Insuffisance Cardiaque
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Insuffisance Cardiaque Rafid Haidar Sommaire Traitement insuffisance chronique Dysfonction systolique Diurétiques spironolactone ACE ARB Anti-Calciques Beta-Bloqueurs Digitale Defibrillateur Me I’m short of breat Vito Corleone Infarctus antérieure FE 32 % HTA Orthopnée, dyspnée effort II/V Prend deja lasix 10 mg die,altace 5 mg die, cardizem 240 mg die, asaphen RR 22 sature 97 % a.a. 104/70 pouls 85 Poumons cretip base droite ,TVC 6 cm, B3, OMI Creat 145 Vito Corleone Augmenter furosemide ( oui/non ) Augmenter Ramipril ( oui/non ) Cesser diltiazem ( oui/non ) Ajouter beta-bloquer ( oui/non ) Ajouter digitale ( oui/non ) Ajouter aldactone ( oui/non ) Ajouter metolazone ( oui/ non ) Augmenter Furosemide ? Augmenter dose unique Si oui par combien Jusqu a quelle dose Die , bid ou tid Quelle est la dose minimale Bigger is Better Augmenter dose avant de mettre bid Minime dose efficace 20-40 mg ( plutôt 40 mg ) Dose max efficace 80 mg si crèat normale 160-200 mg si IRC Peut donner deuxième dose si dose max atteint Non absorbé si IC decompensé Lasix en IC Furosemide Marche Moins Bien en Insuffisance Cardiaque Augmenter dose ad diurèse ( die ) Après ça bid Des fois Furosemide marche pas Pauvre bioavailabilité Pauvre absorption ( oedeme intestinale ) Changer pour bumetanide Ajouter HCTZ ou aldactone ou metolazone Spironolactone ( RALES ) N = 1663 NYHA IV/IV ou III/IV (mais IV/IV dans les derniers 6 mois) Créatinine < 220 K+ < 5.0 10 % avait beta-bloquers Mortalité 36 vs 45 % après 2 ans Chance d’ hyperkaliémie ( plus que 5.5 ) 5.5 % avec 12.5 mg 24 % avec 75.0 mg Importance IRC sur Hyperkaliémie Si creat > 133 35 % Si creat > 220 64 % Hyperkalemie Ontario Prescription de Aldactone avec ACE Avant RALES ( 1999 ) 30 / 1000 patients prescrit Admissions hyperkaliémie 4.0 / 1000 Mortalité hyperkaliémie 0.7 / 1000 Après RALES ( 2001 ) 149 / 1000 patients prescrit Admissions 11.0 / 1000 Mortalité 2.0 / 1000 Conclusion Aldactone IC sévère Donne pas si IRC Bon si hypokaliémie avec furosémide ACE Est ce que sévérité ( IC ) et important Severité Dose Créatinine Age Race Sévérité ACE aide tout les sévérités DOSE Études randomisé ont toujours utilisé mega doses Does Size Matter Ron Jeremy , YES NETWORK , NO ATLAS , MAYBE NETWORK TRIAL Aucune difference ATLAS TRIAL Lisopril (2.5 – 5.0) vs (30-35 mg) 3200 patients Pas de différence en mortalité (primary endpoint ) Moins de hospit pour IC ( sec. Endpoint ) Plus de insuffisance rénale et étourdissements Taux de discontinuation égale Dose Si possible haute dose Si non la plus haute dose tolère Creatinine Si créatinine moins de 220 mmol/L pas de problème Si plus que 220 mmol/L utilise avec caution Age Jeanne Calment 122 ans Commencé l’escrime a 85 ans Vélo ad 100 ans Vécu seul ad 110 ans Fumé ad 117 ans Rap music CD a 121 ans Pauvre monsieur Raffray ( 80 ans ) Jeanne a un FE a 35 % Est qu’ on lui donne un ACE ? Toutes études avait personnes âgée Observational trials montre efficacité Même si IRC Même si hypotension Importance de Race ACE moins efficace Pour hypertension Pour Insuffisance Hydralazine et nitrates Hypertension ACE pour IC race noire Tout le Monde Finissent par Mourir CONSENSUS SOLVD Apres 10 ans tout le monde mort ACE donne 8.6 mois Quoi Faire si ACE non Tolère Hydralazine et nitrates Hydralazine 10mg tid ad 100 mg tid Imdur 30 mg die ad 120 mg die Mieux que placebo Moins efficace que ACE ACE vs Hydralazine/Nitro ACE Sommaire Tous les ages Tous les severité Efficace même si dose maximale non atteinte Moins efficace race noire Vivre 9 mois plus long Hydralazine/nitrate alternative ARB alternative ( moins bien toléré que hydralazine/nitrates ) ARB Meta analyse 2004 ARB mieux que aucun ACE ARB vs ACE aucun difference ARB plus ACE Réduit mortalité 17 % et hospit 34 % Aucun différence mortalité Réduit hospit 23 % Les deux grandes etudes son CHARM ADDED et Val-HeFT Effets Secondaires ACE vs ARB CHARM- alternative Majorité de patients ne toléraient pas ACE a cause de toux ( 72 % ) 39 patients avec angioedeme : juste un patient a développer angioedeme avec ARB Si ACE intoléré a cause d’ hypotension, d’hyperkaliémie ou insuffisance rénale ARB aussi intoléré. Anti-Calcique Ça dépend de l’ anti-calcique Nifidipine, verapamil et diltiazem augmente mortalité et IC decompensé Surtout si FE % moins de 40 % Amolidipine effet neutre Beta-Bloquant Donner quand IC stabilisé Pas toutes beta-bloquant sont équivalent Bucindolol non-efficace ( BEST trial ) Busiprolol moins efficace en FA ( CIBIS-II ) Metoprolol et Carvedilol le plus étudier Metoprolol Merit-HF N= 3991 FE < 40 % IC classe II-IV Metoprolol xl ( beta-1 antagoniste ) But de 200 mg die Dose moyen 159 mg 64 % était sur 200 mg Détérioration dans les premiers 4 mois Metoprolol xl Après un an mortalité 7.2 vs 11 % Hospitalisation pour IC 10 vs 15 % Amélioration NYHA class Carvedilol MOCHA, PERCISE, CAPERNICUS 5 % réduction absolu en mortalité 5 % réduction absolu en hospit pour IC Carvedilol vs Metoprolol Petites études suggère que carvedilol plus efficace que metoprolol pour augmenter FE % 3 % absolu Aucune différence classe fonctionnel Aucune différence en mortalité Meta analyse a montré la même chose COMET Metoprolol ( 50 mg bid vs Carvedilol 25 bid ) Après 5 ans Carvedilol mieux Mortalité 34 % vs 40 % Mais dose metoprolol plus petite TA plus haute pouls plus vite avec metoprolol Metoprolol xl non utilisé Conclusion Les Russes sont les meilleurs joueurs d’ échec Bobby Fischer est un ennemie du peuple Pas toutes beta-bloquants sont équivalents Metoprolol xl et carvedilol sont les mieux étudier Pas claire le quel et le meilleure Utiliser haute dose metoprolol xl 200 mg ou carvedilol 25 mg bid Digitale 3 études DIG, RADIANCE, PROVED Ne change pas la mortalité Reduit morbitité Moins de hospit pour IC Moins essoufflé RADIANCE et PROVED Études ou on enlève digital Plus de détérioration clinique ( dyspnée, oedeme etc.. ) 27 % vs 5 % Indices pour détérioration FE % plus basse Ratio cardiothoracique plus élevé ( 0.57 ) Pas d’ ACE DIG Trial N= 6800 IC symptomatique FE < 45 % Digoxin vs Placebo Pas de difference en mortalité Moins d’ hospitalisation pour IC 27 % vs 35 % Subgroup Analysis Hommes plus de bénéfice que femmes Femmes avait augmentation en mortalité Leurs niveau de digoxin était plus élevé Is Bigger Better ? 30 % vs 36 % Femme avec niveau > 1.2 mourraient DIG trial POST HOC analysis Aucun corrélation entre niveau digitale dans RADIANCE et PROVED Mais Études plus petites, moins long Recommandation ACC pour Digitale Si FE < 40 % Si symptomes NYHA II – IV Malgré ACE et diurétique et beta bloquer Garder niveau entre 0.5 et 0.8 Défibrillateur Considérer si FE < 30 % Surtout si QRS large Si Homme Si NYHA II-III/IV Vito Corleone Augmenter furosemide ( oui/non ) Augmenter Ramipril ( oui/non ) Cesser diltiazem ( oui/non ) Ajouter beta-bloquer ( oui/non ) Ajouter digitale ( oui/non ) Ajouter aldactone ( oui/non ) Ajouter metolazone ( oui/ non ) 30 ans plus tard…. 1976 Lasix Lanoxin Isordil 2006 Lasix Lanoxin Nitropatch Altace Atacand Metoprolol Aldactone Aspirin Nexium Vive 1 an de plus mais avec quelle qualité de vie ?
