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N E W S L E T T E R 1 - N O V E M B R E 2 0 0 6
Innovation
Research
Care
Excellence
Dans ce numéro
• Nouveaux défis
pour le Centre
du Cancer
• Nouvelles
technologies:
Cliniques
universitaires Saint-Luc
Av Hippocrate, 10
1200 Bruxelles
Belgique
Tel: 02/764.11.11
Fax: 02/764.37.03
www.saintluc.be
• la Tomothérapie,
une révolution
en radiothérapie
• un PET-CT de toute
dernière génération
P.P.: 126,08 Euros
Remboursé en catégorie Af
1. DENOMINATION DU MEDICAMENT: ARIMIDEX, comprimés pelliculés à 1 mg • 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Chaque comprimé contient 1 mg d’anastrozole. Pour les
excipients, cfr section 5.1. • 3. FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimés pelliculés. • 4. DONNÉES CLINIQUES: 4.1. Indications thérapeutiques: Traitement adjuvant du cancer mammaire précoce
à récepteurs hormonaux positifs chez la femme ménopausée. Réduction du nombre de cas de cancer mammaire contralatéral chez les patientes ménopausées qui reçoivent ARIMIDEX comme
traitement adjuvant d'un cancer mammaire précoce à récepteurs hormonaux positifs. Traitement adjuvant du cancer mammaire précoce à récepteurs hormonaux positifs chez la femme
ménopausée ayant reçu un traitement adjuvant par tamoxifène pendant 2 à 3 ans. Traitement du cancer avancé du sein chez la femme ménopausée. 4.2. Posologie et mode d’administration:
Femmes adultes (patientes âgées incluses): un comprimé à 1 mg une fois par jour. Enfants: l’usage d’ARIMIDEX n’est pas indiqué chez l’enfant. Insuffisance hépatique et rénale: aucune
adaptation de la dose n’est recommandée (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi”). 4.3. Contre-indications: Hypersensibilité à la substance active ou à
l’un des excipients. L’ARIMIDEX ne peut être administré pendant la grossesse ou la lactation. 4.4. Effets indésirables: Les effets indésirables sont habituellement légers à modérés. Dans
quelques cas seulement, le traitement a dû être arrêté à cause des effets indésirables. Les effets indésirables suivants ont été observés [leur fréquence est évaluée comme suit: très fréquent
(≥10%); fréquent (≥1% et <10%); rare (≥0,1% et <1%); très rare (<0,01%)] - Affections vasculaires: Très fréquent: bouffées de chaleur - Affections musculo-squelettiques et systémiques:
Fréquent: articulations douloureuses, raides - Affections des organes de reproduction et du sein: Fréquent: sécheresse vaginale. Rare: saignements vaginaux*- Affections de la peau ou du
tissu sous-cutané: Fréquent: perte diffuse des cheveux, rash - Très rare: érythème multiforme, syndrome de Stevens-Johnson, réactions allergiques y inclus l’angioedème, urticaire et
anaphylaxie. - Affections gastro-intestinales: Fréquent: nausées, diarrhées. Rare: vomissements - Affections du système nerveux: Fréquent: céphalées. Rare: somnolence - Troubles du
métabolisme et de la nutrition: Rare: anorexie, hypercholestérolémie - Troubles généraux: Fréquent: asthénie. *Dans de rares cas, des saignements vaginaux ont été observés,
principalement chez les patientes atteintes d’un cancer mammaire avancé, pendant les premières semaines de traitement et après substitution par ARIMIDEX d’un traitement hormonal
préexistant. Si la perte de sang persiste, une investigation plus poussée doit être envisagée. On a rarement rapporté une augmentation des gamma-GT et des phosphatases alcalines (≥0,1%
et <1%). Aucune relation de cause à effet n'a été démontrée pour ces modifications. • 5. DONNEES PHARMACEUTIQUES: 5.1. Liste des excipients: Lactose - Povidon - Glycolate d'amidon de
sodium - Stéarate de magnésium. Enrobage: Hypromellose - Macrogol 300 – Dioxyde de titane (E 171). 5.2. Incompatibilités: sans objet. 5.3. Nature et contenu de l’emballage: comprimés
pelliculés à usage oral contenant 1 mg d’anastrozole. Emballage calendrier de 28 et 84 comprimés, emballage unit-dose de 28 et 84 comprimés. Il se peut que tous les conditionnements ne
soient pas commercialisés. 5.4. Instruction pour l’utilisation et la manipulation: aucune exigence particulière • 6. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: NV AstraZeneca
SA - Rue Egide Van Ophem - B-1180 Bruxelles • 7. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: 624 S 299 F3 • 8. STATUT LEGAL DE DELIVRANCE: sur prescription médicale.
• 9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION: A. Date de première autorisation: 16/12/1996. - B. Date de renouvellement de l’autorisation:
11/08/2003. • 10. DATE DE DERNIERE MISE A JOUR/APPROBATION DE LA NOTICE: A. Date de dernière mise à jour du RCP: juillet 2006 - B. Date de l’approbation du RCP: 4 septembre 2006.
ONCOLOGY
Putting progress into practice
…years that matter
edito
Prof Michel SYMANN
Rédacteur en chef
Oncologue médical
Tout change et rien n’est immuable. Cette pensée d’Héraclite s’applique assez bien à la
cancérologie en général et aux ambitions renouvelées du Centre du Cancer des
Cliniques universitaires Saint-Luc en particulier.
Savez-vous que la culture de la qualité, la quête de l’excellence et la promotion
de l’innovation mises en exergue aujourd’hui sont d’anciennes traditions louvanistes en cancérologie? En effet, c’est en 1927 déjà, à l’époque pionnière de la
radiothérapie, que sous l’impulsion de Joseph Maisin fut inauguré à Louvain
l’Institut du Cancer, le premier en Belgique et un des premiers au monde. Plus
tard, le déménagement à Louvain en Woluwe ne mit pas de frein à l’inéluctable adaptation à l’évolution. La création d’une unité d’oncologie clinique réunissant dans une
même équipe radiothérapeutes et oncologues médicaux (1982), l’organisation d’une clinique du sein, précurseur des actuels groupes de concertation multidisciplinaire (1993),
la création des services d’oncologie médicale et de radiothérapie oncologique (1995) et
enfin l’inauguration d’un Centre du Cancer (2000) témoignent de cette vitalité infatigable.
sommaire
Aujourd’hui, le nouveau Centre du Cancer des Cliniques universitaires Saint-Luc, est le
premier en Communauté Française (région wallonne et région bruxelloise) par le nombre de patients pris en charge. A cette importance quantitative, s’ajoutent des exigences
qualitatives prioritaires, reflet de la dynamique nouvelle impulsée par un comité de direction renouvelé. Elles visent l’amélioration de la prise en charge des patients tant au
niveau des traitements spécifiques que de la qualité de vie (cf. l’article de M. Hamoir).
Les grandes révolutions modernes en cancérologie aussi bien technologiques que
conceptuelles font plus que jamais l’actualité des Cliniques universitaires Saint-Luc. Des
équipements biomédicaux d’avant-garde comme en radiothérapie la « Tomothérapie » ou
encore en imagerie médicale, le PET-CT (cf. les articles de P. Scalliet et de M. Lonneux)
sont la promesse de traitements plus performants et de diagnostiques plus rapides. Les
progrès dans la compréhension du mécanisme du cancer, l’identification de freins et
d’accélérateurs perturbés dans les cellules cancéreuses ouvrent
l’ère des traitements médicamenteux ciblés (cf. l’article de M.
Symann et J.P. Machiels).
Le Centre du Cancer des Cliniques
universitaires Saint-Luc.
Nouveaux défis.
Prof Marc Hamoir .................................................
4
Tomothérapie,
un réel avantage pour le patient.
Prof Pierre Scalliet .............................................. 7
Nouveauté en imagerie
métabolique du cancer : le PET-CT.
Prof Max Lonneux ................................................. 9
Les critères de qualité des soins
en cancérologie.
Recommandations communes
de l’ ASCO et de l’ESMO.
Prof Marc Hamoir ................................................. 10
L’ère des molecules intelligentes.
Prof Michel Symann
Prof Jean-Pascal Machiels ............................ 12
News ............................................................................14
L’ambition de tous est certes d’importer sans délai les progrès
des découvertes contemporaines, mais aussi de contribuer à l’innovation par une recherche clinique de haut niveau et une recherche translationnelle en étroite collaboration avec des unités de
recherche fondamentale de notre Alma Mater.
Le souci de promouvoir chaque jour une médecine plus efficace
mais aussi plus humaine demande l’action concertée de tous et
exige dès lors un effort de communication dont fait partie cette
newsletter. Informer et contribuer à créer un sentiment d’appartenance à la même fraternité d’armes dont le seul ennemi est le
cancer, sont les buts poursuivis.
Le Centre du Cancer
des Cliniques universitaires Saint-Luc.
Nouveaux défis.
PROF MARC HAMOIR
PRÉSIDENT DU CENTRE DU CANCER - CHIRURGIEN CERVICO-FACIAL
Le Centre du Cancer a été officiellement
inauguré en 2000. A l’époque, l’idée prédominante consistait en la création d’une
structure regroupant au sein d’un hôpital
académique général les compétences et les
infrastructures nécessaires à la prise en
charge des patients atteints de cancer.
Cette prise en charge s’avérant de plus en
plus complexe et sollicitant la totalité de l’infrastructure hospitalière, le véritable défi
consistait à coordonner l’action des différents spécialistes auprès de chaque patient.
Après bientôt 6 ans, voici un premier bilan
des actions entreprises et des résultats
atteints par le Centre du Cancer.
Excellence
En 2005, plus de 2300 nouveaux patients ont
été pris en charge pour un cancer aux
Cliniques universitaires Saint-Luc, ce qui en
fait le plus grand centre de la communauté
française.
L’intégration du Centre du Cancer au sein
d’un hôpital universitaire général constitue
un atout majeur car elle permet, au sein
d’une même institution, une prise en charge
de haut niveau du patient, non seulement
pour son problème spécifique de tumeur,
mais aussi pour les autres affections dont il
pourrait souffrir. Ainsi, l’hôpital universitaire
général offre d’emblée un éventail complet
de compétences dans les multiples domaines de la médecine. Les soins médicaux ou
chirurgicaux éventuels (intervention cardiaque complexe, suivi d’un patient greffé rénal
ou hépatique…) qui pourront être proposés
au patient, que ce soit avant, pendant ou
encore après le traitement spécifique de son
cancer, se feront toujours au sein de la
même institution, sans éventuel transfert
vers un autre hôpital plus spécialisé, situation souvent délicate parfois mal vécue et
source de dysfonctionnements potentiels.
Lorsque les compétences les plus pointues
dans les différents domaines d’activités cliniques et de recherche se trouvent sur place,
la prise en charge optimale du patient dans
son ensemble est certainement facilitée.
Une réunion multidisciplinaire
Quatorze groupes de concertation multidisciplinaire existent et prennent en charge
tous les cancers de l’adulte mais aussi de
l’enfant. Ces groupes de concertation
4
regroupent différentes
disciplines, toutes clés
dans l’établissement du
diagnostic, dans la stadification et dans la
prise en charge thérapeutique: anatomopathologistes et généticiens, radiologues et
spécialistes en médecine nucléaire, chirurgiens spécialisés dans la prise en charge
des tumeurs, médecins spécialistes d’organes impliqués dans la prise en charge des
cancers relevant de leur spécialité, hématologues, oncologues médicaux, radiothérapeutes oncologues. Lors de réunions régulières, le dossier de chaque patient est discuté individuellement afin de proposer, sur
la base de standards thérapeutiques propres à chaque groupe, le traitement qui
s’adapte le mieux à la situation de chaque
patient en particulier.
Care
UNE PRISE EN CHARGE DE QUALITÉ
Le poste de coordinateur de soins en oncologie (CSO), poste unique jusqu’à présent en
Belgique, a été créé par le Centre du Cancer
des Cliniques universitaires Saint-Luc pour
offrir à chaque patient atteint d’une tumeur
cancéreuse une prise en charge d’une
rigueur égale à celle qui existe pour les
patients inclus dans des protocoles de
recherche clinique. Le CSO, qui a suivi une
formation dans le domaine infirmier, paramédical ou encore un enseignement universitaire de type licence en sciences biomédicales, coordonne la prise en charge globale
de certains patients : il peut s’agir de
patients nécessitant une prise en charge
complexe, de ceux qui nécessitent l’intervention de plusieurs médecins spécialistes
issus de services différents, ou encore de
certains patients pour lesquels il y a une
demande particulière. Cependant, chaque
patient se voit offrir l’opportunité de contacter le CSO.
Le CSO coordonne les démarches diagnostiques, traitements et suivis oncologiques des
patients atteints de cancer et pris en charge
par un groupe de concertation pluridisciplinaire. Ses fonctions comprennent également la coordination du groupe, l’enregistrement de données spécifiques relatives au
registre du cancer institutionnel, la rédaction des rapports de consultation multidisci-
Le Centre du Cancer
des Cliniques
universitaires Saint-Luc.
Nouveaux défis.
plinaire en oncologie et la participation
active dans l’élaboration, la rédaction et le
suivi des guidelines du groupe de concertation. Son rôle de coordination ne se limite
pas au sein de l’hôpital; il établit aussi des
contacts avec les patients lorsqu’ils sont à
leur domicile, le médecin traitant et le
médecin spécialiste référent afin d’optimaliser la prise en charge par une bonne transmission d’informations.
nique qui sont ouverts au sein des différents
groupes de concertation multidisciplinaire
et auxquels ont accès les patients qui nous
sont confiés au Centre du Cancer des
Cliniques universitaires Saint-Luc. En outre,
nous favorisons les collaborations avec les
équipes impliquées dans la recherche fondamentale.
Le CSO est donc un des maillons forts de la
prise en charge globale du patient au sein du
Centre du Cancer. Sa fonction de fil conducteur permet un meilleur cheminement du
patient entre les différentes étapes de sa
mise au point, de son traitement et de son
suivi. Par un meilleur service aux patients, le
CSO joue un rôle déterminant pour une prise
en charge de qualité. Actuellement, 11 groupes bénéficient du support d’un CSO. Notre
objectif est de faire bénéficier tous les groupes de concertation des services d’un CSO
d’ici fin 2007.
Soucieux d’être à la pointe des nouveautés,
le Centre du Cancer des Cliniques universitaires Saint-Luc investit non seulement dans
les hommes mais aussi dans les nouvelles
technologies.
Parce que faire face au diagnostic d’un cancer, affronter les traitements et leurs conséquences est une épreuve parfois difficile à
assumer pour les patients et leurs proches,
une unité de Psycho-oncologie a été créée et
a été intégrée au Centre du Cancer. L’équipe
de Psycho-oncologie se met à la disposition
des patients ainsi que de leur entourage afin
d’aider à mieux gérer les situations délicates.
Research
L’activité de recherche est présente comme
cela se doit dans tout centre du cancer universitaire. Il s’agit d’une de nos spécificités
que nous encourageons et développons. Afin
que les patients qui nous sont confiés puissent directement bénéficier des derniers
«vrais» progrès en matière de diagnostic et
de traitement par la participation à des
essais cliniques, la recherche clinique de
haut niveau est développée au sein de tous
les groupes de concertation, tout comme la
recherche de transfert. Les Coordonnateurs
de Recherche Clinique Médicale (CRCM)
prennent en charge l’accompagnement
administratif des patients inclus dans les
essais cliniques ainsi que le data management s’y rapportant. Ils sont le garant d’une
recherche clinique de qualité. Actuellement,
c’est près de 60 protocoles de recherche cli-
Innovation
Une partie du groupe des coordinateurs
de soins et des coordonnateurs
de recherche
Au fil des années, nous avons créé un
réseau regroupant de nombreux hôpitaux et
centres de cancérologie de renommée
internationale.
De nombreux médecins sont régulièrement
envoyés à l’étranger pour parfaire leurs
connaissances médicales, apprendre de
nouvelles techniques chirurgicales ou
encore se familiariser avec de nouvelles
technologies de pointe.
Grâce à ce réseau, les contacts entre médecins restent constants permettant le développement de projets de recherche et développement communs. Ainsi des relations
existent entre autres avec le Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center à New-York,
le M.D. Anderson Cancer Center à Houston,
le Kimmel Cancer Center du Johns Hopkins
hospital à Baltimore, le Massachusset’s
General hospital à Boston, l’Institut Gustave
Roussy à Villejuif, l’Institut Curie à Paris, le
National Cancer Institute à Amsterdam.
Afin que nos patients puissent bénéficier des
meilleurs soins mais aussi pour développer
la recherche, nous avons le devoir d’investir
constamment dans des moyens technologiques plus performants.
Parmi nos acquisitions récentes, le Hi-Art de
Tomotherapy, combinant un accélérateur
linéaire classique à un scanner, fut un des
tout premiers appareils installés en Europe
et le premier à être opérationnel en
Belgique francophone. L’article du Prof
Pierre Scalliet dans ce numéro permet de
mieux comprendre pourquoi cet appareil
constitue une véritable révolution technologique mais surtout un réel progrès pour le
traitement de certaines tumeurs.
5
Le Centre du Cancer
des Cliniques
universitaires Saint-Luc.
Nouveaux défis.
Collège de Direction
Président: M. Hamoir
Membres: V. Grégoire, J.P. Machiels, A. Poncelet, C. Sempoux
Gestion: C. De Valkeneer
Conseil Stratégique
Secrétariat Administratif:
M. Goosse
• Animateurs groupes de concertation
• Chef de service de Radiothérapie,
Oncologie, Hématologie, Soins continus
Groupes de concertation
Pluridisciplinaires
Services et Unités
Spécifiques
Tumeurs
du sein et pelviennes
Tumeurs
de l’appareil urinaire
Tumeurs tête
et cou
Tumeurs
Colorectales
Mélanome
Tumeurs
hépatobiliopancréatiques
Tumeurs
neurologiques
Tumeurs
osseuses- Sarcomes
Tumeurs
œsogastriques
Hématologie
Adulte
Tumeurs et Hémato
pédiatriques
Tumeurs
oculaires
Tumeurs
endocrines
Tumeurs
pulmonaires
Un nouveau PET-CT, de dernière génération, permettant l’intégration immédiate des
images générées par le tomographe à émission de positrons et le CT scan, sera installé
dans les prochaines semaines. Ceci nous
permettra de proposer un bilan optimal
dans la mise au point de certains types de
cancers et nous permettra de conserver une
caméra PET entièrement dédiée à la recherche clinique. Le Prof Max Lonneux fait le
point dans ce numéro.
Nouveaux défis
La direction des Cliniques universitaires
Saint-Luc a souhaité renforcer l’activité et la
notoriété du Centre du Cancer afin de mieux
atteindre les objectifs initiaux.
Fin 2005, un nouveau Collège de direction
a reçu le témoin de l’équipe pionnière : le
Collège de direction actuel se compose des
Professeurs Christine Sempoux, Vincent
Grégoire, Jean-Pascal Machiels et du
Docteur Alain Poncelet. Madame Charlotte
De Valkeneer est responsable de la gestion
du Centre et j’ai le privilège d’en assurer la
direction.
De gauche à droite: M. Goosse, A. Poncelet,
V. Grégoire, C. Sempoux, J.P. Machiels,
C. De Valkeneer, M. Hamoir.
L’objectif prioritaire est de conforter la position du Centre du Cancer comme centre de
référence et de leadership au niveau national. De plus, nous souhaitons renforcer
notre présence au niveau international non
seulement dans les domaines de la recherche, mais aussi au niveau de l’enseignement
et de la prise en charge des patients.
6
Radiothérapie
Oncologique
Oncologie
Médicale
Psycho-oncologie
Soins
Continus
Dépistage
De grands projets sont déjà en chantier et
nous vous tiendrons informés de leur développement dans les prochaines newsletters.
Soucieux de garder un lien de partenariat
privilégié, nous nous sommes fixés l’objectif
de vous tenir informés régulièrement des
activités du Centre du Cancer des Cliniques
universitaires Saint-Luc.
Dans ce sens, notre première initiative
consiste en la création de cette newsletter.
Elle vous sera envoyée trois fois par an, vous
communiquant de nombreuses informations
utiles comme les agendas des réunions
scientifiques, les principales nouveautés du
Centre du Cancer ainsi que les principaux
chantiers que nous entreprenons.
Des réunions scientifiques du Centre du
Cancer sont organisées dès cette année
académique. Ces réunions scientifiques,
dont le programme est détaillé dans cette
newsletter, regrouperont sur un même
thème un sujet clinique et un sujet fondamental de manière à intéresser l’ensemble
des cliniciens et chercheurs impliqués dans
le cancer et de les retrouver ensemble
autour d’une même thématique. Ces réunions sont bien entendu ouvertes et vous y
êtes les bienvenus.
Le partenariat que certains ont déjà développé soit de manière individuelle avec
d’autres spécialistes, soit de manière plus
collective avec la création de groupe «UCL»
ou encore avec d’autres institutions est fortement encouragé pour permettre d’une
part une aide et un partage des compétences dans des situations qui peuvent parfois
être délicates, pour permettre aux médecins avec qui nous collaborons et qui en ont
les moyens et la volonté de participer à certains parmi les 60 protocoles de recherche
clinique que nous supportons, ou encore
pour donner accès, à ceux qui souhaitent
nous confier leurs patients, à des protocoles
spécifiques à notre institution. Vous pourrez
vous procurer la liste des protocoles
ouverts au Centre du Cancer de Saint-Luc
sur simple demande à Mme Myriam Goosse,
secrétaire administrative du Centre du
Cancer ([email protected]).
Tomothérapie,
un réel avantage pour le patient
PROF PIERRE SCALLIET
ONCOLOGUE RADIOTHÉRAPEUTE
Voici donc cet appareil
proprement révolutionnaire. Notre premier patient
a été traité sans problème le 2 décembre
2005 à 14h00. Le planning s’est rempli progressivement pour couvrir la période 9h00 20h00. Nous «tournons» à 100% depuis début
janvier, soit l'irradiation d'une vingtaine de
patients chaque jour.
L'appareil des Cliniques universitaires SaintLuc est le troisième installé en Europe et le
premier en Belgique francophone.
L'originalité de la tomothérapie est dans sa
conception initiale. Lorsque l'on suspecte la
présence d'un cancer chez un patient, un des
examens fondamentaux dans la recherche du
diagnostic et dans le dépistage de ses extensions de voisinage est le scanographe (tomodensitométrie en français). Cet appareil examine la disposition des organes et de la
tumeur en projetant un faisceau de rayons X
qui tourne autour du patient, et dont l'absorption par le corps du patient est mesurée par
des détecteurs. À partir de ces mesures, une
image très fidèle est reconstruite, permettant
de déterminer forme, position et tous les
paramètres de la tumeur dont l'équipe d'oncologie aura besoin pour établir un plan de
traitement approprié à la situation du patient.
En radiothérapie (la radiothérapie traite environ la moitié des patients atteint d'un cancer),
le scanographe est l'examen de base pour
voir la tumeur et les organes qui l'entourent.
Cela permet de rechercher la direction et la
forme des faisceaux les plus appropriés pour
traiter sans provoquer d'effets secondaires
irréversibles.
L'inconvénient est, entre autres, le temps de
calculs nécessaires pour arriver au meilleur
compromis. Un autre inconvénient est que ce
scanographe est fait avant le traitement. Il ne
peut pas prendre en compte les variations,
jours après jours, de la position de la lésion,
ni la réduction progressive de sa taille sous
l'influence des rayons.
L'idée de génie d'une équipe de physiciens de
l'Université de Madison (Wisconsin, USA) a
été de remplacer dans un scanographe la
source de rayons X de diagnostic par un petit
accélérateur linéaire produisant des rayons X
de très haute énergie (6 mégavolts), tout en
conservant l'architecture de base de l'appareil. Ainsi, avec cet accélérateur qui tourne
autour du patient, on peut à la fois produire
une image du corps de bonne qualité et traiter la tumeur. La procédure se fait en deux
temps: "imager" la zone à traiter, puis l'irradier avec un contrôle absolu, en temps réel,
de l'administration du traitement.
Appareil Hi-art de Tomotherapy installé
au Centre du Cancer des Cliniques
universitaires Saint-Luc
Par rapport à un appareil conventionnel, c'est
cette capacité à "regarder" à l'intérieur du
patient qui est totalement originale.
Littéralement, il s'agit de deux appareils en
un: un scanner et un accélérateur linéaire.
Chaque jour, quand le patient vient pour sa
séance de traitement, une image complète de
la tumeur est d'abord obtenue pour contrôler
la position, la forme, éventuellement la
régression de la tumeur. On vérifie en même
temps que le patient est parfaitement aligné
pour que le traitement soit donné exactement
là où il est prescrit. Cette technique s'appelle
IGRT chez les anglo-saxons, ce qui signifie
Image-Guided-Radiotherapy. Cela signifie
que l'on fait chaque jour une imagerie complète de centrage du traitement et que l'on
peut adapter la forme de la zone à irradier en
cours de traitement, selon la manière dont la
tumeur réagit aux rayons.
Vue du “pilote” de l’appareil Hi-art
Qu'est-ce qui pousse un hôpital comme SaintLuc à faire une acquisition aussi coûteuse
(plus de 3 millions d'euros)? Tout d'abord,
bien sûr, l'apport d'une technique plus performante dans le traitement du cancer par les
7
Tomothérapie,
un réel avantage pour le patient
radiations ionisantes, et donc un meilleur
service aux patients et à la société.
Vue latérale de l’appareil Hi-art
Mais le volet recherche scientifique est aussi
important. Depuis une dizaine d'années, les
programmes de recherche de la radiothérapie
à l'UCL se sont orientés vers l'utilisation originale d'images produites par le scanographe,
la résonance magnétique et le PET scan.
L'objectif est d'obtenir une "cartographie"
aussi complète que possible de la tumeur et
de sa position dans le corps du patient. La
tomothérapie, par son approche tout à fait originale de l'imagerie, va autoriser une intégration encore meilleure, avec un bon contrôle
des modifications que connaît la tumeur en
cours de traitement. C'est donc aussi un outil
de création de nouvelles connaissances puisque, aujourd'hui, le comportement de la
tumeur en cours d'irradiation est mal connu.
Par ailleurs, par son imagerie intégrée, la
tomothérapie apporte aux techniciens qui la
pilotent (infirmiers et infirmières) un meilleur
contrôle de leur activité, et donc une réduc-
377_1006_advA5_horizon
09-10-2006
11:49
tion de stress, et donc, encore, une meilleure
fiabilité dans la mesure où celui-ci peut être
une source d'erreurs de manipulation.
Enfin, la préparation de chaque traitement
proprement dit, la phase de calculs pour
déterminer la meilleure façon d'irradier tel
ou tel cancer, est mieux automatisée. Là
aussi le gain de temps est appréciable,
encore qu'un degré d'expertise très élevé
soit nécessaire pour vérifier l'exactitude des
calculs et la "faisabilité" réelle du traitement. C'est le rôle des physiciens (5 physiciens travaillent dans le service de radiothérapie oncologique à Saint-Luc).
En guise de conclusion, une remarque que
nous faisait récemment un de nos collègues
médecins généralistes: «Mais qu’est-ce que
vous leur faites ? Ils n’ont plus d’effets
secondaires…». C’est vrai, grâce au meilleur
contrôle de la dose de rayonnement délivrée
au patient, les effets secondaires sont
réduits, voire, dans certains cas, complètement supprimés.
Page 1
Ambulatoire : 286,83 €
Hôpital : 285,05 €
HELP DEFEND YOUR
PATIENTS’
INDEPENDENCE
WHEN BONE METASTASES STRIKE
Dénomination : Zometa 4 mg poudre et solvant pour solution pour perfusion. Composition et forme : Un flacon contient
4 mg d’acide zolédronique (anhydre), correspondant à 4,264 mg d’acide zolédronique monohydraté. Indications: - Prévention
des complications osseuses (fractures pathologiques, compression médullaire, irradiation ou chirurgie osseuse, hypercalcémie
induite par des tumeurs) chez des patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse. - Traitement
de l’hypercalcémie induite par des tumeurs (TIH). Posologie : Zometa doit être utilisé par des médecins qui ont l’expérience
de l’administration des bisphosphonates par voie IV. Prévention des complications osseuses chez des patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec
atteinte osseuse : Adulte et sujet âgé : La dose recommandée dans la prévention des complications osseuses chez des patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec
atteinte osseuse est de 4 mg de Zometa solution pour perfusion reconstituée puis diluée (dans 100 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % m/v ou de solution de glucose à 5 %
m/v) administrée par perfusion intraveineuse d’une durée d’au moins 15 minutes toutes les 3 à 4 semaines. Les patients devront aussi recevoir, par voie orale, un apport de 500 mg de
calcium et de 400 UI de vitamine D par jour. Traitement de l’hypercalcémie induite par des tumeurs : Adulte et sujet âgé : La dose recommandée dans l’hypercalcémie (calcémie corrigée en fonction de l’albumine ≥ 12,0 mg/dl ou 3,0 mmol/l) est de 4 mg de Zometa solution pour perfusion reconstituée puis diluée (dans 100 ml de solution stérile de
chlorure de sodium à 0,9 % m/v ou de glucose à 5 % m/v), administrée par perfusion intraveineuse unique de 15 minutes. Les patients doivent être correctement hydratés avant et après
l’administration de Zometa. Répétition du traitement de l’hypercalémie induite par des tumeurs : Des données limitées sont disponibles sur les répétitions de traitement des patients ayant
une TIH. Insuffisance rénale : TIH : Le traitement par Zometa des patients ayant une hypercalcémie induite par des tumeurs et présentant également une atteinte rénale sévère devra
être envisagé uniquement après l’évaluation des risques et des bénéfices de ce traitement. Dans les études cliniques, les patients ayant une créatininémie > 400 µmol/l ou > 4,5 mg/dl
ont été exclus. Aucune adaptation de la dose n’est nécessaire chez les patients présentant une hypercalcémie induite par des tumeurs avec une créatininémie < 400 µmol/l ou < 4,5
mg/dl. Prévention des complications osseuses chez des patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse : A l’initiation du traitement par Zometa des
patients avec un myelome multiple ou avec atteintes osseuses métastatiques secondaires à des tumeurs solides, la créatininémie et la clairance à la créatinine (ClCr) devront être évaluées. ClCr est calculée selon la formule de Cockcroft-Gault à partir de la créatininémie. Zometa n’est pas recommandé chez des patients présentant une atteinte rénale sévère avant l’initiation du traitement, atteinte rénale qui est définie par une ClCr < 30 ml/min pour cette population. Dans les études cliniques menées avec Zometa, les patients ayant une créatininémie
> 265 µmol/l ou 3,0 mg/dl étaient exclus. Chez les patients avec des métastases osseuses présentant une atteinte rénale légère à modérée avant l’initiation du traitement, atteinte rénale
qui est définie par une ClCr de 30 à 60 ml/min, la dose recommandée de Zometa est la suivante : Clairance à la créatinine initiale (ml/min) :°> 60, °°50–60, °°°40–49, °°°°30–39.
Dose recommandée de Zometa* : °4,0 mg, °°3,5 mg*, °°°3,3 mg*, °°°°3,0 mg*. *Les doses ont été calculées en vue d’atteindre une valeur de l’ASC de 0,66 (mg•h/l) (pour une ClCr
= 75 ml/min). L’objectif étant que chez les patients avec atteinte rénale, les doses réduites de Zometa permettent d’obtenir la même ASC que celle observée chez des patients avec une
clairance à la créatinine de 75 ml/min. Après l’initiation du traitement, la créatininémie devra être mesurée avant chaque administration de Zometa et le traitement devra être suspendu si
la fonction rénale s’est détériorée. Dans les études cliniques l’altération de la fonction rénale était définie comme suit : - Une augmentation de 0,5 mg/dl ou 44 µmol/l chez les patients
qui avaient une valeur de la créatinine de base normale (< 1,4 mg/dl ou < 124 µmol/l). - Une augmentation de 1,0 mg/dl ou 88 µmol/l chez les patients qui avaient une valeur de la créatinine de base anormale (> 1,4 mg/dl ou > 124 µmol/l). Dans les études cliniques, le traitement par Zometa était repris uniquement lorsque la valeur de la créatininémie était revenue la
valeur de base ± 10%. Le traitement par Zometa devra être repris à la même dose que celle administrée avant l’interruption du traitement. Instructions pour préparer les doses
réduites de Zometa : Prélever un volume approprié de la solution reconstituée (4 mg/5 ml) comme suit : 4,4 ml pour une dose de 3,5 mg ; 4,1 ml pour une dose de 3,3 mg ; 3,8 ml
pour une dose de 3,0 mg. Pour toute information concernant la reconstitution et la dilution de Zometa, se reporter au RCP complet. L’utilisation de Zometa chez l’enfant n’a pas été étudiée.
Zometa ne devra pas être utilisé chez cette population de patients jusqu’à ce que des données supplémentaires soient disponibles. Contre-indications : Zometa poudre pour solution
pour perfusion est contre-indiqué chez la femme enceinte, la femme allaitante et les patients présentant une hypersensibilité cliniquement significative à l’acide zolédronique, à d’autres
bisphosphonates ou à l’un des excipients présents dans la formulation de Zometa. Effets indésirables : La fréquence des effets indésirables de Zometa 4 mg repose principalement
sur le recueil des données lors du traitement chronique. Les effets indésirables de Zometa sont similaires à ceux rapportés avec les autres bisphosphonates, on peut s’attendre à ce qu’ils
surviennent chez approximativement un tiers des patients traités. L’administration intraveineuse a été le plus souvent associée à un syndrome pseudo-grippal chez environ 9 % des
patients, incluant des douleurs osseuses (9,1 %), de la fièvre (7,2 %), de la fatigue (4,1 %) et des frissons (2,9 %). Occasionnellement, des cas d’arthralgies et de myalgies, ont été rapportés chez environ 3 % des patients. Il n’y a pas d’information disponible sur la réversibilité de ces effets indésirables. Fréquemment, la réduction de l’excrétion rénale du calcium est
accompagnée d’une baisse asymptomatique de la phosphatémie (chez environ 20 % des patients), ne nécessitant pas de traitement. La calcémie peut être abaissée à des valeurs
d’hypocalcémie asymptomatique chez environ 3 % des patients. Des effets indésirables gastro-intestinaux, tels que des nausées (5,8 %) et des vomissements (2,6 %) ont été rapportés
après une perfusion intraveineuse de Zometa. Occasionnellement, des réactions locales au point d’injection telles que rougeur ou œdème et/ou douleurs ont aussi été observées chez
moins de 1 % des patients. Une anorexie a été rapportée chez 1,5 % des patients traités par Zometa 4 mg. Peu de cas d’éruption cutanée ou de prurit ont été observés (moins de 1 %).
Comme avec d’autres bisphosphonates, des cas de conjonctivite, chez approximativement 1 % des patients ont été rapportés. Il a été rapporté des cas d’altération de la fonction rénale
(2,3 %) ; bien que l’étiologie semble être multifactorielle dans de nombreux cas. Sur la base d’une analyse groupée des études contrôlées versus placebo, une anémie sévère (Hb < 8,0
g/dl) a été rapportée chez 5,2% des patients ayant reçu Zometa versus 4,2% des patients ayant reçu le placebo. Les réactions indésirables suivantes, énumérées ci-après, ont été collectées dans des études cliniques et principalement après l’administration chronique du traitement par l’acide zolédronique : Les réactions indésirables sont classées par ordre de
fréquence décroissante et utilisant la convention suivante : très fréquente (≥ 1/10), fréquente (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquente (≥ 1/1000, < 1/100), rare (≥ 1/10000, < 1/1000), très rare
(< 1/10000) incluant les cas isolés. Affections hématologiques et du système lymphatique : Fréquent : anémie. Peu fréquent : thrombocytopénie, leucopénie. Rare : pancytopénie.
Affections du système nerveux : Fréquent : céphalée. Peu fréquent : étourdissements, paresthésie, trouble du goût, hypoesthésie, hyperesthésie, tremblements. Affections psychiatriques : Peu fréquent : anxiété, troubles du sommeil. Rare : confusion. Affections occulaires: Fréquent : conjonctivite. Peu fréquent : vision trouble. Très rare : uvéite, épisclérite.
Affections gastro-intestinales: Fréquent : nausées, vomissements, anorexie. Peu fréquent : diarrhée, constipation, douleurs abdominales, dyspepsie, stomatite, bouche sèche.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Peu fréquent : dyspnée, toux. Affections de la peau et du tissu sous–cutané : Peu fréquent : prurit, éruptions cutanées
(y compris éruptions érythémateuses et maculaires), transpiration accrue. Affections musculosquelettiques, osseuses et systémiques : Fréquent : douleurs osseuses, myalgie,
arthralgie. Peu fréquent : crampes musculaires. Affections cardiovasculaires : Peu fréquent : hypertension. Rare : bradycardie. Affections du rein et des voies urinaires : Fréquent
: atteintes rénales. Peu fréquent : insuffisance rénale aiguë, hématurie, protéinurie. Affections du système immunitaire : Peu fréquent : réactions d’hypersensibilité. Rare : oedème de
Quincke (angioneurotique). Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Fréquent : fièvre, syndrome pseudo-grippal (y compris fatigue, frissons, malaise et bouffée
vasomotrice). Peu fréquent : asthénie, Oedème périphérique, réactions au site d’injection (y compris douleurs, irritation, tuméfaction, induration), douleur thoracique, prise de poids.
Anomalies des tests de laboratoire : Très fréquent : hypophosphatémie. Fréquent : augmentation de la créatinémie et de l’uricémie, hypocalcémie Peu fréquent : hypomagnésémie,
hypokaliémie. Rare : hyperkaliémie, hypernatrémie. Depuis la commercialisation, de rares cas d’ostéonécroses (principalement de la mâchoire) ont été rapportés chez des patients traités
par bisphosphonates. La majorité des cas concerne des patients atteints d’un cancer et ayant subi une extraction dentaire ou d’autres chirurgies dentaires. L’ostéonécrose de la mâchoire
présente de multiples facteurs de risque bien documentés incluant le diagnostic d’un cancer, les traitements associés (p.ex : chimiothérapie, radiothérapie, corticothérapie) et des affections associées (p.ex.: anémie, troubles de la coagulation, infection, maladie buccale préexistante). Bien que la causalité ne puisse être établie, il est prudent d’éviter une chirurgie dentaire dont la guérison pourrait être retardée. Titulaire et numéro d’enregistrement : Novartis Europharm Limited - Wimblehurst Road – Horsham - West Sussex, RH12 5AB Royaume Uni – EU/1/01/176/001-003. Délivrance : sur prescription. Date de mise à jour de la notice : 24.04.06
ZOM-06-09/06-3623
Nouveauté en imagerie métabolique
du cancer : le PET-CT.
PROF MAX LONNEUX
SPÉCIALISTE EN MÉDECINE NUCLÉAIRE
Le PET-scan ou TEP
(tomographie par émission de positons) est une
technique d’imagerie isotopique dont l’apparition en routine clinique oncologique est
récente. La technique est basée sur l’injection
d’une molécule radioactive -appelée traceurqui selon sa nature se fixera sur différents
composantes membranaires ou cellulaires.
Une fois fixés, ces traceurs vont émettre deux
rayons gamma (encore appelés photons) à
180° l’un de l’autre. Ces rayons seront détectés par un anneau de détecteurs placés
autour du patient. Différentes reconstructions
mathématiques permettent de reconstituer
l’origine des photons, donc la position du traceur. En une séance d’imagerie qui dure environ 40 minutes, il est possible de visualiser la
captation du traceur dans le corps entier.
Certains traceurs comme l’oxygène (utilisé
pour fabriquer de l’eau marquée pour la
détection du flux sanguin) ont une très courte
demi-vie de 2 minutes. Ils doivent donc être
générés sur site. Le traceur le plus utilisé, le
fluor, couplé à une molécule de sucre (pour
former le fluoro-deoxy-glucose ou FDG) a une
demi-vie de 118 minutes.
Le PET-scan corps entier en oncologie est
disponible aux Cliniques universitaires SaintLuc depuis mars 2000. Auparavant, les examens se réalisaient au laboratoire de tomographie par émission de positrons de
Louvain-la-Neuve. Depuis mars 2000, plus de
11000 examens ont été réalisés chez des
patients porteurs de tumeurs diverses, principalement pulmonaires, digestives et lymphomateuses. En novembre 2006, nous installons une nouvelle caméra combinant PETscan et CT-scanner dans une seule machine.
Grâce au PET-CT, nous bénéficions à la fois de
la grande sensibilité de détection du PETscan et de la capacité de localiser précisément les foyers captant le traceur, afin par
exemple de guider une biopsie ou un traitement (Figure 1). La caméra PET-CT qui sera
installée aux Cliniques universitaires SaintLuc bénéficie également des derniers développements technologiques du PET-scan: la
détection des photons est basée sur le principe du « temps de vol » (time-of-flight ou
TOF), ce qui permet un gain significatif en
terme de qualité d’image grâce à un meilleur
rapport signal sur bruit. Cette caméra sera la
première installée dans notre pays, et la
deuxième en Europe. Couplée à un CT-scanner 16 barrettes de dernière génération, elle
constituera un ensemble diagnostique de
haute performance (Figure 2).
A côté de cette installation, les Cliniques universitaires Saint-Luc peuvent s’appuyer sur
un secteur de recherche poussée en radiochimie des émetteurs de positons, disposant
d’un cyclotron et d’un laboratoire de synthèse, ce qui nous permet de disposer de traceurs multiples pour l’imagerie des cancers.
Le 18FDG, analogue du glucose, est le traceur
classiquement utilisé pour la détection, le
bilan d’extension et l’évaluation de la réponse
au traitement des cancers. Nous disposons
également de la 11C-méthionine pour l’imagerie des tumeurs cérébrales: détermination
du grade tumoral, ciblage d’une biopsie et
détection de la récidive sont des indications
classiques du PET-scan à la méthionine. Le
Na-18F (fluorure de sodium) est un excellent
traceur du métabolisme osseux, utile pour
détecter les métastases osseuses. D’autres
traceurs font actuellement l’objet d’études et
devraient démontrer leur intérêt clinique, tels
le 11C-acétate pour l’imagerie des tumeurs
hépatiques (hépatocarcinomes) et la 18Fcholine pour la prise en charge des cancers
de la prostate.
Figure 1 - Image PET-scan au FDG réalisé
chez un patient après intervention chirurgicale pour cancer bronchique. Le patient
présentait des douleurs thoraciques et le
PET-scan montre deux foyers hyperfixant le
traceur dont la localisation précise n’est
possible qu’à l’aide du CT-scanner. Il s’agissait d’une récidive dans la paroi thoracique
et un geste chirurgical ainsi qu’une radiothérapie ont été guidés par l’imagerie combinée PET-CT.
Figure 2 - Appareil PET-CT bientôt installé
au Centre du Cancer des Cliniques
universitaires Saint-Luc
L’installation d’une caméra PET-CT de dernière génération et la disponibilité de traceurs multiples dotent ainsi le Centre du
Cancer des Cliniques universitaires Saint-Luc
d’une plate-forme diagnostique de pointe
pour l’imagerie des cancers.
9
Les critères de qualité des soins
en cancérologie
Recommandations communes de l’ ASCO et de l’ESMO
PROF MARC HAMOIR
PRÉSIDENT DU CENTRE DU CANCER - CHIRURGIEN CERVICO-FACIAL
La Société Américaine d’Oncologie
Clinique (ASCO) et la Société Européenne
d’Oncologie Médicale (ESMO) ont récemment publié simultanément en juillet 2006
dans Journal of Clinical Oncology 1 et dans
Annals of Clinical Oncology 2 des recommandations sur des critères de qualité vers
lesquels les programmes de soins de santé
devraient tendre afin d’assurer l’accès et la
continuité des soins en matière de cancer,
tout en reconnaissant que les situations,
en particulier en matière de ressources
financières et autres, varient largement
d’un pays à l’autre et que les systèmes de
soins de santé peuvent aussi être extrêmement différents.
3.
Dans le contexte belge, il nous a semblé
utile de citer et détailler ces 10 recommandations.
5.
1.
2.
2. ASCO-ESMO Consensus Statement
on Quality Cancer
Care. Ann Oncol, 2006, 17: 1063-4.
10
4.
Prévention :
Toute personne sera informée des
moyens de prévention concernant certains types de cancer et pourra avoir
accès à toute intervention préventive
qui est «evidence based» et disponible.
Non discrimination :
L’accès aux soins sera accordé en
dehors de toute discrimination de tout
ordre. Les patients ne devraient pas
subir de discrimination basée sur leur
maladie, quant à leurs perspectives
d’emploi ainsi qu’à l’accessibilité aux
systèmes d’assurance en soins de santé.
6.
Consentement au traitement
et choix du traitement :
Le patient doit avoir la possibilité de
participer au processus de décision
thérapeutique et de préciser le degré
de soins qu’il souhaite. L’équipe
soignante doit respecter ses choix.
L’accès pour un second avis doit être
rendu possible ainsi que la possibilité
de choisir parmi différentes institutions.
Respect du patient,
confidentialité et dignité :
Tout patient doit bénéficier du respect
du secret professionnel sur le diagnostic
et le traitement de sa maladie. Le dossier médical est strictement confidentiel. Si, dans le contexte de la recherche, comme les essais cliniques, la
recherche épidémiologique, la recherche translationnelle ou toute autre
investigation clinique, certaines informations spécifiques à un patient sont
nécessaires, le patient doit pouvoir
autoriser l’usage de ses données personnelles en comprenant que celles-ci
peuvent profiter à tous les patients
atteints de cancer, en général.
1. ASCO-ESMO Consensus Statement
on Quality Cancer
Care. J Clin Oncol, 2006, 24: 3498-9.
Le patient devrait avoir
la possibilité de prendre connaissance
de son dossier médical et d’en obtenir
une copie. Le personnel médical ou
paramédical spécifique doit être disponible pour expliquer au patient le
contenu de son dossier médical.
Accès à l’information :
Tout patient doit recevoir une information correcte sur sa maladie, les traitements possibles ainsi que les avantages et inconvénients potentiels des
diverses options thérapeutiques. Cet
entretien devrait avoir lieu avec du personnel soignant spécifiquement qualifié,
apte à répondre adéquatement aux
questions du patient.
Accès au dossier
médical :
7.
Prise en charge multidisciplinaire :
Le traitement optimal sera fourni par
une équipe qui inclut, chaque fois que
cela est approprié, une expertise
médicale multidisciplinaire composée
de médecins et de chirurgiens spécialisés en oncologie, de radiothérapeutes oncologues, et d’experts en soins
palliatifs, ainsi que d’infirmières et
d’infirmiers spécialisés en oncologie et
d’assistant(e)s sociaux.
Les critères de qualité des soins
en cancérologie
Recommandations Communes
de l’ ASCO et de l’ESMO
suivi à court et à long terme. Les effets
tardifs des traitements doivent être
enregistrés. Le besoin de services de
réadaptation doit être envisagé dans le
plan de follow up à long terme.
Les patients doivent avoir la possibilité
d’avoir le soutien d’une équipe de psychologues et d’avoir les conseils de
nutritionnistes.
8.
Innovations dans le traitement
du cancer :
10.
Les patients doivent avoir l’opportunité
de participer aux essais cliniques importants et devraient avoir accès aux traitements innovants qui peuvent améliorer
l’évolution de leur maladie.
9.
Surveillance des patients :
Une fois le traitement terminé, les
patients doivent pouvoir disposer d’un
rapport complet de leur traitement et
doivent bénéficier d’un système de
7871 Pub A5 Horiz Bristol
9/10/06
12:41
Page 1
Prise en charge de la douleur, soins
de supports et soins palliatifs :
Un des critères majeurs de qualité dans
le domaine du cancer réside dans le
contrôle de la douleur, qui inclut le recours
aux opiacés et autres soins de support,
pour soulager des symptômes induits par
le traitement ou la maladie elle-même.
Lorsque la situation n’est plus curative,
les patients doivent avoir accès aux soins
palliatifs optimaux et à l’écoute en respect
avec les questions de fin de vie.
Our commitment
in Oncology
L’ère des molécules
intelligentes
PROF MICHEL SYMANN
ONCOLOGUE MÉDICAL
PROF JEAN-PASCAL MACHIELS
ONCOLOGUE MÉDICAL
Le demi-siècle écoulé a vu naître la chimiothérapie anticancéreuse conventionnelle qui
a apporté des victoires incontestables dans
plusieurs pathologies malignes, notamment
le choriocarcinome placentaire, les cancers
des cellules germinales, les leucémies de
l’enfant ou encore la maladie de Hodgkin …
Les traitements adjuvants ont également fait
la preuve de leur efficacité dans certains
cancers pédiatriques et dans les cancers du
sein, du poumon et du colon. Ces progrès
sont le résultat d’une recherche aveugle
d’activité cytotoxique par le criblage systématique de composés chimiques. Depuis
quelques années, le rythme d’acquisition de
nouvelles molécules de chimiothérapie
conventionnelle s’est ralenti, même si de
nouveaux médicaments ont été mis au point
ou sont en développement. Mais ces médicaments ont un indice thérapeutique très étroit
(toxicités hématologiques, des muqueuses,
cardiaque…) et leurs modes d’action sur les
cellules proliférantes, cancéreuses ou non,
restent mal connus. Il est à espérer que
les progrès dans la compréhension de ces
mécanismes d’activité anticancéreuse si
peu spécifique permettent néanmoins de
trouver des agents plus sélectifs.
Trois familles de gènes du cancer,
une dizaine de circuits de signaux
régulateurs
En revanche les trente dernières années ont
été marquées par la révolution de la génétique et de la biologie moléculaire du cancer
avec la mise en évidence de trois grandes
familles de gènes impliqués dans le développement des cancers : les oncogènes (ras,
myc, mos…), les gènes suppresseurs de
tumeur (p53, rb….) et les gènes de stabilité.
L’identification de ces trois familles a permis
de décrire une dizaine de circuits moléculaires qui expliquent comment, à partir d’un
gène altéré, se développe un signal anormal
qui déclenche la prolifération de cellules
cancéreuses et/ou qui freine la mort cellulaire. On a ainsi identifié des cibles moléculaires, c’est-à-dire des produits de gènes
altérés qui jouent un rôle clef dans le développement du cancer. Dès lors sont nés les
«traitements ciblés» qui visent ces protéi-
12
nes impliquées dans le processus cancéreux. Leur mise au point a marqué la première étape d’une nouvelle approche révolutionnaire et l’apparition de nouvelles classes
de médicaments potentiellement plus actifs
et moins toxiques :
• les inhibiteurs moléculaires, comme l’imatinib, dont la dénomination commune
internationale (DCI) se termine par “ib” ;
• et les anticorps monoclonaux, comme le
trastuzumab, qui interagissent avec les
récepteurs de surface ou leurs ligands
souvent impliqués dans la transmission en
aval de signaux activateurs et dont la DCI
se termine par “ab”.
Les traitements ciblant
une altération moléculaire
initiatrice de la cancérisation
C’est en 1999 que la communauté scientifique a pris connaissance des premiers résultats obtenus avec un inhibiteur de la tyrosine
kinase dans la leucémie myéloïde chronique.
En effet, dans cette leucémie, le transcrit
d’un gène de fusion BCR/ABL, est une tyrosine kinase constitutionnellement activée,
point de départ moléculaire de la transformation maligne des cellules souches hématopoïétiques. L’imatinib (Glivec) a fait la
preuve de sa capacité à contrecarrer l’anomalie moléculaire caractéristique de cette
forme de leucémie.
C’est une patiente des Cliniques universitaires Saint-Luc qui a bénéficié la première de
cette nouvelle molécule en Belgique. Sous
surveillance pour un cancer du sein et une
leucémie myéloïde chronique, elle développait une métamorphose mégakaryocytaire.
Elle est aujourd’hui en grande forme. Sans
cette molécule, la maladie aurait progressé
sans possibilité thérapeutique efficace à
long terme.
Pour ce qui est des tumeurs solides, l’imatinib est active aussi dans les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) où la transformation maligne résulte d’une mutation du
récepteur KIT à activité tyrosine kinase. Les
GIST jusqu’ici réfractaires à tout traitement
systémique servent maintenant de paradigme dans le traitement ciblé des tumeurs
solides.
L’ère des molecules
intelligentes
L’efficacité du Glivec illustre la forte activité
antitumorale quand la cible thérapeutique
est l’altération moléculaire transformante.
Les traitements ciblant
un événement moléculaire tardif
Ces altérations moléculaires tardives surviennent seulement dans des sous-populations de cellules tumorales et assombrissent souvent le pronostic. Leur traitement
ciblé classiquement entraîne des résultats
modestes en monothérapie mais combiné à
la chimiothérapie conventionnelle ou à la
radiothérapie il en améliore significativement les résultats.
Le premier succès clinique de cette approche
a été enregistré dans les cancers du sein
métastatiques qui surexpriment le gène des
récepteurs HER2 (Human Epidermal Growth
Factor Receptor 2) avec le trastuzumab
(Herceptine). Il s’agit d’un anticorps humanisé qui reconnaît la portion extracellulaire
de ce récepteur. Le bénéfice apporté par
l’Herceptine ajouté à la chimiothérapie adjuvante du cancer du sein a fait grand bruit.
Cette année, le gain en survie totale a été
confirmé à l’ASCO 2006.
Plus récemment des résultats similaires ont
été obtenus avec un anticorps ciblant le
récepteur à l’EGF (EGFR), le cetuximab dans
les cancers du colon et de la tête et du cou.
Pour ces derniers, par exemple, la combinaison radiothérapie/cetuximab est supérieure
à la radiothérapie seule. Une synergie entre
chimiothérapie et cetuximab a également été
mise en évidence pour le traitement du cancer colorectal à un stade avancé.
Les traitements antiangiogèniques capables
de normaliser et d’inhiber la croissance
anormale des vaisseaux sanguins irriguant
les tumeurs sont un autre exemple de cette
classe de traitements ciblés. Quand la
tumeur dépasse 2mm3, l’hypoxie et d’autres
altérations moléculaires font produire par
les cellules tumorales des facteurs angiogéniques. Il en résulte une néoangiogenèse à
la fois essentielle pour la croissance tumorale et impliquée dans l’essaimage métastatique. Les premiers résultats thérapeutiques
encourageants avec un anticorps neutralisant le VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor), le bevacizumab, ont été rapportés
dans les cancers du rein et du colon métastatiques en 2003 et 2004. Aujourd’hui, des nouvelles molécules orales (sorafenib, sunitinib)
inhibant ces différentes voies moléculaires
révolutionnent la prise en charge des
patients atteints de carcinome rénal au stade
métastatique.
Le gefitinib (Iressa) et l’erlotinib (Tarceva),
petites molécules inhibant l’activation de la
tyrosine kinase de l’EGFR souvent surexprimé dans les cancers bronchiques non à
petites cellules. La réponse à ces inhibiteurs
est liée à certaines mutations de l’EGFR dans
les cancers bronchiques, ce qui souligne l’intérêt de l’évaluation prospective des caractéristiques moléculaires des tumeurs dans le
développement des thérapies ciblées.
Et demain ?
Les thérapeutiques ciblées sur les gènes du
cancer s’établiront en force pour la plupart
des affections néoplasiques et prendront
place comme standard dans de nombreuses
indications.
La liste des essais en cours ne cesse de s’allonger et l’industrie pharmaceutique investit
de gros moyens dans ces recherches dont le
coût est très élevé. Le développement des
“microarrays”, ces outils qui permettent
d’analyser, sur un seul support, l’expression
de très nombreux gènes, devrait faciliter le
processus de sélection des malades pour
chaque étude et nous faire entrer dans l’ère
de la pharmacogénomique.
De nouvelles molécules multicibles comme
le sunitinib, le sorafenib, ou le lapatinib
parallèlement aux essais de combinaison de
ces thérapeutiques ciblées suscitent de légitimes espoirs.
Le Centre du Cancer des Cliniques universitaires Saint-Luc est impliqué au premier
plan dans le développement de ces nouveaux traitements. En effet, plusieurs
médecins du Centre du Cancer coordonnent
des études multicentriques internationales
visant à évaluer l’efficacité de ces nouveaux
médicaments et à étendre leurs indications.
Cet effort permet de faire bénéficier nos
malades le plus tôt possible de ces nouveaux progrès avant tout enregistrement.
13
news
news
“Le Docteur Jan NEVEN a rejoint le
L’unité d’Oncologie Médicale a le plaisir
de vous inviter aux réunions scientifiques
suivantes :
Centre du Cancer le 1er octobre 2006.
Chirurgien maxillo-facial, il a été formé à la
KUL mais a séjourné un an à l'UCL dans notre
service, un an au Middelheim/ Anvers
et un an à l'hopital universitaire de
Nijmegen. Il fera bénéficier nos
patients de ses compétences en
chirurgie oncologique mais surtout
dans la réhabilitation fonctionnelle
des patients opérés et/ou irradiés.”
04/11/2006 Séance académique en l’honneur
de l’éméritat du Prof. Symann
Auditoire J. MAISIN, 51 Av. E. Mounier, 1200 Bruxelles (9 à 12h)
• Pr. .B. Coiffier: L’apport des anticorps monoclonaux
dans le traitement des lymphomes.
• Pr. M. Marty: Contribution à la formation des cancérologues
francophones.
• Pr. H. Roché: Traitement adjuvant du cancer du sein :
standard thérapeutique et perspectives.
news
02/12/2006 Soins supportifs et Ethique
Agenda des réunions
scientifiques du service
de Radiothérapie Oncologique
Cliniques universitaires St-Luc, Salle LA VERRIERE niveau 0 (9h à 12h)
• Dr. L. Duck: Est-il éthique de prescrire des biphosphonates
en 2006?
• Dr. J.Fr. Baurain: Y-a-t’il une place pour les HBPM
en oncologie?
• Dr. M. Desmedt: Nouveautés dans le traitement de la douleur.
27/11/2006
Surgical management of cholangiocarcinomas.
Prof. J-F. Gigot, Unité de Chirurgie Hépatobiliopancréatique, Cliniques universitaires Saint-Luc.
18/12/2006
10/02/2007 Cours post-gradué interuniversitaire
Approches thérapeutiques actuelles
du mélanome intraoculaire.
EORTC, Salle TAGNON niveau 5, 83 Av. E. Mounier, 1200 Bruxelles (9h à 12h)
Prof. P. De Potter, Service d’Ophtalmologie,
Cliniques Cliniques universitaires Saint-Luc.
• Pr. Y. Humblet: Colorectal cancer: state of the art.
• Pr. K. Dahan: Hereditary colorectal polyposis and cancer:
screening, diagnosis, and management.
• Pr. V. Gregoire: Basic principles of radiotherapy.
22/01/2007
Calcul Monte Carlo : simulation de la
tomothérapie et applications aux tumeurs
pulmonaires et tête et cou.
news
Mr E. Sterpin, Service de Radiothérapie oncologique,
Cliniques Cliniques universitaires Saint-Luc.
26/02/2007
“Le Dr Max Mano nous a rejoint le 1er octobre
2006. Il a suivi ses études de médecine et sa
spécialisation en Oncologie médicale au Brésil,
formation qu’il a complétée d’un DES en cancérologie à
l'Institut Jules Bordet. Il a commencé sa carrière au 'Beatson
Oncology Centre' (Royaume Uni, 2ans), suivi d’une brève expérience d’un an à l'Institut Jules Bordet. Il s'intéresse particulièrement à l'oncologie digestive et gynéco-mammaire, à la
recherche clinique et translationnelle.”
Recherche clinique et biostatistiques :
du jugement méthodologique
à la pertinence clinique.
Dr E. Luporsi, Unité de recherche clinique et biostatistiques oncogénétiques, Centre Alexis Vautrin,
Vandoeuvre-Les-Nancy, France.
agenda
Lieu : Cliniques universitaires Saint-Luc,
salle de réunion du 3ème étage, de 18.00 à 19.00h.
Agenda des staffs multidisciplinaires*
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
08h45-11h15
12h00-14h00
08h00-09h00
08h00-09h00
Staff neuro-onco
Staff mélanome
Staff uro-onco
Staff hémato et
tumeurs pédiatriques
17h00-18h00
16h30-17h00
17h00-18h30
13h00-14h30
14h00-15h30
Staff thyroïde
Staff oeso-gastro
Clinique du sein
et staff tumeurs
pelviennes
Staff hémato adulte
Staff pneumo
17h00-18h00
Staff hépatobiliaire
17h00-20h00
17h00-19h30
Staff sarcome
Staff cervicomaxillo-facial
18h00-19h00
Staff colorectal
Lieu: salle de réunion d’Anatomopathologie, niveau –1, Tour Rosalind Franklin, entrée F av. Mounier - 1200 Bruxelles.
Lieu Pédiatrie: salle de réunion de radiologie pédiatrique, niveau -2 Q1, 10 avenue Hippocrate - 1200 Bruxelles.
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*Renseignements sur la fréquence de ces réunions auprès de Madame Goosse - [email protected], 02/764.54.31
Université catholique de Louvain • Cliniques universitaires Saint-Luc
AGENDA OF THE SCIENTIFIC PROGRAM
OF THE CANCER CENTER
Academic year 2006-2007
Monday December 4, 2006
18.00-19.30
“Angiogenesis and cancer treatment”
Targeting tumor angiogenesis: rationale and limitations.
Prof. O. Feron, Unit of Pharmacology and Therapeutics, University of Louvain Medical School, Brussels.
Anti-angiogenic treatment for cancer: hopes and toxicities.
Prof. J-P. Machiels, Department of Medical Oncology, Cliniques universitaires St-Luc, Brussels.
Monday March 12, 2007
18.00-19.30
“Immunotherapy in cancer”
Immunotherapy with MAGE antigens. Expected and unexpected results.
Prof. P. Coulie, Christian de Duve Institute of Cellular Pathology, University of Louvain Medical School, Brussels.
Cancer immunotherapy in the clinics: dream or reality.
Dr J-F. Baurain, Department of Medical Oncology, Cliniques universitaires St-Luc, Brussels.
Monday June 18, 2007
18.00-19.30
“Tissue reconstruction”
Stem cells for regenerative medicine.
Prof. C. Verfaillie, Director, Stem Cell Institute, University of Minnesota and Stamcel
Instituut Leuven, University of Leuven.
Restoring Form and Function: actual means and challenges
in oncoplastic surgery.
Prof. B. Lengelé, Experimental Morphology Unit and Plastic Surgery Department,
University of Louvain Medical School, Brussels.
Auditoire Joseph Maisin
Auditoires Centraux
51 Avenue Emmanuel Mounier
1200 Bruxelles
RENSEIGNEMENTS
Prof. M. Hamoir, 02-764.54.31
Editeur responsable:
Marc Hamoir,
Président du Centre du Cancer.
Cliniques universitaires Saint-Luc,
10, av. Hippocrate 1200 Bruxelles
Rédacteur en chef:
Michel Symann
Secrétariat:
Myriam Goosse, [email protected], 02/764.54.31
Photos:
© CAV des Cliniques/ Hugues Depasse, D.R., V. Grégoire