La myélodysplasie, une anémie causée par une moelle osseuse

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La myélodysplasie, une anémie
causée par une moelle osseuse
dysfonctionnelle
par Diane Roger-Achim
M. Dumont, 76 ans, a consulté votre collègue pour cause de fatigue. La revue des systèmes était négative. À l’examen, le médecin a noté que le patient était pâle. Les résultats de sa formule sanguine (hémogramme) n’étaient pas normaux – hémoglobine (Hb): 96 g/l; globules rouges (GR) : 2,67 x 1012/l
(diminués); volume globulaire moyen (VGM): 110 fl (augmenté); indice de déviation du volume érythrocytaire (IDVE) : 14,9; formule leucocytaire différentielle: augmentation du nombre de monocytes.
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L’augmentation du nombre de monocytes vous a intrigué. Vous avez suivi les étapes d’une évaluation
de base (voir l’article sur la macrocytose), c’est-à-dire réticulocytes, acide folique sérique, vitamine B12,
TSH, ALT et AST, ainsi qu’électrophorèse des protéines. À part les réticulocytes, dont le nombre était réduit, tous les autres résultats se sont avérés normaux. Quelle est donc cette anémie?
Quand envisager la présence
d’une myélodysplasie ?
Quels sont les modes
de présentation ?
On doit l’envisager :
quand l’anémie s’accompagne d’un
nombre de réticulocytes bas ;
i quand d’autres lignées sont aussi
atteintes ;
i surtout quand on note, sur le frottis sanguin, une macrocytose (VGM
presque toujours entre 100 fl et 110 fl,
mais l’anémie normocytaire n’élimine pas nécessairement la myélodysplasie)1, des anomalies des globules rouges (acanthocytes) ou une
monocytose ;
i après s’être assuré que le bilan ferreux, la vitamine B12 et l’acide folique
sont normaux.
Plusieurs patients n’ont pas de
symptômes au moment de la découverte, souvent fortuite, de la myélodysplasie. Cette maladie peut se présenter comme une pancytopénie,
mais, plus souvent, seulement sous la
forme d’une anémie macrocytaire ou
i
La Dre Diane Roger-Achim, omnipraticienne, exerce à l’Unité de médecine
familiale du CLSC des Faubourgs, de
Montréal.
parfois normocytaire. À noter que les
granulocytes peuvent être défectueux
même lorsque leur nombre est normal. Lorsque la maladie est avancée
et que la neutropénie est grave, les patients contractent des infections bactériennes qui sont une cause importante de décès. Même s’il y a cytopénie
dans le sang périphérique, la moelle
est, en général, cellulaire et souvent
Quand envisager la présence d’une myélodysplasie :
i
quand l’anémie s’accompagne d’un nombre de réticulocytes bas ;
i
quand d’autres lignées sont aussi atteintes ;
i
surtout quand on note, sur le frottis sanguin, une macrocytose (VGM
presque toujours entre 100 fl et 110 fl, mais l’anémie normocytaire
n’élimine pas nécessairement la myélodysplasie), des anomalies des
globules rouges (acanthocytes) ou une monocytose ;
i
après s’être assuré que le bilan ferreux, la vitamine B12 et l’acide folique
sont normaux.
Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 10, octobre 2003
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CENTRE
HOSPITA
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IER DU Q
HÉMAT
UÉBEC
OLOGIE
GÉNÉR
ALE
❐ STAT
❐ ROUTINE
DIAGNO
STIC
Fatigue
HÉMATO
LOGUE
TECHNIC
IENNE
E
✓
✓
✓
N C A D R É
Définition de la myélodysplasie
C’est un ensemble de maladies des cellules souches de la moelle osseuse caractérisées par une
hématopoïèse inefficace. En effet, non seulement la moelle ne réussit pas à porter à maturation
un nombre suffisant de globules rouges, mais les globules produits sont aussi de mauvaise qualité. On constate une apoptose prématurée des cellules souches et des cellules arrivées à maturité2. Souvent, d’autres lignées sont également atteintes. En général, la myélodysplasie est une
maladie primaire, mais elle peut être secondaire à une chimiothérapie, à une radiothérapie antérieure ou à une exposition à un produit toxique, tel que le benzène.
Les patients se situant dans les premières classes ont, en général, un meilleur pronostic
et moins de risque que la maladie évolue vers une leucémie4. Récemment, on a retiré la
classe 4 pour l’inclure dans les leucémies, et on propose d’inclure la classe 5 dans les syndromes myéloprolifératifs. Ces nouvelles propositions ne sont toutefois pas encore adoptées
par tous les hématologues.
Cependant, cette classification a été retravaillée en vue d’y inclure d’autres données, notamment des données cytogénétiques, afin de pouvoir mieux évaluer le pronostic. Selon la nouvelle
classification publiée en 1997 (Prognostic Scoring System5), les patients sont répartis en groupe
à faible risque, à risque intermédiaire 1 et 2 et, enfin, à haut risque. La classification FAB demeure utile lorsque les études cytogénétiques ne sont pas disponibles.
En 2000, un groupe de travail international a proposé des critères standardisés pour évaluer la
réaction au traitement de cette maladie, critères qui pourront être utilisés dans des études prospectives et permettre une meilleure analyse et comparaison6.
hypercellulaire. Cependant, l’érythropoïèse y est inefficace, contrairement
à l’aplasie médullaire où la moelle est
acellulaire.
4,7 – 6
4,2 – 5,
6
Hb g/l
140 – 18
0
120 – 16
0
HT
0,42 – 0,
52
0,37 – 0,
47
VGM fl
80 – 10
0
HGM pg
27 – 32
CHGM
g/l
✓
320 – 37
0
IDVE
PLT
X 10 9/l
❐ SÉDIMENTAT
11,5 – 15
,5
150 – 45
0
ION
mm/h
N. ABS
OLU
X 10 9/l
NEUTR
O
LYMPH
O
Une classification
La classification FAB (franco-américano-britannique) remonte à 1976. Elle est basée sur le
pourcentage de blastes dans le sang et dans la moelle, ainsi que sur la présence ou l’absence
de monocytes dans le sang et de sidéroblastes en anneau dans la moelle (tableau I).
4,5 – 10
,5
ERCS
X 10 12/l
✓
La prévalence
La prévalence de la maladie augmente avec l’âge, l’âge médian dans les séries publiées étant
de 65 ans. On la retrouve plus souvent chez les personnes de plus de 70 ans et, plus rarement,
chez celles de moins de 50 ans. L’incidence annuelle est de 89 cas pour 100 000 chez les patients
de plus de 80 ans3. Chez la personne âgée, cette maladie est un peu plus fréquente que la leucémie myéloïde aiguë. Le nombre d’hommes atteints est plus grand que celui de femmes. Les
patients présentant une myélodysplasie ont tendance à développer une leucémie myéloïde aiguë, mais souvent ils meurent de vieillesse ou d’infection avant cette transformation.
LCKS
X 10 9/l
✓
MONO
ÉOSINO
BASO
2,3 – 7,
6
0,5 – 4
0,09 – 0,
97
0 – 0,55
0 – 0,1
À l’examen
physique, il n’y a pas de signes spécifiques. On peut retrouver les signes
associés à la présence d’une anémie,
comme la pâleur ou la dyspnée.
L’hépatosplénomégalie ou la lymphadénopathie sont rares, sauf dans
le cas de certaines myélodysplasies,
comme la leucémie myélomonocytaire chronique.
Plusieurs patients n’ont pas de symptômes au moment de la découverte, souvent fortuite, de la
myélodysplasie. Cette maladie peut se présenter comme une pancytopénie, mais, plus souvent,
seulement par une anémie macrocytaire ou, parfois, normocytaire.
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I
Classification FAB de la myélodysplasie
Classe
1
2
3
4
82
5
Anémie réfractaire ( 1 % de blastes dans le sang
et 5 % dans la moelle)
Anémie réfractaire avec des sidéroblastes
en anneaux dans la moelle ( 1 % de blastes
dans le sang et 5 % dans la moelle)
Anémie réfractaire avec un excès de blastes
( 5 % de blastes dans le sang et de 5 % à 20 %
de blastes dans la moelle)
Anémie réfractaire avec un excès de blastes
en transformation ( 5 % dans le sang
et de 20 % à 30 % de blastes dans la moelle)
Leucémie myélomonocytaire chronique
(une des quatre formes précédentes avec, en plus,
la présence d’un grand nombre de monocytes
dans le sang et dans la moelle)
Diagnostic différentiel
Le diagnostic de la myélodysplasie n’est pas facile à établir. En effet, même les signes repérés au niveau de la
moelle osseuse ne sont pas toujours spécifiques. Il est important d’écarter en premier lieu une déficience en vitamine B12 et en acide folique, l’utilisation de certains médicaments, surtout de l’acide valproïque, et des agents
antiviraux prescrits en cas d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). On trouvera au tableau II
une liste d’affections dont la présentation hématologique
se rapproche de celle de la myélodysplasie.
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II
Le diagnostic différentiel
de la myélodysplasie,
les autres causes de cytopénie1
Anémie normocytaire sans leucopénie
Aplasie pure des globules rouges (dans ce cas,
les réticulocytes ne sont pas seulement moins
nombreux, mais presque absents).
Anémie normocytaire avec pancytopénie
i
Maladies congénitales ;
i
Toxicité de certains médicaments et de l’alcool ;
i
Suppression de la moelle par un virus
(VIH, parvovirus B 19, etc.) ;
i
Infiltration de la moelle
(lymphomes, cancer, leucémie, fibrose) ;
i
Hypersplénisme ;
i
Hémoglobinurie nocturne paroxystique.
Anémie macrocytaire
Voir l’article Macrocytose et carence en acide folique et en
vitamine B12 du Dr Alex Chatelier, dans ce numéro.
Quand adresser les patients
à un hématologue ?
Tous les patients jeunes, ainsi que les personnes plus
âgées en bonne santé, devraient être adressés à un hématologue et devraient probablement se soumettre à une
étude de la moelle pour confirmer le diagnostic et la gravité de l’atteinte. Par contre, on peut se contenter de garder en observation les patients âgés malades, surtout ceux
qui ne souffrent que d’anémie, sans atteinte des autres li-
Tous les patients jeunes, tout comme les personnes plus âgées en bonne santé par ailleurs, devraient être adressés à un hématologue et devraient probablement se soumettre à une étude de
la moelle pour confirmer le diagnostic et la gravité de l’atteinte.
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Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 10, octobre 2003
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Le traitement
Le traitement dépend de la gravité de la maladie, de
l’âge du patient et surtout de son état de santé. Plusieurs
études sont en cours. On est encore à la recherche de traitements efficaces. Seule une greffe de moelle osseuse peut
offrir un traitement définitif et améliorer le pronostic, mais
il entraîne une forte morbidité et ne garantit pas l’absence
de récidive. La greffe de moelle convient en général aux patients de moins de 60 ans, dont le pronostic selon la classification est sombre et qui ne présentent pas d’autres maladies débilitantes.
Pour le patient atteint d’une forme de myélodysplasie,
qui, selon le pronostic, permet une longue survie, la chimiothérapie est rarement utile et peut même aggraver son
état. On devrait plutôt observer ces patients, traiter les
symptômes par des transfusions de globules rouges ou de
plaquettes ou par des antibiotiques, au besoin. Bien qu’on
ait également essayé des traitements avec des facteurs de
croissance hématopoïétique, les résultats n’ont pas été spectaculaires. L’érythropoïétine, à dose élevée (150 U. par voie
sous-cutanée, trois fois par semaine) et soutenue, a aidé
certains patients en réduisant le besoin de transfusions7.
Lorsque le patient présente une maladie à un stade plus
avancé selon le classement, des traitements de chimiothérapie peuvent s’avérer utiles. Plusieurs protocoles de recherche sont en cours, dont un se fondant sur l’utilisation
de la thalidomide8. Il n’en reste pas moins qu’on décide
souvent de traiter uniquement les symptômes chez les
patients très âgés, surtout s’ils présentent d’autres maladies sous-jacentes et s’ils risquent de ne pas supporter le
traitement.
Le suivi
Le médecin de famille peut se charger du suivi des patients qu’on a décidé de garder en observation. Le suivi
comprend des vérifications de la formule sanguine complète, à intervalles de trois mois, un traitement rapide des
infections, l’administration du vaccin antigrippal et antipneumococcique, ainsi que des transfusions de globules
rouges ou blancs et de plaquettes, au besoin. c
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Myelodysplasia an anemia due to bone marrow dysfunction. Myelodysplastic syndrome is a hematopoieticstem cell
disorder characterized by ineffective hematopoiesis and peripheral cytopenias. The natural history of these syndromes
ranges from more indolent forms of disease spanning years,
to those with a rapid evolution to acute myelogenous
leukemia. Consider myelodysplasia after having ruled out
iron, B12 and folic acid deficiency, in a macrocytic anemia
with low reticulocytes, (although it can be normocytic), when
other line cells are diminished.
Key words: myelodysplastic syndrome, treatment, diagnosis.
Formation continue
gnées, puisqu’on sait que, de toute façon, on ne traitera
que les symptômes.
Mots clés : syndrome myélodysplasique, traitement, diagnostic.
Bibliographie
1. Goldman L, Bennet JC. Cecil Textbook of Medicine. 21e éd. WB
Saunders Company ; 2000.
2. Albitar M, Manshouri T, Shen Y, Liu D, Beran M, Kantarjian HM,
et al. Myelodysplastic syndrome is not merely “preleukemia”. Blood,
2002 ; 100 (3) : 791-8.
3. Williamson PJ, Kruger AR, et coll. Establishing the incidence of myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 1994 ; 87 : 743.
4. Sanz GF, Sanz MA, et coll. Two regression models and scoring system for predicting survival and planning treatment in myelodysplastic syndromes. Blood 1989 ; 74 : 395.
5. Greenberg P, Cox C, et coll. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997 ; 89 : 2079.
6. Cheson BD, Beneth JM, et coll. Report of an international working
group to standardize response criteria for myelodysplastic syndrome.
Blood 2000 ; 96 : 3671-4.
7. Hellstrom-Lindberg E. Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17 studies.
Br J Haematol 1995 ; 89 : 67-71.
8. Tsirigotis P, Venetis E, Rontogianni D, Dervenoulas J, Kontopidou F,
Apostolidis Thalidomide in the treatment of myelodysplastic syndrome with fibrosis. Leuk Res oct 2002 ; 26 (10) : 965-6.
Date de réception : 22 avril 2003.
Date d’acceptation : 26 août 2003.
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