Cancer du sein. L`exemple d`un dépistage systématique

révention
en pratique médicale
CANCER DU SEIN
L’ exemple d’un dépistage systématique
Les programmes de dépistage du cancer du
sein, tels qu’ils existent aujourd’hui sur une
base de population, ont été précédés de nom-
breuses études randomisées dans plusieurs
pays y compris le Canada. Ces études évaluant
le rôle de la mammographie ont débuté il y a
40 ans, et ont démontré, grâce à la mammogra-
phie de dépistage, une réduction de la morta-
lité attribuable au cancer du sein de l’ordre de
25 %. Au Canada, le premier programme de
dépistage du cancer du sein sur une base de
population a démarré en 1988 en Colombie-
Britannique, celui du Québec dix ans plus tard,
en 1998. Les résultats globaux du Programme
québécois de dépistage du cancer du sein
(PQDCS) par région sont indiqués au Tableau 1.
Pour l’année 2000-2001, le taux moyen de par-
ticipation des femmes à ce programme n’était
que de 43,4 %. Cependant, le taux de partici-
pation des femmes de Montréal n’est que de
32,2 % et le taux de couverture mammo-
graphique (examens mammographiques dia-
gnostiques bilatéraux et de dépistage confon-
dus) n’est que de 59,7 %. Ce taux est parmi les
plus faibles au Québec, alors que la population
admissible (femmes entre 50 et 69 ans) de
Montréal (211 000 femmes) représente le quart
de la population admissible du Québec. La col-
laboration des médecins omnipraticiens du
Québec est donc nécessaire afin d’améliorer ces
résultats.
Tableau 1 : Proportion des femmes ayant eu recours à la mammo-
graphie sur une période de 24 mois, par région de résidence
Taux PQDCS %
1999-2000
47,8
46,8
55,9
32,9
35,5
54,1
41,1
47,9
44,4
42,1
Taux PQDCS %
2000-2001
50,7
50,4
55,3
32,2
38,8
65,3
60,1
25,6
57,1
41,7
48,9
37,0
47,5
43,4
Taux RAMQ* %
1997-1998
58,8
53,2
64,7
53,1
49,4
55,8
66,4
54,6
58,5
56,1
57,3
57,6
56,4
55,9
Taux RAMQ* %
1999-2000
67,1
65,0
71,2
59,7
57,2
68,1
73,2
54,0
68,7
63,0
63,5
61,9
64,5
63,2
Région de
résidence
Québec
Mauricie et CQ
Estrie
Montréal-Centre
Outaouais
Abitibi-Témiscam.
Nord-du-Québec
Gasp-Îles-de-la-M.
Chaudière-Appal.
Laval
Lanaudière
Laurentides
Montérégie
Moyenne québécoise
* Ce taux inclut les mammographies de dépistage et diagnostiques
Source : Centre d’expertise en dépistage-INSPQ, 2002.
Un programme de dépistage
systématique
Un programme de dépistage systématique vise
toute une population déternimée. C’est ce qui le
distingue du dépistage dit «opportuniste» (par
exemple le Pap test dans les provinces où le
dépistage systématique n’existe pas) effectué par
le médecin chez les individus qui le consultent peu
importe la raison. Par contre, un programme de
dépistage systématique est, tout comme le
dépistage «opportuniste», un service, et non un
projet de recherche avec lequel il est parfois con-
fondu. Du fait de viser l’ensemble d’une
population ciblée exige une organisation permet-
tant, entre autres :
•d’identifier la population admissible
•de l’inviter à participer
•de développer des stratégies de recrutement
visant les personnes non participantes
•de mettre en œuvre un système de relance
•de s’assurer du suivi des résultats anormaux par
le médecin référant
•d’assurer la surveillance et l’évaluation épidé-
miologiques du processus et des résultats sur
une base continue
•de mettre en œuvre un programme d’assurance
et de contrôle de la qualité s’adressant aux
professionnels impliqués.
Un haut standard de performance de la part des
professionnels est requis afin de maximiser la
détection précoce de la maladie tout en
minimisant les effets néfastes du dépistage.
L’effet optimum auquel on peut s’attendre d’un
programme de dépistage dans une population
dépend non seulement de la compétence des pro-
fessionnels mais également des caractéristiques du
test, c’est-à-dire de sa sensibilité, de sa spécificité
et de certains autres paramètres. Pour atteindre
cet objectif, le programme doit s’assurer que les
indicateurs de performance spécifiques au test
soient rencontrés. C’est au programme qu’incombe
tout particulièrement la responsabilité de l’assu-
rance et du contrôle de la qualité des profession-
nels de la santé directement impliqués, respon-
sabilité qui, dans le cadre d’un programme de
dépistage systématique, vient en quelque sorte
s’ajouter à la responsabilité de chacun des profes-
sionnels. Le programme doit s’assurer que les pro-
1
Octobre 2003

2Prévention en pratique médicale, Octobre 2003
fessionnels non seulement adhèrent aux normes
établies mais les rencontrent et qu’ils acceptent
d’apporter certains correctifs à leur pratique, si
nécessaire.
Les préalables du dépistage
La prémisse au dépistage est que la détection
précoce améliore le pronostic. Pour que le
dépistage d’un cancer soit considéré dans une po-
pulation, il faut :
1. Que la maladie soit fréquente
Au Québec, le cancer du sein représente 30 % de
tous les cancers chez la femme avec un nombre de
nouveaux cas de plus de 5 000 annuellement.
2. Qu’elle puisse être détectée à une phase
pré-clinique par un test approprié
La mammographie peut détecter non seulement
des cancers avant qu’ils ne deviennent palpables,
mais également des lésions précancéreuses.
3. Que la survie soit inversement proportionnelle
au stade de la tumeur
Une détection à un stade précoce est associé à une
meilleure survie. Par exemple, pour un stade 0
(«in situ» sans métastase ni ganglion positif), la
survie à cinq ans est de 99 %, alors qu’elle est de
65 % pour un stade II B (tumeur de cinq cen-
timètres sans ganglion positif et sans métastase)1.
4. Qu’il y ait des traitements capables d’en
influencer favorablement l’évolution
Avec l’avènement des traitements systémiques
alliés aux traitements locaux-régionaux, la survie
au cancer du sein s’est accrue au cours des 20
dernières années; cette amélioration a précédé la
mise en place des programmes de dépistage par
mammographie.
La détection précoce par
mammographie
La détection d’un cancer à un stade précoce,
potentiellement curable, est l’aspect primordial du
dépistage. Le stade dépend non seulement de la
durée d’évolution du cancer depuis la première cel-
lule maligne jusqu’au diagnostic (facteur temporel),
mais surtout des caractéristiques propres à la
tumeur (facteurs intrinsèques), telles que le grade
et la présence ou l’absence de récepteurs hor-
monaux, qui dans leur ensemble confèrent au can-
cer son taux de croissance et sa propension à
essaimer à distance. À partir de modèles expéri-
mentaux, cliniques et mathématiques, il est possi-
ble de démontrer qu’en général, du moins pour les
cancers fréquents (poumon, sein, prostate, côlon),
la limite de détection clinique des cancers se situe
autour du 30ème doublement de la première cellule
maligne, lorsque le cancer atteint un volume d’en-
viron un centimètre de diamètre. À ce moment, la
tumeur a passé la majeure partie de son évolution
dans une phase cliniquement latente au cours de
laquelle des métastases, précoces ou tardives, ont
pu se produire. Le dépistage du cancer du sein par
mammographie permet de détecter un cancer plus
précocement (facteur temporel), à un volume
inférieur à celui où la tumeur deviendrait clinique-
ment palpable. Il permet potentiellement de guérir
les cancers où des métastases tardives se seraient
produites durant l’intervalle de temps compris
entre la détection par mammographie et la détec-
tion clinique. Par contre, le dépistage n’influen-
cera pas le pronostic lorsqu’il y a présence de métas-
tases précoces.
Tous les cancers ne progressent pas à des taux de
croissance identiques : certains ont des temps de
doublement rapides, d’autres des temps de double-
ment relativement lents. Ces propriétés intrin-
sèques à la tumeur limitent l’efficacité du
dépistage qui tend à ne détecter que les tumeurs
dont la vitesse de croissance est relativement
lente. La Figure 1 illustre ces aspects.
Sensibilité et spécificité
de la mammographie
Le dépistage du cancer vise les personnes asympto-
matiques. Le test de dépistage doit donc pouvoir
détecter un cancer à un stade pré-clinique, ce qui
est le cas de la mammographie. La validité d’un
test de dépistage est principalement déterminée
par sa sensibilité et sa spécificité. On entend par
sensibilité, la proportion de personnes dans la
population ayant la maladie que l’on veut dépister
et dont le test est positif, et par spécificité, la pro-
portion de personnes sans cette maladie et dont le
test de dépistage est négatif (Tableau 2A). Un test
parfait aurait une sensibilité et une spécificité de
100 %, ce qui permettrait de distinguer avec assu-
rance les personnes atteintes de celles qui ne le
sont pas. Malheureusement ces proportions ne sont
pas atteintes par la mammographie de dépistage
dont la sensibilité et la spécificité sont globale-
ment de l’ordre de 85 % et de 95 % respectivement.
La fonction d’un test de dépistage dans une popu-
lation asymptomatique diffère de celle d’un test
diagnostique chez un individu qui présente des
signes ou des symptômes. Alors que le médecin
veut pour son patient minimiser les faux négatifs
pour confirmer le diagnostic avec le plus de fiabi-
lité possible, paradoxalement, il est extrêmement
important sur une base de population, de mi-
nimiser la proportion de faux positifs. La raison
étant que dans la population générale, le nombre
de personnes atteintes de la maladie que l’on veut
dépister est de beaucoup inférieur à celui des per-
sonnes non atteintes. Par exemple, la prévalence
du cancer du sein, tout âge confondu, est de l’or-
dre de 1 %. Pour illustrer ces concepts (Tableau
2B), considérons un test dont la sensibilité et la
spécificité seraient de 90 %, sur une population de
1 000 personnes et avec une prévalence de la ma-
ladie que l’on veut dépister de 5 %.
Sur les 50 personnes malades, le test en diagnosti-
querait 45 (90 % x 50) et chez les 950 personnes
sans cette maladie, le test serait négatif chez 855 (90
% x 950). La proportion de faux négatifs et de faux
positifs est la même (10 %) mais vu la faible préva-
lence de la maladie, le nombre absolu de faux néga-
Cycle 1 Cycle 2
T2
T1
Détection
mannographique
Détection clinique
Temps
Cancer A
Cancer B
Figure 1
1Harrison’s Principles of Internal Medecine, 15th
Edition, 2001. D’après National Cancer Institute-
Surveillance, Epidemiology and End Results
(SEER).
Lors d’un premier cycle de dépistage, au temps T1, ni le cancer A de progression rapide, ni le cancer B de progression
lente ne seront détectés à la mammographie puisque leurs volumes se situent sous la limite de détection de ce test. Lors
du second cycle de dépistage, au temps T2, le cancer B sera dépisté par la mammographie; le cancer A apparaîtra
cliniquement entre les deux cycles de dépistage (cancer d’intervalle).

Positif 95
5855
45
Non
Oui
MALADIE
860Négatif
TEST
Tableau 2B Exemple de sensibilité et de spécificité d’un test
Positif
3
Prévention en pratique médicale, Octobre 2003
Rôle du médecin dans le cadre du Programme
québécois de dépistage du cancer du sein
tifs dans la population est de cinq cas (10 % X
50),alors que celui de faux positifs est de 95
(10 % X 950). Les tests faux positifs provoquent
des interventions diagnostiques inutiles avec l’in-
confort et l’anxiété qu’elles entraînent. Par ailleurs,
les tests faux négatifs causent une fausse assu-
rance et peuvent conduire à des délais de diagnostic et
de traitements.
Le rôle du médecin peut
se décrire ainsi :
•Expliquer à la femme l’importance du dépistage
du cancer du sein par mammographie, les élé-
ments du Programme québécois de dépistage du
cancer du sein (PQDCS) et l’importance d’ap-
porter, lors de leur rendez-vous, les films des exa-
mens mammographiques antérieurs.
•Expliquer à la femme le rôle de l’auto-examen des
seins.
•Procéder à un examen clinique minutieux des
seins.
•Prescrire un examen mammographique de
dépistage.
•Référer la femme à un centre de dépistage
désigné (CDD) par le PQDCS pour cet examen de
dépistage.
•En présence de signes cliniques, prescrire un exa-
men mammographique de diagnostic.
•Prendre connaissance des rapports des examens
mammographiques et informer la femme ayant un
examen anormal des résultats de son examen.
•Assurer le suivi auprès des femmes ayant un
examen mammographique anormal et procéder,
selon l’évaluation clinique, aux examens complé-
mentaires suggérés par le radiologue.
•Référer les femmes à un centre de dépistage
désigné (CDD) qui effectue des examens
•Quelles sont les femmes à risque de développer
un cancer du sein?
Les facteurs de risque du cancer du sein sont,
entre autres, l’âge, l’histoire familiale, l’obésité
(femmes post-ménopausées), l’usage d’hor-
monothérapie de remplacement, les lésions pré-
néoplasiques telles que l’hyperplasie intra-
canalaire et intralobulaire, la densité mammaire
de plus de 50 % du parenchyme mammaire.
•À quelle fréquence les femmes peuvent-elles
avoir un examen mammographique de
dépistage?
Le Centre de coordination régionale (CCR) du
PQDCS de la région envoie une lettre d’invita-
tion aux femmes ciblées par le programme tous
les deux ans. Cette lettre peut servir d’ordon-
nance médicale. Cependant, il est possible à
toutes les femmes de se prévaloir d’un examen
mammographique de dépistage tous les ans
avec une ordonnance de leur médecin
spécifiant qu’il s’agit d’un examen de dépistage
et non de diagnostic.
•Quels sont les avantages pour les femmes de
participer au Programme de dépistage du
cancer du sein?
-d’être invitée par lettre à participer;
-de recevoir tous les deux ans une lettre de
rappel pour un nouvel examen mammo-
graphique de dépistage;
-de recevoir à la maison le résultat sommaire de
son examen mammographique. Dans le cas d’un
résultat anormal, la lettre lui suggère de com-
muniquer avec son médecin.
En cas d’un examen de mammographie anormal,
un suivi est fait par le CCR auprès du médecin
pour vérifier si le résultat a été reçu et si les
examens complémentaires ont été effectués, si
nécessaire.
complémentaires ou à un centre de référence pour
investigation désigné (CRID) selon les suggestions
des examens complémentaires du radiologue.
•Collaborer ou communiquer, au besoin pour toute
question ou suggestion, avec le Centre de coordi-
nation régional (CCR) du PQDCS.
Les mammographies de dépistage, qu’elles soient
demandées ou non dans le cadre du PQDCS, sont
couvertes par la RAMQ aux douze mois si elles sont
effectuées dans un CDD.
Le médecin, en particulier l’omnipraticien, est l’arti-
san principal du succès de tout programme de
dépistage. Tout d’abord, plusieurs études confirment
que le facteur le plus important qui motive la parti-
cipation à un programme de dépistage est la sug-
gestion du médecin. En ce qui concerne le
dépistage du cancer du sein, le médecin, par ses
connaissances et son attitude, conseille objective-
ment la femme sur le rôle de l’examen mammo-
graphique et sur ses effets, interprète la teneur des
rapports de radiologie et d’anatomo-pathologie, s’as-
sure du suivi d’un rapport anormal et apporte à la
femme les explications et le soutien requis.
Des réponses à vos questions
•Quelle est la population ciblée par le
Programme québécois de dépistage du cancer
du sein?
Toutes les femmes de 50 à 69 ans.
•Est-ce que les femmes de moins de 50 ans et
de plus de 70 ans peuvent se prévaloir d’un
examen mammographique de dépistage?
Oui, les femmes de 35 ans à 49 ans et les femmes
de plus de 70 ans peuvent avoir un examen mam-
mographique de dépistage. Pour ce faire, elles
doivent se présenter avec une ordonnance de leur
médecin spécifiant qu’il s’agit d’un examen de
dépistage et non de diagnostic.
Faux positifs
B
Faux négatifs
C
Vrais négatifs
D
Vrais positifs
A
Non
Oui
MALADIE
Spécificité =
D
B+D
Négatif
Sensibilité =
A
A+C
TEST
Tableau 2A Sensibilité et spécificité d’un test
Total 50 950 1000 personnes
Sensibilité 90 % / Spécificité 90 %
Total
140

•Est-ce que le médecin continuera à recevoir le
rapport de l’examen mammographique et des
examens complémentaires?
Oui. Tel qu’avant l’instauration du programme,
les cliniques de radiologie envoient aux
médecins désignés par les femmes les rapports
de l’examen de mammographie et des examens
complémentaires. Les centres de dépistage
doivent informer le médecin dans un délai de
24 à 48 heures des résultats d’un examen anor-
mal et envoyer le rapport écrit dans les cinq
jours ouvrables. En ce qui concerne un examen
normal, le rapport écrit doit parvenir au
médecin dans un délai de 10 jours ouvrables.
•Les femmes qui n’ont pas de médecin
peuvent-elles participer au programme?
Oui. La lettre d’invitation sert d’ordonnance.
Cependant, les femmes doivent donner le nom
d’un médecin lors de leur rendez-vous. Si elles
n’ont pas de médecin, elles doivent en désigner
un parmi une liste de médecins de leur quartier
qui ont accepté de recevoir les rapports des
examens mammographiques et complémentaires
de ces femmes et de faire le suivi, si nécessaire.
Association
des Médecins
Omnipraticiens
de Montréal
Un bulletin de la Direction de santé publique
de Montréal-Centre publié avec la collaboration de
l’Association des médecins omnipraticiens de Montréal
dans le cadre du programme Prévention en pratique médicale
coordonné par le docteur Jean Cloutier.
Ce numéro est une réalisation de l’unité
Santé physique.
Responsable de l’unité : DrJacques Durocher
Rédacteur en chef : DrClaude Thivierge
Édition : Élisabeth Pérès
Infographie : Manon Girard
Rédacteurs : DrPierre Band, Michèle Deschamps
Collaborateurs : Deborah Bonney, DrJean Cloutier,
DrMonique Letellier, DrJean-Pierre Villeneuve
1301, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : [phone]
http://www.santepub-mtl.qc.ca
courriel: [email protected]
Dépôt légal – 4etrimestre 2003
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN : 1481-3734
Numéro de convention : 40005583
révention
en pratique médicale
4
Centre de coordination régionale - CCR
Madame Michèle Deschamps
Coordonnatrice administrative
Direction de santé publique de Montréal
1301, rue Sherbrooke Est
Montréal (Québec) H2L 1M3
[phone], poste 3567
[phone]
Centres de dépistage désignés - CDD
Est
Centre de radiologie Hochelaga
8695, rue Hochelaga, bureau 101
Montréal (Québec) H1L 6J5
[phone]
Les Services Radiologiques Maisonneuve
5345, boulevard l’Assomption, bureau 130
Montréal (Québec) H1T 4B3
[phone]
Nord
Centre Radiologique Fleury Inc.
2320, rue Fleury Est
Montréal (Québec) H2B 1K9
[phone]
Diagnostic Image Inc.
(Radiologie Bois-de-Boulogne)
1575, boulevard Henri-Bourassa Ouest,
bureau 150
Montréal (Québec) H3M 3A9
[phone]
Ouest
Centre de radiologie West Island inc.
175, chemin Stillview, bureau 350
Pointe-Claire (Québec) H9R 4S3
[phone]
Sud-Ouest
Clinique radiologique de Verdun
50, avenue de l’Église
Verdun (Québec) H4G 2L9
[phone]
Radiologie Médicentre LaSalle inc.
(Rad-Echo LaSalle inc.)
1500, rue Dollard, bureau 101
LaSalle (Québec) H8N 1T5
[phone]
Centre-Est
Léger et Associés, Radiologistes
1851, rue Sherbrooke Est, bureau 201
Montréal (Québec) H2K 4L5
[phone]
Radiologie Varad
4, Complexe Desjardins
Basilaire I, bureau 300
Case postale 91, succursale Desjardins
Montréal (Québec) H5B 1B2
[phone]
Centre-Ouest
Centre d’imagerie diagnostique
Complexe de santé Reine Élizabeth
2100, avenue Marlowe
Montréal (Québec) H4A 3L5
[phone]
La clinique radiologique Clarke inc.
5885, chemin Côte-des-Neiges, bureau 309
Montréal (Québec) H3S 2T2
[phone]
Radiologie Ellendale
5950, chemin Côte-des-Neiges, bureau 200
Montréal (Québec) H3S 1Z6
[phone]
Radiologie Laënnec inc.
1100, rue Beaumont, bureau 104
Ville Mont-Royal (Québec) H3P 3H5
[phone]
Radiologie Médiclub (Le Sanctuaire)
6100, avenue du Boisé, bureau 203
Montréal (Québec) H3S 2W1
[phone]
Centres de référence pour investigation
(en processus de désignation) - CRID
Est
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
5415, boulevard de l’Assomption
5e étage, Pavillon Rachel-Tourigny
Montréal (Québec) H1T 2M4
[phone]
Nord
Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
La clinique du sein
5400, boulevard Gouin Ouest
1er étage, aile G
Montréal (Québec) H4J 1C5
[phone]
Centre-Ouest
CHUM (Hôtel Dieu)
Clinique des maladies du sein et
Centre d’imagerie du sein
3840, rue St-Urbain
3e étage, Pavillon Le Royer
Montréal (Québec) H2W 1T8
[phone]
Centre universitaire de santé McGill
Hôpital Royal Victoria
Centre du sein des Cèdres
687, avenue des Pins Ouest
Pavillon, Chirurgie, S-10 Ouest
Montréal (Québec) H3A 1A1
[phone]
Hôpital général juif - Sir Mortimer B.
Davis
3755, chemin Côte Sainte-Catherine
Bureau D-220
Montréal (Québec) H3T 1E2
[phone]
Ressources de Montréal-Centre
Prévention en pratique médicale, Octobre 2003