BULLETIN D`ADHESION à L`ASSOCIATION LICENCE 2017
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BULLETIN D’ADHESION à L’ASSOCIATION LICENCE 2017 NOM …………………………………Prénom …………………………….. Date de Naissance ………………… Adresse ……………………………………………………………………………………………………………….. CP : ……………………….. Ville …………………………………………………………………………………… Tél ……………………………….Portable ……………………………Mail………………………………………. Si vous êtes déjà titulaire d’une licence FFR auprès d'un autre club : Club ………………………….. Numéro de licence ………………………………………… NOM Autres membres de la famille (licence familiale) Prénom Date de Naissance Sexe Formules et cotisations : Merci de cocher la formule de votre choix. Licence individuelle : 26 € Licence familiale (adulte +conjoint + enfants ou petits-enfants de moins de 18 ans) : 48 € Licence familiale monoparentale : 29€ Membre affilié (titulaire d’une licence FFR 2017 prise auprès d’une autre association): 10 € Abonnement au magazine passion rando, nouvelle formule : 6 € Le présent bulletin d’adhésion dûment rempli, daté et signé, devra être impérativement accompagné du règlement de la cotisation. Pour les nouveaux adhérents, merci de joindre un jeu de 5 enveloppes timbrées à votre adresse. Toutefois, si vous acceptez d'être informés par courrier électronique, 2 enveloppes timbrées suffiront et n’oubliez pas de nous indiquer votre adresse mail ci-dessus. NB : L’assurance liée à la licence prend effet le lendemain de la remise de cette demande accompagnée du règlement. Un certificat médical de non contre-indication à la randonnée pédestre d e v r a ê t r e f o u r n i p a r t o u s les nouveaux licenciés. Nouveauté : Pour les renouvellements de licence, le certificat médical n'est désormais à fournir que tous les 3 ans, sauf pour les adhérents de plus de 70 ans ainsi que pour ceux désirant participer aux rando-challenges, pour qui l'exigence demeure annuelle. Tout adhérent déclare accepter les modalités du règlement intérieur du club. Aucun remboursement partiel de cotisation ne peut être effectué en cours d'année pour quelque cause que ce soit. Montant du règlement ………… □ espèces, □ chèque à l’ordre de Sakodo. Date de la demande : Signature Retour du courrier à : Christiane VIVOT 48, rue du Maréchal Kellermann 62100 CALAIS A Cachet du médecin , le CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné Docteur ………………………………………………………………………………… certifie que Mme, Mlle, M …………………………………………………………………………………… - Ne présente pas de contre-indication apparente à la pratique : la randonnée pédestre Listez les principales activités pratiquées par le licencié dans son club ou à titre individuel. OU - Ne présente pas de contre-indication apparente, sous réserve que : Sa fréquence cardiaque ne doit pas dépasser : puls/min La vitesse de progression à plat ne doit pas dépasser : Km/h Le dénivelé positif horaire ne doit pas dépasser : m/h Pendant une durée de ….. heures. Autres recommandations : ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………... Informations à l’attention du médecin : Cette activité physique d’intensité moyenne présente de multiples bienfaits : lutte contre les maladies de la sédentarité, contre le surpoids, limite l’ostéoporose, c’est une activité conviviale qui permet de recréer un lien social là où l’individualisme domine. Par ailleurs, elle est souvent pratiquée par des adultes « mûrs ». Néanmoins, il ne s’agit pas d’une banale promenade car, selon la longueur de la randonnée ainsi que l’importance de son dénivelé, l’effort nécessaire augmente et sa tolérance peut être mauvaise, pouvant avoir des conséquences néfastes sur le randonneur ainsi que sur le groupe qui l’accompagne. N’oublions pas que l’incident, va le plus souvent survenir en pleine nature loin de tout centre de secours. Connaissant bien votre patient, et à la suite de votre examen clinique, vous êtes le mieux placé pour lui expliquer quelles sont les limites à ne pas dépasser. Informations à l’attention du randonneur : La randonnée n’est pas une simple promenade : selon le poids du sac et votre propre poids, selon la longueur et le dénivelé de votre randonnée ainsi que la vitesse de progression, selon les conditions météorologiques, selon votre niveau d’entraînement physique, votre organisme peut être en difficulté au cours de la randonnée rendant celle-ci de plus en plus difficile. Avant de partir, renseignez-vous sur la longueur et le dénivelé de la randonnée, sur les conditions météorologiques prévues et choisissez votre parcours en fonction de vos capacités physiques et psychologiques du moment. N’oubliez pas enfin que si « Un jour de sentier = Huit jours de santé » , il faut rappeler qu’une randonnée mal préparée peut devenir une randonnée ratée. Avec votre médecin, évaluez vos capacités et connaissez vos limites. Si vous présentez une maladie chronique mais équilibrée, ayez sur vous la (les) médicaments(s) nécessaire(s) en cas d’incident et évaluez bien, avec votre médecin traitant le niveau d’activité physique à ne pas dépasser : c’est tout l’intérêt de cet examen médical. La Commission Médicale de la FFRandonnée. Fédération Française de la Randonnée Pédestre 64, Rue du Dessous des Berges 75013 Paris – Tél. 01 44 89 93 90 – Fax 01 40 35 10 73. Centre d’information : tél. 01 44 89 93 93 – Fax 01 40 35 85 67 – Association reconnue d’utilité publique, agréée par le Ministère de le Jeunesse, des Sports et de la Vie associative et le Ministère de l’Ecologie, du Développement durable, Membre du Comité National Olympique et Sportif Français et de la Fédération Européenne de la Randonnée pédestre. Association de tourisme agréée N° AG 075 03 0002. Code APE: 9499Z – Siret : 30358816400051
