TITRE DU MEMOIRE

Mémoire n° 155
Juillet 2011
MISE EN ŒUVRE D’UN INDICATEUR
CLINIQUE (HEALTH OF THE NATION
OUTCOME SCALES) EN PSYCHIATRIE
POUR MESURER LES RESULTATS A DES
FINS DE GOUVERNANCE
Nathalie Koch
Ce mémoire a été réalisé dans le cadre
du Master of Advanced Studies en
économie et management de la santé /
Master of Advanced Studies in Health
Economics and Management (MASHEM)
Mise en œuvre d’un indicateur clinique (Health
of the Nation Outcome Scales) en psychiatrie
pour mesurer les résultats à des fins de
gouvernance
Nathalie Koch
JUILLET 2011
MÉMOIRE N° 155
MISE EN ŒUVRE D’UN INDICATEUR CLINIQUE (HEALTH OF THE
NATION OUTCOME SCALES) EN PSYCHIATRIE POUR MESURER
LES RESULTATS A DES FINS DE GOUVERNANCE
Mémoire de fin d’études présenté à l’Institut d’Economie et de Management de la Santé de
l’Université de Lausanne - Faculté des Hautes Etudes Commerciales, Faculté de Biologie et de
Médecine
Pour l’obtention du titre de
Master of Advanced Studies in Health Economics and Management (MASHEM)
Par
Dr Nathalie Koch, Docteure en médecine et spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie
Lausanne, juillet 2011
Directeur de mémoire
Dr Jean-Blaise Wasserfallen, professeur titulaire en Hautes Etudes Commerciales; directeur
opérationnel clinique, direction médicale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV),
Expertes
Dr Françoise Menu, Docteure en médecine et spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie;
cheffe de service du Secteur Psychiatrique Nord, Département de Psychiatrie du Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois (DP-CHUV)
Mme Anne-Claude Griesser, MSc, MBA; adjointe à la direction médicale du CHUV
1
If you should ask me as a student of thought
processes what produces the most fundamental form
of pleasure in man’s intellectual life, I think I would
reply that it is the reduction of surprise and
complexity to predict ability and simplicity.
J.S. Bruner (1962). On knowing. Essays for the left
hand.
Les sciences humaines naissent de la mise en cause
de cette terrible idée, et peut-être suicidaire, que
l’homme n’est plus la mesure de toute chose, mais
qu’il est traversé et manipulé par des forces d’une
plus grande envergure : l’économie, le langage,
l’inconscient, l’institution.
R.Kaës (1987). Réalité psychique et souffrance dans
les institutions.
Remerciements
L’ensemble des collaborateurs du Département de Psychiatrie du Centre Hospitalier Universitaire
Vaudois (DP-CHUV) a participé à ce mémoire; les lister tous dépasserait le nombre de mots du
contenu, en prenant en plus le risque d’en oublier.
Cependant, mes remerciements particuliers vont à
Charles Bonsack, médecin adjoint, Service de Psychiatrie Communautaire
Sophia Gebel, psychologue chargée de recherche, Service de Psychiatrie Communautaire
Didier Camus, infirmier spécialiste clinique, direction du Département de psychiatrie
Jean-Marc Bressan, responsable du système d’information DP-CHUV
Aleksandar Chanachev, chef de clinique, Service de Psychiatrie Générale
Jean-Christophe Hoisne, ICUS, Hôpital de Prangins
Laurent Holzer, médecin adjoint, Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent
Ueli Kramer, psychologue associé, Institut Universitaire de Psychothérapie
Françoise Lanet, médecin associée, Service Universitaire de Psychiatrie de l’Âge Avancé
Enzo Ros, infirmier clinicien, Centre de Psychiatrie du Nord Vaudois
Yves Rossier, direction opérationnelle triptyque, SQO-CHUV
Julian Grée, data manager, DP-CHUV
Jesus Rodriguez, adjoint au directeur administratif du DP-CHUV
Patrice Guex, chef du DP-CHUV
Luis Basterrechea, directeur administratif du DP-CHUV
Jean-Michel Kaision, directeur des soins du DP-CHUV
Jacques Gasser, adjoint au chef du DP-CHUV
2
1.
INTRODUCTION ................................................................................................ 4
1.1
DU CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE ET LEGAL A LA RECOMMANDATION
NATIONALE DE MISE EN ŒUVRE D’INDICATEURS CLINIQUES EN PSYCHIATRIE ................. 4
1.2 DE L’EVALUATION DE LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE D’UN INDIVIDU A
L’EVALUATION DES PRATIQUES D’UNE INSTITUTION ....................................................... 5
1.3 RAISONS DU CHOIX DE L’INSTRUMENT HONOS PAR LE DP-CHUV ..................... 6
1.4 LE HONOS (HEALTH OF THE NATION OUTCOME SCALES) ................................... 8
1.5 CONTEXTE INSTITUTIONNEL ET OBJECTIFS DU MEMOIRE ...................................... 9
2.
METHODOLOGIE ............................................................................................ 10
2.1
2.2
2.3
2.4
3.
METHODOLOGIE DU PROJET ................................................................................ 10
RECOLTE ET SAISIE DES DONNEES ....................................................................... 10
INSTRUMENTS HONOS UTILISES, FORMATION .................................................... 11
HYPOTHESES ET ANALYSES STATISTIQUES.......................................................... 13
RESULTATS....................................................................................................... 14
3.1 RESULTATS QUANTITATIFS ................................................................................. 14
3.1.1 Description de la population ...................................................................... 14
3.1.2 Taux de restitution ...................................................................................... 15
3.1.3 Profils à l’entrée et résultats thérapeutiques .............................................. 16
3.1.4 Comparaison des résultats au cours du temps et entres hôpitaux .............. 25
3.2 DESCRIPTION QUALITATIVE DU PROCESSUS DE MISE EN ŒUVRE .......................... 26
3.2.1 Communication ........................................................................................... 26
3.2.2 Intégration dans les processus cliniques et organisationnels .................... 26
3.2.3 Formation et restitution de données aux collaborateurs ............................ 27
4.
DISCUSSION ...................................................................................................... 29
4.1 RESULTATS QUANTITATIFS ................................................................................. 29
4.1.1 Taux de restitution ...................................................................................... 29
4.1.2 Profils à l’entrée et résultats thérapeutiques .............................................. 30
4.1.3 Comparaison des résultats au cours du temps et entres hôpitaux .............. 30
4.1.4 Limitations méthodologiques ...................................................................... 31
4.2 DISCUSSION DES RESULTATS QUALITATIFS.......................................................... 32
4.2.1 Acceptation par les cliniciens, intégration dans la routine clinique .......... 32
4.2.2 A quel coût ? ............................................................................................... 33
4.3 PERSPECTIVES ..................................................................................................... 34
4.3.1 Effet sur la qualité des soins ....................................................................... 34
4.3.2 Perspectives institutionnelles ...................................................................... 34
4.3.3 Perspectives de recherche évaluative ......................................................... 35
4.3.4 Et les patients ? ........................................................................................... 36
5.
CONCLUSIONS ................................................................................................. 37
6.
REFERENCES.................................................................................................... 38
7.
ANNEXE 1 : TABLEAU DE DESCRIPTION DE LA POPULATION ........ 41
8.
ANNEXE 2 : GLOSSAIRES DE COTATION HONOS ................................. 43
3
1. INTRODUCTION
1.1 DU CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE ET LEGAL A LA RECOMMANDATION
NATIONALE DE MISE EN ŒUVRE D’INDICATEURS CLINIQUES EN PSYCHIATRIE
Si la performance et la qualité du système de santé Suisse sont généralement considérées comme
bonnes en comparaison internationale, ce dernier subit actuellement une pression croissante sur le
plan économique. Différentes propositions de modifications ou de réformes sanitaires sont
actuellement en discussion sur le plan national, souvent focalisées sur les aspects économiques. La
priorité du système de soins doit être d’améliorer l’état de santé des patients qui l’utilisent grâce à
des soins de qualité, sûrs et efficients, aspects plus difficilement mesurables que les considérations
purement financières (OCDE, 2006). Il existe un large consensus international et national qu’il est
essentiel de décrire l’état de santé de la population de patients soignés, les traitements proposés ainsi
que leurs résultats. Si la description statistique des patients hospitalisés en psychiatrie se fait
actuellement à l’aide des données médicales statistiques obligatoires recueillies par l’Office Fédéral
de la Statistique (OFS), il n’existe pas de description des résultats thérapeutiques à grande échelle en
Suisse. Dans ce domaine, la Suède et le Danemark sont les leaders internationaux dans
l’établissement de registres nationaux pour de nombreuses maladies (Porter, 2010).
Depuis ses origines dans les années 80, la recherche scientifique sur la mesure des résultats a
connu une expansion rapide. Dans le domaine de la santé mentale, de nombreux services locaux et
régionaux ont atteint des stades variables de mise en œuvre de mesures de résultats décrites dans la
vaste littérature internationale à ce sujet. Deux pays les effectuent de routine sur le plan national,
l’Australie et la Nouvelle-Zélande (McDonald, 2010). Aux Etats-Unis, le focus sur les résultats
comme mesure du succès des traitements dans le domaine de la santé mentale a été motivé surtout
par des efforts de diminuer les coûts. En Grande-Bretagne, la pression est venue des efforts
d’évolution vers l’ « Evidence based medecine », l’emphase sur la gouvernance clinique et les
recommandations de pratiques. L’insistance politique sur la qualité et la perspective du patient, et
un changement de société avec des attentes toujours plus élevées envers les services de la santé
mentale est un autre facteur important (Slade, 2002).
En Suisse, la mesure de résultats de routine à grande échelle est peu développée pour l’instant.
Cependant, la loi sur l'assurance-maladie exige des mesures d'assurance et de promotion de la
qualité dans les institutions. Dans l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) du 27 juin 1995,
l'article 77, l’alinéa 1 stipule:
« Les fournisseurs de prestations ou leurs organisations élaborent des conceptions et des programmes en matière
d’exigences de la qualité des prestations et de promotion de la qualité. Les modalités d’exécution (contrôle de
l’observation, conséquences de l’inobservation, financement) sont réglées dans les conventions tarifaires ou dans des
conventions particulières relatives à la garantie de la qualité conclues avec les assureurs ou leurs organisations. Ces
réglementations doivent être conformes aux normes généralement reconnues, compte tenu du caractère économique des
prestations. »
L’Association Nationale pour le développement de la Qualité dans les hôpitaux et les cliniques
(ANQ) a la mission de coordonner la mise en place de mesures de qualité des résultats à un niveau
national, y compris dans le domaine de la psychiatrie. Elle a comme objectif de veiller à la
réalisation uniforme de ces mesures au sein des hôpitaux et cliniques dans le but de documenter, de
développer et d’améliorer la qualité (http://www.anq.ch/). Les sociétaires visent ainsi deux choses:
d’une part encourager les hôpitaux à réaliser une évaluation interne et déclencher des processus
d’amélioration; d’autre part, remplir leurs obligations de rendre des comptes au public et mettre les
informations sur la qualité à la disposition des patients, des financeurs et des décideurs politiques.
Les mesures de qualité orientées sur les résultats doivent aussi servir à optimiser le système de soins.
4
1.2 DE L’EVALUATION DE LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE D’UN INDIVIDU A
L’EVALUATION DES PRATIQUES D’UNE INSTITUTION
L’évaluation de la souffrance psychique dans le contexte global bio-psycho-social de l’individu afin
de proposer des soins et des traitements psychiatriques adéquats pour améliorer son état de santé
psychique constitue le cœur du métier des professionnels de la psychiatrie. La synthèse des
informations complexes liées à la souffrance psychique afin de prendre des décisions pour la
diminuer fait partie de leur quotidien. La formation, la compétence et l’expérience des
professionnels dans le domaine de la psychiatrie est un prérequis implicite pour toute démarche
visant à mesurer les résultats thérapeutiques.
Les informations cliniques recueillies sur le traitement individuel d’un patient sont trop
complexes pour répondre aux besoins en information des directeurs d’hôpitaux, des autorités et des
financeurs pour lesquels la psychiatrie paraît parfois opaque et difficilement compréhensible. Elles
doivent être synthétisées pour pouvoir décrire l’état de santé d’une population, et non pas d’un
individu seul, pour pouvoir comparer différentes populations de patients entre elles et trouver les
meilleures options de traitement sur le plan de la santé publique. Tout comme pour les autres
branches de la médecine, il est important pour la psychiatrie également de pouvoir décrire sa
clientèle et son évolution de façon chiffrée. En effet, en termes d’allocation des ressources sur
l’ensemble du système de santé, il existe toujours un risque pour les soins de santé mentale d’être
soumis à des pressions de désinvestissement au profit de traitement dans d’autres domaines de la
santé car les bénéfices des traitements psychiatriques sont moins intuitivement perceptibles en
comparaison avec d’autres domaines plus spectaculaires de la santé (Jacobs, 2010).
L’objectivation et la quantification des troubles psychiques à l’aide de grilles et d’échelles fait
l’objet de recherches et de publications académiques depuis des décennies sur le plan international
et également dans le Département de Psychiatrie du CHUV (DP-CHUV) (DeRoten, 2011). Il existe
ainsi des nombreux outils de mesure de résultats développés scientifiquement, validés et utilisés
dans la clinique. Ces instruments sont souvent liés à la problématique propre à une petite
population de patients ou visent à mesurer un aspect spécifique de la problématique, par exemple
un trouble psychiatrique bien spécifié. S’ils sont utiles pour les cliniciens dans un contexte
spécifique ou pour une pathologie donnée à l’échelle d’une petite cohorte de patients, ils ne
permettent pas de décrire de façon générale l’ensemble de la population d’un hôpital psychiatrique
avec ses problématiques très variées.
S’il y a un certain accord international sur les principes clés des mesures de routine des résultats
en psychiatrie (Slade, 2002), comme le fait que la récolte des informations doit être la moins
coûteuse possible tout en donnant une information pertinente, il y a peu de consensus sur les
détails spécifiques de l’introduction des mesures des résultats. Ceci peut être fait avec des objectifs
très variables en fonction des acteurs du système de santé auxquels elles s’adressent (Trauer, 2010
Ch.18):
Pour les patients et leurs proches, il s’agit de promouvoir le dialogue sur le progrès
thérapeutiques, d’identifier des problèmes et des besoins cachés, et de promouvoir leur
participation active dans le processus de rétablissement.
Pour les cliniciens, les objectifs sont en partie les mêmes que pour les patients. En plus, il s’agit
de mettre à disposition une méthode standardisée pour suivre les changements au cours du temps,
de contribuer à la planification des projets thérapeutiques et d’assister la prise de décision clinique.
Si les bénéfices potentiels pour les patients et les cliniciens se situent au niveau individuel, les
mêmes données au niveau d’une petite population trouvent une utilisation différente pour les
cadres d’unités et de services, comme de pouvoir décrire la population du service et de le comparer
à des services similaires, d’assurer que les patients attribuées au service sont traités de façon
efficiente et équitable, et de promouvoir la qualité.
Les mêmes données, agrégées à un niveau encore plus global, trouvent une application pour les
5
autorités et les financeurs comme témoin de la qualité des soins. La validité de l’utilisation des
données à ce niveau-là sera déterminée par le fait que les mesures ont été obtenues de façon valide
au niveau clinique.
Un enjeu central dans la recherche sur la mesure des résultats, et non seulement en psychiatrie,
est l’absence d’un standard pour mesurer l’amélioration de l’état de santé (Andreas, 2010). Il y a
deux façons d’évaluer la sévérité de l’atteinte à la santé mentale : l’auto-évaluation par le patient luimême, ou l’hétéro-évaluation par le clinicien qui s’occupe du patient. Si l’auto-évaluation a
l’avantage de se baser directement sur les problèmes perçus par le patient, elle a le désavantage
d’être utilisable seulement dans les situations dans lesquelles le trouble est aussi reconnu
subjectivement par le patient. Ce déficit peut être comblé par l’hétéro-évaluation et les deux types
type d’évaluations sont complémentaires. L’inconvénient des mesures hétéro-évaluées est le fait
qu’elles nécessitent plus de temps pour les cliniciens car elles requièrent une formation spécifique et
leur précision peut être sujette à des biais.
1.3 RAISONS DU CHOIX DE L’INSTRUMENT HONOS PAR LE DP-CHUV
Les soins psychiatriques publics dans le canton de Vaud sont assurés selon une logique de secteur.
Le canton comprend quatre secteurs psychiatriques, dont trois (Nord, Centre et Ouest) se sont
progressivement regroupés depuis huit ans pour former depuis 2008 le Département de Psychiatrie
du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (DP-CHUV). Chaque secteur psychiatrique comporte
des unités hospitalières et ambulatoires qui assurent les soins psychiatriques publics pour la
population de la région en collaboration avec le réseau socio-sanitaire de la même région (médecins
privés, centres médico-sociaux etc.). Les services hospitaliers du secteur centre (Service
Universitaire de Psychiatrie de L'Âge Avancé (SUPAA) et Service de Psychiatrie Générale (PGE))
sont organisés en sections ayant des missions différentes ciblées, sur une population spécifique
(p.ex. section spécialisée dans les premières hospitalisations de crise, ou selon un groupe
diagnostique) et en filières de soins avec des unités ambulatoires correspondantes. Les secteurs
Nord et Ouest n’ont pas une telle organisation selon des filières diagnostiques. Cependant ils ont
également des unités spécifiques en fonction de l'âge du patient. Pour tout le DP-CHUV, la
psychiatrie de l'âge avancé concerne les personnes de plus de 65 ans, la psychiatrie adulte les adultes
de 18 à 65 ans, et la psychiatrie de l'enfant et de l’adolescent les jeunes de moins de 18 ans.
Ainsi, suite à différents développements importants ces dernières années, le DP-CHUV
regroupe un nombre croissant d’unités très diversifiées et spécialisées. Il devient nécessaire, comme
pour toute autre institution psychiatrique, de répondre aux exigences des autorités d’évaluer de
routine tous les patients traités. Ceci est particulièrement important pour les établissements ayant
une mission de santé publique, dans un souci d’équité d’accès aux soins, car ils prennent en charge,
sur l’ensemble de la population, les patients souffrant de troubles psychiatriques particulièrement
sévères. Face à une pression croissante de demandes d’hospitalisations pour un nombre de places
limité dans les hôpitaux psychiatriques du DP-CHUV, il est important que ces places soient à
disposition des patients susceptibles d’en bénéficier au mieux. Sans qualification précise de la
population hospitalisée et de son évolution au cours du temps, les hôpitaux psychiatriques peinent à
expliquer la nature pluridisciplinaire, la durée, et les résultats de leurs interventions aux autorités et
aux financeurs. Il s’agit également de documenter l’évolution de la population suivie par le DPCHUV au fil des années, au vu de l’évolution des soins psychiatriques du DP-CHUV et du
déplacement progressif d’une partie des soins psychiatrique aigus de l’hôpital vers les soins
ambulatoires. En effet, de façon cohérente avec les recommandations de l’OMS de 2001, le plan de
santé mentale cantonal et le plan stratégique du CHUV, le Département de Psychiatrie poursuit de
façon conséquente une politique de désinstitutionalisation depuis les années 90. Le nombre de lits
psychiatriques aigus a été progressivement réduit au profit du développement des soins
ambulatoires. Depuis 1998, il n’y a plus d’unités psychiatriques fermées et des filières de soins
hospitalo-ambulatoires en fonction de la nature du diagnostic ont été mise en place à Lausanne
(Bonsack, 2001). Une collaboration très développée a été établie avec le réseau socio-sanitaire dans
6
chacun des trois secteurs.
Pour des raisons propres à la psychiatrie comme science avec un double héritage des sciences
sociales et de la médecine avec différentes orientations idéologiques possibles pour la
psychothérapie, mais également liées à l’historique du regroupement progressif du DP-CHUV
depuis quelques années, de nombreuses pratiques cliniques différentes coexistent au sein du DPCHUV. Tout comme sur les plans internationaux et nationaux, le stade d’implantation d’outils
standardisés d’évaluation est très variable à travers les différents services et unités, en fonction de
l’histoire et du contexte local de chaque unité : certaines unités n’utilisent aucun instrument de
mesure objective, d’autres ont mis en place de façon isolée et à petite échelle des systèmes élaborés
de monitoring de cohortes pour des programmes spécifiques.
Afin de fédérer les compétences existantes en matière de suivi des activités cliniques dans le
contexte de la mise en œuvre prévue d’un dossier patient informatisé, le DP-CHUV s’appuie sur le
concept de la gouvernance clinique, défini comme un ensemble de moyens par lesquels les organisations et les
professionnels assurent la qualité et la sécurité des soins. Ce mode de gouvernance tend à responsabiliser l’ensemble
des acteurs en les incitant à s’engager dans la création, le maintien et la surveillance de standards qui correspondent
aux meilleures pratiques cliniques (Brault, 2008). L’objectif visé est de favoriser le développement d’une
interface entre la perspective organisationnelle du DP-CHUV et les services cliniques pour créer un
meilleur alignement entre les différents niveaux du soin : le patient (et ses proches), le soignant,
l’équipe, l’organisation et le système. Dans ce cadre, avec des objectifs ambitieux, l’évaluation de
routine de la population des patients constitue l’un des axes prioritaires qui vise à terme à améliorer
la qualité, l’évaluation et la planification des soins centrés sur le patient.
Un groupe de travail réunissant des psychiatres cliniciens, des experts en recherche évaluative et
en épidémiologie, ainsi que des représentants de la direction administrative et financière du DPCHUV s’est réuni à plusieurs reprises en 2008 pour examiner les domaines et les moyens
appropriés pour développer des indicateurs cliniques de résultats en psychiatrie. Parmi plusieurs
autres mesures souhaitées, le groupe de travail a retenu comme premier indicateur clinique à utiliser
de routine l’instrument HoNOS (Wing, 1998), car il a été largement validé sur le plan scientifique
pour évaluer la sévérité globale de l’atteinte à la santé mentale pour l’ensemble des patients de façon
indépendante du diagnostic, en particulier pour les patients souffrant de troubles psychiatriques
sévères. Ceci permet de l’utiliser pour l’ensemble de la population de patients hospitalisés et
potentiellement également pour ceux qui ont besoins de soins complexes ambulatoires. Il s’agit
d’un instrument clinique hétéro-évalué composé de 12 échelles dans 4 domaines (comportement,
handicap, symptômes, relations et aspects sociaux). Il permet de simplifier les informations
complexes recueillies de routine sur l’état de santé psychique des personnes traitées sous forme d’un
score chiffré. Le choix s’est ainsi porté sur un instrument court, simple et acceptable pour les
cliniciens.
Les attentes de la Direction du DP-CHUV par rapport à la mise en œuvre de cet indicateur
clinique sont les suivantes:
Améliorer et harmoniser la documentation clinique objective pour pouvoir mieux décrire
la population de patients suivis et quantifier l’amélioration de leur santé mentale.
Disposer d’un outil de gestion et de planification permettant de gérer les flux de patients à
travers les unités du DP-CHUV.
Suivre l’évolution de la population traitée au cours des années.
Participer à la recherche académique en évaluation des soins de santé mentale.
Mettre à disposition des cliniciens un outil permettant de décrire et comparer les profils
cliniques de leurs patients dans leur unité de soins, section ou service.
En résumé, l’objectif du projet est de mettre en œuvre l’instrument HoNOS pour toutes les
hospitalisations dans le DP-CHUV pour améliorer la description harmonisée de l’état psychique du
patient à l’admission (score et profil des patients à l’entrée) et du résultat du traitement (différence
entre l'entrée et la sortie), afin d'améliorer la planification globale des prises en charges hospitalières.
Il s’agit de répondre à deux questions essentielles :
7
Qui sont les patients que nous soignons?
Comment évolue leur état de santé au cours de l’hospitalisation en psychiatrie?
À l'avenir, il s'agira d'étendre le projet aux patients bénéficiant de soins ambulatoires complexes
et de répondre à une question supplémentaire :
Sont-ils soignés au bon endroit?
1.4 LE HONOS (HEALTH OF THE NATION OUTCOME SCALES)
L’instrument HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) a été développé en Angleterre au
milieu des années 90, dans le contexte d'une pression économique, dans le but d’avoir une mesure
objective simple des résultats pour « améliorer l’état de santé mentale de la nation », d’où son nom
(Stein, 1999).
Il a été développé et validé d’abord en anglais pour les adultes (Bebbington, 1999; Trauer, 1999;
Wing, 1998). Par la suite, plusieurs variantes de l’instrument ont été développées pour des
populations spécifiques, entre autre pour l’âge avancé (Burns 1999) et les enfants et les adolescents
(Gowers, 1999). Ces trois versions ont été utilisées et validées en français en Suisse romande
(Lauzon, 2001; Canuto, 2007; Holzer, 2006).
Toutes les versions de l’instrument HoNOS comportent un groupe d’échelles simples à utiliser
dans la pratique clinique quotidienne pour mesurer l'étendue des problèmes physiques, personnels
et sociaux associés avec la maladie mentale et refléter la sévérité globale de l’atteinte à la santé
psychique. La brièveté et la simplicité de l’instrument permettent une utilisation de routine dans le
cadre de l'évaluation clinique. La cotation des échelles du HoNOS prend seulement cinq à dix
minutes. Elle se base sur les informations habituellement à disposition et ne nécessite pas de
procédure d’entretien spécifique. Il est également possible d’utiliser les informations du dossier
patient ou celles qui ont été recueillies auprès de tiers.
Une première étude de terrain sur 2700 patients en Australie (Trauer, 1999), qui avait pour but
d'examiner l'utilité de l'échelle comme mesure de routine, a confirmé l'association forte entre le
score HoNOS et l'utilisation des services psychiatriques ainsi que sa sensibilité à un changement
majeur tel qu'il peut se produire lors d'une hospitalisation psychiatrique. Au fil des années,
l’instrument et ses variantes ont été de plus en plus utilisés comme mesures cliniques de routine
grâce auxquelles la qualité et l’efficience des services de santé mentale peuvent être documentées,
appréciées et améliorées (Pirkis 2005). Ils ont été utilisés de plus en plus largement, d’abord en
Angleterre, ensuite en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Canada, au Danemark, en France, en
Italie et en Norvège.
Si la validité de l’instrument dans le cadre de recherche est démontrée, son utilité dans le cadre
d'une utilisation de routine en clinique est discutée de manière controversée dans la littérature
internationale dès le début (Stein, 1999 ; Trauer, 2003). Malgré sa large utilisation, des doutes quant
à sa fiabilité apparaissent régulièrement dans la littérature et sont rapportés par des cliniciens qui
remettent en question l’utilité pour le projet clinique individuel du patient (Bilsker, 2002 ; Pirkis,
2005). Cependant, malgré quelques précautions concernant certains aspects psychométriques,
l’instrument a été considéré généralement comme valide pour suivre les résultats au niveau d’une
population.
A Lausanne, une étude de terrain a montré que : (1) les échelles HoNOS sont bien acceptées
par les cliniciens pour l’évaluation des problèmes des patients, (2) regroupent les problématiques de
manière cliniquement pertinente, (3) prédisent l’accès aux soins (la présence de deux problèmes
graves détermine le plus souvent une hospitalisation) et (4) peuvent mesurer une différence de l'état
de santé entre le début et la fin d’un épisode hospitalier aigu (Bonsack, 2002). L’instrument HoNOS
permet donc de qualifier le profil des troubles du patient de façon indépendante du diagnostic, ainsi
que l’évolution de la sévérité de l’atteinte à la santé mentale lorsqu’elle est suffisamment sévère
8
initialement, donc notamment en cas d’atteinte qui justifie un traitement psychiatrique hospitalier
ou un traitement ambulatoire pluridisciplinaire complexe.
1.5 CONTEXTE INSTITUTIONNEL ET OBJECTIFS DU MEMOIRE
L’auteure du mémoire est engagée depuis octobre 2009 par le DP-CHUV comme cheffe de projet
du programme de gouvernance clinique dans le cadre de l’« Opération Triptyque » (regroupement
de trois secteurs de psychiatriques au sein du CHUV depuis 2008) et du plan stratégique CHUV
2009-2013. Elle est également cheffe du projet de la mise en œuvre de l’instrument HoNOS, qui est
un des projets du programme de gouvernance clinique.
Ce mémoire sert en même temps de premier bilan de mise en œuvre de l’indicateur depuis fin
2009.
Les objectifs du mémoire sont les suivants :
Documenter le début de la mise en œuvre de l’instrument HoNOS dans le DP-CHUV.
S’assurer de la faisabilité de l’implémentation selon les objectifs du projet.
Etablir des recommandations pour l’utilisation de routine de l’indicateur après la phase
projet.
Etablir une base méthodologique pour des travaux de recherche évaluative ultérieurs.
9
2. METHODOLOGIE
2.1
METHODOLOGIE DU PROJET
La mise en œuvre de l’instrument a eu lieu progressivement depuis février 2010 pour l’ensemble des
hospitalisations dans le DP-CHUV. Sur le plan opérationnel, le projet a été mené selon la
méthodologie de projet du service stratégie, qualité, organisation (SQO) du CHUV; sur le plan
scientifique et académique, avec le soutien des ressources internes au DP-CHUV en matière de
recherche évaluative.
Le groupe de projet était composé d’un noyau central financé par le plan stratégique CHUV
(cheffe de projet, infirmier spécialiste clinique, psychologue chargée de recherche) ainsi que d’un
représentant cadre (médecin ou infirmier) de chaque service clinique hospitalier du DP-CHUV et
d’un représentant du SQO.
Une attention particulière a été portée sur la communication en insistant sur le contexte du
projet et ses objectifs pour l'ensemble du Département de Psychiatrie avec des messages ciblés en
fonction du niveau hiérarchique. Dans chaque service, une séance de communication a eu lieu
d’abord avec les cadres supérieurs, puis avec les collaborateurs lors des formations. Une séance
d’organisation a précédé le début de la mise en œuvre avec les personnes clés impliquées dans le
processus de relevé et de saisie des données. Les séances de restitution des données trois à quatre
mois après le début de la mise en œuvre dans chaque service ont également fait l’objet d’une
attention importante.
Les éléments qualitatifs décrits se basent sur les discussions du groupe de projet et les séances de
communication et de formation. Les formations ont été évaluées par un questionnaire qualitatif ad
hoc.
2.2 RECOLTE ET SAISIE DES DONNEES
Les données ont été récoltées sur toutes les hospitalisations successives suivant la mise en œuvre
progressive du HoNOS dans chaque service du DP-CHUV, du 15 février 2010 au 31 mars 2011. La
population cible correspond à l’ensemble des patients admis dans un service hospitalier, une
admission étant définie comme séjour de plus de 24 heures dans une unité. Pour des raisons
opérationnelles et au vu de la taille du DP-CHUV, l’implantation a eu lieu de façon séquentielle en
commençant par le Service Universitaire de Psychiatrie de l’Age Avancé à Lausanne, suivi des
services hospitaliers adultes de l’hôpital de Cery, Lausanne, puis de l’hôpital psychiatrique du Nord
vaudois et de l’hôpital de Prangins (sur le site de l’hôpital de Prangins pour les adultes et le site de
Gimel pour l’âge avancé).
Il s’agit d’une récolte de données purement observationnelle dans le respect des garanties de
confidentialité concernant le dossier patient, sans influer sur les choix des personnes pour les soins
proposés. Toutes les données ont été anonymisées dans la base de données de recherche de façon
conforme à la loi, et l’ensemble de l’étude a été accepté par la commission d’éthique de la recherche
le 15 février 2010.
Deux types de données sont récoltées:
La base de données minimale relevée de routine à l’admission et à la sortie pour l’Office
Fédéral de la Statistique (âge et sexe, date d’admission et de sortie, unité de séjour, mode
d’admission, diagnostic psychiatrique principal selon la classification internationale des
maladies 10 (CIM-10), situation familiale, mode de vie à l’admission et à la sortie et échelle
globale du fonctionnement (EGF).
10
Les données obtenues avec l’instrument HoNOS nouvellement introduit qui font l’objet
d’une formation spécifique.
Quant au contrôle du relevé du score HoNOS, deux façon différentes ont été utilisées à la fois
pour des raisons opérationnelles et à des fins expérimentales: dans les services du secteur
psychiatrique centre (Service Universitaire de Psychiatrie de l'Age Avancé et Service de Psychiatrie
Générale), un contrôle serré de l’exhaustivité de la saisie du score HoNOS a été mise en place par
l'infirmier spécialiste clinique de l'équipe de projet ainsi que par les secrétaires de ces services qui
tiennent à jour de façon manuelle des fichiers qui permettent d’envoyer des listes de rappel aux
cliniciens. Dans les services Nord et Ouest, il n’y a pas de système de rappel des scores HoNOS
manquants, mais les infirmiers chef des unités de soins vérifient dans les dossiers patients que la
cotation a été effectuée.
2.3
INSTRUMENTS HONOS UTILISES, FORMATION
Pour les adultes entre 18 et 65 ans, nous utilisons la version française de l’instrument HoNOS
(Lauzon, 2001); pour les personnes de plus de 65 ans, la version pour l’âge avancé (HoNOS65+).
La version pour enfants et adolescents (HoNOSCa) a également été utilisée à l’Unité Hospitalière
de Psychiatrie pour Adolescents, mais cette unité n’est pas intégrée dans ce travail pour des raisons
pragmatiques et en raison du nombre relativement restreint d’hospitalisations concernées.
La validité des échelles choisies pour les objectifs du projet a été considérée comme acquise au
vu de la large littérature internationale à ce sujet, avec les réserves quant aux qualités
psychométriques détaillées décrites également dans la littérature internationale (Pirkis, 2005).
Ses caractéristiques sont les suivantes : Chacune des 12 échelles est cotée sur une échelle de
Likert de 0 à 4 (0 = pas de problème, 1 = problème mineur ne requérant pas d’intervention, 2 =
problème léger mais net, 3 = problème modérément grave, 4 = problème grave à très grave).
Chaque échelle fait partie d’un domaine important pour déterminer l’atteinte à la santé mentale de
façon globale (comportement, handicap, symptômes, social). Le contenu est basé sur des problèmes
et non pas sur des diagnostics. Le score total représente la sévérité globale.
Echelles de l’instrument HoNOS (version adulte et âge avancé)
Domaine
Echelle Intitulé
A. Comportement
1
Comportement hyperactif, agressif, perturbateur ou agité
2
Lésions auto-infligées non accidentelles
3
Troubles liés à la consommation de drogues ou d’alcool
B. Handicaps
4
Troubles cognitifs
5
Troubles associés à une maladie physique ou un handicap
C. Symptômes
6
Troubles liés aux hallucinations et délires
7
Troubles liés à l’humeur dépressive
8
Autres troubles mentaux et comportementaux
D. Social
9
Problèmes pour établir des relations sociales significatives
10
Problèmes liés aux activités de la vie quotidienne
11
Problèmes liés aux conditions de vie
12
Problèmes liés à l’occupation et aux activités
La 13ème échelle portant sur un domaine différent, la compliance médicamenteuse, existant
dans la version française de l’instrument HoNOS pour les adultes et les personnes de plus de 65 ans
a également été utilisée.
11
Certains auteurs ont proposé une autre structure répartissant les échelles en cinq domaines
(Pirkis, 2005). Pour les analyses, nous n’avons pas retenu la possibilité d’établir des scores par
domaines.
Comme aide à la cotation, le clinicien peut se référer à un glossaire (cf. annexe 2). L’exemple cidessous est tiré du glossaire adulte à titre d’illustration.
Exemple du glossaire de cotation
Echelle 7. Troubles liés à l’humeur dépressive
Ne pas inclure l’hyperactivité ou l’agitation, cotées à l’échelle 1.
Ne pas inclure les idéations suicidaires ou les tentatives de suicide, évaluées à l'échelle 2.
Ne pas inclure les délires ou les hallucinations, cotés à l’échelle 6.
0 Aucun problème lié à une humeur dépressive durant la période considérée
1 Humeur morne; ou légers changements d'humeur
2 Dépression légère mais nette (e.g. sentiments de culpabilité, perte d'estime de soi)
3 Dépression avec sentiments de dévalorisation inadéquats ; préoccupé par des sentiments de
culpabilité.
4 Dépression grave ou très grave avec d'importants sentiments de culpabilité ou d’autoaccusation.
L’instrument pour les adultes et la version pour l’âge avancé sont très similaires. La structure de
l’instrument et l’intitulé des 12 échelles sont les mêmes, le glossaire comporte quelques différences
adaptées à l’âge avancé (Burns, 1999).
Une formation de deux heures a été organisée, toujours par les mêmes personnes de l’équipe de
projet (l’auteur et un infirmier spécialiste clinique ayant une bonne connaissance de l’instrument)
afin d’assurer une formation uniforme à travers les services. Elle comporte la présentation des
objectifs du projet, de l’instrument et de son utilisation, la distribution du manuel de formation et
du glossaire ainsi que la cotation d’un exemple sur la base d’une vignette clinique écrite suivie d’un
échange entre les participants. Ceci est répété à l’intention des nouveaux collaborateurs lors de
changement de personnel et des rappels des règles de cotation ont également lieu lors des retours
de données.
Les règles de cotation sont également décrites dans un bref descriptif écrit rappelant les objectifs
du projet. Les consignes de cotation sont les suivantes :
L’évaluation clinique à l’aide de l’instrument HoNOS est placée sous responsabilité
médicale, mais elle peut être déléguée à d'autres soignants à condition qu’ils aient une vision
générale sur la sévérité de la problématique psychiatrique et aient fait une évaluation biopsycho-sociale globale. L’évaluation commune pluridisciplinaire lors d’un colloque
commun ou d’une synthèse entre soignants est encouragée dans l’idée de favoriser au
mieux l’identification de problèmes cachés. Chaque patient hospitalisé est évalué avec
l’instrument HoNOS à l’admission et à la sortie.
Le score HoNOS à l’entrée doit refléter l’état du patient lors de l’admission à l’hôpital
couvrant la période des 14 jours précédents le jour de l’admission. Il doit être saisi dans les
72 heures suivant l’admission (la grande majorité des l’admissions dans le DP-CHUV ayant
lieu en urgence, les informations concernant le domaine social (échelles 9 à 12) ne sont
souvent pas disponibles lors de l’admission en urgence, notamment pour des patients ayant
une capacité de discernement diminuée ou des troubles cognitifs).
Le score HoNOS de sortie doit refléter l’état du patient lors de sa sortie de l’hôpital.
Les scores HoNOS intermédiaires à 30, 60 et 90 jours pour les longues hospitalisations
doivent également être évalués, ceux-ci feront l’objet d’une publication séparée.
12
La façon précise d’intégrer la cotation de l’instrument HoNOS a été laissée libre aux services en
raison des différences organisationnelles importantes d’un service à l’autre. Ceci permet à chaque
unité de l’intégrer au mieux dans la pratique quotidienne.
2.4 HYPOTHESES ET ANALYSES STATISTIQUES
Nous faisons les hypothèses suivantes :
L’implantation est faisable, reflétée par un taux satisfaisant de relevé des scores HoNOS.
Les évaluations par l’instrument HoNOS, combinées aux données sociodémographiques
déjà récoltées de routine à des fins statistiques, permettent de décrire de façon synthétique
la gravité des troubles psychiatriques rencontrés chez les patients des différents services et
unités.
Les évaluations par l’instrument HoNOS sont sensibles aux changements à travers le
temps. Il est possible de mesurer le résultat thérapeutique par l’instrument HoNOS dans le
DP-CHUV (le score HoNOS de sortie est plus bas que celui d'entrée) et l'importance de la
diminution en cours de séjour reflète l'amélioration de la santé psychique du patient.
L’amélioration clinique est reflétée dans l’amélioration d’une dimension spécifique (ou
quelques-unes) en fonction du diagnostic.
Nous avons analysé les taux de restitution et comparé les scores HoNOS à l’admission et à la
sortie de l’hôpital avec le programme SPSS. Pour les tests statistiques de significativité des résultats,
nous avons utilisé le test non-paramétrique de Wilcoxon (test de rang pour échantillons appariés
pour les mesures répétées). En complément, nous avons utilisé la taille de l’effet de Cohen pour
apprécier les résultats. Il s’agit d’une méthode standard pour la présentation des résultats dans le
domaine de la psychiatrie et de la psychothérapie.
Pour les tableaux décrivant les scores HoNOS dans le DP-CHUV, nous avons utilisé les 13
échelles, pour les tableaux de comparaison avec d’autres études internationales uniquement les
échelles 1 à 12, la 13e échelle ayant été développée spécifiquement pour la version française.
13
3. RESULTATS
3.1 RESULTATS QUANTITATIFS
3.1.1 Description de la population
Le tableau ci-dessous précise la date du début de la mise en œuvre pour chaque service, la durée
d’observation (jusqu’au 31 mars 2011) ainsi que le nombre de patients concernés :
Service
Service Universitaire de Psychiatrie de L'Âge Avancé
(SUPAA), Secteur Psychiatrique Centre
Service de Psychiatrie Générale (PGE), Secteur
Psychiatrique Centre
Service de Psychiatrie Communautaire, Unité spécialisée
dans les toxicodépendances (Calypso)
Secteur Psychiatrique Nord
Secteur Psychiatrique Ouest
Début
Durée
15.02.10 12.5 mois
Admissions
527
01.06.10 9 mois
1117
01.06.10 9 mois
127
01.11.10 5 mois
01.01.11 3 mois
382
261
2414
Au total, 2414 patients ont été admis dans les différents hôpitaux lors de la période de mise en
œuvre. Le tableau de la page suivante résume les caractéristiques sociodémographiques de toutes les
admissions à partir du début de l’implantation jusqu’au 31 mars 2011 pour lesquelles une évaluation
HoNOS soit à l'entrée soit à la sortie était disponible ainsi que les admissions pour lesquelles une
évaluation HoNOS à l'entrée couplée à une évaluation à la sortie a été effectué. Pour ces dernières,
66 % des évaluations ont été faites par le même évaluateur. (Un tableau plus détaillé avec d'autres
données sociodémographiques se trouve dans l’annexe 1).
Afin de faciliter la compréhension des diagnostics, le tableau ci-dessous résume les codes CIM10, les troubles psychiatriques concernés ainsi que l’abréviation utilisée dans les tableaux. Nous
avons utilisé uniquement la classe diagnostique principale du premier diagnostic retenu pour les
diagnostics les plus fréquemment posés en regroupant les autres diagnostics sous « autres ».
Code
FO
F1
F2
F3
F4
F6
Autres
14
Trouble
Troubles mentaux organiques (notamment démences)
Troubles mentaux du comportement liés à l'utilisation de
substances psycho-actives
Troubles du spectre de la schizophrénie
Troubles affectifs et de l'humeur
Troubles névrotiques, troublés liés à des facteurs de stress
et troubles somatoformes
Troubles de la personnalité et du comportement chez
l'adulte
Tous les autres troubles
Abréviation
Organique
Substances
Sp. Schizo.
Humeur
Anxieux
Tr. Pers.
Autres
Description de la population
Toutes les
HoNOS entrée HoNOS sortie HoNOS entrée et
admissions
sortie (résultats)
N
%
N
%
N
%
N
%
Moyenne d'âge
(ans)
49.1 SD 20.0 47.2 SD 19.9 47.3 SD 19.5
46.9 SD 19.4
Classe d'âge (ans)
≤25
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
76-84
≥85
Sexe
Hommes
Femmes
Diagnostic à la
sortie
Organique (F0)
Substances (F1)
Sp. Schizo. (F2)
Humeur (F3)
Anxieux (F4)
Tr. Pers. (F6)
Autres
Manquants
244
452
471
414
247
231
212
143
10.1
18.7
19.6
17.1
10.2
9.6
8.8
5.9
214
425
434
358
212
201
188
122
9.9
19.8
20.2
16.6
9.8
9.3
8.7
5.7
201
382
382
301
192
148
135
93
11.0
20.8
20.8
16.4
10.5
8.0
7.4
5.1
192
373
364
287
175
138
125
83
11.1
21.4
21.0
16.5
10.1
7.9
7.2
4.8
1133
1281
46.9
53.1
1018
1136
47.3
52.7
882
952
48.1
51.9
834
903
48.0
52.0
252
421
517
380
98
196
44
506
10.4
17.4
21.5
15.7
4.1
8.1
1.8
21.0
236
425
512
378
102
193
43
265
11.0
19.7
23.8
17.5
4.7
9.0
2.0
12.3
206
398
487
350
90
186
40
77
11.2
21.7
26.6
19.1
4.9
10.1
2.2
4.2
191
384
465
327
87
173
36
74
11.0
22.1
26.7
18.8
5.0
10.0
2.1
4.3
Total
2414
100.0
2154
100.0 1737
100.0
100.0 1834
3.1.2 Taux de restitution
Le tableau suivant présente les taux de restitution pour l’instrument HoNOS dans chaque service,
de façon indépendante du nombre des 13 échelles cotées. Le nombre de sorties est inférieur au
nombre d’admissions, étant donné que tous les patients admis n’étaient pas encore sortis le 31 mars.
Le taux de retour « résultats » concerne toutes les admissions ayant un score HoNOS à l'admission
couplé à un score HoNOS à la sortie dans la base de données.
15
Service
Admissions Taux de retour à Sorties Taux de retour à Taux de retour
l'admission
la sortie
résultats
N
N
%
N
N
%
N
%
SUPAA
527
461
87%
462
353
76%
328
71%
PGE
1117
1076
96%
1020
978
96%
952
93%
CALYPSO
127
126
99%
119
119
100%
118
99%
NORD
382
287
75%
332
239
72%
200
60%
OUEST
261
204
78%
188
145
77%
139
74%
Total DP
2414
2154
89%
2121
1834
86%
1737
82%
Le taux de restitution pour le secteur Ouest est sous-estimé parce que le début de la mise en œuvre
fixé au 1er janvier, a réellement eu lieu le 15 janvier.
Le tableau suivant présente les données manquantes pour chacune des échelles de l’instrument
à l’admission, à la sortie et pour la population résultats. Le taux de remplissage pour chaque échelle
est meilleur à la sortie qu’à l’admission.
Données manquantes par échelle
Admission
Sortie
N = 2154
N=1834
1. Hyperactivité, agression
0.7%
2. Lésions auto-infligées
1.2%
3. Alcool, drogues
5.8%
4. Cognition
8.0%
5. Maladie physique
3.1%
6. Délires, hallucinations
3.9%
7. Dépression
2.7%
8. Autres tr. mentaux
10.2%
9. Relations sociales
6.5%
10. Vie quotidienne
7.6%
11. Conditions de vie
8.4%
12. Occupations
11.7%
13. Médication
5.0%
0.4%
0.3%
1.6%
4.6%
1.3%
1.5%
0.9%
6.3%
1.6%
2.6%
4.6%
5.0%
1.7%
Résultats
N=1737
1.0%
1.0%
7.0%
10.0%
4.0%
5.0%
3.0%
13.0%
7.0%
8.0%
11.0%
12.0%
6.0%
Pour la suite des analyses, basées sur la population résultats, nous considérons que l’ensemble
des données sont exploitables. Pour les scores HoNOS à l’admission, moins de 10% d’entre eux
ont plus de trois échelles manquantes et seulement 4,5% ont plus de quatre échelles manquantes.
Nous n’avons pas fixé de seuil minimum du nombre d’échelles par évaluation qui doivent être
saisis.
3.1.3 Profils à l’entrée et résultats thérapeutiques
Les caractéristiques de distribution des 13 échelles à l’entrée (T0) et à la sortie (TF) sont présentées
dans le tableau suivant. On constate que les déviations standard (SD) présentent une assez forte
dispersion autour de la moyenne. Il ne s’agit pas de distributions parfaitement normales, indiqué par
la skewness (mesure de la dissymétrie, sk) qui devrait être de 0 pour une distribution parfaitement
symétrique. Cependant, il n’y a pas de valeurs extrêmes pour la dissymétrie.
16
Caractéristiques de distribution pour les 13 échelles
Population résultats
Admission (T0)
Moyenne SD
Sk
N=1737
1.29
1.42
0.64
1. Hyperactivité, agression
0.81
1.36
1.35
2. Lésions auto-infligées
1.39
1.65
0.56
3. Alcool, drogues
1.17
1.40
0.79
4. Cognition
0.97
1.40
1.06
5. Maladie physique
1.31
1.59
0.63
6. Délires, hallucinations
2.05
1.34
-0.24
7. Dépression
1.90
1.55
-0.11
8. Autres tr. mentaux
1.89
1.35
-0.05
9. Relations sociales
1.51
1.42
0.32
10. Vie quotidienne
1.00
1.43
1.06
11. Conditions de vie
1.44
1.44
0.40
12. Occupations
1.22
1.54
0.74
13. Médication
Sortie (TF)
Moyenne
0.57
0.22
0.65
0.95
0.82
0.72
1.22
1.21
1.39
1.16
0.78
1.06
0.78
SD
0.92
0.70
1.19
1.27
1.28
1.14
1.08
1.27
1.20
1.27
1.22
1.21
1.22
Sk
1.67
3.55
1.64
1.07
1.29
1.42
0.47
0.59
0.40
0.69
1.40
0.80
1.32
Vu la grande taille de l’échantillon, la différence entre l’admission et la sortie est significative
pour toutes les échelles. Le tableau suivant présente le calcul du d de Cohen qui correspond à la
différence entre la moyenne à l’admission et celle de la sortie divisée par la déviation standard. De
façon générale, une taille de l’effet (d) de 0.2 à 0.5 est considérée comme petite, de 0.5 à 0.8 comme
moyenne et au-delà de 0.8 comme grande. Pour notre population, les tailles de l’effet sont les plus
grandes pour les échelles « hyperactivité et agression », « lésions auto-infligées », « alcool et drogues
», « délires et hallucinations », « dépression », et « autres troubles mentaux ».
Test de rang de Wilcoxon et taille de l'effet (Cohen)
Diff. T0-TF Wilcoxon
Population résultats
p
N=1737
0.72
0.000
1. Hyperactivité, agression
0.59
0.000
2. Lésions auto-infligées
0.74
0.000
3. Alcool, drogues
0.21
0.000
4. Cognition
0.15
0.000
5. Maladie physique
0.60
0.000
6. Délires, hallucinations
0.83
0.000
7. Dépression
0.70
0.000
8. Autres tr. mentaux
0.50
0.000
9. Relations sociales
0.35
0.000
10. Vie quotidienne
0.22
0.000
11. Conditions de vie
0.38
0.000
12. Occupations
0.44
0.000
13. Médication
Cohen
d
0.60
0.55
0.51
0.16
0.11
0.43
0.68
0.49
0.39
0.26
0.17
0.30
0.32
17
Le radar ci-dessous illustre l’évolution globale de façon graphique.
Résultats total DP (n = 1737)
13. Médication
psychotrope
12. Occupations
11. Conditions de vie
1. Agression
4.00
2. Lésions auto-infligées
3.00
3. Alcool, drogues
2.00
1.00
4. Cognition
0.00
10. Vie quotidienne
5. Maladie physique
9. Relations sociales
8. Autres tr. mentaux
Admission
6. Délires et
hallucinations
7. Dépression
Sortie
Le tableau à la page 19 montre les scores HoNOS à l’admission (T0), à la sortie (TF), les
résultats (différence entre T0 et TF, Diff.) et le score total en fonction de la classe diagnostique. Les
valeurs statistiquement significatives sont indiquées en gras. Les graphiques aux pages 21 à 23
illustrent une partie des mêmes données sous forme graphique.
Quant aux profils à l’admission, le score total pour les troubles organiques (F0), considérés
comme les troubles psychiatriques les plus graves, est supérieur à celui de toutes les autres classes
diagnostiques. Le score total pour les troubles du spectre de la schizophrénie (F2), troubles
psychiatriques considérés comme plus sévères que les troubles du registre dépressif (F3) et les
troubles anxieux (F4), est plus élevé. L’amélioration du score total est semblable pour toutes les
classes diagnostiques. Quant aux échelles prises de façon isolées, la grande majorité des problèmes
mesurés par l’instrument HoNOS s’améliorent en cours de séjour de façon significative.
L’amélioration est grande pour les échelles mesurant des problématiques sur lesquels l’hôpital
psychiatrique a, par nature, facilement une influence, comme par exemple pour les échelles
« hyperactivité et agression » et « lésions auto-infligées» ainsi que les échelles 6 à 8 concernant la
symptomatologie. L’amélioration est moindre pour les domaines sur lesquelles les soins
psychiatriques ont moins d’influence, notamment par exemple pour « maladie physique »,
« conditions de vie » et « occupations », qui dépendent également de facteurs médicaux et sociaux
externes à l'hôpital psychiatrique. Pour ces mêmes échelles, l'amélioration relativement plus grande
pour la classe diagnostique des troubles du spectre de la schizophrénie peut provenir du fait que les
troubles liés aux « conditions de vie » sont, pour cette classe diagnostique, fortement dépendants de
la sévérité de la symptomatologie.
Pour chaque classe diagnostique, les échelles cotées le plus haut à l’admission correspondent aux
problématiques spécifiques pour un professionnel de la psychiatrie. Les troubles organiques (F0, qui
comprennent notamment les démences) ont un score particulièrement élevé sur l’échelle «
cognition » qui s’améliore peu en cours de séjour, ce qui s’explique par le caractère dégénératif de
ces troubles. Les scores également assez élevés répartis sur plusieurs autres échelles, plus facilement
accessibles à un traitement, s’améliorent largement en cours de séjour.
18
N= 1737
N
1. Hyperactivité, agression
2. Lésions auto-infligées
3. Alcool, drogues
4. Cognition
5. Maladie physique
6. Délires, hallucinations
7. Dépression
8. Autres tr. mentaux
9. Relations sociales
10. Vie quotidienne
11. Conditions de vie
12. Occupations
13. Médication
Somme 13 échelles
188
188
160
184
184
169
175
147
172
162
150
141
171
1. Hyperactivité, agression
2. Lésions auto-infligées
3. Alcool, drogues
4. Cognition
5. Maladie physique
6. Délires, hallucinations
7. Dépression
8. Autres tr. mentaux
9. Relations sociales
10. Vie quotidienne
11. Conditions de vie
12. Occupations
13. Médication
Somme 13 échelles
87
87
85
86
86
85
87
84
83
84
81
82
82
87
F0, Organique
T0
TF
Diff.
N
2.13 0.88
0.52 0.10
0.75 0.21
3.18 3.06
2.11 1.96
1.56 0.55
1.91 1.01
2.38 1.38
2.58 1.92
2.68 2.58
0.71 0.71
1.40 0.83
1.75 1.61
21.05 14.98
F4, Anxieux
1.26
0.43
0.54
0.13
0.15
1.01
0.90
1.00
0.66
0.10
-0.01
0.57
0.14
6.07
380
380
375
334
374
373
376
331
355
352
334
345
364
0.82
1.08
0.60
0.22
0.16
0.21
1.08
0.80
0.52
0.39
0.10
0.40
0.28
6.53
169
170
160
164
167
167
171
159
163
162
163
155
156
172
1.14
1.37
0.94
0.49
0.65
0.33
2.48
1.99
1.58
1.07
0.86
1.29
0.59
0.32
0.29
0.34
0.27
0.49
0.12
1.40
1.19
1.06
0.68
0.77
0.89
0.30
14.39
7.86
F1, Substances
T0
1.12
0.68
3.03
0.85
0.76
0.75
1.90
1.85
1.66
1.26
1.22
1.33
0.97
TF
0.69
0.25
1.48
0.63
0.54
0.42
1.21
1.33
1.23
0.93
0.94
0.95
0.58
16.35 10.45
F6, Tr. Pers.
1.24 0.72
1.57 0.49
1.15 0.44
0.61 0.42
0.68 0.56
0.44 0.18
2.28 1.33
1.94 1.50
1.76 1.26
1.19 0.80
0.77 0.61
1.46 1.04
0.78 0.55
15.12 9.38
Diff.
N
0.43
0.43
1.55
0.22
0.22
0.33
0.69
0.52
0.43
0.33
0.28
0.38
0.39
5.89
462
458
427
398
439
446
445
391
439
431
428
415
444
0.53
1.08
0.71
0.19
0.13
0.26
0.95
0.44
0.50
0.39
0.17
0.43
0.22
5.73
36
36
34
33
34
31
34
32
35
34
35
33
35
36
F2, Sp. Schizo.
T0
1.35
0.54
0.90
1.13
0.85
2.71
1.62
1.79
2.12
1.62
1.31
1.71
1.73
TF
0.54
0.15
0.56
0.91
0.74
1.72
0.97
0.98
1.65
1.29
0.97
1.37
1.03
18.05 11.95
Autres
1.53
1.47
0.44
1.82
1.88
0.97
1.32
1.84
1.60
1.53
0.86
1.21
0.57
0.75
0.50
0.12
1.79
1.71
0.32
0.76
1.41
1.43
1.09
0.54
0.76
0.54
16.08 11.03
Diff.
N
0.82
0.39
0.34
0.22
0.11
0.98
0.65
0.81
0.47
0.34
0.34
0.34
0.69
6.10
323
324
308
301
315
319
322
307
307
303
297
287
315
0.78
0.97
0.32
0.03
0.18
0.65
0.56
0.44
0.17
0.44
0.31
0.45
0.03
5.06
74
74
69
70
71
67
67
61
62
66
66
62
70
74
F3, Humeur
T0
0.94
0.92
0.77
0.74
0.87
0.77
2.63
1.81
1.57
1.30
0.64
1.24
0.97
TF Diff.
0.32 0.63
0.23 0.69
0.34 0.43
0.48 0.27
0.76 0.11
0.26 0.51
1.57 1.06
1.09 0.71
1.07 0.50
0.87 0.43
0.55 0.10
0.98 0.26
0.47 0.50
14.43 8.49 5.95
Dx manquants
1.31 0.38 0.93
0.69 0.04 0.65
1.41 0.28 1.13
1.20 0.93 0.27
0.99 0.83 0.15
0.78 0.48 0.30
2.45 1.36 1.09
2.05 1.28 0.77
2.08 1.31 0.77
1.48 1.02 0.47
1.05 0.58 0.47
1.39 0.84 0.55
1.29 0.84 0.44
16.38 9.08 7.30
19
Les troubles liés à l’abus de substances (F1) ont un score particulièrement élevé à l’échelle « alcool
et drogues » à l’admission, qui s’améliore de façon très importante en cours de séjour. Ils ont
également des scores moyennement élevés dans les domaines « dépression » et « autres troubles
mentaux » qui sont souvent associés aux abus de substances, avec une amélioration relativement
uniforme en cours de séjour. Les troubles du spectre de la schizophrénie (F2) présentent un score
maximum à l’admission sur l'échelle « délire et hallucinations », qui s’améliore de façon importante.
Par ailleurs, pour ces troubles ayant une forte influence sur les relations sociales et la vie sociale en
général, les scores sont relativement élevés sur les échelles « dépression », « autres troubles mentaux
», « vie quotidienne », « conditions de vie », « occupations » et « médication ». Les troubles affectifs
et de l’humeur, (F3) ainsi que les troubles résumés sous anxiété (F4) ont des scores comparables et
élevés à l’admission sur l’échelle « dépression », « autres troubles mentaux », « relations sociales »,
« vie quotidienne » et « occupations ». Ces troubles sont fréquemment associés à un risque
suicidaire, reflété par un score élevé sur « lésions auto-infligées» et une forte amélioration de cette
échelle en particulier pour les troubles anxieux (F4) qui comprennent notamment les états de crise
(troubles de l’adaptation), fréquemment associés à un risque suicidaire élevé, qui peut rapidement
s’améliorer avec la résolution de la crise. Pour les troubles de la personnalité (F6), le profil à l'entrée
correspond également à ce que l'on constate habituellement en clinique, avec des scores élevés sur
les échelles « dépression », « autres troubles mentaux », « relations sociales » et « lésions autoinfligées ». Quant à la population pour laquelle un diagnostic manque, il est frappant de constater
que le score le plus élevé correspond à l'échelle « alcool et drogue » qui est plus haut que pour
toutes les autres classes diagnostiques sauf les abus de substance (F1).
Les scores semblent donc à la fois sensibles et spécifiques pour décrire le profil clinique des
patients à l’entrée et suivre l’évolution de l’état de santé psychique du patient.
Les graphiques ci-dessous illustrent les données décrites de façon visuelle pour les classes
diagnostiques les plus fréquentes (F0, F1, F2, F3) :
Profils à l'admission selon le diagnostic
1. Hyperactivité, agression
13. Médication 4.00
2. Lésions auto-infligées
psychotrope
3.00
12. Occupations
3. Alcool, drogues
2.00
1.00
11. Conditions de vie
4. Cognition
0.00
10. Vie quotidienne
5. Maladie physique
9. Relations sociales
8. Autres tr. mentaux
6. Délires, hallucinations
7. Dépression
F0 Tr. organiques (n = 191)
F1 Tr. liés à l'utilisation de substances (n = 384)
F2 Tr. psychotiques (n = 465)
F3 Tr. de l'humeur (n = 327)
20
Résultats: F0, Organique (n = 191)
1. Hyperactivité, agression
(n = 188)
4.00
13. Médication psychotrope
2. Lésions auto-infligées
(n = 171)
(n = 188)
3.00
12. Occupations
3. Alcool, drogues
(n = 141)
(n = 160)
2.00
11. Conditions de vie
(n = 150)
1.00
4. Cognition
(n = 184)
0.00
10. Vie quotidienne
(n = 162)
5. Maladie physique
(n = 184)
9. Relations sociales
(n = 172)
8. Autres tr. mentaux
(n = 147)
6. Délires, hallucinations
(n = 169)
7. Dépression
(n = 175)
T0
TF
Résultats: F1, Substances (n = 384)
1. Hyperactivité, agression
(n = 380)
13. Médication
4.00
2. Lésions auto-infligées
psychotrope
(n = 380)
(n = 364)
3.00
12. Occupations
3. Alcool, drogues
(n = 345)
(n = 375)
2.00
11. Conditions de vie
(n = 334)
1.00
4. Cognition
(n = 334)
0.00
10. Vie quotidienne
(n = 352)
5. Maladie physique
(n = 374)
9. Relations sociales
(n = 355)
8. Autres tr. mentaux
(n = 331)
6. Délires, hallucinations
(n = 373)
7. Dépression
(n = 376)
T0
TF
21
Résultats: F2, Sp. schizophrénie (n = 465)
1. Hyperactivité, agression
(n = 462)
13. Médication
4.00
2. Lésions auto-infligées
psychotrope
(n = 458)
(n = 444)
3.00
12. Occupations
3. Alcool, drogues
(n = 415)
(n = 427)
2.00
1.00
11. Conditions de vie
(n = 428)
4. Cognition
(n = 398)
0.00
10. Vie quotidienne
(n = 431)
5. Maladie physique
(n = 439)
9. Relations sociales
(n = 439)
8. Autres tr. mentaux
(n = 391)
6. Délires, hallucinations
(n = 446)
7. Dépression
(n = 445)
T0
TF
Résultats: F3, Humeur (n = 327)
13. Médication
psychotrope
(n = 315)
1. Hyperactivité,
agression
(n = 323)
4.00
12. Occupations
(n = 287)
11. Conditions de vie
(n = 297)
3.00
3. Alcool, drogues
(n = 308)
2.00
1.00
4. Cognition
(n = 301)
0.00
10. Vie quotidienne
(n = 303)
5. Maladie physique
(n = 315)
6. Délires,
hallucinations
(n = 319)
7. Dépression
(n = 322)
9. Relations sociales
(n = 307)
8. Autres tr. mentaux
(n = 307)
T0
22
2. Lésions autoinfligées
(n = 324)
TF
Le tableau suivant présente une comparaison des scores HoNOS pour la population adulte des
trois secteurs psychiatriques (le nombre de patients concernés dans les secteurs Nord et Ouest pour
l’âge avancé est trop petit pour établir une comparaison). Les profils devraient se ressembler, car ils
ont la même mission de service hospitalier public pour la population qui y réside. La différence
essentielle entre les trois secteurs consiste dans le fait que le Service de Psychiatrie Générale est
organisé en sections s'occupant d'une pathologie psychiatrique spécifique, ce qui n'est pas le cas
pour les secteurs Nord et Ouest, où chaque unité accueille tous les patients de façon indépendante
du diagnostic.
Le score total est légèrement plus haut dans le secteur Nord que dans le secteur Ouest et au
secteur Centre, mais de manière non-significative.
Population résultats
N
1. Hyperactivité, agression
2. Lésions auto-infligées
3. Alcool, drogues
4. Cognition
5. Maladie physique
6. Délires, hallucinations
7. Dépression
8. Autres tr. mentaux
9. Relations sociales
10. Vie quotidienne
11. Conditions de vie
12. Occupations
13. Médication
Somme 13 échelles
PGE
952
TO
1.18
0.96
1.26
0.82
0.73
1.47
1.87
1.57
1.72
1.25
1.16
1.46
1.20
TF Diff.
0.50 0.68
0.27 0.69
0.75 0.51
0.67 0.15
0.66 0.07
0.84 0.63
1.16 0.71
1.02 0.55
1.32 0.40
0.94 0.31
0.93 0.23
1.18 0.28
0.73 0.48
16.65 10.97
Adulte Ouest
Adulte Nord
128
194
TO
TF Diff. TO
TF Diff.
1.22 0.43 0.79 1.29 0.55 0.74
0.85 0.15 0.70 0.79 0.28 0.51
1.71 0.38 1.33 1.42 0.75 0.67
1.01 0.59 0.41 1.05 0.70 0.35
0.76 0.53 0.23 0.75 0.59 0.16
0.70 0.31 0.39 1.26 0.76 0.49
2.30 1.13 1.17 2.44 1.34 1.10
2.27 1.45 0.82 2.13 1.45 0.68
1.79 1.14 0.65 2.02 1.25 0.77
1.54 0.90 0.64 1.74 1.17 0.57
0.92 0.53 0.39 0.82 0.60 0.23
1.42 0.72 0.71 2.15 1.44 0.71
1.12 0.59 0.53 1.14 0.76 0.38
5.68 17.60
8.85
8.75 19.02 11.66
7.37
Une autre façon d’examiner la sensibilité et la spécificité de l’instrument HoNOS, est de
comparer les scores à l’admission et à la sortie à l’intérieur des services comportant des unités
spécifiques en fonction du diagnostic. Ces analyses plus détaillées montrent le même type de
résultats que les analyses en fonction du diagnostic. Pour le Service Universitaire de Psychiatrie de
l’Age Avancé, la section spécialisée dans les troubles organiques présente des scores
particulièrement hauts sur les échelles « cognition », « vie quotidienne » et « relations sociales ».
Pour la section traitant en particulier les personnes souffrant de troubles affectifs et de psychose, les
scores sont hauts dans les domaines correspondants, notamment « dépression », et « autres troubles
mentaux ». Pour le Service de Psychiatrie Générale, on trouve des scores particulièrement élevés sur
l’échelle « délire et hallucinations » dans la section spécialisée dans les troubles du spectre de la
schizophrénie, et des scores élevés sur l’échelle « dépression » et « lésions auto-infligées » dans les
sections spécialisés dans les troubles anxieux et de l’humeur.
Le tableau suivant montre une autre façon de représenter les résultats thérapeutiques. À la place
d’utiliser les moyennes et la somme des scores des différentes échelles, elle se base sur l’hypothèse
que ce qui est déterminant pour être hospitalisé en psychiatrie, c’est la présence de plusieurs
problèmes graves simultanément. Par définition, dans l'instrument HoNOS la cotation 3
correspond à un problème modérément grave et la cotation à 4 un problème grave à très grave.
23
Pour justifier une hospitalisation en psychiatrie de façon clinique au DP-CHUV, la présence d’un
risque auto- ou hétéro-agressif (qui se reflétera sur l'instrument HoNOS comme coté à trois ou
quatre sur l'échelle « hyperactivité et agression » ou sur l’échelle « lésions auto-infligées »),
accompagnée d'un trouble psychiatrique important (qui devrait se refléter sur l'instrument HoNOS
sur une des échelles concernant la symptomatologie cotée à 3 ou 4) est impérative. On voit par
exemple qu'il y a 4,8% des patients qui ne présentent aucun problème avec une cotation 3 ou 4 sur
les 13 échelles à l’admission, proportion qui diminue à 1% si on prend en compte les cotations 2, 3
et quatre. La pertinence de l’indication à l'hospitalisation pour ces patients devrait ainsi être précisée
à l’aide d’une description plus détaillée, ce qui dépasse le cadre de ce mémoire. Il est également
remarquable que 17,4% des patients quittent l'hôpital avec une atteinte toujours très sévère à la
santé psychique, reflétée par quatre ou plus de problèmes cotés à trois ou quatre à la sortie. Pour
cette population, il serait intéressant d'investiguer plus en détail la suite de la prise en charge (p.ex. le
type de suivi ambulatoire ou un transfert dans une institution).
Proportion de patients ayant des échelles cotés à 3 ou 4 ou à 2, 3 et 4
Nombre de cotations 3 ou 4
Nombre de cotations 2, 3 ou 4
Sur 12 échelles Sur 13 échelles Sur 12 échelles Sur 13 échelles
T0
TF
TO
TF
T0
TF
TO
TF
0 problème
5.2% 37.4% 4.8% 35.8% 1.0% 11.8%
0.8%
10.8%
1 problème
16.2% 24.2% 14.3% 23.1% 4.0% 14.2%
3.6%
13.8%
2 problèmes
18.2% 14.9% 16.6% 15.3% 9.8% 15.0%
7.8%
13.5%
3 problèmes
18.6% 8.8% 18.7% 8.5% 13.7% 15.5%
12.8%
14.3%
4 problèmes ou +
41.7% 14.7% 45.7% 17.4% 71.6% 43.5%
75.0%
47.6%
Ci-dessous, ces mêmes résultats sont illustrés de façon graphique :
Nombre de cotations à 3 ou 4 sur 13 échelles
(n = 1737)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
17.4%
45.7%
15.3%
18.7%
24
23.1%
16.6%
14.3%
4.8%
Admission
0 problème
3 problèmes
8.5%
35.8%
Sortie
1 problème
4 problèmes ou +
2 problèmes
3.1.4 Comparaison des résultats au cours du temps et entres hôpitaux
Le tableau ci-dessous compare les profils à l’entrée et les résultats mesurés par l’instrument HoNOS
lors du projet actuel et lors de l’étude faite dans le Département Universitaire de Psychiatrie Adulte
(DUPA) à Lausanne en 1998 qui comportait un échantillon hospitalier et ambulatoire de psychiatrie
adulte (18-65 ans). Nous avons sélectionné les données du service de psychiatrie générale (PGE) et
de la Calypso, car elles correspondent à la même population hospitalière que celle de 1997 sous un
nom différent en raison des réorganisations qui ont eu lieu dans l’intervalle.
Si les scores sont élevés sur les mêmes échelles, ils sont de façon générale légèrement plus bas
dans l’étude actuelle, tout comme le score total.
Comparaison des résultats entre 2011 et 1997
PGE + CALYPSO (N=1070) Etude DUPA 1997 (N=101)
T0
TF
Diff.
T0
TF
Diff.
1070
101
1. Hyperactivité, agression
1.13
0.53
0.60
1.33
0.53
0.84
2. Lésions auto-infligées
0.90
0.27
0.64
0.92
0.13
0.78
3. Alcool, drogues
1.53
0.80
0.73
1.67
0.60
1.10
4. Cognition
0.78
0.63
0.15
0.84
0.58
0.22
5. Maladie physique
0.75
0.65
0.10
0.80
0.67
0.13
6. Délires, hallucinations
1.36
0.78
0.58
1.28
0.54
0.72
7. Dépression
1.92
1.21
0.70
2.12
1.28
0.80
8. Autres tr. mentaux
1.65
1.08
0.56
2.02
1.20
0.79
9. Relations sociales
1.73
1.31
0.42
2.02
1.44
0.60
10. Vie quotidienne
1.25
0.92
0.33
1.38
1.02
0.35
11. Conditions de vie
1.14
0.90
0.24
1.06
0.69
0.37
12. Occupations
1.38
1.09
0.29
1.18
0.83
0.31
13. Médication
1.14
0.68
0.46
1.17
0.74
0.49
Somme 13 échelles
16.67
10.85
5.82
17.79
10.25
7.50
Dans l’idée de comparer nos hôpitaux à d’autres, le tableau suivant compare la sévérité des
symptômes mesurés par l’instrument HoNOS entre notre étude et d’autres cohortes hospitalières
publiées dans la littérature internationale. Toutes les populations concernent des patients
hospitalisés dans des services de psychiatrie adulte. L’étude d’Andreas (2007) se base sur une étude
multicentrique d’hospitalisations dans onze hôpitaux psychiatriques allemands à des fins de
psychothérapie, celle de Goldney (1998) concerne un échantillon multicentrique de patients
hospitalisés dans six hôpitaux psychiatriques privés en Australie, celle de Page (2001) les données
hospitalières d’une étude faite dans un centre psychiatrique Australien. Dans tous les hôpitaux de
comparaison, la population traitée est très différente de la nôtre en termes de diagnostics, que ce
soit en 1997 ou lors du projet actuel. Tous les autres hôpitaux présentent une majorité de troubles
dépressifs (environ 60%), 10 à 15% de troubles anxieux, 10 à 15% de troubles de la personnalité et
très peu de troubles du spectre de la schizophrénie (3 à 15%). Les auteurs décrivent entre 20 et 50%
de données manquantes selon les cliniques.
25
Comparaison internationale des profils à l'admission
PGE et Calypso Andreas 2007 Goldney 1998 Page 2001
N
1070
1417
819
750
1. Hyperactivité, agression
1.13
0.74
0.87
0.69
2. Lésions auto-infligées
0.90
0.21
0.52
1.07
3. Alcool, drogues
1.53
0.26
0.86
0.63
4. Cognition
0.78
1.22
0.74
1.14
5. Maladie physique
0.75
1.21
0.77
1.00
6. Délires, hallucinations
1.36
0.11
0.43
0.32
7. Dépression
1.92
2.80
2.52
2.37
8. Autres tr. mentaux
1.65
2.97
1.72
2.29
9. Relations sociales
1.73
2.56
1.37
1.31
10. Vie quotidienne
1.25
1.84
1.16
0.90
11. Conditions de vie
1.14
0.70
0.45
0.17
12. Occupations
1.38
1.94
1.23
0.51
Somme 12 échelles
15.53
16.56
12.64
12.40
3.2
DESCRIPTION QUALITATIVE DU PROCESSUS DE MISE EN ŒUVRE
3.2.1 Communication
Dès la première réunion du groupe de projet au début de 2010, deux aspects importants de
communication étaient évidents: d’une part la crainte des collaborateurs d’utilisation des données à
des fins de répartition des ressources dans les unités, d’autre part la question plus générale en
psychiatrie du passage d'une tradition orale au relevée systématique de données plus objectives sur
l'état clinique du patient.
Les premières séances d’information ont été marquées par une certaine méfiance envers le
projet. Si la nécessité générale d’évaluer les traitements par des mesures objectives dans le contexte
social et économique actuel a été bien comprise, certains reproches ont été adressés: Dans le service
académique du secteur psychiatrique centre ayant l’habitude d’utiliser des outils de mesure objective
de façon routinière ou dans le cadre de recherches, la validité de l’instrument a été mise en question.
Quant à l’utilité de l’instrument pour le projet thérapeutique individuel, il était jugé comme trop
général, trop simple et réducteur pour la pratique. Dans les services des secteurs psychiatriques
Nord et Ouest, qui ont rejoint le DP-CHUV plus récemment et où l’activité académique est
moindre, les discussions ont porté sur le changement culturel qu’implique l’utilisation d’un outil
objectif. Les collaborateurs avaient l’impression de perdre du temps clinique et d’augmenter la
charge de travail administrative.
En conséquence, un soutien important a été effectué dans chaque service par les référents du
groupe de projet et des cadres intermédiaires convaincus auprès des équipes cliniques lors des
premiers mois de mise en œuvre. Par ailleurs, l’équipe de projet a revu et amélioré les messages clés
de sa communication. Ainsi, à fur et à mesure de la mise en œuvre, les craintes envers le projet se
sont estompées et l’utilisation de l’instrument HoNOS est rapidement entrée dans la routine.
3.2.2 Intégration dans les processus cliniques et organisationnels
La façon d’intégrer l’instrument dans la clinique quotidienne varie selon les services. Dans certaines
26
unités du Service Psychiatrique de l’Age Avancé, la cotation du score HoNOS fait l'objet d'une
discussion au sein des colloques pluridisciplinaires et est considérée utile pour communiquer sur
l'ensemble des problématiques du patient de façon multidisciplinaire. Dans le service de psychiatrie
générale, la cotation est faite par les médecins, la tentative initiale de coter les scores HoNOS lors
du bilan multidisciplinaire de prise en charge après l’admission a été abandonnée car jugée trop
coûteuse en temps. Le secteur psychiatrique Nord et le secteur psychiatrique Ouest ont également
exploré la possibilité d’utiliser l’instrument HoNOS dans les colloques pluridisciplinaires suivant
l’admission, notamment en binôme médico-infirmier. Certains médecins rapportent une utilité à
faire la cotation ensemble : «Le fait de discuter avec l’infirmier référent pour coter les échelles me fait percevoir
différemment la situation et découvrir des problèmes que j’ignorais ». « Cela prend beaucoup de temps si on n’a pas
toutes les informations à disposition. Si j’ai investiguée toute la problématique du patient, la cotation ne prend en effet
que cinq minutes. Le fait de savoir qu’il faut remplir HoNOS m’oblige à penser lors des premiers entretiens à faire
une investigation des problèmes sociaux et du logement ».
3.2.3 Formation et restitution de données aux collaborateurs
Au total, 140 collaborateurs ont participé aux formations (moitié médecins, moitié infirmiers et un
petit nombre d’assistants sociaux). Pendant les formations, l’échange autour de la vignette a suscité
chaque fois des vives discussions sur la problématique du patient. Il s’est avéré que les cliniciens ont
parfois de la peine à faire abstraction de leur formation théorique ou de leur appartenance à un
service d’une certaine idéologie de psychothérapie pour coter une échelle de façon objective. La
cotation des échelles 8, 11 et 12 à également soulevé de nombreuses discussions quant à la façon
d’interpréter le glossaire et a amené à des cotations assez disparates entre différents intervenants.
Ceci nous a incité à adapter la vignette de formation pour insister particulièrement sur ces échelles
afin qu’elles soient relevées de la façon la plus harmonieuse possible.
Pour adapter les formations aux besoins des cliniciens, nous leur avons proposé un
questionnaire d’évaluation qualitatif comprenant deux questions : « merci de citer deux choses qui
vous ont plu et qu’il faudrait maintenir dans cette formation » et « merci des citer deux choses qui
vous ont manqué et qu’il faudrait ajouter ». Seulement 21 personnes sur 140 (15%) ont retourné le
questionnaire. Il est ainsi difficile de l’évaluer de façon précise en raison du biais de sélection.
Toutes les personnes ont répondu à la question demandant de citer des choses positives, mais huit
n’ont pas mis d’élément à améliorer. La cotation commune de la vignette clinique, l’échange entre
les participants et l’aspect interactif, ainsi que la présentation des objectifs généraux du projet ont
été particulièrement appréciés. La formation a été jugée parfois trop longue, la documentation
distribuée trop importante et le temps passé pour coter ensemble la vignette clinique trop court par
rapport à l’introduction théorique. Nous avons ainsi légèrement adapté la formation en cours de
projet avec une introduction plus succincte ciblée sur les messages clés, laissant plus de temps pour
l’échange entre les participants lors de la cotation de la vignette.
Ainsi, l’ambiance générale pendant les formations comme le questionnaire d’évaluation vont
dans le même sens : les cliniciens apprécient plus d’échanger autour d’une situation clinique que
d’avoir trop d’information sur le contexte, tout en ayant besoin d’avoir des messages clairs le plus
succincts possibles sur l’utilisation des données qu’ils relèvent et la finalité du travail qu’ils font.
Les séances de restitution des données aux collaborateurs ont été conduites dans l’état d’esprit
d’une interprétation commune des données accompagnée d’un rappel des objectifs du projet et
d’une information sur son état d’avancement. Nous avons tenté d’utiliser les séances de restitution
de données dans un sens didactique dans le but d’habituer les cliniciens à des représentations
chiffrées de leurs patients sous une forme visuelle la plus attractive possible. Ces séances étaient
marquées par un intérêt certain des collaborateurs pour les données et un souhait d’avoir des
données plus précises pour leur unité spécifique. Elles ont provoqué de nombreuses propositions
intéressantes pour l’exploration plus approfondie des données.
Si l’équipe de projet a pu tenir sa promesse de restituer les données trois à quatre mois après le
début de l’implantation, la restitution de données de façon régulière tous les trois mois comme
27
initialement souhaité s’est avérée pour l’instant impossible dans notre contexte. L’avis des
collaborateurs quant à la régularité de restitution des données est très variable, les collaborateurs des
unités particulièrement motivés souhaiteraient avoir des restitutions de données presque en temps
réel, par exemple une fois par semaine, d’autres estiment qu’il suffit d’avoir une information tous les
6 à 12 mois.
28
4. DISCUSSION
4.1 RESULTATS QUANTITATIFS
4.1.1 Taux de restitution
Le taux de restitution global est meilleur dans les services ayant commencé à implanté l’instrument
plus tôt, mais les taux de restitution des secteurs Nord et Ouest sont sous-estimés pour des raisons
liées au système d’information. Ceci peut être attribué soit à la présence d’un système de contrôle
avec des rappels pour les données manquantes ou à une habitude plus grande à utiliser des outils
standardisés. Il n’est pas possible de juger qu’un service ou un autre aurait mieux travaillé, ceci
d’autant plus qu’il n’existe pas de façon universelle de juger l’exhaustivité du taux de retour. De
façon générale, au vu du grand changement culturel que l’évaluation de routine implique pour les
collaborateurs, le taux d’exhaustivité actuel se situant entre 75 est 99% à l’admission et entre 72 et
100% à la sortie, est excellent et démontre la faisabilité de la mise en œuvre de l’instrument de
routine dans notre contexte. Ces taux de restitution sont également très bons par rapport à d’autres
études du même type décrites dans la littérature. Un des facteurs qui a pu favoriser cela est le fait
de ne pas avoir demandé le consentement écrit du patient en considérant que l’évaluation par
l’instrument HoNOS fait partie de la bonne pratique clinique (Goldney, 1998).
Quant à l’exhaustivité des taux de restitution pour chaque échelle prise de façon individuelle, les
échelles pour lesquels le taux de restitution est le plus faible (échelle 8, « autres troubles mentaux » ;
échelle 9, « relations sociales » ; échelle 10, « vie quotidienne » ; échelle 11, « conditions de vie »; et
échelle 12, « occupations ») correspondent en partie à celles pour lesquelles la validité a été mise en
doute sur le plan international (Pirkis, 2005). L’échelle 8, « autres troubles mentaux » est sujet à des
interprétations variables (Andreas, 2007). Les échelles « conditions de vie » et « occupations » (11 et
12) sont problématiques en raison de leur complexité conceptuelle, car elles doivent être cotées sur
la base d’une interaction entre l’individu et le système qui l’entoure. La cotation peut varier en
fonction de l’entourage et des possibilités d’occupation à disposition (Trauer, 1999). L’échelle 4
« cognition » semble également soulever des difficultés, peut-être liées dans notre contexte à
l’utilisation de deux versions différentes du glossaire par les formateurs avec un manque de clarté
lors des formations.
Si la littérature internationale appuie le fait que certaines des échelles sont plus difficiles à coter,
ceci n’explique pas le fait que ces mêmes échelles soient mieux relevées à la sortie qu’à l’admission.
Ceci peut s’expliquer par le fait que certaines anamnèses à l’admission ne sont pas effectuées de
façon complète dans les trois jours, alors que le but de l’introduction de l’instrument vise à faire en
sorte que les collaborateurs fassent une anamnèse complète de la situation, y compris des aspects
sociaux. D’autres arguments vont dans ce sens : les échelles « hyperactivité et agression » et « lésions
auto-infligées » sont pratiquement toujours remplies, parce qu’il s’agit d’informations cruciales qui
sont toujours connues par tous les cliniciens. L’échelle « alcool et drogues » est mieux relevée à la
sortie qu’à l’entrée, échelle qui, par sa définition, n’est pas difficile à coter alors qu’il s’agit d’une
problématique qu’il est souvent difficile d’évaluer lors de l’admission.
Il s’agira à l’avenir sans doute de mieux préciser la façon de relever ces échelles, tout en insistant
sur la nécessité de faire une anamnèse exhaustive dans les trois jours après l’admission, signe d’une
bonne qualité des soins. Le fait d’avoir d’emblée une vue globale sur les problèmes des patients
permet de prendre des mesures pour les traiter rapidement dès l’admission. Des exemples sont
l’association d’une assistante sociale à la prise en charge en cas de difficultés sociales importantes,
ou la consultation par un alcoologue en cas de problèmes liés à l’alcool.
L’obtention de données exhaustives a été accomplie en partie grâce à un système de rappel des
29
données manquantes manuel qui ne pourra pas être poursuivi à long terme. L’expérience du secteur
Ouest montre qu’il est également possible d’obtenir une bonne exhaustivité des données grâce à
une attention importante de la part des cadres sur la tenue du dossier. Ainsi, dans la perspective
d’implantation d’un dossier patient informatisé, la question se pose si on souhaite introduire un
système de rappels automatisés des données manquantes ou insister sur la responsabilité des
médecins et infirmiers cadres dans la supervision de la tenue du dossier clinique.
4.1.2 Profils à l’entrée et résultats thérapeutiques
L’objectif de la mise en œuvre de l’instrument HoNOS est de trouver une mesure simple qui reflète
la sévérité de l’atteinte à la santé psychique de la population du DP-CHUV. Comme déjà montré
précédemment, le score global différencie peu les différentes populations et ne permet pas de
conclusions importantes (Bonsack, 2002). Les profils à l’entrée correspondent au profil clinique
auxquels on devrait s’attendre au vu de la mission des hôpitaux psychiatriques du DP-CHUV.
Quant aux résultats thérapeutiques, nous avons démontré qu’en moyenne, tous les patients
traités dans le DP-CHUV présentent une amélioration de leur état psychique en cours de séjour.
Les améliorations significatives les plus importantes en fonction de la classe diagnostique
correspondent aux problématiques qui peuvent être facilement améliorées par les divers traitements
à disposition à l’hôpital. Il faut garder en tête qu’il s’agit d’une amélioration globale des résultats
correspondant à l’ensemble de la population, dans laquelle pour certains individus la sévérité de
l’atteinte à la santé peut s’améliorer largement, pour d’autres elle reste stabilisée ou peut même
s’aggraver à l’hôpital sans que ceci soit un signe de mauvaise qualité des soins. Il existe des
problématiques pour lesquelles on ne peut pas s’attendre à une amélioration, une stabilité du score
pouvant déjà être considérée comme un signe positif, notamment chez des patients qui souffrent de
conditions dont le décours naturel est une aggravation progressive de l’état de santé (Trauer, 2010
Ch. 20). C’est typiquement le cas par exemple pour l’échelle « cognition » pour les démences. Ceci
soulève la question plus générale de la mesure d’un « bon » résultat thérapeutique pour les
personnes souffrant de troubles chroniques qu’il s’agit d’avoir en tête pour de futures études
concernant les traitements ambulatoires. En effet, certains soins psychiatriques ambulatoires,
comme par exemple le suivi intensif dans le milieu de vie du patient, peuvent avoir comme objectif
principal d’éviter des hospitalisations, sans pouvoir démontrer une différence mesurable par leurs
scores HoNOS (Trauer, 1999).
La différence des scores entre le secteur psychiatrique Centre et les secteurs psychiatriques Nord
et Ouest, ne s’explique pas par une différence dans la population. Dans la mesure où ces trois
secteurs ont la même mission de soins, les scores de chaque échelle devraient être comparables. Les
différences observées sont faibles et non significatives compte tenu de la large distribution des
valeurs autour de la moyenne. Néanmoins, il est possible que des habitudes de cotation différentes
se soient prises dans les différents services géographiquement éloignés, fait bien connu dans la
littérature internationale sous le nom de rater-drift. Une autre explication est l’organisation du
Service de Psychiatrie Générale en sections spécialisées pour des troubles psychiatriques spécifiques
qui entraîne un biais de sélection. Par exemple, des soignants travaillant dans le service spécialisé
dans les troubles dépressifs très habitués à la symptomatologie dépressive sévère pourraient avoir
une tendance à coter l’échelle « dépression » plus bas que des soignants travaillant dans un service
traitant l’ensemble du spectre des diagnostiques.
4.1.3 Comparaison des résultats au cours du temps et entres hôpitaux
Il est difficile de tirer des conclusions de la comparaison de la mise en œuvre actuelle et l’étude de
1997 en raison des changements organisationnels intervenus entre-temps. Cependant, cette
comparaison peut donner quelques indications quant aux attentes qu’on peut avoir pour la suite si
l’on dispose de mesures régulières.
30
Quant à la comparaison des profils à l’admission, le fait que les moyennes sur les échelles
« hyperactivité et agression » ainsi que « dépression » sont moins élevées pour les services adultes du
secteur psychiatrique centre à l’heure actuelle que lors de l’étude en 1997 semble en contradiction
avec l’hypothèse que l’hôpital psychiatrique traite des patients souffrants de troubles psychiatriques
de plus en plus sévères grâce aux développements des soins aigus ambulatoires. Mais ici encore, les
différences observées ne sont pas statistiquement significatives. Par ailleurs, l’étude en 1997 a été
faite dans un cadre de recherche, ce qui peut modifier les résultats par rapport à l’implantation de
routine à l’heure actuelle.
En cours de projet, l’ANQ a émis des recommandations pour mettre en œuvre l'instrument
HoNOS comme indicateur qualité pour tous les hôpitaux psychiatriques suisses dans les années à
venir. La comparaison de l’évolution des scores mesurés par l’instrument HoNOS à d’autres
hôpitaux psychiatriques sera ainsi une question importante. À défaut de littérature publiée à ce sujet
en Suisse pour l'instant, nous avons montré à titre d’exemple un tableau de comparaison de nos
résultats avec d’autres populations hospitalières de psychiatrie adulte publiées dans la littérature
internationale (Andreas, 2007; Goldney, 1999; Page, 2001). La comparaison est difficile, car
l’organisation des soins psychiatriques est étroitement liée au contexte historique et sociopolitique
local. La façon de coter l’instrument HoNOS peut varier en fonction de différences culturelles. Les
autres populations hospitalières ont des scores plus hauts sur l’échelle « dépression » et plus bas sur
l’échelle « délires et hallucinations » qui pourraient s’expliquer par le fait que tous ces hôpitaux ont
une proportion largement supérieure de personnes souffrant de troubles affectifs que de personnes
souffrant de troubles du spectre de la schizophrénie. On constate que nos moyennes des échelles
« hyperactivité et agression », « alcool et drogues » et « cognition », sont plus hautes que dans les
trois articles cités. Ces différences peuvent s'expliquer, tout comme la répartition des diagnostics,
par la mission publique des services hospitaliers du DP-CHUV par rapport à ces autres hôpitaux
qui sont décrits comme privés ou ayant une mission de psychothérapie. Cependant, à défaut d’une
connaissance plus précise des hôpitaux concernés et de comparaisons statistiquement plus solides, il
n’est pas possible d’en tirer des conclusions définitives.
La comparaison des résultats avec d’autres hôpitaux est sujette à caution étant donnée que les
similarités et les différences peuvent être dues à des vraies différences entre les populations des
patients, des différences entre les cliniciens qui font l’évaluation ou à une combinaison des deux
(Page, 2001). Ces inconvénients sont inhérents aux mesures hétéro-évaluées, raison pour laquelle il
est généralement conseillé de les associer à une échelle auto-évaluée par le patient. Par ailleurs, il
serait souhaitable de pouvoir discuter les résultats de façon conjointe avec les collègues concernés
des autres hôpitaux qui ont une bonne connaissance de leur organisation. Cependant, à condition
que les données HoNOS soient relevées de façon suffisamment uniforme, des indications simples
comme les classes d’âge, la classe diagnostique ou le pourcentage d’admissions non-volontaires
permettront probablement d’établir une certaine comparaison. Ces aspects devront être explorés
plus en détail dans les années à venir.
4.1.4 Limitations méthodologiques
Les données obtenues présentent des limitations méthodologiques.
Nous n’avons pas fixé de seuil d’exhaustivité pour exclure des données incomplètes. Il n’y a pas
de règle absolue à ce sujet. Certains auteurs excluent les données HoNOS des analyses si moins de
neuf voire moins de six échelles ont été remplies (Goldney, 1998).
La limitation principale concerne certainement la question de la qualité des données. Nous
n’avons pas effectué de tests formels de la reproductibilité inter-juge pour des raisons pragmatiques.
Cependant, toutes les formations ont été effectuées par les mêmes personnes et nous avons
effectué des rappels des règles de cotation lors des séances de restitution de données, en insistant
notamment sur les échelles difficiles à coter. La nécessité d'obtenir des données comparables dans
les différents hôpitaux est une problématique cruciale. Ces questions devront être adressées plus en
détail dans la suite du projet, ceci d’autant plus qu’au-delà de la phase projet, les formations à la
31
cotation de l’instrument devront être effectuées par des cadres internes aux services de façon
harmonieuse à travers tout le DP-CHUV. S’il existe un certain consensus dans la littérature qu’il
n’est pas possible d’envisager une qualité de données adéquate sans aucune formation, la façon
exacte de les conduire n’est pas tranchée de façon claire (Trauer, 2010 Ch. 21). Cependant, la
question de la qualité des données est une limite inhérente à la mesure des résultats de routine à
long terme qui, par définition, n’aura jamais une qualité de données aussi bonne qu’une recherche
de courte durée (Hawton, 1992).
D’autres sources de qualité de données insuffisantes peuvent être un faible enthousiasme à
participer si la décision de mesurer les résultats ne vient pas du service lui-même, des restitutions de
données jugées insatisfaisantes ou un soutien insuffisant pour la mise en œuvre à tous les niveaux
hiérarchiques (Smith, 2010). D’autres expériences ont montré que la mise en œuvre de mesures de
routine demande plus qu’une simple formation à la cotation d’échelle. Les cliniciens ainsi que les
cadres ont besoin d’avoir des explications sur l’utilité des mesures qui sont destinées à des besoins
divers à l’intérieur des services, aspects dont nous avons tenu compte dans le cadre de nos
formations.
Notre support actuel de relevé et de saisie des données peut être source d’erreurs et la nécessité
de soutenir le processus par un dossier clinique informatisé est évidente.
4.2
DISCUSSION DES RESULTATS QUALITATIFS
4.2.1 Acceptation par les cliniciens, intégration dans la routine clinique
L’attitude des collaborateurs du DP par rapport à la mise en œuvre de l’instrument HoNOS ainsi
que les discussions qui ont eu lieu dans le cadre des séances de communication correspondent aux
difficultés bien décrites dans la littérature scientifique internationale.
Depuis le début de la mesure de routine des résultats au milieu des années 90, il y a eu des
publications régulières concernant les sentiments des cliniciens sur ce sujet (Trauer, 2010 Ch. 19). Si
beaucoup acceptent l’idée de mesure sur le principe, on trouve parmi eux des avis très polarisés
pour ou contre la mesure de routine objective des résultats. Oldham et Sederer (2002) ont décrit
différents types d’objections à la mise en œuvre: 1) le temps et l'argent, 2) la méfiance envers le
système, 3) la perte de contrôle. Pour la question du temps (1), le seul prédicteur de la volonté de
mesurer les résultats de routine est que l'instrument ne soit pas perçu comme nécessitant trop de
temps pris sur la clinique. L’instrument HoNOS a été choisi dans ce but. La méfiance envers le
système (2) peut provenir de l'absence de fiabilité notoire des données relevées de routine de
manière générale, du manque de restitution des données aux cliniciens, de crainte que
l’administration restreigne leur liberté d’action ainsi que d’une méfiance sur l’utilisation exacte des
données. La perte de contrôle (3) se réfère au fait que les habitudes des cliniciens ne sont pas faciles
à changer. De manière générale, ils sont convaincus que la qualité des soins qu'ils prodiguent est
élevée et ils peuvent vivre le fait de devoir le documenter comme une disqualification et une
intrusion de l'administration dans la relation entre le patient et eux, surtout si l'utilité perçue pour
les projets thérapeutiques individuels est faible.
Le fait qu’une partie importante de la force de travail clinique puisse ne pas être très
enthousiaste à la mise en œuvre de mesures de résultats mérite une attention importante comme
nous l’avons fait dans le cadre de ce projet. Certaines objections, comme par exemple l’excès de
travail administratif, sont des arguments génériques qui peuvent être appliqués à n’importe quelle
innovation ou changement dans les habitudes de travail (Trauer, 2010 Ch. 19). Des doutes quant
aux propriétés psychométriques des instruments sont toujours faciles à exprimer et difficiles à
réfuter, dans la mesure où il n’existe aucun instrument de mesure en santé mentale qui soit parfait et
qu’il est impossible de développer un instrument ou un set d’instruments qui satisfasse tous les
acteurs impliqués dans toutes les circonstances. En effet, la demande de nouveaux instruments qui
seraient meilleurs néglige souvent les coûts nécessaires pour les développer par rapport à leur
32
bénéfice additionnel. De façon cohérente avec cette idée, l’équipe de déploiement du projet a
décidé de ne pas changer les échelles les plus controversées de l’instrument HoNOS en cours de
mise en œuvre et de rappeler plutôt que le but est simplement de s’assurer qu’une anamnèse
complète soit prise à l’entrée et à la sortie de l’hôpital.
Des objections plus pertinentes de façon générale et également dans notre contexte, sont les
questions d’absence d’utilité pour le projet thérapeutique individuel et d’absence de restitution de
données pertinentes. Si les cliniciens ne voient pas les données relevées comme cliniquement
pertinentes mais plutôt comme une façon de remplir des formulaires pour l’administration, le taux
de restitution ainsi que la qualité des données sont voués à être mauvais (Jacobs, 2010). L’utilité de
l’instrument HoNOS pour une évaluation au cas par cas est limitée, étant donné que sa
construction et sa simplicité amplifient les erreurs de mesure. Chaque dimension ne faisant l’objet
que d’une seule échelle, les erreurs d’appréciation ne sont pas compensées par des questions
multiples comme c’est le cas dans la plupart des échelles psychométriques plus détaillées qui sont
plus appréciées par les cliniciens individuels (Bonsack, 2002). L’instrument HoNOS est surtout
adapté pour évaluer la sévérité de l’atteinte à la santé psychique sur le plan d’une population locale
ou régionale. Cependant, il permet d’amener les cliniciens à une culture de l’évaluation des
populations.
Une restitution de données immédiate semble être une condition nécessaire mais non pas
suffisante pour percevoir une utilité à l’utilisation de l’instrument. Les cliniciens demandent des
rapports faciles à comprendre avec des résumés graphiques et narratifs et plus d’information et de
formation sur comment utiliser les résultats dans la pratique (Trauer, 2010 Ch. 19).
Dans notre contexte et à ce stade du projet, il est important de pouvoir produire des rapports
réguliers de façon automatique pour les mettre à disposition des cadres afin de favoriser la
discussion des données dans les services entre les médecins et infirmiers responsables et les
collaborateurs.
4.2.2 A quel coût ?
De manière générale, des mesures de résultats en psychiatrie doivent être valides, fiables, mais
également pratiques (Busch, 2002). La collection de routine de mesure de résultats peut être
coûteuse en termes d'argent et de temps pour les cliniciens et le système de santé. La question
fondamentale est de savoir si le temps des cliniciens est mieux utilisé pour soigner le patient ou
pour mesurer l'effet des soins (Slade, 2002).
Théoriquement, dans le cadre du projet, il s’agirait d’identifier le temps et les ressources
nécessaires pour pérenniser l'utilisation de l'indicateur comme source de données suffisamment
fiable et pertinente. Ceci est difficile sur le plan pratique car, s’il est possible de chiffrer les
ressources humaines engagées spécifiquement sur le projet, il est difficile d’estimer de façon précise
les autres ressources utilisées. Les coûts principaux pour les cliniciens sont le temps nécessaire pour
effectuer les mesures. Le temps utilisé par un collaborateur formé pour coter l’instrument HoNOS
est d’environ cinq minutes à condition qu’il ait fait une anamnèse exhaustive, ce qui est acceptable.
Il est difficile à mesurer le temps consacré par les infirmiers et médecins cadres à la communication
sur le projet, le soutien auprès des équipes, la formation et la discussion des données pour les
intégrer dans les activités quotidiennes. La façon la plus tangible par laquelle une organisation peut
montrer à ses collaborateurs qu’elle donne de l’importance à quelque chose est de s’assurer qu’il y a
du temps pour le faire (Trauer, 2010 Ch. 24). Au DP-CHUV comme ailleurs, ceci n’est jamais fait
pour les mesures de résultats de routine hormis les cas exceptionnels de projets de recherche limités
dans le temps. L’attente est que cette activité soit intégrée dans le travail habituel et qu’il ne s’agira
pas de travailler plus mais de façon plus intelligente. Cependant, spécialement quand la charge de
travail est élevée, ceci peut être perçu comme peu réaliste voire oppressif et une conséquence
probable est une compliance « alibi », qui a comme résultat une mauvaise qualité des données.
Les ressources utilisées pour produire des restitutions régulières et systématiques aux
collaborateurs, soit sous forme de rapports, soit oralement dépendent du degré d’automatisation
33
informatique de la procédure ainsi que de la coordination des compétences dans les domaines de la
clinique, de l’épidémiologie, de la statistique, de la méthodologie et de l’informatique médicale. Le
temps nécessaire pour comprendre les subtilités des systèmes d’information, d’extraire des
informations de façon manuelle des dossiers patients et de poursuivre des données manquantes est
sous-estimé de façon notoire dans ce type de démarche (Bayney, 2005).
4.3
PERSPECTIVES
4.3.1 Effet sur la qualité des soins
Les économistes de la santé ont tendance à être très enthousiastes aux initiatives de mesures de
résultats et, comme déjà décrit ci-dessus, il existe un large consensus sur le fait de mesurer de
routine les résultats thérapeutiques à des fins d’amélioration de la qualité et d’efficience des soins
(Jacobs 2010). Cependant, il n’y a pas d’évidence scientifique à ce jour que cette démarche est
effectivement utile pour améliorer la qualité des services. En théorie, le fait de pouvoir montrer des
données descriptives aux équipes cliniques et de comparer les pratiques entre les unités cliniques
devrait déclencher un processus d’identification des meilleurs pratiques de soins et d’optimisation
des processus cliniques qui améliorent à leur tour les résultats (Bayney, 2005). Cependant, les
cliniciens sont souvent sceptiques quant aux avantages de ce type de pratique. En plus, à l’évidence,
des mesures destinées à comparer des services entre eux nécessitent un climat d’ouverture et de
transparence dans une ambiance de confiance. Les études faites dans d'autres pays relèvent que les
cliniciens trouvaient que les informations dérivées des instruments étaient bienvenues, mais ils les
ont rarement incorporées dans leur processus décisionnel quotidien. Comme partout en médecine,
l’absence d’évidence ne veut pas non plus dire qu’il est impossible d’obtenir un effet sur la qualité
des soins comme semblent en témoigner certaines expériences isolées menées par des cadres
enthousiastes. Parmi les influences locales qui peuvent avoir un effet sur l’impact des mesures de
résultats, la présence et l’activité d’une ou de plusieurs personnes influentes qui assument le
leadership dans la mise en œuvre est cruciale. Beaucoup de succès de déploiement dans des régions
ou pays peuvent être attribués à l’impulsion et la vision d’un leader ayant une longue expérience
dans le domaine (Jacobs, 2010).
Afin de maintenir un effet sur la qualité des soins à long terme, il est nécessaire d’agir à
différents niveaux hiérarchiques (Slade, 2010) : au niveau de la clinique individuelle, l'intégration de
l’instrument dans le dossier patient informatisé prévu peut diminuer la sensation de travail
administratif excessif existant à l’heure actuelle et donner une meilleure vision du score individuel
aux cliniciens. Au niveau des unités de soins, des restitutions de données au niveau d’une petite
population à des fréquences élevées seraient souhaitables pour les interpréter dans les colloques
cliniques de l’unité. Si on souhaite que l’utilisation des mesures de résultat puisse être réellement
bénéfique pour les patients et la qualité des soins, il s’agit en théorie d’abord d’identifier des
mesures pour guider le traitement de patients spécifiques à petite échelle à l’aide d’un système
d’information qui permette de suivre l’impact dans la routine clinique en temps réel pour tous les
patients, avant d’utiliser les mêmes données à un niveau institutionnel large (Andrews, 2005).
Cependant, ceci n’est pas réaliste dans notre contexte et il sera nécessaire dans l'immédiat de tenir
compte du stade d'évolution de ce type de démarche, du système d'information et des ressources à
disposition. Il s’agira d’abord de produire des rapports au niveau des services qui soient utiles aux
cadres supérieurs.
4.3.2 Perspectives institutionnelles
Après cette première étape du projet, il s’agira désormais de prévoir l’intégration de l’instrument
HoNOS dans la routine de façon durable, que ce soit pour restituer des données régulièrement,
conduire les formations ou poursuivre l’effort de rendre l’instrument utile pour la qualité des soins.
34
Il s’agit du début d’un processus qui peut prendre plusieurs années, comme en témoignent les
expériences des pays les plus avancés en la matière (Pirkis, 2010).
Au niveau des formations, il s’agira d’organiser des formations internes aux services qui auront
comme mission d'assurer le maintien du relevé de routine du HoNOS de façon suffisamment
homogène dans tout le DP-CHUV. Il sera important de déterminer des personnes de référence
dans chaque unité de soins qui puissent servir de relais de formation et de communication auprès
des cliniciens. Dans le contexte universitaire du DP-CHUV, un potentiel intérêt de ces
collaborateurs peut être la participation à la recherche évaluative.
Afin de répondre aux attentes de planification des soins pour la direction du DP-CHUV, il s’agit
d’intégrer cet indicateur clinique dans les tableaux de bord hospitaliers. Des renseignements
réguliers sur les taux de restitution de l’instrument HoNOS peuvent témoigner de l’exhaustivité des
évaluations cliniques. Une fréquence d’une fois tous les trois mois est souhaitable pour les taux de
restitution. Une fréquence supérieure (une fois par mois) ne permet pas de donner une bonne
image du taux de retour à la sortie, car il faut qu’un nombre de patients significatifs soit déjà sorti de
l’hôpital au moment du relevé pour pouvoir l'apprécier. Quant à la description plus détaillée du
profil des patients et des résultats thérapeutiques, une fréquence d’une ou deux fois par année
semble suffisante pour donner une image globale de la population suivie et de son évolution au fil
des années.
Ces informations régulières devront permettre aux cadres supérieurs d’apprécier les aspects
cliniques globaux de leur population et leur évolution, en complément aux autres indicateurs
d’origine surtout administrative et financière.
4.3.3 Perspectives de recherche évaluative
Les données présentées permettent de faire un premier point de situation. Plusieurs travaux de
recherche complémentaires sont souhaitables pour approfondir les analyses, que ce soit sur la
même base de données, sur la base de données de l’année complète 2011, ou encore sur l’évaluation
par l’instrument HoNOS des équipes de psychiatrie mobile de l’adulte et de l’adolescent:
Il s’agira de confirmer que certaines échelles isolées de l’instrument HoNOS sont
particulièrement adaptées pour suivre l’évolution de certains groupes de patients.
La récolte des données intermédiaires à 30, 60 et 90 jours en cours de projet par le Service
Universitaire de Psychiatrie de l’Age Avancé, le Service de Psychiatrie Générale et le Centre
Psychiatrique du Nord Vaudois permettra de faire des analyses concernant les patients ayant des
durées de séjour particulièrement longues.
La question de la validité prédictive concernant l’utilisation des soins, notamment les liens entre
l’amélioration du score HoNOS et l’utilisation des ressources, mesurée par la durée moyenne de
séjour ou les réadmissions à l’hôpital, mériteraient une analyse plus détaillée. Un certain nombre
d’études sur la relation entre le score HONOS et la durée de séjour ont déjà été publiées. Elles
concluent que ce qui est probablement déterminant pour la durée de séjour n’est pas le score total,
mais certaines échelles spécifiques ou le nombre de problèmes graves à très graves (Trauer, 2010
Ch. 12; Bonsack, 2002).
L’Unité Hospitalière de Psychiatrie pour les Adolescents ayant également mis en œuvre
l'instrument HoNOS dans sa version pour enfants et adolescents (HoNOSCa), des analyses de ces
données sont également souhaitables.
Il s’agira de poursuivre le travail sur la capacité de l’instrument HoNOS à mesurer les résultats
non seulement pour des épisodes hospitaliers, mais également au cours de périodes de soins
comportant des hospitalisations et des traitements ambulatoires, notamment pour les patients
souffrant de troubles psychiatriques sévères qui utilisent différents types de ressources du DPCHUV. L’étude précédente à Lausanne en 1999 a déjà montré que ce qui est déterminant dans le
score HoNOS pour prédire l’accès aux soins hospitaliers n’est pas le score HoNOS global, mais
35
plutôt la présence simultanée de plusieurs problèmes graves à très graves (Bonsack, 2002). La
différenciation de l’accès et de l’utilisation des soins ambulatoires, hospitaliers et en urgence est
alors apparue comme une force de l’instrument HoNOS. Ceci ne peut pas être reproduit avec les
données actuelles uniquement hospitalières, et nécessitera des comparaisons avec des données
ambulatoires.
4.3.4 Et les patients ?
Qu’on les appelle les patients, utilisateurs ou consommateurs de soins, ils devraient être les premiers
bénéficiaires de toute démarche visant à améliorer la qualité des soins. Contrairement aux cliniciens
ambivalents, l’avis des utilisateurs des soins de santé ainsi que de leurs proches et généralement
positif par rapport à la question générale de mesures de résultats, pour la raison évidente que ceci
leur permet d’avoir leur mot à dire concernant les soins, notamment par exemple dans les
questionnaires de satisfaction (Trauer, 2010 Ch. 24).
A l’avenir, il s’agira idéalement de combiner l’utilisation d’un instrument simple hétéro-évalué
comme l’instrument HoNOS à un outil auto-évalué par le patient ainsi que les mesures de
satisfaction.
36
5. CONCLUSIONS
A ce stade, l’instrument HoNOS répond à la plupart des attentes par rapport à sa mise en place : La
mise en œuvre de cet indicateur clinique dans le contexte du DP-CHUV est faisable comme en
témoigne un taux d’exhaustivité tout à fait satisfaisant. La description des patients à l’aide des scores
HoNOS donne une vision globale synthétique de la clinique. Les évaluations permettent de
quantifier l’amélioration de l’état de santé en cours de séjour pour l’ensemble de la population
hospitalisée. Le score global de l’instrument est peu spécifique, mais pour chaque classe
diagnostique, l’amélioration clinique est reflétée dans certaines échelles en particulier. En principe,
l’instrument HoNOS devrait également permettre de suivre l’évolution de la population au cours du
temps. Cependant, un effort important sera à consacrer à l'organisation des formations à l’utilisation
de l'instrument de façon harmonieuse à travers le DP-CHUV.
Sur le plan pratique, il s'agira de mettre à disposition ces informations aux cadres supérieurs dans
les tableaux de bord hospitaliers: le taux de restitution permettra de juger de l'exhaustivité des
anamnèses faites lors de l'admission et de la sortie de l'hôpital. La description des profils cliniques et
des résultats thérapeutiques donnera une vision globale des caractéristiques cliniques de la
population suivie. Dans l'immédiat, en l'absence de possibilité de mettre à disposition des données
très régulièrement au niveau des unités, un rôle important incombera aux cadres pour poursuivre le
travail de motivation auprès des collaborateurs pour recueillir des données de qualité.
Sur le plan de la recherche évaluative en psychiatrie, plusieurs développements sont
envisageables, notamment en ce qui concerne le lien entre la durée moyenne de séjour et le score
HoNOS. Il s’agira également de préciser la capacité de l'instrument à prédire des trajectoires de
soins à travers non seulement les unités hospitalières, mais également ambulatoires.
Malgré le choix bien fondé d’un outil simple, scientifiquement validé et conforme aux
recommandations scientifiques internationales, la mise en œuvre est complexe. Elle peut être
améliorée de façon substantielle par une méthodologie de déploiement solide focalisée sur le
soutien et l’accompagnement du changement (Smith, 2010). Il s’agit de maximiser le soutien auprès
des cliniciens et des cadres, et de produire des rapports intéressants rapidement. Une mise en œuvre
des mesures de résultats de routine uniquement appuyée par un haut niveau hiérarchique sera
rarement efficace sans allouer des ressources de soutien de la procédure au niveau clinique (Jacobs,
2010).
Si les cliniciens sont un peu plus ambivalents que les administrateurs et financeurs par rapport
aux mesures de résultats, personne n’en discute sérieusement la base philosophique de fond: la
notion que les services de santé devraient fonctionner selon une façon scientifiquement démontrée
et essayer de mesurer de la façon la plus objective possible le progrès des patients est une évidence
dans l’ère de la médecine basée sur les preuves (Trauer, 2010 Ch. 24). Les planificateurs ont besoin
d’une meilleure information issue de la clinique pour planifier les services à un niveau global, les
cadres des services ont besoin d’informations pour argumenter l’utilité de leurs programmes et pour
identifier des domaines d’amélioration, les équipes cliniques souhaitent avoir plus de retour sur la
qualité de leur travail (Smith, 2010).
L’ancrage des mesures de résultats dans la culture des services de la santé mentale est un
processus évolutif sur plusieurs années. Les conditions nécessaires sont des directives claires, des
ressources suffisantes et un leadership fort (Trauer, 2010 Ch. 24). Ce qui est probablement le plus
important, c’est que la mesure des résultats doit être considérée comme ayant une valeur par les
cliniciens et les patients. Seulement si ces conditions sont remplies, la mesure des résultats de
routine peut renforcer la qualité des services de la santé mentale (Pirkis, 2010). Le défi le plus
important est probablement de s’assurer que les mesures ne perdent pas de vue leur but premier,
l’évaluation systématique de l’état de santé des patients afin de les soutenir dans leur voyage vers le
rétablissement.
37
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40
7. ANNEXE 1 : TABLEAU DE DESCRIPTION DE LA POPULATION
Description de la population
Toutes les
HoNOS entrée HoNOS sortie
admissions
N
%
N
%
N
%
2414
2154
1834
SD
49.1 20.0
47.2 SD 19.9
47.3 SD 19.5
Total
Moyenne d'âge (ans)
Classe d'âge (ans)
≤25
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
76-84
≥85
HoNOS entrée et
sortie (résultats)
N
%
1737
46.9 SD 19.4
244
452
471
414
247
231
212
143
10.1
18.7
19.6
17.1
10.2
9.6
8.8
5.9
214
425
434
358
212
201
188
122
9.9
19.8
20.2
16.6
9.8
9.3
8.7
5.7
201
382
382
301
192
148
135
93
11.0
20.8
20.8
16.4
10.5
8.0
7.4
5.1
192
373
364
287
175
138
125
83
11.1
21.4
21.0
16.5
10.1
7.9
7.2
4.8
Hommes 1133
Femmes 1281
46.9
53.1
1018
1136
47.3
52.7
882
952
48.1
51.9
834
903
48.0
52.0
252
421
517
380
98
196
44
506
982
10.4
17.4
21.5
15.7
4.1
8.1
1.8
21.0
40.7
236
425
512
378
102
193
43
265
878
11.0
19.7
23.8
17.5
4.7
9.0
2.0
12.3
40.8
206
398
487
350
90
186
40
77
708
11.2
21.7
26.6
19.1
4.9
10.1
2.2
4.2
38.6
191
384
465
327
87
173
36
74
666
11.0
22.1
26.7
18.8
5.0
10.0
2.1
4.3
38.3
35
745
1.4
30.9
32
676
1.5
31.4
27
582
1.5
31.7
26
544
1.5
31.3
913
37.8
795
36.9
663
36.2
630
36.3
75
3.1
68
3.2
49
2.7
47
2.7
12
305
0.5
12.6
10
284
0.5
13.2
9
263
0.5
14.3
8
255
0.5
14.7
Sexe
Diagnostic à la sortie
Organique (F0)
Substances (F1)
Sp. Schizo. (F2)
Humeur (F3)
Anxieux (F4)
Tr. Pers. (F6)
Autres
Manquants
Admissions non-volontaires
Mode de vie à l'admission
Sans information
Seul
Ménage privé à plusieurs (couple,
famille)
Seul avec assistance médicosociale
Seul avec assistance de
l'entourage
Foyer, institution
41
EMS
Internat
160
2
87
27
53
Sans domicile fixe
Autre
Manquant
Mode de vie à la sortie
Sans information
14
Seul 629
Ménage privé à plusieurs (couple,
familles) 741
Seul avec assistance médicosociale
53
Seul avec assistance de
l'entourage
10
Foyer, institution 328
EMS 217
Sans domicile fixe
72
Autre
22
Manquants 328
Niveau scolaire
Sans information 756
Scolarité en cours
19
Aucune scolarité menée à terme 156
Scolarité obligatoire 482
Apprentissage, maîtrise fédérale 377
Maturité, diplôme d'étude second.
sup.
91
Ecole prof., commerciale,
normale, tech,...
57
Université, haute école
99
Autre
8
Manquants 369
Mode d'arrêt du traitement
Sans information
43
D'un commun accord 1756
A l'initiative du soignant 106
Inter. à l'initiative du patient ou
famille (mineurs)
72
A l'initiative d'un tiers
6
Suicide
2
Décès
23
Déménagement
29
Fugue
40
Manquants 337
42
6.6
0.1
3.6
1.1
2.2
144
2
83
22
38
6.7
0.1
3.9
1.0
1.8
115
2
80
21
23
6.3
0.1
4.4
1.1
1.3
108
2
77
19
21
6.2
0.1
4.4
1.1
1.2
0.6
26.1
13
579
0.6
26.9
10
534
0.5
29.1
10
508
0.6
29.2
30.7
656
30.5
608
33.2
577
33.2
2.2
45
2.1
38
2.1
35
2.0
0.4
13.6
9.0
3.0
0.9
13.6
8
302
193
68
16
274
0.4
14.0
9.0
3.2
0.7
12.7
9
297
173
69
15
81
0.5
16.2
9.4
3.8
0.8
4.4
8
283
160
66
13
77
0.5
16.3
9.2
3.8
0.7
4.4
31.3
0.8
6.5
20.0
15.6
663
13
145
450
344
30.8
0.6
6.7
20.9
16.0
625
15
130
416
323
34.1
0.8
7.1
22.7
17.6
587
13
128
398
308
33.8
0.7
7.4
22.9
17.7
3.8
80
3.7
82
4.5
74
4.3
2.4
4.1
0.3
15.2
50
84
8
317
2.3
3.9
0.4
14.7
43
79
5
116
2.3
4.3
0.3
6.3
41
71
5
112
2.4
4.1
0.3
6.4
1.8
72.7
4.4
34
1585
90
1.6
27
82.3 1430
4.5
77
1.6
82.3
4.4
3.0
0.2
0.1
1.0
1.2
1.7
14.0
70
6
2
20
22
37
288
1.6 30
73.6 1510
4.2 83
3.2
0.3
0.1
0.9
1.0
1.7
13.4
70
5
2
13
13
32
76
3.8
0.3
0.1
0.7
0.7
1.7
4.1
68
5
2
12
11
32
73
3.9
0.3
0.1
0.7
0.6
1.8
4.2
8. ANNEXE 2 : GLOSSAIRES DE COTATION HONOS
43
Health of the Nation
Outcome Scales
HoNOS
Un objectif principal des services de santé publique est
d'améliorer significativement la santé et le
fonctionnement social des personnes souffrant de
troubles mentaux. La présente échelle a été développée
précisément pour évaluer à quelle point cet objectif est
atteint.
Les instruction d'utilisation, sous la forme de questions réponses, et le glossaire de cotation doivent être lus
avant l'utilisation de cet instrument.
Le HoNOS a été validé en anglais sur la base:
1 Des commentaires des praticiens sur les échelles
2 Des résultats de son utilisation sur 2000 patients
3 D'une comparaison avec des évaluations cliniques
indépendantes et avec d'autres échelles plus longues déjà
validées.
La validation de la version française est en cours.
HoNOS août 1996
Auteurs : J.K. Wing, R.H. Curtis, A.S. Beevor
Royal College of Psychiatris Research Unit
11 Grosvernor Crescent, London SW1X 7EE2
© Crown copyright
Adaptation française Charles Bonsack, MD, Centre de
Recherche Fernand Seguin, 7331 rue Hochelaga, H1N
3V2 Montréal (Québec) CANADA; Département
Universitaire de Psychiatrie Adulte (DUPA), Site de
Cery, 1008 Prilly - Lausanne, SUISSE.
•
Qu'est-ce que le HoNOS?
Il s'agit d'une série de 12 échelles, dont chacune mesure
des problèmes fréquents chez des patients qui consultent
un service de soins. L'échelle 13 est un ajout de
l'adaptation française.
•
Comment les résultats sont-ils mesurés par le
HoNOS?
En comparant la sévérité des problèmes évalués entre un
temps 1 et un temps 2.
•
Quelle période de temps faut-il évaluer?
Pour le HoNOS, vous jugez les symptômes du patient les
plus graves durant les deux dernières semaines. Si
l'épisode entier du patient a duré moins de deux
semaines, la date au Temps 2 montrera que l'épisode s'est
terminé plus tôt.
•
Combien de temps doit-il y avoir entre les
évaluations?
Le premier HoNOS de chaque patient est rempli après le
premier examen de l'épisode. Le second est rempli à la
fin de l'épisode ou après 3 mois si l'épisode dure plus
longtemps. En cas de doute, discutez-en avec le
superviseur.
•
Qui remplit le HoNOS?
Des praticiens formés du domaine de la santé mentale
(ci-après nommés les Evaluateurs).
•
L'information personnelle est-elle confidentielle?
Oui. Seules des données globales sont utilisées dans les
rapports. Les données socio-démographiques sont
essentielles, mais ne peuvent pas être utilisées pour
identifier les patients.
•
Quelle information doit être utilisée pour faire
l'évaluation?
Utilisez toute l'information à disposition, y compris les
dossiers et les rapports d'autres intervenants concernant
le patient.
•
Quand le HoNOS est-il rempli?
Immédiatement après l'examen habituel du patient.
•
•
Quelles questions faut-il poser au patient?
HoNOS n'est pas un entretien. Vous menez votre examen
de la manière habituelle.
Quelle est la procédure lorsque j'évalue la même
personne plus d'une fois?
Vous remplissez chaque évaluation sur une Fiche de
Cotation vierge, en prenant soin d'utiliser le même
identifiant pour le patient. Veuillez entrer vos initiales et
la date de l'évaluation.
•
Comment remplir la fiche de cotation du HoNOS?
On répond à la plupart des questions en se référant à la
définition du glossaire et en remplissant la case
correspondante de la fiche de cotation. Quand
l'information ne se réfère pas au glossaire (e.g. vos
initiales, dates, etc.), il y a un commentaire entre
parenthèse pour vous aider.
•
Comment savoir où coder un problème particulier
dans la Fiche?
HoNOS décrit les symptômes hiérarchiquement. Une
fois les symptômes évalués, ne les incluez pas une
deuxième fois dans la même fiche. Par exemple, si un
patient est déprimé et a été agressif, ne codez le
"comportement agressif" que dans l'échelle 1. En arrivant
à l'échelle 7, ne codez ensuite que la "dépression".
•
•
Que faire si deux problèmes de sévérité différente
sont présents sur la même échelle?
Celà arrive assez souvent, parce que chaque échelle
représente un large éventail de problèmes. Il faut alors
coder le problème le plus sévère survenu durant la
période considérée.
Dois-je enregistrer un diagnostic?
Oui, le diagnostic est utile pour l'analyse statistique des
résultats.
•
Pourquoi dois-je faire une seconde évaluation
lorsqu'un changement est peu vraisemblable?
Parce que:
(i) nous avons besoin de tester la capacité de l'échelle à
mesurer un état stable
(ii) nous avons besoin d'être capable de mesurer une absence
d'aggravation
(iii) il peut y avoir d'autres changements que l'état clinique
•
Que faire si les informations sont insuffisantes pour
faire une évaluation?
S'il vous est impossible de faire une estimation
documentée d'un item, ou s'il n'est pas applicable, utilisez
le code "9" dans le(s) case(s) de cet item.
•
Quels sont les objectifs et les interventions évaluées?
HoNOS ne définit pas d'objectifs ni ne spécifie les
interventions. Le HoNOS a pour objectif d'être un
insrument utilisable de routine.
•
Comment faire l'évaluation lorsqu'un problème
comme une violence grave ou une tentative de suicide
grave n'est survenue qu'une seule fois durant la
période considérée?
De tels évènements sont toujours codés "4", même s'ils
ne se produisent qu'une seule fois dans la période
considérée.
Questions fréquentes sur le HoNOS
Résumé des instructions de cotation
1) Coter chaque échelle dans l’ordre de 1 à 13
2) Ne pas inclure d’information évaluée dans un item
précédent, sauf pour l'échelle 10 qui est une évaluation
globale
3) Evaluer le problème le plus sévère survenu durant la
période considérée
4) Toutes les échelles ont le format suivant :
0 = pas de problème durant la période considérée
1 = problème mineur ne requérant pas d’intervention
2 = problème léger mais net
3 = problème modérément grave
4 = problème grave à très grave
Coter 9 si inconnu
Glossaire de cotation HoNOS
Coder 9 si inconnu ou non applicable
1
Comportement hyperactif, agressif, perturbateur ou
agité
Inclure toute agression quelle qu'en soit la cause (e.g.
drogues, alcool, démence, psychose, dépression, etc.).
0 Aucun problème de cette nature durant la période
considérée
1 Irritabilité, disputes, nervosité, etc. ne requérant pas
d’intervention.
2 Inclure les gestes agressifs comme bousculer ou
importuner autrui; les menaces ou agressions verbales;
les dommages mineurs à la propriété (e.g. casser une
tasse, une fenêtre) ; une hyperactivité marquée ou une
agitation.
3 Physiquement agressif envers autrui ou des animaux (à la
limite de la cotation 4); comportement menaçant ;
hyperactivité ou dommages à la propriété plus
importants.
4 Au moins une agression physique grave d'autrui ou
d’animaux; dommages graves à la propriété (e.g.
incendie); comportement gravement menaçant ou
obscène.
2 Lésions auto-infligées non accidentelles
 Ne pas inclure des blessures accidentelles (dues par
exemple à une démence ou à une déficience mentale
sévère) ; les problèmes cognitifs sont évalués à l’échelle
4 et les blessures à l’échelle 5.
 Ne pas inclure les maladies ou blessures directement
imputables à la consommation d’alcool évaluées dans
l’échelle 3 (e.g. une cirrhose du foie ou une blessure
suite à une conduite en état d’ivresse sont cotées dans
l’échelle 5).
0 Aucun problème de cette nature durant la période
considérée
1 Idées occasionnelles ou passagères d'en finir, mais peu
de risque; pas de lésions auto-infligées
2 Léger risque durant la période; inclure des lésions autoinfligées sans danger (e.g. égratignures au poignet).
3 Risque auto-agressif modéré durant la période
considérée; inclure les préparatifs (e.g. accumulation de
pilules).
4 Tentative de suicide grave et/ou lésion auto-infligée
grave durant la période considérée.
3
Troubles liés à la consommation de drogues ou
d’alcool
 Ne pas inclure les comportements agressifs ou
destructeurs dus à la consommation d’alcool ou de
drogues, cotés dans l'échelle 1.
 Ne pas inclure les maladies ou handicaps physiques dus
à l’alcool ou aux drogues, cotés dans l’échelle 5.
0 Aucun problème de cette nature durant la période
considérée
1 Un peu de laisser-aller, sans dépasser les normes
sociales.
2 Perte de maîtrise de la consommation de drogues ou
d’alcool, sans grave dépendance.
3 Nette dépendance à l'alcool ou aux drogues avec
d'importantes pertes de maîtrise de la consommation,
prise de risque sous l’influence de drogue ou d’alcool.
4 Le problème de drogue ou d’alcool est gravement
invalidant.
4 Troubles cognitifs
 Inclure les problèmes de mémoire, d’orientation et de
la pensée associés à tout autre trouble : troubles
d’apprentissage, démence, schizophrénie, etc.
 Ne pas inclure les problèmes temporaires (e.g. gueule de
bois) dus à la consommation de drogues ou d’alcool,
cotés à l’échelle 3.
0 Aucun problème de cette nature durant la période
considérée
1 Troubles mineurs de la mémoire ou de la pensée (e.g.
oublie parfois des noms).
2 Troubles de la mémoire ou de la pensée légers mais
manifestes (e.g. a perdu son chemin dans un endroit
familier ou n'a pas reconnu une personne familière);
parfois perplexe devant des décisions simples.
3 Nette désorientation dans le temps, l'espace ou sur la
personne; dérouté par des évènements banals; langage
parfois incohérent ; ralentissement mental.
4 Désorientation importante (e.g. incapable de reconnaître
des proches) ; risque d'avoir un accident ; langage
incompréhensible ; état confusionnel, stupeur.
Glossaire de cotation HoNOS
5
Troubles associés à une maladie physique ou un
handicap
Inclure les maladies ou handicaps, quelle qu’en soit la cause,
qui limitent ou empêchent le déplacement, ou diminuent la vue
ou l'audition, ou interfèrent autrement avec le fonctionnement
de la personne
 Inclure les effets secondaires des médicaments ; les effets de
drogues ou d’alcool ; les handicaps physiques dus à des
accidents ou les blessures liées à des troubles cognitifs, à la
conduite en état d’ivresse, etc.
 Ne pas inclure les troubles mentaux ou comportementaux cotés
dans l’échelle 4.
0 Aucun problème de santé physique durant la période
considérée.
1 Problème de santé léger durant la période (e.g. rhume,
chute bénigne, etc.).
2 Problème de santé physique limitant modérément la
mobilité et l’activité.
3 Diminution modérée des activités en raison d'un
problème de santé physique.
4 Incapacité physique grave ou totale en raison d'un
problème de santé physique.
6 Troubles liés aux hallucinations et délires
 Inclure les hallucinations et les délires sans tenir
compte du diagnostic.
 Inclure les comportement étranges ou bizarres liés à
des hallucinations ou des délires.
 Ne pas inclure les comportements agressifs ou
destructeurs dus à des symptômes psychotiques, codés à
l'échelle 1.
0 Absence d'hallucinations ou de délires durant la période
considérée
1 Croyances légèrement étranges ou excentriques sans
rapport avec les normes culturelles de la personne.
2 Des délires ou des hallucinations sont présents (e.g. voix,
visions), mais perturbent peu le patient ou génèrent peu
de comportements bizarres, i.e. cliniquement présent
mais léger.
3 Nettes préoccupations liées aux délires ou aux
hallucinations, provoquant une certaine détresse et/ou se
manifestant par un comportement clairement bizarre, i.e.
problème clinique modérément important.
4 L'état mental est gravement perturbé par des délires ou
des hallucinations, avec un impact important sur le
patient.
7 Troubles liés à l’humeur dépressive
 Ne pas inclure l’hyperactivité ou l’agitation, cotées dans
l’échelle 1.
 Ne pas inclure les idéations suicidaires ou les tentatives
de suicide, évaluées dans l'échelle 2.
 Ne pas inclure les délires ou les hallucinations, cotés à
l’échelle 6.
0 Aucun problème liés à une humeur dépressive durant la
période considérée
1 Humeur morne; ou légers changements d'humeur
2
3
4
8
Dépression légère mais nette (e.g. sentiments de culpabilité,
perte d'estime de soi)
Dépression avec sentiments de dévalorisation inadéquats ;
préoccupé par des sentiments de culpabilité.
Dépression grave ou très grave avec d'importants sentiments de
culpabilité ou d’auto-accusation.
Autres troubles mentaux et comportementaux
 Évaluer seulement le trouble le plus sévère NON évalué dans les
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
0
1
2
3
4
échelles 6 et 7 de la manière suivante :
Spécifier le type de trouble en mettant la lettre appropriée :
phobie ;
anxiété ;
obsessionnel-compulsif ;
lié au stress ;
dissociatif ;
somatoforme ;
alimentaire ;
sommeil ;
sexuel ;
autre, spécifier.
Aucun de ces troubles durant la période considérée
Trouble mineur seulement.
Un trouble est cliniquement présent à un niveau léger (e.g. le
patient maîtrise ses troubles dans une certaine mesure)
Détresse ou crise occasionnelle, avec perte de maîtrise sur les
troubles (e.g. doit éviter toute situation provocatrice d'anxiété,
a dû appeler un voisin à l'aide, etc.) i.e. niveau modérément
grave de trouble.
Un trouble grave empêche la plupart des activités.
9

Problèmes pour établir des relations sociales significatives
Inclure les problèmes (dans la famille et/ou dans un réseau
social plus large) dus à un retrait actif ou passif des relations
sociales et/ou à des relations négatives, destructrices ou
nuisibles.
0
1
2
Aucun problème significatif durant la période
Problèmes légers non cliniques.
Problèmes nets pour établir des relations significatives : le
patient se plaint et /ou le problème est évident pour autrui.
Problèmes majeurs persistants dus à un retrait actif ou passif
des relations sociales et/ou à des relations qui n'apportent peu
ou pas de réconfort ni de soutien.
Isolement social important et pénible, lié à une incapacité à
communiquer socialement et/ou à un retrait des relations
sociales.
3
4
Glossaire de cotation HoNOS
10 Problèmes liés aux activités de la vie quotidienne
Évaluer le niveau global de fonctionnement dans les activités
de la vie quotidienne, (e.g. problèmes avec les soins personnels
de base comme manger, se laver, s’habiller, aller aux
toilettes ; évaluer aussi les tâches complexes comme la gestion
du budget, l’organisation du logement, l’occupation et les
loisirs, la mobilité et l’utilisation des transports, les achats, le
développement personnels, etc.).
 Inclure tout manque de motivation pour l’utilisation les
ressources d’entraide, car cela contribue à abaisser le niveau
global de fonctionnement.
 Ne pas inclure l’absence de possibilité de pratiquer des
habiletés et compétences, évaluées dans les échelles 11-12.
0
1
2
3
4
Aucun problème durant la période considérée ; capable de bien
fonctionner dans tous les domaines.
Problèmes mineurs seulement (e.g. négligent, désorganisé).
Soins personnels adéquats, mais absence de performance
importante dans une ou plusieurs tâches complexes (voir plus
haut).
Problème majeur dans un ou plusieurs domaines des soins
personnels (manger, se laver, s’habiller, aller aux toilettes)
ainsi qu’une incapacité majeure à effectuer plusieurs tâches
complexes.
Handicap ou incapacité majeure dans tous ou presque tous les
domaines des soins personnels et des tâches complexes.
11 Problèmes liés aux conditions de vie
 Évaluer la sévérité globale des problèmes liés à la qualité des
conditions de vie.
Les besoins matériels de base sont-ils comblés (chaleur,
lumière, hygiène) ? Si c’est le cas, y-a-t-il de l’aide pour
s’adapter au handicaps et un choix de possibilités pour utiliser
les compétences et en développer de nouvelles ?
 Ne pas évaluer le niveau du handicap fonctionnel lui-même,
évalué à l’échelle 10.
NB : Évaluer le logement habituel du patient. S’il est
hospitalisé transitoirement, évaluer le domicile du patient. Si
l’information n’est pas disponible, coter 9.
0
1
2
3
4
Le logement et les conditions de vie sont acceptables : ils
aident à maintenir tout handicap coté à l’échelle 10 au niveau
le plus bas possible, et facilitent l'autonomie.
Le logement est raisonnablement acceptable, malgré la
présence de problèmes légers ou transitoires (e.g. emplacement
non idéal, n'a pas la préférence de l’usager, la nourriture ne
plaît pas, etc.).
Problème significatif avec un ou plusieurs aspects du logement
et/ou de l’environnement (e.g. choix restreint ; l’équipe ou le
logeur ne savent pas vraiment comment limiter le handicap ou
comment aider à préserver les compétences existantes ou en
développer de nouvelles).
Problèmes de logement multiples et perturbants (e.g. certains
aménagements de base sont absents) ; l’environnement a peu
ou pas de moyens pour améliorer l’autonomie du patient.
Le logement est inacceptable (e.g. manque d’aménagements de
base, le patient risque d’être expulsé ou est sans abri, ou vit
dans des conditions qui sont par ailleurs intolérables),
aggravant les problèmes du patient.
12 Problèmes liés l’occupation et aux activités
 Évaluer le niveau global de problèmes liés à la qualité de
l’environnement de jour. Y-a-t-il de l’aide pour s’adapter aux
handicaps, et des possibilités pour maintenir ou améliorer les
compétences et les activités occupationnelles et de loisir ?
Considérer les facteurs tels que la stigmatisation sociale,
l’absence d’une équipe qualifiée, le manque d’accès à des
services de soutien (e.g. personnel et équipement de centres de
jour, ateliers, clubs sociaux, etc.).
 Ne pas évaluer le niveau du handicap fonctionnel lui-même,
évalué à l’échelle 10.
0
1
2
3
4
L’environnement quotidien du patient est acceptable : il aide à
maintenir tout handicap coté à l’échelle 10 au niveau le plus
bas possible, et facilite l'autonomie.
Problèmes mineurs ou temporaires (i.e. virement de chèque en
retard) : services adéquats à disposition, mais pas toujours au
moment voulu, etc.
Choix limité d’activités ; manque excessif de tolérance (e.g.
entrée d’une bibliothèque ou d’un bain public injustement
refusée, etc.) ; handicapé par l’absence d’adresse permanente ;
soutien insuffisant des proches ou des intervenants
professionnels ; encadrement de jour efficace à disposition,
mais dans un horaire très limité.
Insuffisance marquée de services qualifiés à disposition pour
aider à diminuer le niveau de handicap existant ; pas de
possibilités d’utiliser des compétences existantes ou d’en
acquérir de nouvelles ; services non qualifiés difficiles d’accès.
L'absence totale de toute possibilité d’avoir des activités de
jour aggrave les problèmes du patient.
13 Problèmes dans la prise de médication psychiatrique
 Évaluer le niveau d'assiduité dans la prise de médication
psychiatrique. Faut-il rappeler à la personne de prendre la
médication? Doit-on lui rappeler ses rendez-vous pour un
injection dépôt?
 Ne pas évaluer la prise d'autres types de médicaments.
 Ne pas tenir compte d'une prise excessive de médicaments
visant à l'auto-destruction (à coter à l'échelle 2).
0
1
2
3
4
Aucun problème: prend régulièrement la médication
psychiatrique, de la manière prescrite et sans aide.
Est assidu la plupart du temps et/ou nécessite quelques rappels.
Prend irrégulièrement la médication psychiatrique et/ou
requiert une intervention fréquente pour assurer une prise
régulière
La prise de médicament est très irrégulière et/ou nécessite un
suivi permanent pour assurer la prise de médicament.
Refuse toute médication et toute aide pour la prise de
médicaments.
Health of the Nation Outcome Scales 65+ – Version Française (HoNOS 65+ F)
INSTRUCTIONS DE COTATION
Jugez les symptômes du patient les plus graves durant
la semaine dernière. Si deux problèmes de sévérité
différente sont présents sur une même échelle, cotez le
problème le plus sévère survenu durant la période
considérée. Si un problème sévère, comme une
violence importante ou une tentative de suicide grave,
surviennent pendant la période évaluée, cotez-le « 4 »,
même s’il ne se s’est produit qu’une seule fois.
Cotez chaque échelle dans l’ordre de 1 à 13. N’incluez
pas d’information évaluée dans une échelle précédente,
sauf pour l’échelle 10 qui est une évaluation globale.
Evaluez le problème le plus sévère survenu durant la
période considérée.
Toutes les échelles ont le format suivant :
0 = pas de problème durant la période évaluée
1 = problème mineur ne requérant pas d’intervention
2 = problème léger mais net
3 = problème modérément grave
4 = problème grave à très grave
Cotez 9 si inconnu ou non applicable.
GLOSSAIRE DE COTATION
1. Troubles du comportement (p.ex. comportement
hyperactif, agressif, perturbateur ou agité, non
collaborant ou opposant)
Inclure tous les comportements quelle qu’en soit la
cause, p.ex. démence, médicaments, alcool, psychose,
dépression, etc.
Ne pas inclure les comportements bizarres, cotés à
l’échelle 6.
0.
1.
2.
3.
4.
Aucun problème de cette nature pendant la période
évaluée.
Irritabilité occasionnelle, disputes, agitation, etc.
mais généralement calme et collaborant, et ne
requérant aucune intervention spécifique.
Inclut des gestes agressifs, p.ex. bousculer ou
importuner les autres, et/ou des menaces ou
agressions verbales ; dommages mineurs à des
objets ou à la propriété (p.ex. casser une tasse,
une
fenêtre) ;
hyperactivité
ou
excitation
marquées ;
agitation
et/ou
déambulation
intermittentes (le jour ou la nuit) ; collaboration
fluctuante, nécessitant des encouragements et de
la persuasion.
Physiquement agressif envers autrui (n’atteignant
pas le niveau 4) ; dommages à la propriété plus
importants ou destruction de biens ; attitude
fréquemment
menaçante ;
hyperactivité
ou
agitation plus sévère et/ou persistante (p.ex. jour et
nuit), associée ou non à une déambulation ;
collaboration problématique, opposition à l’aide ou
l’assistance.
Au moins une agression physique grave vis-à-vis
d’autrui (au delà du niveau 3) ; comportement
destructeur majeur et/ou persistant (p.ex.
incendie) ; comportement menaçant sévère et
persistant ; hyperactivité ou agitation très
importante, désinhibition sexuelle ou autres
comportements inappropriés (p.ex. uriner et/ou
déféquer délibérément de manière inappropriée) ;
agitation
et/ou
déambulation
pratiquement
constante ; problèmes graves liés à un
comportement non-compliant ou opposant.
2. Automutilations non-accidentelles
Ne pas inclure les blessures accidentelles (p.ex. dues
à une démence ou à une déficience mentale sévère) ;
tout problème cognitif est coté à l’échelle 4 et les
blessures à l’échelle 5.
Ne pas inclure une maladie ou une blessure
directement imputable à la consommation de
médicaments ou d’alcool cotées à l’échelle 3 (p.ex.
cirrhose du foie ou blessure résultant d’une conduite en
état d’ivresse cotées à l’échelle 5).
0.
1.
2.
3.
4.
Aucun problème de cette nature pendant la période
évaluée.
Idées d’automutilation ou de suicide passagères,
mais peu ou pas de risque pendant la période.
Léger risque pendant la période ; inclut des
pensées ou des propos d’automutilation ou de
suicide plus fréquents (incluant des idées
d’automutilation passives, telles que ne pas éviter
une situation potentiellement létale, p.ex. traverser
la route).
Risque modéré à sévère d’automutilation
délibérée ; inclut des pensées ou des propos
d’automutilation fréquents ou persistants; inclut des
préparatifs, p.ex. accumulation de médicaments.
Tentative de suicide et/ou automutilation délibérée
pendant la période.
3. Problèmes liés à la consommation de
médicaments ou d’alcool
Ne pas inclure les comportements agressifs ou
destructeurs dus à la consommation d’alcool ou de
médicaments, cotés à l’échelle 1.
Ne pas inclure les maladies ou les handicaps
physiques dus à la consommation d’alcool ou de
médicaments cotés à l’échelle 5.
Ne pas inclure la consommation accidentelle d’alcool
ou de médicaments, p.ex. dans le contexte d’une
démence, lorsque les problèmes cognitifs sont cotés à
l’échelle 4 et que la maladie ou le handicap en résultant
est coté à l’échelle 5.
Canuto A, Weber K, Gold G, et al.
Structured Assessment of Mental Health Status in Psychogeriatrics: Validity of the French HoNOS65+.
Can J Psychiatry. 2007; 52(1):37-45.
1
0.
1.
2.
3.
4.
Aucun problème de cette nature pendant la période
évaluée.
Un peu de laisser-aller, mais sans dépasser les
normes sociales.
Perte
de
maîtrise
occasionnelle
de
la
consommation d’alcool ou de médicaments, mais
pas de problèmes sérieux.
Besoin marqué ou dépendance à l’alcool ou les
médicaments, avec de fréquentes pertes de
contrôle, ébriété, etc.
Conséquences graves ou incapacités résultant de
l’abus d’alcool et de médicaments.
interfère avec le niveau de fonctionnement de la
personne (p.ex. la douleur).
Inclure aussi les effets secondaires des médicaments ;
les effets de médicaments ou de l’alcool ; les handicaps
physiques résultant d’accidents ou de blessures autoinfligées associés à des problèmes cognitifs, etc.
Ne pas inclure les troubles mentaux ou
comportementaux cotés à l’échelle 4.
0.
1.
4. Troubles cognitifs
Inclure les problèmes d’orientation, de mémoire et de
langage associés à tout autre trouble : démence,
déficience mentale, schizophrénie, etc.
Ne pas inclure les problèmes transitoires (p.ex. gueule
de bois) qui sont clairement associés à la
consommation d’alcool ou de médicaments cotés à
l’échelle 3.
0.
1.
2.
3.
4.
Aucun problème de cette nature pendant la période
évaluée.
Troubles mineurs de l’orientation (p.ex. quelques
difficultés d’orientation temporelle) et/ou de
mémoire (p.ex. quelques oublis mais encore
capable d’apprendre activement de nouvelles
informations), pas de trouble apparent du langage.
Légers troubles d’orientation (p.ex. désorientation
temporelle fréquente) et/ou de mémoire (p.ex.
troubles d’apprentissage de nouvelles informations,
telles que des noms, des souvenirs d’événements
récents, déficit interférant avec les activités de la
vie quotidienne) ; difficulté à trouver son chemin
dans un environnement nouveau ou non familier ;
capable de saisir des informations verbales
simples mais quelques difficultés pour comprendre
et/ou exprimer un langage plus complexe.
Troubles
modérés
de
l’orientation
(p.ex.
généralement désorienté dans le temps et souvent
dans l’espace) et/ou de la mémoire (p.ex. oubli
rapide d’informations nouvelles, seul le matériel
surappris est retenu, incapacité occasionnelle de
reconnaître des personnes familières) ; a perdu
son chemin dans un lieu familier, troubles majeurs
du langage (expression et/ou compréhension).
Désorientation sévère (p.ex. est constamment
désorienté dans le temps et dans l’espace, et
parfois par rapport aux personnes) et/ou déficit
sévère de la mémoire (p. ex. seules des bribes
d’information sont encore accessibles, perte des
informations tant anciennes que récentes,
incapacité à apprendre toute nouvelle information,
incapable de manière constante de reconnaître ou
de nommer des amis ou des membres de la famille
proche) ; aucune communication n’est possible à
travers le langage ou personne inaccessible à la
parole.
2.
3.
4.
6. Troubles liés aux hallucinations et/ou délires (ou
fausses croyances)
Inclure les hallucinations et les délires (ou les fausses
croyances) sans tenir compte du diagnostic.
Inclure les comportements étranges ou bizarres
associés à des hallucinations ou des délires (ou des
fausses croyances).
Ne pas inclure les comportements agressifs,
destructeurs ou hyperactifs dus à des hallucinations et
délires (ou fausses croyances) cotés à l’échelle 1.
0.
1.
2.
5. Problèmes liés à une maladie physique ou un
handicap
Inclure maladie et handicap, quelle qu’en soit la cause,
qui limite la mobilité, diminue la vue ou l’audition ou
Aucun problème significatif sur le plan de la santé
physique, des handicaps ou de la mobilité pendant
la période évaluée.
Problèmes de santé mineurs (p.ex. un rhume) ;
une altération de la vue et/ou de l’audition (mais
encore capable de fonctionner de manière efficace
avec des lunettes ou un appareil auditif).
Problèmes de santé physique limitant légèrement
les activités et/ou la mobilité (p.ex. diminution de la
distance parcourue à pied, avec une certaine perte
d’indépendance) ; altération modérée de la vue
et/ou de l’audition (baisse du niveau de
fonctionnement malgré une utilisation appropriée
de lunettes ou d’appareil auditif), risque de chute
présent mais faible, sans chute à ce jour ; troubles
associés à des douleurs légères.
Problèmes de santé physique associés limitant
modérément les activités et/ou la mobilité (p.ex.
mobilité possible seulement avec une canne, un
déambulateur ou avec de l’aide) ; trouble de la
vision et/ou de l’audition plus sévère (n’atteignant
pas le niveau 4) ; risque important de chute (une
ou plusieurs chutes) ; troubles associés à des
douleurs modérées.
Problèmes majeurs de santé physique limitant
sévèrement les activités et/ou la mobilité (p.ex.
dépendant d’une chaise ou alité) ; trouble sévère
de la vision et/ou de l’audition (p.ex. aveugle ou
sourd) ; risque élevé de chutes et une ou
(généralement) plusieurs chutes à cause d’une
maladie physique ou d’un handicap ; troubles
associés à des douleurs sévères ; présence d’une
altération du niveau de conscience.
3.
Absence de délires ou d’hallucinations pendant la
période évaluée.
Croyances légèrement étranges ou excentriques
sans rapport avec les normes culturelles de la
personne.
Délires ou hallucinations (p.ex. voix, visions)
présents, mais perturbant peu le patient ou
générant peu de comportements bizarres, càd
problème cliniquement présent mais léger.
Préoccupations marquées liées aux délires ou
hallucinations, provoquant une détresse certaine
et/ou se manifestant par un comportement
Canuto A, Weber K, Gold G, et al.
Structured Assessment of Mental Health Status in Psychogeriatrics: Validity of the French HoNOS65+.
Can J Psychiatry. 2007; 52(1):37-45.
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4.
clairement bizarre, càd problème cliniquement
modérément sévère.
Etat mental et comportement gravement perturbés
et péjorés par les délires et/ou hallucinations,
impact majeur sur le patient et/ou sur son
entourage, càd problème cliniquement sévère.
7. Troubles liés à l’humeur dépressive
Ne pas inclure l’hyperactivité ou l’agitation cotées à
l’échelle 1.
Ne pas inclure les idées ou tentatives suicidaires,
cotées à l’échelle 2.
Ne pas inclure les délires ou hallucinations, cotés à
l’échelle 6.
Coter les problèmes associés (p.ex. modification du
sommeil, de l’appétit ou du poids ; symptômes anxieux)
à l’échelle 8.
0.
1.
2.
3.
4.
Aucun problème associé à une humeur dépressive
pendant la période évaluée.
Humeur morose, ou seulement des modifications
mineures de l’humeur.
Dépression
légère
mais
nette,
mesurée
subjectivement et/ou objectivement (p.ex. perte
d’intérêt et/ou de plaisir, manque d’énergie, perte
de l’estime de soi, sentiments de culpabilité).
Dépression modérée mesurée subjectivement
et/ou objectivement (symptômes dépressifs plus
marqués).
Dépression sévère sur des bases subjectives et/ou
objectives (p.ex. perte profonde d’intérêt et/ou de
plaisir, préoccupations liées à des idées de
culpabilité ou d’inutilité).
8. Autres troubles mentaux et comportementaux
Evaluer seulement le trouble clinique le plus sévère
non coté aux échelles 6 et 7.
Spécifier le type de trouble en mettant la lettre
appropriée :
A phobie
B anxiété
C obsessionnel-compulsif
D surménage, tension
E dissociatif
F somatoforme
G alimentaire
H sommeil
I
sexuel
J autre, spécifier
0.
1.
2.
3.
4.
Aucun de ces troubles pendant la période évaluée.
Trouble mineur cliniquement non significatif.
Un trouble est cliniquement présent mais
d’intensité légère, p.ex. problème occasionnel,
patient maintenant un certain contrôle et/ou n’étant
pas excessivement perturbé.
Trouble cliniquement modérément sévère, p.ex.
plus fréquent, plus perturbant et avec des
symptômes plus marqués.
Trouble grave et persistant qui domine ou affecte
sérieusement la plupart des activités.
9. Problèmes pour établir des relations sociales
significatives
Problèmes liés aux relations sociales identifiés par le
patient et/ou évidents pour les soignants ou l’entourage.
Coter le problème le plus sévère lié à un retrait actif ou
passif, ou une tendance à dominer les relations
sociales et/ou une tendance à avoir des relations pas
soutenantes, destructrices ou nuisibles pour le patient.
0.
1.
2.
3.
4.
Aucun problème significatif pendant la période
évaluée.
Trouble mineur cliniquement non significatif.
Problèmes nets pour établir, maintenir ou s’adapter
aux relations de soutien (p.ex. à cause d’un
comportement contrôlant ou suite à des relations
difficiles, abusives ou un vécu d’exploitation),
difficultés nettes, mais légères, reportées par le
patient et/ou évidentes pour autrui ou les
soignants.
Problèmes majeurs persistants dans les relations ;
conflits modérément sévères ou problèmes
identifiés dans la relation par le patient et/ou
visibles pour autrui ou les soignants.
Difficultés sévères associées aux relations sociales
(p.ex. isolement, retrait, conflit, abus) ; tensions et
stress majeurs (p.ex. menace de rupture de la
relation).
10. Problèmes liés aux activités de la vie
quotidienne
Evaluer le niveau global de fonctionnement dans les
activités de la vie quotidienne : p.ex. des problèmes
avec les soins personnels de base comme manger, se
laver, s’habiller, aller aux toilettes ainsi qu’avec des
tâches complexes telles que la gestion du budget, les
loisirs, l’utilisation des transports, etc.
Inclure tout manque de motivation pour l’utilisation des
ressources d’entraide car cela contribue à une baisse
du niveau de fonctionnement global.
Ne pas inclure l’absence de possibilité pour mettre en
pratique des habiletés et des compétences, cotée aux
échelles 11 et 12.
0.
1.
2.
Aucun problème pendant la période évaluée ;
bonne capacité à fonctionner de manière adéquate
dans toutes les activités de base (p.ex. continent,
ou capable de gérer l’incontinence de manière
appropriée, capable de manger et de s’habiller de
manière autonome) et dans les activités complexes
(capable de conduire ou d’utiliser les transports
publics, de gérer ses affaires financières de
manière appropriée).
Problèmes mineurs seulement, qui n’ont pas de
conséquences significativement néfastes; p.ex.
négligence,
légère désorganisation, quelques
signes suggérant des difficultés mineures à
effectuer des tâches complexes mais encore
capable d’y faire face de manière efficace.
Soins personnels et activités de base adéquats
(bien que parfois sur sollicitation), mais difficultés
avec les tâches complexes (p.ex. problèmes
d’organisation pour préparer un repas ou une
boisson, diminution des intérêts personnels,
particulièrement dans des situations à l’extérieur du
domicile, problèmes de conduite automobile, dans
Canuto A, Weber K, Gold G, et al.
Structured Assessment of Mental Health Status in Psychogeriatrics: Validity of the French HoNOS65+.
Can J Psychiatry. 2007; 52(1):37-45.
3
3.
4.
les transports publics ou dans les jugements
financiers).
Problèmes nets dans un ou plusieurs domaines
des soins personnels de base (p.ex. besoin d’une
certaine surveillance pour l’habillage et pour
manger, incontinence urinaire occasionnelle ou
continence uniquement si incité à se rendre
régulièrement aux toilettes), incapacité à effectuer
plusieurs tâches complexes.
Incapacité majeure ou totale dans tous ou presque
tous les domaines requérant des habiletés simples
et complexes (p.ex. besoin de surveillance
constante pour manger et s’habiller, incontinences
urinaire ou fécale fréquentes).
11. Problèmes liés aux conditions de vie
Evaluer la sévérité globale des problèmes liés à la
qualité des conditions de vie, le logement et aux
routines domestiques, en tenant compte des
préférences du patient et du degré de satisfaction par
rapport à cette situation. Est-ce que les besoins de
base sont comblés (chauffage, éclairage, hygiène) ? Si
oui, est-ce que l’environnement physique favorise
l’indépendance et minimise les risques, et offre-t-il un
choix de possibilités pour faciliter l’utilisation des
compétences existantes et en développer des
nouvelles ?
Ne pas inclure le niveau de handicap fonctionnel coté
à l’échelle 10.
Evaluer le lieu de vie habituel du patient. S’il est
hospitalisé transitoirement, évaluer le domicile du
patient. Si l’information n’est pas disponible, coter
9.
0.
1.
2.
3.
4.
Le logement et les conditions de vie sont
acceptables ; ils aident à ne pas renforcer tout
handicap coté à l’échelle 10, de minimiser les
risques et de favoriser l’autonomie. Le patient est
satisfait de son logement.
Le logement est raisonnablement acceptable,
malgré quelques problèmes légers ou passagers
liés essentiellement aux préférences du patient
plutôt qu’avec n’importe quel problème ou risque
associé à son environnement (p.ex. l’emplacement
n’est pas idéal, il n’a pas la préférence de l’usager,
la nourriture proposée ne plaît pas).
Les besoins de base sont comblés mais il y a des
problèmes significatifs avec un ou plusieurs
aspects du logement et/ou du régime alimentaire
(p.ex. absence de moyens adaptés pour optimiser
la fonctionnalité, tel que escaliers, ascenseurs, ou
autres problèmes d’accès) ; peut constituer des
risques pour le patient (p.ex. blessures) qui
pourraient être réduits.
Problèmes multiples et perturbant avec le
logement ; certains aménagements de base sont
absents (p.ex. chauffage insuffisant ou pas fiable,
absence de possibilité de cuisiner, installations
sanitaires
inadéquates),
conditions
de
l’environnement physique comportant clairement
un risque pour le patient.
Logement
inacceptable ;
p.ex.
manque
d’aménagements de base, conditions de vie
insécures ou intolérables, aggravant l’état du
patient et/ou l’exposant à un risque élevé de
blessures ou à d’autres conséquences néfastes.
12. Problèmes liés aux occupations
Evaluer le niveau global des problèmes liés à la qualité
des occupations journalières. Y-a-t-il de l’aide pour
s’adapter aux handicaps et des possibilités pour
maintenir ou améliorer les habiletés sociales et activités
occupationnelles ?
Considérer les facteurs tels que la stigmatisation
sociale, l’absence d’une équipe qualifiée, le manque
d’accès à des services de soutien, p.ex. personnel et
équipement de centres de jour, clubs sociaux, etc.
Ne pas évaluer le niveau de handicap fonctionnel luimême, coté à l’échelle 10. Evaluer la situation
habituelle du patient.
0.
1.
2.
3.
4.
L’environnement quotidien du patient est
acceptable ; il aide à ne renforcer aucun handicap
coté à l’échelle 10 et favorise l’autonomie.
Problèmes mineurs ou temporaires, p.ex. services
adéquats à disposition mais pas toujours au
moment voulu pour le patient.
Choix limité d’activités ; p.ex. soutien insuffisant
des proches ou de professionnels ; encadrement
de jour efficace à disposition mais dans un horaire
très limité.
Insuffisance marquée de services qualifiés et de
soutien à disposition pour aider à optimiser le
niveau d’activité et d’autonomie ; peu ou pas de
possibilités de se servir de ses capacités
existantes ou d’en acquérir des nouvelles ;
services non qualifiés difficiles d’accès.
Absence totale de toute possibilité d’avoir des
activités de jour aggravant les problèmes du
patient, ou refus du patient des services offerts qui
pourraient améliorer sa situation.
13. Problèmes liés à la prise de médication
psychiatrique
Evaluer le niveau d’assiduité dans la prise de
médication psychiatrique. Faut-il rappeler à la personne
de prendre la médication ? Doit-on lui rappeler ses
rendez-vous pour une injection dépôt ?
Ne pas inclure la prise d’autres types de médicaments.
Ne pas inclure une prise excessive de médicaments
visant à l’autodestruction, à coter à l’échelle 2.
0.
1.
2.
3.
4.
Aucun problème pendant la période évaluée,
patient prend régulièrement la médication
psychiatrique, de la manière prescrite et sans aide.
Patient est assidu la plupart du temps et/ou
nécessite quelques rappels.
Patient prend irrégulièrement la médication
psychiatrique
et/ou requiert une intervention
fréquente pour assurer une prise régulière.
La prise de médicament est très irrégulière et/ou
nécessite un suivi permanent pour assurer la prise
de médicament.
Refuse toute médication et toute aide pour la prise
de médicaments.
Canuto A, Weber K, Gold G, et al.
Structured Assessment of Mental Health Status in Psychogeriatrics: Validity of the French HoNOS65+.
Can J Psychiatry. 2007; 52(1):37-45.
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Feuille de score - HoNOS 65+ F
Répondre à l’aide du glossaire de cotation. Juger les symptômes du patient les plus graves durant
la semaine dernière.
Coter chaque échelle dans l’ordre de 1 à 13. Coter 9 si inconnu ou non applicable.
1
Troubles du comportement
0
1
2
3
4
9
2
Automutilations non-accidentelles
0
1
2
3
4
9
3
Problèmes liés à la consommation de médicaments ou d’alcool
0
1
2
3
4
9
4
Troubles cognitifs
0
1
2
3
4
9
5
Problèmes liés à une maladie physique ou un handicap
0
1
2
3
4
9
6
Troubles liés aux hallucinations et/ou délires
0
1
2
3
4
9
7
Troubles liés à l’humeur dépressive
0
1
2
3
4
9
8
Autres troubles mentaux et comportementaux
0
1
2
3
4
9
Spécifier le trouble :
A B C D E F G H I J
9
Problèmes pour établir des relations sociales significatives
0
1
2
3
4
9
10
Problèmes liés aux activités de la vie quotidienne
0
1
2
3
4
9
11
Problèmes liés aux conditions de vie
0
1
2
3
4
9
12
Problèmes liés aux occupations
0
1
2
3
4
9
13
Problèmes liés à la prise de médication psychiatrique
0
1
2
3
4
9
Canuto A, Weber K, Gold G, et al.
Structured Assessment of Mental Health Status in Psychogeriatrics: Validity of the French HoNOS65+.
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