ECN n°118 PRINCIPES DE REEDUCATION APPLIQUES

Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-­‐Articulaire -­‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6
Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°118
PRINCIPES DE REEDUCATION APPLIQUES A LA PATHOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Question ECN n°118 Pr Philippe THOUMIE Service de Médecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle Hôpital Rothschild – APHP -­‐ Paris INTRODUCTION La prise en charge en rééducation correspond à une approche du patient qui vise à réduire les incapacités en rapport avec le développement d’une pathologie affectant de façon transitoire ou définitive l’appareil locomoteur. Douleurs, raideur et immobilité qui sont le trait commun des pathologies locomotrices vont entraîner des modifications des caractéristiques des articulations, des muscles, des performances motrices qui trouveront une solution dans la prise en charge en rééducation. Cette rééducation fait appel à des techniques diverses et des intervenants variés (médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes). Elle répond aux exigences propres de la médecine que sont le diagnostic, l’évaluation, le traitement et le suivi du patient. Suivant le nature de l’affection causale et de la date de prise en charge, la rééducation pourra varier dans ses objectifs et ses modalités d’application. Ce sont ces aspects que nous développerons ici. 1. PHYSIOPATHOLOGIE DES SEQUELLES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Les divers pathologies qui affectent l’appareil locomoteur vont retentir sur ses différentes constituantes en raison de l’action conjuguée de la douleur, l’inflammation et l’immobilité relative (immobilisation d’un segment de membre) ou absolue (mise au repos du patient). La répercussion au niveau des tissus de soutien va se traduire par des troubles trophiques dominés par l’amyotrophie, une raideur aux composantes multiples et un déconditionnement à l’effort. L’amyotrophie s’installe d’autant plus rapidement qu’il s’agit d’un muscle volumineux. Elle se caractérise par une diminution du volume du muscle qui peut être masquée en cas de surcharge graisseuse. Elle est responsable d’une diminution de la force musculaire que l’on peut objectiver par un testing clinique ou instrumental. Quand elle intéresse les muscles des membres inférieurs, elle se traduit par une instabilité pendant l'appui, source de chutes. La raideur est liée aux rétractions des différentes structures péri-­‐articulaires que sont muscles, tendons et ligaments. Elle se traduit par une diminution de l’amplitude articulaire lors de la mobilisation passive à faible vitesse. DEOA Paris 6
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L’immobilité entraîne de façon plus générale une désadaptation à l'effort. Cette désadaptation n'est pas toujours ressentie en tant que telle par le patient mais le plus souvent exprimée par la persistance de douleurs diffuses ou l'existence d'une fatigue. 2. LES BASES TECHNIQUES DE LA REEDUCATION La rééducation se propose de diminuer les conséquences des affections de l’appareil locomoteur en réduisant ou corrigeant les symptômes précédents. Elle fait appel à divers techniques que nous exposerons dans un souci de clarté en fonction du thérapeute impliqué dans la prise en charge. 2.1. LA KINESITHERAPIE La kinésithérapie réunit un ensemble de techniques visant à la réduction des déficiences de l'appareil locomoteur. On distingue selon la participation du patient les techniques de rééducation passives et actives. A part se situent la physiothérapie et l'hydrothérapie, considérées comme un appoint de la kinésithérapie, mais dont la prescription ne peut être dissociée. 2.1.1. LA KINESITHERAPIE PASSIVE Elle s'adresse aux tissus de soutien dont elle vise à modifier les propriétés (élasticité, souplesse) dans un perspective de diminution de la douleur ou de gain d'amplitude. LES MASSAGES Ils sont de pratique ancienne et possèdent avant tout une action antalgique à la fois immédiate mais également retardée pour certains d'entre eux. Le massage superficiel constitue souvent un premier contact entre thérapeute et patient, permettant un échauffement des tissus cutanés et sous-­‐cutanés. Le pincer-­‐rouler est un massage destiné à la prise en charge des cellulagies Le massage transverse profond est un massage plus localisé s'adressant avant tout aux pathologies musculo-­‐tendineuses. D'autres formes de massages plus élaborés peuvent être proposés en fonction de la qualification du kinésithérapeute. Ils interviennent en préparation ou complément de la rééducation proprement dite. LES MOBILISATIONS Elles ont pour but une recherche du gain d'amplitude et sont indiquées dans le cas des raideurs articulaires ou des rétractions musculo-­‐tendineuses. Elles peuvent être réalisées manuellement ou faire appel pour les membres à des dispositifs de type arthro-­‐moteur permettant une mobilisation passive réglable en temps, vitesse ou amplitude. A la mobilisation peut s'associer une posture, manuelle ou instrumentale, correspondant au maintien de l'articulation dans une amplitude extrême et contribuant à maintenir le résultat de la mobilisation DEOA Paris 6
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LES TRACTIONS Elles constituent un aspect particulier de la mobilisation qui s'exerce alors dans un seul axe. Les tractions axiales des membres sont d'indication rare en dehors de la pathologie traumatique de la hanche et du cotyle; elles font appel alors à un montage de pouliethérapie. Les tractions rachidiennes peuvent être réalisées manuellement au niveau du rachis cervical pour faire céder une contracture musculaire. Si un test clinique permet de constater leur efficacité, elles peuvent être complétées par des tractions intermittentes ou continues par un collier associé à un dispositif de pouliethérapie. Au niveau lombaire, les tractions font appel à un dispositif utilisant le poids du corps ou à une table de traction électrique; leur utilisation à ce niveau est toutefois tombée en désuétude en l'absence de confirmation contrôlée de leur efficacité clinique. 2.1.2. LA KINESITHERAPIE ACTIVE La kinésithérapie active regroupe l'ensemble des techniques mettant à contribution le patient. Ce travail actif peut schématiquement se diviser chronologiquement en phases successives: travail analytique puis travail global avec réapprentissage du geste ou d'une fonction. LE RENFORCEMENT MUSCULAIRE ANALYTIQUE Il vise à améliorer les performances musculaires en terme de force, de volume ou d'endurance. Différentes modalités de travail musculaire sont décrites et utilisées en pratique: Renforcement isométrique, c'est à dire à longueur constante. Dans cette modalité d'exercice, il n'y a pas d'allongement ni de raccourcissement du muscle au cours de la contraction; ce type de renforcement est donc autorisé en cas de pathologie traumatique pendant la phase de consolidation osseuse ou en pathologie articulaire. Il permet d'assurer un renforcement musculaire qui cependant est peu dynamique et ne s'associe pas à une augmentation de volume musculaire. Renforcement isotonique, c'est à dire à charge constante. Ce type d'exercice correspond à la musculation proprement dite qui privilégie les exercices répétés à charge constante qui peut être adaptée en fonction de la progression. Il s'agit d'un travail dynamique propre à assurer une augmentation de volume musculaire. Renforcement isocinétique, c'est à dire à vitesse constante. Il s'agit d'un type d'exercice d'introduction récente permettant un renforcement musculaire à résistance contrôlée par un dynamomètre. Les appareils isocinétiques permettent de proposer toute une gamme d’exercice de renforcement musculaire des groupes musculaires antagoniste en mode concentrique ou excentrique et à vitesse variable. Le coût de ces appareils en limite l'utilisation en pratique courante. DEOA Paris 6
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LA REEDUCATION SENSORI MOTRICE On regroupe sous cette dénomination les techniques de renforcement musculaire faisant appel à une commande motrice automatique ou réflexe à partir de stimulations sensitives ou sensorielles. Citons par exemple le renforcement des muscles péroniers après entorse de cheville qui s'obtient par le travail de l'équilibre unipodal sur plateau instable. LE RENFORCEMENT MUSCULAIRE GLOBAL Il est connu de longue date que le seul travail de renforcement musculaire ne saurait répondre aux besoins des patients pour recouvrer leurs fonctions aux décours d'une pathologie invalidante de l'appareil locomoteur. Le but de la rééducation globale est de prolonger la prise en charge des patients dans une finalité fonctionnelle qui suivant les cas pourra être la réalisation d'un geste (geste de préhension par exemple) utile dans la vie courante, les activités sportives ou professionnelles, ou la récupération d'une fonction comme l'équilibre ou la marche aux décours d'une affection touchant les membres inférieurs. 2.2. LA PHYSIOTHERAPIE La physiothérapie se définit comme l'utilisation des agents physiques à visée thérapeutique. Les propriétés de ces différents agents sont dominées par les actions trophiques et antalgiques. Certaines actions sont spécifiques des agents utilisés, d'autres peuvent être rapportés de façon plus générale aux effets thermiques. 2.2.1. LA PHYSIOTHERAPIE PAR LE CHAUD L'application de chaleur possède des propriétés antalgiques directes. Elle augmente l'élasticité du collagène présent dans les tissus de soutien et contribue à lutter contre les raideurs. La chaleur peut être fournie à partir de sources variables: lampes infra-­‐rouges, application de parafango (argile), laser, Ultra-­‐sons. 2.2.2. LA PHYSIOTHERAPIE PAR LE FROID Elle possède également une action antalgique, particulièrement en cas d'inflammation. Le froid a en plus un effet anti-­‐œdémateux. L'application peut être obtenu par vessies de glace ou pulvérisation d'un gaz. 2.2.3. L'ELECTROTHERAPIE Une vaste gamme de courants est utilisée depuis plus d'un siècle dans la pathologie de l'appareil locomoteur. On distingue: Le courant continu, utilisé dans les ionophorèses, dont le principe est de faire migrer à travers les tissus un élément grâce à ses propriétés d'ionisation. Le courant alternatif, utilisé à visée antalgique à basse fréquence; cette utilisation a été réactualisée ces dernières années par la miniaturisation des dispositifs permettant la neurostimulation transcutanée. Les courants excito-­‐moteurs qui visent à obtenir une contraction musculaire en utilisant les propriétés d'excitabilité des nerfs périphériques. DEOA Paris 6
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2.2.4. LES ULTRA SONS Ce sont des vibrations qui se déplacent en milieu hydrique et au sein des tissus de soutien. Leur application a des vertus antalgiques qui relèvent à la fois de leur effet thermique et de l'action propre des vibrations mécaniques. Ils sont utilisés de longue date en pathologie tendineuse. 2.3. L'HYDROTHERAPIE L'hydrothérapie recouvre plusieurs modes d'utilisation de l'eau: Effet de massage de l'eau en jet, d'intensité variable en fonction de la pression choisie. Balnéothérapie associant les vertus thermiques de l'eau chaude (lutte contre la raideur des tissus de soutien) et la force d'Archimède qui autorise la rééducation des sujets en période de décharge d'appui dans les pathologies des membres inférieurs. 2.4. L’ERGOTHERAPIE L'ergothérapie est une discipline distincte de la kinésithérapie qui vise à prendre en charge toutes les situations ou il existe une diminution des capacités gestuelles afin d'optimiser les fonctions restantes par l'utilisation d'aides techniques ou à partir de techniques propres de rééducation de la préhension. Cette prise en charge peut être initialisée pendant la phase aiguë puis prolongée à distance (voir chapitre concernant les rhumatismes inflammatoires), voire à domicile concernant l'aménagement du domicile dans les situations de grand handicap. En l'absence d'exercice libéral, les ergothérapeutes ne peuvent prendre en charge les patients qu'au cours d'une hospitalisation ou un séjour en centre de rééducation. 3. LES ASPECTS MEDICAUX DE LA REEDUCATION La rééducation dans le domaine de l'appareil locomoteur ne se limite pas à la somme des interventions des acteurs paramédicaux mais justifie une intervention médicale à plusieurs niveaux: la réalisation d'actes médicaux spécifiques, la prescription médicamenteuse associée aux actes paramédicaux, la prescription de la rééducation et enfin dans les formes les plus invalidantes le suivi du processus de réadaptation spécifique. DEOA Paris 6
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3.1. LES ACTES MEDICAUX SPECIFIQUES Si la nomenclature reconnaît le droit aux membres des professions paramédicales de réaliser un certain nombre d'actes, d'autres restent réservés aux seuls médecins comme par exemple les manipulations vertébrales. Les manipulations vertébrales sont des mobilisations segmentaires du rachis indiquées en pathologie vertébrale commune. Leur réalisation nécessite un apprentissage pratique et leur indication nécessite d'avoir éliminé au préalable toute pathologie rachidienne traumatique source d'instabilité ou secondaire, qu'elle soit tumorale, infectieuse ou inflammatoire. Les manipulation consistent en une mobilisation brève d'un segment intervertébral au delà de sa physiologie normale. Elles sont précédées de manœuvres décontracturantes à type de massages, d'étirements ou de tractions. Elles sont indiquées dans les cervicalgies, dorsalgies ou lombalgies récentes. L'existence de complications en l'absence de respect des contre-­‐indications justifie leur maintien dans le domaine exclusif du médecin. 3.2. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX D'APPOINT La prescription d'une rééducation peut être complétée utilement par un traitement médicamenteux visant à prendre en compte plusieurs paramètres tels que la douleur, la contracture musculaire ou l'inflammation articulaire. Ces traitements permettent de réaliser la rééducation dans de meilleurs conditions de confort pour le patient avec à la clef une meilleur efficacité. 3.3. LA PRESCRIPTION DE LA REEDUCATION La prise en charge des actes de rééducation par les différentes tutelles nécessite de la part du médecin une prescription préalable, à partir de laquelle le kinésithérapeute formulera une demande de prise en charge respectant la nomenclature. Le contenu de la prescription de rééducation comporte des éléments réglementaires obligatoires et des paramètres facultatifs propres à guider le thérapeute dans sa prise en charge. Les éléments à faire figurer explicitement sur l'ordonnance sont: le nombre de séance, l'articulation ou les articulations en cause, la notion de soins à domicile, de soins en piscine et le caractère urgent de la prescription. Il convient également de faire figurer la notion de soins post-­‐opératoires, d'une prise en charge dans le cadre d'une affection à 100% ou d'un accident du travail. Les éléments facultatifs qui ne modifient pas la prise en charge mais guident la réalisation des actes sont le diagnostic, les indications ou contre-­‐indications à des techniques particulières (physiothérapie). La prescription des actes de rééducation a fait l'objet depuis quelques années de mesures d'encadrement ayant conduit à la réalisation de RMO (Références Médicales Opposables) limitant la prescription dans le domaine de la lombalgie et des syndromes fémoro-­‐
patellaires. DEOA Paris 6
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3.4. LE PROCESSUS DE READAPTATION Au delà de la seule rééducation, la prise en charge de patients présentant des séquelles de l'appareil locomoteur peut conduire à discuter des aspects plus médico-­‐sociaux. La prise en charge du handicap chronique des membres et du rachis peut amener à discuter, après échec ou en complément des techniques de rééducation, un aménagement du poste de travail, un reclassement professionnel voire une mise en invalidité. 4. PRINCIPES DE LA REEDUCATION AU COURS DES GRANDES AFFECTIONS DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR LA PATHOLOGIE TENDINEUSE C'est un des domaines de la pathologie de l'appareil locomoteur qui a le plus bénéficié de l'apport de la rééducation. L'échec d'un traitement médical simple conduit dans les formes rebelles à proposer: Une physiothérapie à visée anti-­‐inflammatoire, antalgique et défibrosante par ultra-­‐sons Une immobilisation segmentaire par attelle Des massages transverses profonds sur le corps ou l'insertion du tendon associés à des exercices d'étirement du corps musculaires Plus récemment a été proposé le travail musculaire de type excentrique à puissance sous maximale qui reproduit les circonstances de déclenchement des tendinites et permet d'en diminuer la récidive (Tendinites d'Achille, tendinite rotulienne et épicondylites) PATHOLOGIE RACHIDIENNE COMMUNE Cervicalgies, dorsalgies et lombalgies ont en commun, quand elles évoluent dans le contexte de la pathologie rachidienne dite commune, d'évoluer par poussées qui sont le plus souvent spontanément résolutives au terme d'un traitement symptomatique de quelques jours. La prise en charge par des thérapeutiques manuelles incluant les manipulations vertébrales doit être discutée à la phase aiguë. Dans les formes à évolution prolongée, la rééducation est prescrite dans un but antalgique; elle repose sur des massages et étirement à visée décontracturante et peut s'appuyer sur de la balnéothérapie. Une immobilisation segmentaire par collier ou corset peut être proposée si elle facilite le maintient d'une activité. Dans les formes chroniques se pose le problème du déconditionnement qui associe baisse des capacités motrices et désadaptation à l'effort. Un reconditionnement basé sur des techniques de renforcement musculaire doit être proposé en particulier dans les dorsalgies et lombalgies. Une enquête ergonomique doit rechercher un facteur de risque professionnel susceptible de constituer une source de récidives. DEOA Paris 6
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RHUMATISMES INFLAMMATOIRES Ils évoluent par poussées inflammatoires entraînant un gonflement articulaire, une distension des parties molles péri-­‐articulaires, une amyotrophie des muscles voisins et à terme une destruction et une instabilité articulaire. La prise en charge en rééducation à la phase inflammatoire associe: -­‐ En kinésithérapie: physiothérapie antalgique à base d'application de froid. -­‐ En ergothérapie: prévention des déformation par utilisation d'attelles de repos; prise de conscience de la possibilité d'utilisation des aides techniques A distance des poussées peut être entreprise une rééducation analytique visant à la récupération des amplitudes articulaires en cas d'enraidissement; le renforcement musculaire sera à dominante isométrique pour ménager les articulations atteintes. Dans la polyarthrite rhumatoïde, une attention particulière sera accordée à l'ergothérapie. Dans la pelvispondylite rhumatismale, l'atteinte rachidienne fera l'objet d'une rééducation à base d'exercices d'auto-­‐entretient et d'une kinésithérapie respiratoire si besoin. ARTHROSE DES MEMBRES Les arthroses de membres évoluent à bas bruit, associant après des années d'évolution enraidissement et amyotrophie. En dehors des poussées qui peuvent en marquer l'évolution, gonarthrose et coxarthrose doivent faire l'objet d'une prise en charge associant: techniques de récupération et de maintien des amplitudes, renforcement isométrique des muscles-­‐clefs (le quadriceps est particulièrement atteint dans les deux cas). On peut s'aider de physiothérapie et de balnéothérapie en préalable des séances pour lutter contre l'enraidissement et la douleur (surtout dans la coxarthrose). TRAUMATOLOGIE DES MEMBRES En dehors des situations ou la chirurgie associée à une mobilisation et un travail actif précoce permettent d'en limiter les conséquences fonctionnelles, la traumatologie des membres est pourvoyeuse de raideur, de douleurs et d'amyotrophie d'autant que la période d'immobilisation nécessaire à la consolidation osseuse est prolongée. Massages, mobilisation passive et travail isométrique sont les bases de la rééducation à la phase initiale. Dès que la consolidation est acquise, le travail musculaire devient actif et dynamique et sera complété ultérieurement par une rééducation plus fonctionnelle du geste ou de la fonction. L'algodystrophie est une complication fréquente qui impose une adaptation de la rééducation; celle ci doit être non douloureuse mais doit contribuer à maintenir les amplitudes articulaires et à favoriser le travail musculaire actif; la prise en charge de la douleur est alors un élément clef de la rééducation. Au niveau du membre inférieur, on s'aidera de la mise en décharge et du travail en balnéothérapie. DEOA Paris 6
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5. LE SUIVI DE LA REEDUCATION Prescrire la rééducation, c'est non seulement se fixer des objectifs mais également suivre l'évolution des différents paramètres cliniques sous traitement en s'aidant au besoins de mesures instrumentales (force musculaire, amplitudes articulaires, équilibre..). Il faut savoir remettre en cause les modalités de la rééducation en fonction de la réponse du patient ou de la survenue de complications (algodystrophie par exemple). L'absence de résultat favorable d'une rééducation doit faire reconsidérer la pertinence de sa prescription mais également son mode de réalisation à partir des informations fournies par le patient et son thérapeute. Il convient également de remettre en cause certaines rééducation au long cours qui ne font pas preuve de leur intérêt: l'utilisation de "fenêtres thérapeutiques" permet de juger du bien fondé ce ces prescriptions. Le relais de la rééducation par certaines activités physiques judicieusement choisies (natation, musculation, marche...) permet alors d'en maintenir les acquis à distance. DEOA Paris 6