Les rapports en radiologie Révision des lignes directrices de la CAR, de la SFR et de l’ACR. Marie-Michèle Theriault, R2 Radiologie Lucie Brazeau Lamontagne, MD Les rapports en radiologie Les résidents apprennent à produire des rapports, préliminaires ou définitifs, et à les transmettre oralement ou par écrit. Cet apprentissage se fait en très grande majorité par modèle de rôle implicite, sous l’exemple des patrons et des résidents plus séniors. Des lignes directrices sur la communication en radiologie sont produites par diverses sociétés de radiologistes. Peuvent-elles servir d’outils pédagogiques ? Rappel : Lignes directrices (ACR et CAR) Aucune valeur légale Outils (d’enseignement…) But: Assister le radiologiste en fournissant des guides à l’exercice radiologique Application adaptable L’application de ces normes ne garantie pas les meilleurs résultats dans toutes les circonstances Des conduites différentes peuvent correspondre à un niveau de soin acceptable Chaque conduite doit être déterminée en fonction des circonstances de chaque cas particulier RAPPORT FINAL CRITÈRES DE QUALITÉ (CAR, ACR et SFR) Rapidité « en temps utile pour le patient » Précision/exactitude Concision Minimiser le risque d’erreur d’interprétation Éviter la redondance Pertinence RAPPORT FINAL CONTENU 1) Renseignements démographiques 2) Corps du rapport 3) A. Renseignements cliniques B. Technique/ intervention/ contraste C. Limites D. Données comparatives E. Constatations radiologiques Synthèse et Conclusion A. Renseignements cliniques Indication de l’examen/ Question / Antécédents du patients « La CAR appuie les radiologistes qui insistent pour qu’on leur fournisse les données cliniques pertinentes à chaque demande de consultation » L’absence de renseignements cliniques devrait être indiqué (ACR): Pas de renseignements cliniques disponibles Le radiologue doit, dans la mesure du possible, obtenir du patient ou de son dossier, les informations utiles, en fonction de l’examen demandé (SFR) B. Technique/ interventions/ contraste Indiquer toute réaction ou complication significative (CAR, ACR et SFR) La description de la technique doit être concise, en particulier lorsque certains paramètres sont indiqués sur les images C. Limites Facteurs qui risquent de limiter la sensibilité et la spécificité Technique L’anatomie du patient Dire explicitement ce qui empêche de répondre à la question posée D. Données comparatives Les comparaisons avec les documents antérieurs (type et date) doivent être mentionnées ainsi que l’absence éventuelle de ces documents Se baser sur des éléments objectifs Diamètre, surface, volume, densité, signal, échogénicité (SFR) Les Images de l’extérieur devraient être accompagnées du rapport de l’extérieur E. Constatations radiologiques Terminologie anatomique, radiologique et pathologique précise Éviter les abréviations, sauf si elles sont expliquées à la première occurrence (SFR, CAR et ACR) - Controversé Les points négatifs et normaux ne doivent être précisés que s’ils permettent d’apporter une réponse à la question posée. La description détaillée de la normalité est inutile. (SFR) Éviter la redondance 2. Synthèse et Conclusion Exception lorsque: La comparaison avec un examen récent ne révèle aucun changement Rapport bref où une conclusion serait redondante. Une réaction significative doit être signalée dans la conclusion (ACR CAR et SFR) 2. Synthèse et Conclusion Éviter la redondance avec le corps du rapport Prise en considération des éléments non radiologiques (renseignements cliniques) dans l’interprétation Répondre à la question, si possible avec: Un diagnostic ou Une gamme de diagnostic hiérarchisée (en précisant les arguments positifs ou négatifs en faveur de chaque hypothèse) 2. Synthèse et Conclusion « De façon générale, les rapports purement descriptifs qui ne fournissent aucune opinion ni conseils pouvant aider à répondre à la question clinique doivent être évités. » (SFR) Pitfalls of the Vague Radiology Report - Leonard Berlin – AJR 2000 L’absence d’interprétation serait constitutive d’une imprudence condamnable par les tribunaux en cas de problèmes résultants d’une mauvaise interprétation par d’autres médecins des clichés non interprétés. (SFR) 2. Synthèse et Conclusion Discerner quand recommander un examen de suivi ou supplémentaire Doit être adaptée en fonction de la spécialisation du demandeur Argumenter la recommandation En cas d’urgence, doit être mis en œuvre par le radiologue, en accord avec le médecin demandeur. RAPPORT PRÉLIMINAIRE Doit être identifié comme tel Uniquement les renseignements pertinents à la prise en charge immédiate Le contenu des communications préliminaires doit être transcrit dans un format définitif aussitôt que possible COMMUNICATION DIRECTE La communication directe est fortement recommandée Elle augmente le rendement et l’utilisation judicieuse des examens radiologiques Il est recommandé de documenter les communications directes (ou les tentatives) Il incombe aux médecins traitants de veiller à ce que la communication des résultats puisse s’effectuer auprès d’un autre dispensateur s’ils sont absents. COMMUNICATION DIRECTE Discuter d’un cas, du choix d’examen etc. Résultats inattendus ou urgents Écart cliniquement significatif entre un rapport d’urgence ou préliminaire et le rapport final Écart significatif à la revue d’un examen dont le rapport final a déjà été soumis COMMUNICATION DIRECTE Dans le JACR, mention de 17 cas de poursuites en raison d’un manque de communication entre le clinicien et le radiologiste: Examen initialement interprété par le médecin de l’urgence qui a établi une conduite en fonction de ce qu’il croyait. Plus tard (souvent le lendemain), le radiologiste a interprété différemment l’examen, nécessitant un changement de conduite. L’information ne s’est pas rendue en temps opportun au clinicien. Encourager les notes des médecins de l’urgence dans le PACS COMMUNICATION NON OFFICIELLE À l’occasion, un radiologiste peut donner une opinion, non inscrite dans un rapport, mais qui peut servir à la conduite thérapeutique. Exemple: Apporter une précision sur un examen ayant déjà été interprété par un collègue absent. Les notes du clinicien constituent souvent la seule documentation écrite de ce type de communication. Dans le cas d’une décision clinique significative suivant une telle communication, il est avisé que le radiologiste consigne lui-même au dossier du patient la teneur de la conversation (note PACS au CHUS ?) Conclusion Les documents de lignes directrices de la CAR, de la SFR et de l’ACR sur la communication en radiologie se complètent sans se contredire Outils d’enseignements? Une lecture utile en cours de résidence Bases à connaître Ne couvrent tout le chapitre de la communication en radiologie Sujets non couverts dans ces documents: La place des rapports standardisés La communication des résultats aux patients Le rapport d’examen fait dans un but de surveillance Bibliographie Normes de la CAR sur la communication de résultats d’examens d’imagerie diagnostique – 2010 Recommandations générales pour l’élaboration d’un compte-rendu radiologique (CRR) – Goupe de travail de la SFR – 2007 ACR Practice Guideline for Communication of Diagnostic Imaging Findings – 2010 Diagnostic Radiology Reporting and Communication - The ACR Guideline – 2004 Cadre CanMEDS 2005 – Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Hall FM. Language of the Radiology Report: Primer for Residents and Wayward Radiologists. AJR November 2000 vol. 175 no. 5 1239-1242 Berlin L. Pitfalls of the Vague Radiology Report . AJR June 2000 vol. 174 no. 6 1511-1518 Berlin L. Communicating Results of All Outpatient Radiologic Examinations Directly to Patients: The Time Has Come. AJR March 2009 vol. 192 no. 3 571-573 Reiner BI. Customization of Medical Report Data. Journal of Digital Imaging 2010 vol. 23 n. 4 363-373