
En cas de terrain à risque ou de doute diagnostique sur une lésion si la biopsie est techniquement
difficile.
Conclusion
L’IRM est un apport très intéressant à condition que ses indications soient bien posées. Son
interprétation ne doit pas être isolée, mais faire la synthèse des données cliniques et du bilan standard
en donnant un classement final ACR. Les lésions IRM additionnelles (25 % des cas) découvertes ne
doivent pas retarder la prise en charge des patientes et doivent bénéficier si nécessaire de gestes
interventionnels sous IRM, si l’échographie ciblée de second lookest négative.
Références
1.Taourel P, Thomassin I, Tardivon A. Indications actualisées de l’IRM du sein : synthèse du référentiel
édité par EUSOMA. Imagerie de la femme2011 ; 21 : 154-9.
2.De Bazelaire C, Groheux D, Chapellier M, Sabatier F. et al. Breast inflammation: indications for MRI
and PET-CT. Diag Interv Imaging2012 ; 93 (2) : 104-15.
3.Thomassin-Nagarra I et al. Tips and Techniques in Breast MRI. Diag Interv Imaging2012 ; 93(11) :
828-39.
4.Siles P, Colavolpe A, Bouscarle D, Jouan V. Masse palpable. Quelle stratégie ? Imagerie de la
femme2013 ; 23 : 156-64.
5.Geffroy D, Doutriaux-Dumoulins I et al. Maladie de Paget du mamelon et principaux diagnostics
différentiels. J Radiol2011 ; 92 : 889-98.
M.-H.CARACO