comprimés
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RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT 1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Trinovum, comprimés 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque plaquette contient : *7 comprimés blancs contenant 0,50 mg de noréthistérone et 0,035 mg d'éthinylestradiol. *7 comprimés pêche clair contenant 0,75 mg de noréthistérone et 0,035 mg d'éthinylestradiol; *7 comprimés pêches contenant 1,0 mg de noréthistérone et 0,035 mg d'éthinylestradiol. Excipients : Les comprimés blancs contiennent 89 mg de lactose. Les comprimés pêche clair contiennent 89 mg de lactose et 0,006 mg de jaune orangé S (E110). Les comprimés pêches contiennent 88 mg de lactose et 0,03 mg de jaune orangé S (E110). Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. 3. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimés blancs circulaires à face plate et arêtes arrondies portant des deux côtés l'inscription « C 535 ». Comprimés pêche clair circulaires à face plate et arêtes arrondies portant des deux côtés l'inscription « C 735 ». Comprimés pêche à face plate et arêtes arrondies portant des deux côtés l'inscription « C 135 ». 4. DONNÉES CLINIQUES Indications thérapeutiques Contraception orale pour la femme 4.2 Posologie et mode d'administration 4.2.1 COMMENT COMMENCER LA PRISE DE TRINOVUM ? Adultes Afin d'atteindre l'efficacité contraceptive maximale, les comprimés Trinovum doivent être pris exactement comme indiqué, dans l’ordre correct et à la même heure chaque jour, par exemple au coucher. Les comprimés doivent être pris sans interruption, de la manière décrite ci-dessous : Un seul comprimé actif sera pris quotidiennement vers la même heure pendant 21 jours avec un peu de liquide, en commençant par un comprimé actif blanc pendant 7 jours, suivi d’un comprimé actif pêche clair pendant 7 jours et finalement un comprimé actif pêche pendant 7 jours. Les comprimés sont pris dans l’ordre numéroté et suivant le sens des flèches. Après la prise du dernier comprimé actif pêche de la plaquette, le traitement est interrompu pendant une période de 7 jours. Pendant cette période sans comprimés, généralement 2 à 4 jours après la prise du dernier comprimé, il se produit normalement une hémorragie. Après cette pause de 7 jours, la patiente commencera une nouvelle plaquette de Trinovum, même si l'hémorragie n'a pas lieu ou n'est pas encore terminée. Si la patiente utilise pour la première fois un contraceptif oral, le traitement commence le premier jour de la menstruation : un comprimé par jour pendant 21 jours, vers la même heure (dans l'ordre correct décrit cidessus) avec de l'eau. Le comprimé blanc portant le numéro 1 est pris et le jour correspondant est perforé sur la bande verticale au dos de la plaquette. Cela facilite le contrôle de la prise journalière puisque la prise des comprimés 1, 8 et 15 se fera toujours le même jour de la semaine. Lorsque ce mode d'administration est appliqué correctement, Trinovum aidera à prévenir une grossesse dès le premier jour de prise et aussi pendant les 7 jours d'interruption de la prise des comprimés. Il est également autorisé de commencer entre le deuxième et le cinquième jour du cycle, mais pendant le premier cycle, il est recommandé d'utiliser à titre complémentaire une méthode de barrière pendant les 7 premiers jours de prise des comprimés. Méthode du commencement le dimanche Prendre le premier comprimé actif le premier dimanche du cycle, même si le saignement ne s’est pas encore arrêté. Si le cycle débute un dimanche, prendre un premier comprimé dès ce jour-là. Si le dimanche n’est pas le premier jour du cycle, utiliser une méthode contraceptive de secours si un rapport sexuel a lieu dans la période entre le dimanche où le premier comprimé a été pris et le dimanche suivant (7 jours). Population pédiatrique (17 ans et moins) L’innocuité et l’efficacité de Trinovum ont été démontrées chez les femmes en âge de procréer. On s’attend à ce que l’innocuité et l’efficacité soient les mêmes chez les adolescentes post-pubères de moins de 16 ans et chez les utilisatrices de 16 ans et plus. L'utilisation de Trinovum est déconseillée avant les premières règles. Sujets âgés L'utilisation de ce médicament n'est pas indiquée chez les femmes après la ménopause. Veuillez consulter la rubrique 4.5 pour plus d'informations sur les interactions médicamenteuses avec Trinovum. Si la patiente vient d'un autre contraceptif oral combiné (COC) On commencera de préférence le jour suivant la prise du dernier comprimé actif du COC précédent, mais au plus tard le jour qui suit la période habituelle sans comprimés (ou la prise du dernier comprimé placebo) du COC précédent. Si plus de 7 jours s’écoulent entre le dernier comprimé actif du traitement précédent et le premier comprimé de Trinovum, il faut recourir à une autre méthode contraceptive non hormonale fiable jusqu’à ce que 7 comprimés aient été pris sans interruption. Si un rapport sexuel a eu lieu au cours d’une telle période prolongée sans prise de pilule, on doit tenir compte d’une fécondation possible. Si la patiente vient d'une méthode contraceptive par progestatif (minipilule, injection, implant) Lors du passage à Trinovum après une minipilule, Trinovum doit être pris le premier jour qui suit la prise de la dernière minipilule. Il n’est pas nécessaire de recourir à une autre méthode contraceptive non hormonale pendant les 7 premiers jours. En cas de relais d'une autre forme de contraception hormonale (p. ex. système de contraception transdermique, contraceptifs injectables, etc.), il est conseillé aux médecins de se référer aux informations de prescription. Après un accouchement Les femmes qui ont choisi de ne pas allaiter doivent attendre au moins 3 semaines après l’accouchement avant de commencer un traitement contraceptif oral (voir rubriques 4.4 et 4.6). Après un avortement ou une fausse couche au cours du premier trimestre Après un avortement ou une fausse couche qui a eu lieu au cours du premier trimestre, le traitement par Trinovum peut être immédiatement entamé. Il n'est pas nécessaire d'appliquer une méthode contraceptive complémentaire si l'on commence immédiatement la prise de Trinovum. Une ovulation peut se produire dans les 10 jours qui suivent l’avortement ou la fausse couche. Après un accouchement ou après un avortement ou une fausse couche au cours du deuxième trimestre Dans ce cas, il convient de tenir compte d'un risque accru de thrombo-embolie au cours de la période postnatale. Il est conseillé de commencer entre le jour 21 et le jour 28 après la parturition (pour les femmes qui n'allaitent pas) ou après l'avortement ou au premier jour des menstruations si celles-ci surviennent avant. Si une femme commence plus tard, il est alors recommandé d'utiliser simultanément une contraception non hormonale pendant les 7 premiers jours consécutifs du nouveau cycle. Lorsque la femme commence plus tard et que les premiers rapports sexuels ont déjà eu lieu, une grossesse éventuelle doit d'abord être exclue avant de commencer avec le contraceptif oral combiné (COC), ou bien il faut attendre la première menstruation. Dans des cas exceptionnels, lorsqu’une contraception fiable est immédiatement nécessaire pour des raisons médicales, le traitement par Trinovum sera commencé dans la semaine qui suit l'avortement, en tenant compte du risque thrombo-embolique accru pendant la période qui suit immédiatement un avortement ou une fausse couche (voir rubrique 4.4). L'utilisation d'un COC par des femmes qui allaitent est généralement déconseillée (voir rubrique 4.6). Lorsque d'autres méthodes anticonceptionnelles ne conviennent pas et qu'il existe malgré tout un besoin de contraception fiable pendant la période d'allaitement, la femme doit commencer à prendre un COC faiblement dosé entre le 21e et le 28e jour après l'accouchement si elle allaite partiellement. En cas d'allaitement complet, la prise d'un COC faiblement dosé devra commencer au plus tard trois mois après l'accouchement. Dans ce dernier cas, on recommandera d'utiliser en complément une méthode de barrière pendant les 7 premiers jours de prise des comprimés. 4.2.2 QUE FAIRE EN CAS D'OUBLI DE COMPRIMÉS Si la patiente oublie de prendre 1 ou 2 comprimés: Si un comprimé est pris avec moins de 12 heures de retard, l'effet contraceptif n'est pas diminué. La patiente devra donc encore prendre ce comprimé dès qu'elle se le rappelle et poursuivre avec les comprimés restants en les prenant à l'heure habituelle. Il est ainsi possible qu'elle doive prendre deux comprimés le même jour. En cas de prise d'un comprimé avec un retard de plus de 12 heures, l'effet anticonceptionnel peut être diminué. On déterminera alors la procédure à observer en se fondant sur les règles de base suivantes: 1. La prise des comprimés ne peut jamais être interrompue plus de 6 jours consécutifs. 2. Les comprimés doivent être pris 7 jours sans interruption pour inhiber suffisamment l'axe hypophysaireovarien. Par conséquent, les conseils suivants peuvent être donnés dans la pratique clinique: Première semaine • La femme doit prendre le dernier comprimé oublié dès qu'elle se le rappelle, même si cela revient à prendre deux comprimés au même moment. Elle continue par la suite à prendre les comprimés restants à l'heure habituelle. En outre, pendant les 7 premiers jours suivant l'oubli, elle devra utiliser une méthode de barrière à titre complémentaire. Si des rapports sexuels ont eu lieu dans la semaine précédant l'oubli des comprimés, il faudra tenir compte de la possibilité d'une grossesse. La probabilité de grossesse est d'autant plus grande que le nombre de comprimés oubliés est élevé et que le moment de ces oublis survient peu de temps après l'intervalle sans comprimés. Deuxième semaine • La femme doit prendre le dernier comprimé oublié dès qu'elle se le rappelle, même si cela revient à prendre deux comprimés au même moment. Elle continue par la suite à prendre les comprimés restants à l'heure habituelle. Si la femme a pris correctement les comprimés au cours des 7 jours qui précèdent le premier comprimé oublié, aucune contraception complémentaire n'est nécessaire. Si ce n'est pas le cas, ou si elle a oublié plus de 1 comprimé, on lui conseillera d'utiliser une méthode de barrière à titre complémentaire pendant les 7 jours qui suivent. Troisième semaine • En raison de la période imminente de 7 jours sans comprimés, il existe un risque de moindre fiabilité. Cependant, en adaptant le schéma de prise des comprimés, on peut éviter que la fiabilité contraceptive diminue réellement. Si une des deux procédures conseillées ci-après est suivie, aucune contraception complémentaire ne sera nécessaire, à condition que la femme ait pris correctement tous ses comprimés au cours des 7 jours qui précèdent le premier comprimé oublié. Si ce n'est pas le cas, elle devra suivre la première des procédures conseillées ci-après et en outre utiliser une méthode de barrière à titre complémentaire pendant les 7 jours qui suivent. 1. La femme doit prendre le dernier comprimé oublié dès qu'elle se le rappelle, même si cela revient à prendre deux comprimés au même moment. Elle continue par la suite à prendre les comprimés restants à l'heure habituelle et, après avoir pris le dernier comprimé, elle poursuit immédiatement avec la plaquette suivante, autrement dit, il ne doit pas y avoir d'interruption entre les deux plaquettes. La femme n'aura probablement pas de saignement de privation jusqu'à la fin de la deuxième plaquette mais il peut se produire une petite perte de sang (saignements intermenstruels ou « spotting ») pendant l'utilisation de cette plaquette. 2. On peut également conseiller à la femme d'arrêter la prise des comprimés de la plaquette actuelle. Elle peut alors insérer à ce moment-là une période sans comprimés de 6 jours au maximum, y compris les jours où elle avait oublié des comprimés, et continuer après cette période avec la plaquette suivante. Si la patiente oublie de prendre plus de 2 comprimés Dans le cas d'un oubli de plus de 2 comprimés, quelle que soit la période (semaine 1, semaine 2 ou semaine 3), on commencera habituellement une nouvelle plaquette. En même temps, un moyen anticonceptionnel complémentaire sera utilisé au cours des 7 premiers jours qui suivent. Si après avoir oublié des comprimés, la femme ne présente pas de saignement de privation au cours de la première période normale suivante sans comprimés, il faut envisager l'éventualité d'une grossesse. 4.2.3 QUE FAIRE EN CAS DE VOMISSEMENTS ET/OU DE DIARRHÉE ? En cas de vomissement dans les 3 heures suivant la prise de Trinovum ou en cas de diarrhée grave persistant plus de 24 heures, l'efficacité du produit n'est plus garantie. Dans ce cas, il convient de suivre les conseils figurant sous le point « Que faire en cas d’oubli de comprimés » et l’on doit aussi utiliser en complément un contraceptif non hormonal pendant les 7 premiers jours consécutifs d’utilisation de Trinovum. Si les vomissements et/ou la diarrhée persistent, le médecin sera consulté car l’efficacité du contraceptif oral peut en être compromise. Si la femme ne veut pas modifier son schéma normal de prise de comprimés, elle doit prendre un (des) comprimé(s) supplémentaire(s) d'une autre plaquette. 4.2.4 REPORTER OU RETARDER LE SAIGNEMENT DE PRIVATION Pour différer ou retarder de quelques jours les saignements de privation, la femme doit poursuivre le traitement quelques jours de plus que la normale, sans insérer de période sans comprimés. En fonction de ce qu'elle souhaite, elle peut continuer avec cette plaquette quelques jours ou jusqu'à la fin de la deuxième plaquette. Au cours de cette période de prolongation, des saignements intermenstruels ou un spotting peuvent apparaître. Après la période habituelle de 7 jours sans comprimés, on recommencera la prise normale de Trinovum. Pour reporter la menstruation à un autre jour de la semaine que le jour habituel obtenu avec le schéma actuel de l'utilisatrice, celle-ci peut écourter l'intervalle suivant sans comprimés du nombre de jours souhaité. Plus l'intervalle est court, plus grand est le risque qu'il ne se produise pas de saignement de privation et que l'on observe des saignements intermenstruels ou du spotting pendant le cycle suivant (comme lorsqu'on retarde la menstruation). 4.2.5 SAIGNEMENTS INTERMENSTRUELS OU SPOTTING Si un saignement intermenstruel ou un spotting survient, le traitement doit être poursuivi. Ce type de saignement disparaît le plus souvent après le troisième cycle, mais cela peut varier d'une personne à l'autre. Si le saignement intermenstruel persiste, un médecin doit être consulté. S'il ne se produit pas de saignement de privation, le traitement doit être poursuivi. Si les comprimés ont été pris correctement, l'absence d'un tel saignement n'indique pas nécessairement une grossesse. Néanmoins la possibilité d'une grossesse doit être exclue. 4.3 Contre-indications Les contraceptifs oraux combinés (COC) ne peuvent pas être utilisés en présence de l'un des états mentionnés ci-dessous. Si un de ces états survient pour la première fois pendant l'utilisation du COC, la prise du produit doit être immédiatement arrêtée. • • • • • • • • • • Présence ou risque de thrombo-embolie veineuse (TEV) a. Thrombo-embolie veineuse – TEV existante (en cas de prise d'anticoagulants) ou antécédents de TEV (par ex. thrombose veineuse profonde [TVP] ou embolie pulmonaire [EP]). b. Prédisposition héréditaire ou acquise connue pour la thrombo-embolie veineuse, par exemple résistance à la protéine C activée (PCa) (y compris mutation du facteur V de Leiden), déficience en antithrombine III, déficience en protéine C, déficience en protéine S, c. Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée (voir rubrique 4.4) d. Un risque élevé de thrombo-embolie veineuse en raison de la présence de multiples facteurs de risque (voir rubrique 4.4) Présence ou risque de thrombo-embolie artérielle (TEA) a. Thrombo-embolie artérielle – Thrombo-embolie artérielle existante, antécédents de thromboembolie artérielle (p.ex. infarctus du myocarde) ou affection prodromique (p.ex. angine de poitrine) b. Maladie cérébrovasculaire – accident vasculaire cérébral existant, antécédents d'accident vasculaire cérébral ou affection prodromique (p. ex. accident ischémique transitoire (AIT)) c. Prédisposition héréditaire ou acquise connue pour la thrombo-embolie artérielle, par exemple une hyperhomocystéinémie ou la présence d’anticorps anti-phospholipides (anticorps anticardiolipine, anticoagulant lupique) d. Antécédents de migraine avec symptômes neurologiques focaux e. Un risque élevé de thrombo-embolie artérielle en raison de la présence de multiples facteurs de risque (voir rubrique 4.4) ou d'un seul facteur de risque grave, tel que : diabète avec symptômes vasculaires hypertension sévère dyslipoprotéinémie sévère Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 Présence ou suspicion de carcinome mammaire, ou antécédents de carcinome mammaire. Présence ou suspicion d'une autre néoplasie œstrogéno-dépendante (p.ex. carcinome de l'endomètre). Hémorragies génitales dont la cause n'a pas été établie. Ictère cholestatique pendant une grossesse ou ictère survenu lors d'une utilisation antérieure de la pilule. Troubles de la fonction hépatique allant de pair avec une affection hépatocellulaire aiguë ou chronique, aussi longtemps que les valeurs de la fonction hépatique ne se sont pas normalisées. Présence ou antécédents de tumeurs hépatocytaires bénignes ou malignes. Présence ou suspicion de grossesse. 4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi L’utilisation de contraceptifs oraux ne protège PAS contre les infections par le vih (sida) ni contre d'autres maladies sexuellement transmissibles. Ce médicament contient du lactose. Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares). Les comprimés Trinovum contiennent aussi du colorant jaune orangé S (E110), qui peut provoquer des réactions allergiques. 4.4.1 MISES EN GARDE Avant de commencer ou de reprendre le traitement, on effectuera une anamnèse complète (incluant les antécédents familiaux) et on exclura une grossesse. Pendant la période de prise du contraceptif oral, la patiente devra être examinée à intervalles réguliers. La tension artérielle doit toujours être mesurée. En cas de saignements intercurrents répétés ou de saignements vaginaux inattendus, un examen plus approfondi est indiqué. Le reste de l'examen clinique dépend des antécédents médicaux de la patiente ainsi que des contreindications (voir rubrique 4.3) et des mises en garde (voir rubrique 4.4.). En présence de l'un des états/ facteurs de risque mentionnés ci-après et pour chaque cas individuel, les avantages des COC doivent être mis en balance avec les risques possibles et doivent être discutés avec la patiente avant qu'elle décide d'utiliser le COC. En cas d'aggravation, d'exacerbation ou de première apparition d'un de ces états ou facteurs de risque, la patiente doit contacter son médecin. Le médecin doit alors décider si l'utilisation du COC doit éventuellement être arrêtée. Tabagisme et âge Le tabagisme augmente le risque d'affections cardiovasculaires graves en cas d'utilisation de COC. Ce risque augmente avec l'âge, en particulier chez les femmes âgées de plus de 35 ans, et il augmente aussi avec le nombre de cigarettes fumées. C’est pourquoi les COC, y compris Trinovum, ne peuvent pas être utilisés chez les femmes de plus de 35 ans qui fument. Affections préexistantes Lors de l'évaluation des avantages et inconvénients de l'utilisation de contraceptifs oraux, le médecin doit être familiarisé avec les affections suivantes qui pourraient éventuellement augmenter le risque de complications associé à l'usage des contraceptifs oraux : • Affections qui augmentent le risque de développer des complications thrombo-emboliques veineuses, par ex. une immobilisation prolongée ou des interventions chirurgicales majeures • Facteurs de risque pour des affections artérielles, par ex. tabagisme, hyperlipidémie, hypertension (valeurs persistantes de tension artérielle ≥140 mm Hg systolique ou ≥ 90 mm Hg diastolique) et obésité • Diabète • Dépression sévère ou antécédents de dépression • Tabagisme. Le risque de complications cardiovasculaires augmente avec l'âge et le nombre de cigarettes fumées. Affections thrombo-emboliques et autres troubles vasculaires Un risque nettement accru d'affections thrombo-emboliques et thrombotiques a été constaté en association avec l'utilisation de contraceptifs oraux. Des études cas-témoins ont indiqué que le risque relatif auquel sont exposées les utilisatrices par rapport aux non-utilisatrices est de 3 pour le premier épisode de thrombose veineuse superficielle, de 4 à 11 pour la thrombose veineuse profonde ou l'embolie pulmonaire, et de 1,5 à 6 chez les femmes présentant des facteurs prédisposants pour les affections thrombo-emboliques veineuses. Des études ont révélé que le risque relatif est quelque peu inférieur : environ 3 pour les nouveaux cas et environ 4,5 pour les nouveaux cas nécessitant une hospitalisation. Le risque de présenter un trouble thrombo-embolique suite à l'utilisation de contraceptifs oraux n'est pas lié à la durée d'utilisation et disparaît après que le contraceptif a été arrêté. Le risque relatif de complications thrombo-emboliques postopératoires a été mentionné comme étant doublé à quadruplé en cas d'utilisation de contraceptifs oraux. Le risque relatif de thrombose veineuse chez les femmes montrant des facteurs prédisposants est deux fois plus élevé que chez les femmes ne présentant pas ces troubles médicaux. Si possible, l'utilisation de contraceptifs oraux doit être arrêtée au moins quatre semaines avant et pendant deux semaines après une chirurgie élective associée à un risque accru de thromboembolie, et pendant une immobilisation prolongée. Étant donné que la période de post-partum immédiat est également associée à un risque accru de thrombo-embolie, les femmes qui choisissent de ne pas allaiter peuvent commencer à prendre des contraceptifs oraux au plus tôt 3 semaines après l'accouchement. Après un avortement ou une fausse-couche intervenant durant ou après la 20ème semaine de gestation, la patiente peut commencer à utiliser des contraceptifs hormonaux le 21ème jour après l'avortement ou le premier jour de la première menstruation spontanée, si celle-ci intervient avant. Les symptômes d'une thrombose veineuse ou artérielle peuvent être : douleur et/ou gonflement dans une des jambes ; douleur intense soudaine dans la poitrine, irradiant ou non vers le bras gauche ; détresse respiratoire soudaine ; accès de toux inopiné ; toute céphalée sévère prolongée à caractère inhabituel ; soudaine perte partielle ou totale de l'acuité visuelle ; vue double ; élocution difficile ou aphasie ; vertige ; collapsus avec ou sans crise épileptique focale ; faiblesse musculaire ou insensibilité très prononcée survenant soudainement d'un seul côté du corps ou ne touchant qu'une partie du corps ; troubles de la motricité ; abdomen aigu. Par ailleurs, l'utilisation de COC implique aussi un risque accru de thrombo-embolie artérielle (pathologie cérébrovasculaire, accidents vasculaires cérébraux (tant hémorragiques que thrombotiques), pathologie coronaire et infarctus du myocarde). Dans des cas extrêmement rares, on a signalé chez des utilisatrices de pilule l'apparition d'une thrombose dans d'autres vaisseaux sanguins comme les veines ou artères hépatique, mésentérique, rénale ou rétinienne. Il n'existe pas de consensus quant à l'existence d'un lien entre l'apparition de ces affections et l'utilisation de contraceptifs hormonaux. Le risque de thrombo-embolie (veineuse ou artérielle) augmente avec les facteurs suivants : - âge ; - tabagisme (le risque s'accroît encore lorsque la patiente fume beaucoup et avance en âge, surtout à partir de 35 ans) ; - une anamnèse familiale positive (c.-à-d. une thrombo-embolie veineuse ou artérielle à un âge relativement jeune chez un membre de la famille au premier degré). En cas de suspicion d'une prédisposition héréditaire, la patiente doit être adressée à un spécialiste pour conseil avant de prendre la décision d'utiliser un COC. - l'obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m²) ; - hypertension ; - hypercholestérolémie; - pathologie valvulaire ; - fibrillation auriculaire ; - immobilisation prolongée, intervention chirurgicale lourde, toute intervention chirurgicale aux jambes ou tout traumatisme important. Dans de tels cas, il est conseillé d'arrêter la prise de la pilule (en cas de chirurgie élective, on arrêtera le traitement environ 4 à 6 semaines à l'avance) et de ne pas la reprendre avant qu'une période de 2 semaines se soit écoulée depuis la mobilisation complète, vu le risque relatif de complications thrombo-emboliques postopératoires qui a été signalé en cas d’utilisation de contraceptifs oraux. Le risque de maladies vasculaires peut être moins sévère avec des formules de contraceptifs oraux contenant des doses plus faibles d'œstrogène et de progestatif, bien que cela n'ait pas été constaté de manière probante. On ignore dans quelle mesure Trinovum influence le risque de TEV par comparaison à d'autres COC. Une augmentation de la tension artérielle a été rapportée chez certaines femmes qui prenaient des contraceptifs oraux. Chez de nombreuses femmes, la tension artérielle accrue redeviendra normale après l'arrêt des contraceptifs. Il n'y a aucune différence dans l'incidence d'hypertension entre les anciennes utilisatrices de pilule et les femmes n'ayant jamais pris la pilule. Chez les femmes hypertendues [valeurs systoliques persistantes de 140-159 ou valeurs diastoliques persistantes de 90-99 mm Hg], l'hypertension doit être sous contrôle avant qu'un traitement par des contraceptifs oraux puisse être instauré. Le traitement par contraceptifs oraux doit être arrêté s'il se produit une augmentation persistante significative de la tension artérielle (≥ 160 mm Hg comme valeur systolique ou ≥ 100 mm Hg comme valeur diastolique) et si cette augmentation ne peut être maîtrisée adéquatement. En général, les femmes qui développent une hypertension pendant un traitement par des contraceptifs hormonaux doivent passer à un contraceptif non hormonal. Si aucune autre méthode contraceptive ne leur convient, le traitement par contraceptifs hormonaux pourra être poursuivi en association avec un traitement antihypertensif. Une surveillance régulière de la tension artérielle est recommandée pendant toute la durée du traitement par contraceptifs hormonaux. Il existe des rapports cliniques de thrombose rétinienne en relation avec l'utilisation de contraceptifs oraux. Les contraceptifs oraux doivent être arrêtés s'il se produit un épisode passager inexpliqué durant lequel la patiente perd la vue partiellement ou complètement, si elle développe une vision trouble ou voit double et en cas d'œdème papillaire ou de lésions au niveau des vaisseaux sanguins rétiniens. Des mesures diagnostiques et thérapeutiques appropriées doivent être prises immédiatement. Il n'y a pas de consensus concernant le rôle possible de veines variqueuses et d'une thrombophlébite superficielle dans l'apparition d'une thrombo-embolie veineuse. Il convient de tenir compte du risque accru de thrombo-embolie dans la période postnatale (voir rubriques 4.2 et 4.6). D’autres affections médicales ont été mises en relation avec des accidents circulatoires, à savoir le diabète, le lupus érythémateux généralisé, le syndrome urémique hémolytique, les maladies intestinales inflammatoires chroniques (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse) et la drépanocytose. Certains facteurs biochimiques peuvent indiquer une prédisposition héréditaire ou acquise pour la thrombose veineuse ou artérielle, à savoir : une résistance à la protéine C activée (APC-résistance), une hyperhomocystéinémie, un déficit en antithrombine III, un déficit en protéine C, un déficit en protéine S et des anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipine, lupus anticoagulant). Lors de l'évaluation des avantages et des inconvénients, le médecin doit tenir compte du fait qu'un traitement radical d'une affection peut réduire le risque de thrombose associé à cette affection, et que le risque qui va de pair avec la grossesse est plus élevé que celui lié à l'utilisation des COC. Lorsqu'un COC est prescrit, on avisera explicitement l'utilisatrice de contacter immédiatement son médecin si des symptômes de thrombose surviennent (comme spécifié dans la notice de la patiente). Lorsqu'une thrombose est suspectée ou devient manifeste, l'utilisation du COC doit être arrêtée et une méthode contraceptive alternative fiable doit être recommandée. Il convient d'interrompre immédiatement le traitement en cas de: - signes avant-coureurs d'une affection thrombotique ou thrombo-embolique, d'une thrombophlébite, d'un accident vasculaire cérébral, d'une embolie pulmonaire (p.ex. douleur thoracique, douleur à l'inspiration, dyspnée) ou d'une thrombose rétinienne ; - apparition d'hypertension sévère ; - apparition de migraine ou aggravation de migraine existante. Apparition de céphalées (d'un type différent de céphalées éventuellement préexistantes) survenant sous une forme récidivante, persistante ou grave ; - œdème papillaire ou autres signes indiquant une lésion au niveau des vaisseaux sanguins rétiniens ; - (suspicion de) grossesse ; - présomption de tumeur hépatique, surtout si l'on suspecte une rupture : douleur abdominale, choc ; - apparition d'ictère. Affections hépatobiliaires : Des troubles aigus ou chroniques de la fonction hépatique peuvent nécessiter une interruption de l'utilisation des COC jusqu'à 3 mois après que les valeurs de la fonction hépatique se sont normalisées. Si la patiente a subi une hépatite, il faut attendre au moins 3 mois après le retour à la normale des tests de fonction hépatique avant de pouvoir débuter une contraception orale. L'incidence de tumeurs hépatiques tant bénignes que malignes (adénomes hépatiques et carcinomes hépatocellulaires) est rare. Des études cas-témoins ont montré que le risque de développer de telles tumeurs peut augmenter en association avec l'utilisation et la durée d'utilisation de contraceptifs oraux. Une rupture d'adénomes hépatiques bénins peut entraîner la mort par hémorragie abdominale. L'éventualité d'une tumeur hépatique doit faire partie du diagnostic différentiel lorsqu'une femme sous COC présente une douleur très vive dans la partie supérieure de l'abdomen, une hypertrophie du foie ou des symptômes indiquant une hémorragie abdominale. Des maladies de la vésicule biliaire, notamment la cholécystite et le lithiase biliaire, ont été mentionnées en association avec l'utilisation de contraceptifs oraux. Les patientes qui ont des antécédents de troubles des voies biliaires présentent un risque accru de pathologie de la vésicule biliaire. Si un ictère cholestatique survient alors qu'il s'était déjà produit une première fois au cours d'une grossesse ou au cours d'un usage antérieur de stéroïdes sexuels, l'utilisation des COC doit être arrêtée. Carcinome des organes génitaux et carcinome mammaire Dans le cas de saignements vaginaux persistants ou répétés, des mesures appropriées doivent être prises pour exclure la présence d’une affection maligne. De nombreuses études épidémiologiques ont été menées sur l'incidence du cancer du sein, de l'endomètre, de l'ovaire et du col utérin chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux. Bien qu'il existe des rapports contradictoires, il ressort de la plupart des études que l'utilisation de contraceptifs oraux n'est pas liée à une augmentation générale du risque de développer un cancer du sein. Certaines études ont démontré un risque relatif accru de développer un cancer du sein, en particulier chez des sujets jeunes. Il a été démontré que cette augmentation du risque relatif est en relation avec la durée d'utilisation. Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a indiqué que les femmes qui utilisent un COC présentent un risque relatif légèrement accru (RR = 1,24) de se voir diagnostiquer un cancer du sein. Le risque accru disparaît progressivement au cours des 10 ans qui suivent l'arrêt des COC. Étant donné que le cancer du sein s'observe rarement chez les femmes de moins de 40 ans, le nombre de diagnostics de carcinomes mammaires supplémentaires chez les femmes qui utilisent – ou ont récemment utilisé – un COC est faible par rapport au risque de cancer du sein tout au long de la vie. Ces études n'apportent nullement la preuve d'un lien causal. Le schéma de risque accru observé pourrait être la conséquence d'un diagnostic plus précoce de cancer du sein chez les utilisatrices de COC, des effets biologiques des COC ou d'une combinaison des deux. Il existe une tendance indiquant que le cancer du sein diagnostiqué chez des femmes qui ont antérieurement utilisé un COC se trouve cliniquement à un stade moins avancé que le cancer diagnostiqué chez les femmes qui n'ont jamais pris de COC. Il ressort aussi de cette méta-analyse que l'âge auquel les femmes arrêtent d'utiliser des contraceptifs oraux combinés est un facteur de risque important pour le cancer du sein : plus elles arrêtent à un âge avancé, plus les diagnostics de cancer du sein sont nombreux. La durée d'utilisation a été considérée comme moins importante. L'accroissement possible du risque de cancer du sein doit être discuté avec les femmes et doit être mis en balance avec les avantages des contraceptifs oraux combinés. Il ressort de quelques études que l'utilisation de contraceptifs oraux chez certaines populations féminines est associée à une augmentation du risque de tumeur du col utérin , en ce compris le cancer cervical. Ceci reste cependant controversé dans la mesure où de telles observations peuvent être imputables à des différences dans le comportement sexuel et à d'autres facteurs. Effets métaboliques Les contraceptifs oraux peuvent provoquer une diminution de la tolérance au glucose. Il a été démontré que cet effet est directement lié à la dose d'œstrogène. En outre, les progestatifs peuvent augmenter la sécrétion d'insuline et entraîner une résistance à l'insuline ; cet effet varie selon les différents agents progestatifs utilisés. Chez les femmes non diabétiques, les contraceptifs oraux semblent toutefois n'avoir aucun effet sur les valeurs de glycémie à jeun. En raison de ces effets démontrés, il convient de surveiller étroitement les femmes diabétiques ou en prédiabète durant la période où elles prennent des contraceptifs oraux. Chez une petite proportion de femmes, une hypertriglycéridémie persistante sera observée en association avec la prise de la pilule. Des changements dans les taux de triglycérides sériques et de lipoprotéines ont été signalés chez des utilisatrices de contraceptifs oraux. Céphalée En cas d'apparition de migraines ou d'aggravation de migraines existantes ou si la patiente développe une nouvelle sorte de céphalée qui se révèle récurrente, persistante ou sévère, l'utilisation de contraceptifs oraux doit être arrêtée et la cause doit être évaluée. Saignements irréguliers Chez toutes les patientes qui utilisent des contraceptifs oraux, des pertes de sang irrégulières (saignements intermenstruels ou spotting et/ou absence de la menstruation) peuvent se produire, surtout pendant les trois premiers mois d’utilisation. Si cela arrive, il faut continuer à prendre les comprimés. Des saignements intermenstruels s'observent plus fréquemment avec des inhibiteurs d'ovulation faiblement dosés en œstrogènes. Ce type de saignement disparaît souvent après le troisième cycle, mais il peut y avoir des variations individuelles. Si les saignements intermenstruels persistent après plusieurs mois d'utilisation de la pilule ou surviennent alors que des cycles antérieurs étaient réguliers, un examen gynécologique plus approfondi est indiqué pour exclure la présence d'une affection maligne ou d'une grossesse. Chez certaines femmes, il se peut qu'il n'y ait pas de saignements de privation pendant l'intervalle sans comprimés. La patiente ne doit pas s'en inquiéter et doit continuer à prendre ses comprimés normalement. En cas de prise correcte, l'absence éventuelle de ces saignements n'indique probablement pas une grossesse. Cependant, il convient d'exclure une grossesse si le COC n'a pas été pris conformément aux instructions au cours de la période qui précède la première absence de saignement de privation, ou si deux saignements de privation n'ont pas eu lieu. Certaines femmes peuvent présenter une aménorrhée ou une oligoménorrhée après la pilule, surtout lorsque l'affection existait déjà auparavant. Chloasma Un chloasma peut être occasionnellement observé, surtout chez les femmes qui ont déjà présenté un masque de grossesse (chloasma gravidarum) dans leur anamnèse. Les femmes ayant une prédisposition au chloasma doivent éviter de s'exposer à la lumière solaire et aux rayons UV aussi longtemps qu'elles prennent un COC. Il arrive souvent qu'un chloasma ne soit pas entièrement réversible. Autres situations Chez des femmes présentant une hypertriglycéridémie, ou une anamnèse familiale positive pour cette affection, il peut exister un risque accru de pancréatite si elles utilisent un COC. Les affections suivantes ont été signalées aussi bien pendant la grossesse que pendant l'utilisation de COC, mais il n'existe pas de preuve concluante d'un lien avec la prise de COC : ictère et/ou prurit d'origine cholestatique ; lithiases biliaires ; porphyrie ; lupus érythémateux généralisé ; syndrome urémique hémolytique ; chorée de Sydenham ; herpès gravidique ; perte d'acuité auditive liée à une otosclérose. On a signalé au cours de l'utilisation de COC une aggravation d'une dépression endogène, de l'épilepsie, de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse. Si l'un des états suivants apparaît pour la première fois pendant l'utilisation du COC, la prise du produit doit être arrêtée immédiatement et un médecin doit être contacté : • Pathologie valvulaire avec complications • Ictère à prévalence familiale : syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor. • Leiomyome utérin • Hyperlipidémies • Affections associées à un œdème • Troubles hématologiques : porphyrie, drépanocytose Certains médicaments ou produits à base de plantes peuvent réduire ou augmenter les concentrations plasmatiques des hormones contraceptives, ou vice-versa, et diminuer de ce fait l'effectivité des contraceptifs hormonaux ou celle du médicament coadministré, ou encore augmenter les saignements intermenstruels ou accroître la fréquence ou l'intensité des effets indésirables. Par exemple les remèdes phytothérapeutiques qui contiennent du millepertuis (Hypericum perforatum) ne doivent pas être utilisés pendant un traitement par Trinovum car cela peut entraîner des concentrations plasmatiques réduites et une diminution de l'activité de Trinovum (voir rubrique 4.5). On a également décrit l'apparition de lésions neuro-oculaires telles qu'une névrite optique ou une thrombose rétinienne. 4.4.2 EXAMEN MÉDICAL ET CONTRÔLE Un contrôle régulier (au moins une fois par an) de toutes les patientes sous Trinovum est indiqué. Un examen médical périodique est également important car des contre-indications (p.ex. une attaque ischémique transitoire) (voir rubrique 4.3) ou des facteurs de risque (p.ex. une anamnèse familiale positive de thrombose veineuse ou artérielle) peuvent se produire pour la première fois pendant l'utilisation du COC (voir rubrique 4.4). Ce contrôle comprend : mesure de la tension artérielle, contrôle du poids, examen des seins, examen gynécologique (y compris cytologie cervicale). Cette surveillance médicale sera plus étroite et plus approfondie en cas de tabagisme, de migraine, d'hypertension (valeurs persistantes ≥ 140-159+/ 90-99+ mmHg), d'intolérance au glucose, d'hyperlipidémie, de troubles de la vésicule biliaire, de troubles hépatiques, ... Il convient d'attirer l'attention de la femme sur le fait que les COC ne protègent pas contre les infections par le vih ni contre d'autres maladies sexuellement transmissibles. 4.4.3 DIMINUTION DE LA FIABILITÉ En cas d'utilisation optimale, c'est-à-dire en cas de prise correcte des comprimés chaque jour environ à la même heure, la probabilité de grossesse est de moins de 0,1% (moins de 1 grossesse par 1000 femmes par an). Des mesures contraceptives supplémentaires doivent être prises dans des situations où la fiabilité de Trinovum est réduite : épisodes violents de vomissements et/ou diarrhée (paragraphe 4.2.3), oubli de la prise d'un ou de plusieurs comprimés (paragraphe 4.2.2) ou associations de certains médicaments (paragraphe 4.5.1). Le risque d'échec de la contraception est en général de 5% la première année lorsqu'on tient compte des femmes qui n'utilisent pas Trinovum correctement. 4.5 Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions 4.5.1 INTERACTIONS Altérations dans l'efficacité contraceptive associées à l'administration concomitante d'autres médicaments : Certains médicaments ou remèdes phytothérapeutiques peuvent entraîner une baisse des concentrations plasmatiques des hormones contraceptives, et peuvent ainsi réduire l'effectivité des contraceptifs hormonaux ou provoquer une augmentation des saignements intermenstruels. Si une femme qui utilise des contraceptifs hormonaux prend un tel médicament ou remède phytothérapeutique, le médecin devra lui conseiller d'utiliser un contraceptif supplémentaire ou d'appliquer une autre méthode de contraception. Une diminution des concentrations plasmatiques des hormones contraceptives a été observée après une administration concomitante avec des médicaments inducteurs d'enzymes qui métabolisent les hormones contraceptives, en ce compris l'enzyme CYP3A4, et avec des médicaments pour lesquels le mode d'interaction est incertain. Les médicaments ou remèdes phytothérapeutiques qui peuvent réduire l'efficacité des contraceptifs hormonaux sont : • certains antiépileptiques (par ex. carbamazépine, acétate eslicarbazépine, felbamate, oxcarbazépine, phénytoïne sodique, rufinamide, topiramate) • (fos)aprépitant • barbituriques • bosentan • griséofulvine • certains inhibiteurs (combinés) de la protéase du vih (par ex. nelfinavir, ritonavir, inhibiteurs de la protéase boostés par le ritonavir) • Certains inhibiteurs de la protéase du VHC (par ex. bocéprévir, télaprévir) • modafinil • certains INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse) (par ex. névirapine) • rifampicine et rifabutine Millepertuis : les remèdes phytothérapeutiques qui contiennent du millepertuis (Hypericum perforatum) ne doivent pas être utilisés en même temps que Trinovum. Des données limitées suggèrent que des résines liant les acides biliaires peuvent réduire l'exposition à l'éthinylestradiol. Le délai entre la prise de contraceptifs oraux combinés et l'utilisation de résines liant les acides biliaires doit être le plus long possible (pour plus de détails, veuillez consulter l'information produit des résines liant les acides biliaires qui sont co-administrées). Augmentations dans les concentrations plasmatiques d'hormones associées à des médicaments coadministrés : Certains médicaments et le jus de pamplemousse peuvent augmenter les concentrations plasmatiques d'éthinylestradiol en cas d'utilisation concomitante. Des exemples de tels médicaments sont : • paracétamol • acide ascorbique • inhibiteurs du CYP3A4 (notamment itraconazole, kétoconazole, voriconazole, fluconazole et jus de pamplemousse) • étoricoxib • certains inhibiteurs de la protéase du vih (par ex. l'atazanavir, l'indinavir) • inhibiteurs de la HMG-CoA-réductase (tels que l'atorvastatine et la rosuvastatine). • certains INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse) (par ex. étravirine) Changements dans les concentrations plasmatiques de médicaments co-administrés: Les contraceptifs hormonaux combinés peuvent également influencer la pharmacocinétique de certains autres médicaments utilisés simultanément. Voici des exemples de médicaments dont les concentrations plasmatiques peuvent augmenter (via inhibition du CYP) : • cyclosporine • oméprazole • prednisolone • sélégiline • théophylline • tizanizide • voriconazole. Voici des exemples de médicaments dont les concentrations plasmatiques peuvent diminuer (via induction de leur glucuronidation) : • paracétamol • acide clofibrinique • lamotrigine (voir ci-dessous) • morphine • acide salicylique • témazépam. Lamotrigine: Il s'est avéré que des contraceptifs hormonaux combinés réduisaient significativement les concentrations plasmatiques de lamotrigine en cas d'administration concomitante, probablement suite à induction de la glucuronidation de la lamotrigine. Ceci peut entraîner une diminution de la maîtrise des crises d'épilepsie, ce qui peut nécessiter une adaptation de la posologie de la lamotrigine. Il est conseillé aux médecins de se référer aux informations de prescription des médicaments co-administrés pour des recommandations sur les interactions avec les contraceptifs hormonaux ou les interactions enzymatiques possibles et sur l’éventuelle nécessité d’adapter les posologies. 4.5.2 ANALYSES DE LABORATOIRE Le composant œstrogénique des contraceptifs oraux peut modifier certains résultats de laboratoire (tests endocriniens, tests de fonction hépatique, crase sanguine). Bien que ces valeurs se normalisent à l'arrêt du traitement, il faudra tenir compte du fait que ces anomalies biologiques peuvent masquer une maladie sous-jacente. • Facteurs de coagulation : augmentation de la prothrombine et des facteurs II, VII, VIII, IX et X, XI, XIII; diminution de l'antithrombine III ; augmentation de l'agrégation plaquettaire induite par la norépinéphrine. • Tests thyroïdiens : augmentation du taux de globuline fixant la thyroxine (TBG), ce qui entraîne une augmentation de l’hormone thyroïdienne totale circulante, telle que mesurée par le biais de l'iode lié aux protéines (PBI) et des taux de T4 (mesurés sur colonne ou par radio-immunodosage). La fixation de la T3 libre sur une résine diminue, ce qui reflète le taux élevé de TBG, la concentration de T4 libre est inchangée. • La transcortine (ou globuline liant les corticoïdes – CBG), la protéine de liaison du facteur de croissance analogue à l'insuline (IGFBP-1) et éventuellement d'autres protéines de liaison peuvent être augmentées dans le sérum. • La globuline se liant aux hormones sexuelles augmente et entraîne des taux accrus de la totalité des stéroïdes sexuels dans la circulation ; cependant, les taux de stéroïdes sexuels libres ou biologiquement actifs diminuent ou restent inchangés. • Diminution de l'excrétion du prégnandiol. • Augmentation de la rétention de sulfobromophtaléine. • Diminution des taux sériques d'acide folique. Cela peut être cliniquement significatif lorsqu'une femme commence une grossesse peu de temps après avoir arrêté la prise de contraceptifs hormonaux. Actuellement, on conseille à toutes les femmes de prendre des suppléments d'acide folique avant la conception. • La tolérance au glucose peut diminuer • Les lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et le cholestérol total (Total-C) peuvent augmenter, les lipoprotéines de basse densité (LDL-C) peuvent baisser ou augmenter, tandis que le rapport LDLC/HDL-C peut éventuellement baisser et les triglycérides rester inchangés. Ces effets sont liés aux doses d'œstrogène et de progestatif, ainsi qu'au type de progestatif 4.6 Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse Trinovum est contre-indiqué pendant la grossesse. Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction (voir rubrique 5.3). Des études épidémiologiques n’ont montré aucune augmentation du risque de malformations congénitales chez les enfants nés de mères ayant utilisé des contraceptifs oraux avant leur grossesse. Aucun effet tératogène, en particulier en ce qui concerne les anomalies cardiaques ou les anomalies congénitales de réduction des membres, n'a été mis en évidence lors des plus récentes études en cas de prise non intentionnelle de la pilule au début de la grossesse. Il convient de tenir compte d'un risque accru de thrombo-embolie veineuse (TEV) au cours de la période postnatale lors de la réinstauration de contraceptifs oraux combinés (voir rubriques 4.2 et 4.4). Allaitement Les stéroïdes contraceptifs et/ou leurs métabolites peuvent être excrétés via le lait maternel. En outre, les contraceptifs hormonaux combinés administrés dans la période de post-partum peuvent perturber l’allaitement en réduisant la quantité et la qualité du lait. Il convient si possible de conseiller de différer l'utilisation de Trinovum ou d'autres contraceptifs hormonaux combinés jusqu'après l'arrêt de l'allaitement. Fertilité Trinovum est indiqué pour la prévention de la grossesse. Certaines femmes, mais pas toutes, peuvent présenter un retard dans la conception après l'arrêt des contraceptifs oraux. 4.7 Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines Trinovum n'a aucun effet ou qu’un effet négligeable sur l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines. 4.8 Effets indésirables L'innocuité de Trinovum a été évaluée chez 2.542 personnes prenant part à 5 études cliniques (3 études randomisées en double aveugle avec contrôle actif, 1 étude randomisée en double aveugle avec 4 formes différentes de Trinovum et 1 étude ouverte non contrôlée). D'après les données d'innocuité issues de ces études cliniques, les effets indésirables rapportés le plus souvent (= très fréquents) ont été : céphalée, vomissement, dysménorrhée, métrorragie et syndrome prémenstruel. En général, l'incidence des effets indésirables a été la plus élevée pendant le premier cycle et a diminué au cours des cycles de traitement ultérieurs. Des exceptions à cela sont : l'incidence des « vomissements » qui a augmenté au cycle 5 (de 1,96% à 6,61%) et l'incidence de la « dysménorrhée » qui a montré une légère augmentation dans le cycle 3 (de 14,29% à 14, 51%). Aucun cas de syndrome prémenstruel n'a été signalé après le 4ème cycle. Le tableau ci-dessous donne un aperçu de tous les effets indésirables qui ont été signalés lors de l'utilisation de Trinovum dans les études cliniques ou dans la période de post-commercialisation. Certains des effets indésirables ont été identifiés au cours des études cliniques au moyen des catégories de fréquence énoncées ci-dessous. Certains des effets indésirables ont toutefois été signalés spontanément pendant la période d'utilisation post-commercialisation. Une catégorie de fréquence ne peut être estimée à partir des données disponibles et a de ce fait été donc classée comme « non connue ». Les catégories de fréquence affichées font usage de la convention suivante : Très fréquent (≥1/10) ; fréquent (≥1/100 à <1/10) ; peu fréquent (≥1/1.000 à <1/100) ; rare (≥1/10.000 à <1/1.000) ; très rare (<1/10.000) ; non connu (ne peut être déterminé avec les données disponibles). Effets indésirables / Catégorie de fréquence Système/ classe d’organes Très fréquent (≥1/10) Fréquent (≥1/100, <1/10) Infections et infestations Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incluant kystes et polypes) Peu fréquent (≥ 1/1.000, < 1/100) Candidose vulvovaginale a Masse du sein Affections du système immunitaire Hypersensibilité Troubles du métabolisme et de la nutrition Affections psychiatriques Rétention liquidienne, appétit diminué Anxiété, sautes d'humeur, diminution de la libido, humeur modifiée Migraine Affections du système nerveux Affections oculaires Affections cardiaques Affections vasculaires Dépression, nervosité Céphalée b Sensation vertigineuse Rare (≥1/10 000, <1/1 000) Dysplasie du col utérin Appétit augmenté, incapacité à perdre du poids Intolérance aux lentilles de contact Hypertension Très rare <1/10 000) Non connu Cancer du sein, tumeur du sein, carcinome du col de l’utérus, adénome hépatique, tumeur hépatique maligne Réaction anaphylactique, réaction anaphylactoïde Dyslipidémie, intolérance au glucose Accident cérébrovasculaire Thrombose vasculaire rétinienne Infarctus du myocarde Thrombose veineuse profonde Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Affections gastrointestinales Embolie pulmonaire Vomissement Affections hépatobiliaires Affections de la peau et des tissus sous-cutanés Affections musculosqueletti ques et du tissu conjonctif Affections des organes de reproduction et du sein Troubles Douleur abdominale c, distension abdominale, diarrhée Acné Nausée Alopécie, chloasma, prurit, éruption cutanée (rash), urticaire Pancréatite, thrombose d’un vaisseau mésentérique Lithiase biliaire, hépatite Hirsutisme Syndrome de Budd-Chiari Angio-œdème, érythème noueux, réaction de photosensibilité, éruption cutanée (rash) prurigineux Dorsalgie, contractures musculaires Dysménorrhée, métrorragie, syndrome prémenstruel Aménorrhée, hypersensibilité mammaire, douleur mammaire, écoulement génital d, ménorragie, douleur pelvienne, érosion cervicale utérine, prurit vulvovaginal, hémorragie par privation Accroissement mammaire, galactorrhée, sécheresse vulvovaginale Asthénie, fatigue, Règles irrégulières, menstruation retardée, arrêt de l’allaitement, hémorragie vaginale généraux et anomalies au site d'administration Investigations a b c d irritabilité, malaise, œdème, œdème périphérique Poids augmenté Poids abaissé La fréquence a été déterminée sur la base d'une combinaison d'événements pour la terminologie suivante d'effet indésirable : candidose vulvovaginale et candidose. La fréquence a été déterminée sur la base d'une combinaison d'événements pour la terminologie suivante d'effet indésirable : céphalée et céphalée de tension. La fréquence a été déterminée sur la base d'une combinaison d'événements pour la terminologie suivante d'effet indésirable : douleur abdominale et maux dans le bas-ventre. La fréquence a été déterminée sur la base d'une combinaison d'événements pour la terminologie suivante d'effet indésirable : écoulement génital, sécrétion cervicale et sécrétion vaginale. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via: Belgique L’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (www.afmps.be) Luxembourg Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments Villa Louvigny – Allée Marconi L-2120 Luxembourg Site internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html 4.9 Surdosage Aucun effet pathologique grave n'a été constaté en cas d'ingestion de doses élevées de contraceptifs oraux par de jeunes enfants. En cas de surdosage, tant chez les femmes adultes que chez les jeunes filles, un état nauséeux et des vomissements peuvent apparaître ; et un saignement de privation peut survenir chez les jeunes filles. Il n'y a pas d'antidote et le traitement doit être symptomatique. 5. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES 5.1 Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : progestatifs et œstrogènes en association fixe Code ATC : G03AA05. Trinovum fait partie de la classe des contraceptifs oraux œstro-progestatifs triphasiques. Son composant œstrogénique, l'éthinylestradiol, est administré à dose constante (à savoir 0,035 mg) tout au long du cycle. Son composant progestatif, la noréthistérone, est administré en doses croissantes progressives. Ce dosage permet de se rapprocher du cycle physiologique et la dose totale d'hormone administrée est plus faible qu'avec les contraceptifs hormonaux classiques (contraceptifs combinés, contraceptifs séquentiels), sans que la fiabilité anticonceptionnelle soit compromise. Mécanisme d’action L'effet contraceptif de Trinovum consiste essentiellement en l'inhibition de l'ovulation, par le biais du mécanisme de suppression de la sécrétion des gonadotrophines (FSH et LH), suite à l'activité œstrogénique et progestative exercée par les deux composants. Des modifications exercées à hauteur du tractus génital contribuent aussi à l'efficacité contraceptive. Elles provoquent une diminution de la pénétration du sperme dans la glaire cervicale et une diminution de la faculté d'implantation dans l'endomètre. Les modifications dans la muqueuse du col de l’utérus, la motilité des trompes de Fallope et de l‘endomètre contribuent également à l’efficacité du médicament. Effets pharmacodynamiques Des études de liaison au récepteur et à la SHBG (sex hormone binding globulin), ainsi que des études chez l'animal et chez l'être humain, ont démontré que la noréthistérone manifeste une forte activité progestative avec une activité androgène intrinsèque minimale, ce qui illustre le mécanisme d’action sélectif de Trinovum. La noréthistérone, en association avec l'éthinylestradiol, n’inhibe pas les augmentations de la SHBG induites par l’œstrogène, ce qui entraîne des taux inférieurs de testostérone libre dans le sérum par comparaison aux valeurs de base. Efficacité et sécurité clinique En cas d'utilisation optimale des contraceptifs oraux, c'est-à-dire lorsqu'aucun comprimé n'est oublié, le risque de grossesse est inférieur à 1% (moins de 1 grossesse pour 100 femmes dans la première année d'utilisation). La probabilité d'échec de la contraception s'élève en général à 8% dans la première année. Le risque de devenir enceinte augmente avec chaque pilule manquée pendant un cycle menstruel. 5.2. Propriétés pharmacocinétiques Absorption : La noréthistérone et l'éthinylestradiol sont rapidement absorbés après la prise orale. Les pics sériques sont atteints 1 à 2 heures après la prise. Distribution : La noréthistérone et l'éthinylestradiol sont largement distribués. La noréthistérone est liée à l’albumine (79 à 95%) et la SHBG. L’éthinylestradiol est lié à environ 98% à l’albumine. Biotransformation : La noréthistérone et l’éthinylestradiol subissent d’abord un métabolisme de premier passage, essentiellement dans les intestins, mais aussi dans le foie. Ceci réduit la biodisponibilité à 65 à 80% pour la noréthistérone et à 40 à 50% pour l’éthinylestradiol. Tous deux sont encore métabolisés par la suite. La noréthistérone est principalement métabolisée par réduction aromatique, suivie d’une conjugaison visant à former des conjugués glucuronides et sulfates. L’éthinylestradiol est métabolisé en divers métabolites hydroxylés et en leurs conjugués glucuronides et sulfates. Élimination : La demi-vie d’élimination de la noréthistérone varie de 5 à 14 heures chez la plupart des patientes, tandis que la demi-vie d'élimination moyenne de l'éthinylestradiol varie de 6 à 20 heures. Les métabolites de la noréthistérone et de l’éthinylestradiol sont éliminés via l’urine et les fèces. 5.3 Données de sécurité préclinique Une série complète d’études de toxicité ont été menées sur chacun des composants, individuellement et en association. Des études à dose unique effectuées avec cette association médicamenteuse chez diverses espèces indiquent une très faible toxicité par voie orale. Dans les études à doses multiples, des effets n’ont été observés chez des souris, des rats, des chiens et des singes qu’à des expositions considérées comme suffisamment supérieures à l’exposition maximale observée chez l’homme, ou à la suite d’effets pharmacologiques exagérés résultant de doses largement supérieures aux doses thérapeutiques ; ces effets ont par conséquent peu de signification dans la pratique clinique. Des études de toxicité sur la reproduction et sur l’embryon effectuées chez des rongeurs et des primates non humains ont indiqué que les contraceptifs oraux combinés ont une action létale sur l’embryon mais ne sont pas tératogènes. Des œstrogènes et des progestatifs ont été testés quant à leur toxicité génétique dans un certain nombre de systèmes de test in vitro et in vivo avec des résultats contradictoires à la clé. Ces substances hormonales n’interagissent pas directement avec l’ADN mais peuvent provoquer des lésions chromosomiques non spécifiques dans certaines circonstances. 6. DONNÉES PHARMACEUTIQUES 6.1 Liste des excipients Comprimés blancs Amidon de maïs prégélatinisé, stéarate de magnésium et de lactose. Comprimés pêche clair Amidon de maïs prégélatinisé, stéarate de magnésium, jaune orangé S (E110) et de lactose. Comprimés pêche Amidon de maïs prégélatinisé, stéarate de magnésium, jaune orangé S (E110) et de lactose. 6.2 Incompatibilités Il n’y a pas d’incompatibilités connues. 6.3 Durée de conservation La durée de validité de Trinovum est de 2 ans. Le médicament peut s'utiliser jusqu'à la date de péremption figurant sur l'emballage. 6.4 Précautions particulières de conservation À conserver à une température ne dépassant pas 30°C 6.5 Nature et contenu de l’emballage extérieur Chaque plaquette contient 7 comprimés blancs, 7 comprimés pêche clair et 7 comprimés pêche. La plaquette est constituée d'une feuille d'aluminium pourvue d'un enrobage scellé à chaud et d'une pellicule PVC. Emballage de 3 x 21 comprimés. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 6.6 Précautions particulières d’élimination Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. 7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Janssen-Cilag NV Antwerpseweg 15-17 B-2340 Beerse 8. NUMÉRO DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ BE132885 9. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/ DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION 13/11/1985 10. DATE DE MISE À JOUR/ D’APPROBATION DU TEXTE Date de mise à jour du texte : 18/03/2016 Date de l’approbation du texte : 26/04/2016
